Transplantation hépatique et rein. Pr. Vincent Esnault Service de Néphrologie-Dialyse-Transplantation CHU de Nice 1

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1 Transplantation hépatique et rein Pr. Vincent Esnault Service de Néphrologie-Dialyse-Transplantation CHU de Nice 1

2 Transplantation hépatique et rein 1/ Insuffisance rénale aiguë - définition 2

3 AKIN 2007 Stade Créatininémie Diurèse AKI1 augmentation 3 mg/l ( 48h) < 0,5 ml/kg/h (6-12h) ou 1,5-2 x créat de base ( 7j) AKI2 > 2-3 x créat de base ( 7j) < 0,5 ml/kg/h ( 12h) AKI3 > 3 x créat de base ( 7j) < 0,3 ml/kg/h ( 24h) ou créatininémie 40 mg/l ou anurie 12h et augmente 5 mg/l (Après rehydratation adaptée et exclusion d un obstacle) Mehta. AKIN. Crit Care 2007,11,R31

4 KDIGO 2012 Stade Créatininémie Diurèse AKI1 augmentation 3 mg/l ( 48h) < 0,5 ml/kg/h (6-12h) ou 1,5-1,9 x créat de base ( 7j) AKI2 2-2,9 x créat de base ( 7j) < 0,5 ml/kg/h ( 12h) AKI3 3 x créat de base ( 7j) < 0,3 ml/kg/h ( 24h) ou créatininémie 40 mg/l ou anurie 12h et 3 mg/l(48h) ou 50%(7j) ou dialyse AKD: lésion rénale < 3 mois (oppose CKD > 3 mois) KDIGO. Kidney Int. Suppl 2012,2,1-138

5 Problème de la créatininémie de base Choix créatininémie Limites Stable 3 mois Manque souvent 7 derniers jours Manque souvent Déjà augmentée (pathologie asymptomatique) Admission Déjà augmentée Nadir 7j post-admission KDIGO = nadir de l hospitalisation Abaissée par traitement (dilution?) Déduit de MDRD=75 Surestime en cas d IRA/IRC (RIFLE) Moyenne -7j/-365j Meilleure estimation? (CJASN 2012,7,712-9) Plus récente -7j/-365j avant diagnostic?? avant admission?? Nadir -7j/-365j avant admission?? Antériorité étendue -7j/-730j???

6 Clairance créat sur 4h versus créat Créatininémie n=38 Mort ou HD (p=0,12) n=58 Mort ou HD (p=0,0055) Cl Créat Pickering. Crit Care 2012,16,R107

7 Evaluation du DFG Formules Marqueur Référence Cirrhose Cockcroft-Gault Créatininémie MDRD-4 Créatininémie Levey, MDRD-6 Créatininémie Levey, /- CKD-EPI Cr Créatininémie Levey, /- Royal Free Hosp Cirrhosis Créatininémie Kalafateli, 2017 (+) CKD-EPI Cyst Cystatine C Inker, /- CKD-EPI Cr-Cyst Créat-Cystatine Inker, CKD-EPI Cr-Cyst cirrhosis Créat-Cystatine Mindikoglu,

8 Transplantation hépatique et rein 1/ Insuffisance rénale aiguë - définition 2/ Syndrome hépatorénal - diagnostic 8

9 Syndrome hépatorénal - définitions HRS1 AKI-HRS Cirrhose avec ascite id Créatininémie > 133 µmol/l Pas de choc septique, néphrotoxique Pas de maladie rénale organique (protéinurie<0,5g/j, hématurie<50/ml) AKI2 : augmentation en 7 jours 2 x créatininémie de base Pas d amélioration après arrêt diurétique id et albumine 1g/kg/j pendant 48h Int Club of Ascites. Gut 2015,64:531-7 id id

10 Syndrome hépatorénal les pièges 1/ Sepsis Fièvre sans documentation bactérienne antibiothérapie empirique? 2/ IRA fonctionnelle versus IRA organique - Rapport Na/K urinaire et restriction sodée - FE Na < 1% - FE Urée < 35% - U/P osmolaire > 2 3/ Arrêt des bétabloquants Hémorragie digestive haute occulte

11 Perte de l autorégulation rénale Débit sanguin rénal (ml/min) Pression artérielle moyenne (mmhg)

12 Index de résistance intra-rénaux Ascite réfractaire Ascite sensible aux diurétiques Contrôles sains Rivolta. Hepatology 1998,28,

13 Bile cast nephropathy Coloration verte = conversion bilirubine biliverdine après formaline Cylindres biliaires dans tubes distaux Cellules épithéliales chargées en bilirubine Van Slambrouck. Kidney Int 2013,84,192-7

14 Transplantation hépatique et rein 1/ Insuffisance rénale aiguë - définition 2/ Syndrome hépatorénal - diagnostic 3/ Terlipressine 14

15 Méta-analyse Terlipressine pour HRS1 Régression HRS1 : baisse créatininémie < 15 mg/l 3,66 (2,15-6,23) Sagi. J Gastroenterol Hepatol 2010,25,880-5

16 Méta-analyse Terlipressine pour HRS1 Survie sans transplantation hépatique ( jours) 1,85 (1,00-3,41) Sagi. J Gastroenterol Hepatol 2010,25,880-5

17 Terlipressine vs Midodrine-Octréotide pour HRS1 Terlipressine (3-12 mg/24h IV 14j ou 24h après réponse complète) Midodrine-Octréotide (7,5-12,5 mg/8h PO et µg/8h SC 14j) PAM (mmhg) Cavallin. Hepatology 2015,62,567-74

18 Terlipressine vs Midodrine-Octréotide pour HRS1 Réponse complète : baisse créatininémie < 15 mg/l Réponse partielle : baisse créatininémie > 50% mais > 15 mg/l % Cavallin. Hepatology 2015,62,567-74

19 Terlipressine péri-opératoire greffe de foie Randomise 41 greffes de foie Donneur vivant Faible risque PTRD (créat < 15 mg/l) Pas de baisse pression portale perop Pas perte sanguine, remplissage Pas fonction hépatique Volume d ascite drainé Terlipressine Moins d AKI : 27% versus 60% (p=0,04) Mais hyperlactatémie et bradycardies! Placebo Reddy. Liver Transpl 2017,23,

20 Transplantation hépatique et rein 1/ Insuffisance rénale aiguë - définition 2/ Syndrome hépatorénal - diagnostic 3/ Terlipressine 4/ Dialyse 20

21 Dialyse : mauvais pronostic vital et rénal Survie (%) RRT- 193 cirrhoses réa Vienne RRT- 115/193 (60%) Survie réa (28j) 81/115 (70%) RRT+ RRT+ 78/193 (40%) Survie réa (28j) 23/78 (29%) Arrêt RRT 10/23 (13%) Survie 1 an sans RRT 6/10 (8%) Jours Staufer. Liver Int 2017,37,843 50

22 Récupération rénale après transplantation foie UNOS : 1041 patients dialysés > 1 semaine avant greffe % Récupération fonction rénale <30 (n=950) (n=48) (n=17) >90 (n=26) Temps en dialyse avant greffe (jours) Northup. Liver Transpl 2010,16,440-6

23 Récupération rénale après transplantation foie Survie (%) Récupération rénale spontanée Pas de récupération rénale et pas de greffe rénale Jours post-transplant Northup. Liver Transpl 2010,16,440-6

24 Récupération rénale après transplantation foie Facteurs associés à la récupération rénale 155/908 transplantés hépatiques dialysés en post-greffe HR récupération Cause dysfonction hépatique Hépatite fulminante 3,39 (1,81-6,35) Antécédents d HTA Non 1,82 (1,12-2,96) Besoin cryoprécipités perop Oui 0,94 (0,89-0,99) Dialyse pré-transplantation Non 1,68 (1,05-2,70) Cruz Andreoli. PLoS ONE 2017,12,e

25 Transplantation hépatique et rein 1/ Insuffisance rénale aiguë - définition 2/ Syndrome hépatorénal - diagnostic 3/ Terlipressine 4/ Dialyse 5/ Greffe foie/rein versus greffe foie 25

26 Augmentation des greffes foie/rein depuis MELD % greffe foie/rein parmi greffe de foie 150% d augmentation depuis 2002 Mindikoglu. Clin Gastroenterol Hepatol 2017 (sous presse)

27 Survie greffe rein/foie versus rein ou rein/pancréas Allocation depuis score de MELD Allocation avant score de MELD Foie : -0,99 ans (0,71-1,28) Foie : -1,71 ans (1,17-2,26) Cheng. Transplantation 2017,101,1111-9

28 Survie greffe rein/foie versus rein ou rein/pancréas Perte greffon 0,20(0,12-0,28) Mort 0,51(0,38-0,63) Principe d utilité Perte greffon 0,23(0,14-0,32) Mort 0,29(0,20-0,38) Rein greffé avec foie 5,92 ans de survie 51% supplémentaire si greffé rein seul 29% 9,28 ans de survie supplémentaire si greffé rein/pancréas 20% 23% Cheng. Transplantation 2017,101,1111-9

29 Transplantation foie/rein versus foie seule Survie Registre UNOS , 3549 patients sur liste d attente foie/rein 422 foie seul : moins créat>20 mg/l (56/85%), moins dialysés (35/64%) % survie Foie/rein Foie seul ans Hmoud. Transplantation 2015,99,823-8

30 Transplantation foie/rein versus foie seule Evolution du DFGe Greffe foie seul Greffe foie/rein DFGe (ml/min) Hmoud. Transplantation 2015,99,823-8

31 Transplantation foie seule au lieu de foie/rein % greffe rénale secondaire % ans Hmoud. Transplantation 2015,99,823-8

32 Critères d éligibilités pour greffe foie/rein Soit IRA 4 semaines avec un critère parmi : - AKI3 (> 3 x créatininémie de base) - DFGe 35 ml/min/1,73m 2 (MDRD-6) - DFG mesuré 25 ml/min (iothalamate) Soit IRC 3 mois avec 1 critère parmi : - DFGe 40 ml/min/1,73m 2 (MDRD-6) - DFG mesuré 30 ml/min (iothalamate) - Protéinurie 2 g/j - Biopsie rénale avec > 30% fibrose glomérulaire ou interstitielle - Maladie métabolique (hyperoxalurie primitive ) Nadim. Am J Transplant 2012,12,2901-8

33 Transplantation hépatique et rein 1/ Définition IRA sur critères AKI préférer mesure du DFG aux formules d estimation 2/ Distinguer HRS1 d une atteinte organique : PBR? 3/ Terlipressine augmente la récupération rénale mais inutile en péri-opératoire de greffe 4/ Dialyse indispensable dans les formes graves mauvais pronostic vital, surtout si absence récupération possible récupération fonction rénale < 90 jours 5/ Greffe foie/rein améliore pronostic vital si IRA/IRC mais critères de sélection doivent être affinés 33