Dispositif de maîtrise médicalisée des dépenses de santé

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1 Dispositif de maîtrise médicalisée des dépenses de santé OMéDIT Haute-Normandie IIIè Réunion régionale

2 Circulaire du 16 juin 2009/ art 47-I LFSS 2009 Contexte général : Croissance soutenue des dépenses hors GHS : l art 47-I de LFSS 2009 instaure un dispositif de maîtrise médicalisée des dépenses par l amélioration de la qualité des soins Plan global pour actions à conduire pour la maîtrise des produits de santé de la liste en sus par les ARH et l assurance maladie : - contrôles du respect des engagements CBU / prescriptions dans le cadre des référentiels de bon usage (RBU) - mise en œuvre du dispositif de régulation 2

3 I. Respect des engagements CBU/prescriptions référentiels Choix des établissements : au 5% des ES de la région, ces ES représentant au 10% des dépenses en sus (en HN : 1 privé et 1 public) Choix des produits traceurs : Herceptin, Mabthera, Erbitux, Vectibix, Taxanes, élargissement possible à d autres Contrôle du respect de l AMM ou PTT, si en dehors : situation exceptionnelle argumentée dans le dossier du patient (bibliographie ou conditions physiopathologiques du patient) (décret 31 oct 2008) 3

4 I. Respect des engagements CBU/prescriptions référentiels Pas de méthodologie nationale A réaliser sur 2è et 3è trimestre 2009, par les ARH en lien avec DRSM, DRASS, CRAM et en s appuyant sur l expertise OMéDIT Rôle de l OMéDIT en région Haute-Normandie : Bilan pour Erbitux, Gemzar et Herceptin transmis à ARH, DRSM et CRAM : - volume financier par ES pour les périodes Janv-juin 2008 et janv-juin 2009, - évolution 08/09 4

5 I. Respect des engagements CBU/prescriptions référentiels Pas d actions de contrôle en région en 2009 Autres régions (réseau des OMéDITs) : - Méthodologie différente d une région à l autre (nombre de dossiers) : 4 régions avec contrôle - Médecin+pharmacien conseils DRSM - Tirage de dossiers patients au sort : AMM, PTT, si en dehors référentiels : justification trouvée dans le dossier patient (voire pertinence de la justification pour certains) - Pédagogique pour 3 régions, récupération d indus pour 1 5

6 I. Respect des engagements CBU/prescriptions référentiels Méthodologie commune avec la bassenormandie en préparation, inspirée de celle du Nord-Pas de Calais Lettre DHOS du 19 janvier 2010 aux ARH : bilan des contrôles réalisées, molécules contrôlées et résultats 6

7 II. Dispositif de régulation de la liste en sus Taux prévisionnel d évolution des dépenses en sus arrêté chaque début d année : 10% pour 2009 À compter du 1er mars année N+1 : si ES dépasse le taux arrêté en prenant le global medicaments + DMI : alerte de l établissement par l ARH au plus tard 31 mars de l année N+1, analyse de l évolution à transmettre par l ES dans les 15 jours (nombre de patients, respect des référentiels, évolutions AMM, effets prix ) 7

8 II. Dispositif de régulation de la liste en sus Si évolution justifiée : pas d action En cas d évolution non justifiée : plan d action d un an (élaboré par ES) à conclure entre ES et ARH pour améliorer les pratiques de prescription des hors GHS, décision à notifier par l ARH avant le 30 avril En cas de refus du plan : diminution du remboursement du hors GHS à concurrence de 10% qui se cumule avec le taux appliqué dans le cadre de évaluation des CBU (ne peut être inférieur à 70%) 8

9 II. Dispositif de régulation de la liste en sus 15 juin année N+2 : ARH et médecin conseil évaluent l atteinte des objectifs, si non atteints, diminution du taux de prise en charge comme ci-dessus Principe souhaitable : alerte de l établissement dans le cadre d un suivi infra-annuel OMéDIT : apportera son expertise indépendante, technique et scientifique, aide à l ES en cas de conclusion d un plan d action 9

10 II. Dispositif de régulation de la liste en sus Organisation retenue en région HN : - demande d une analyse de l évolution des consommations médicaments et DMI entre le 1er semestre 2008 et le 1er semestre 2009 dans le rapport final 2009 des CBU - Demande d explications avec le rapport final en cas d évolution supérieure à 10% (nombre de patients, nouvelle activité, effets prix, AMM, respect des référentiels) 10

11 II. Dispositif de régulation de la liste en sus : en région HN 13 ES avec une évolution globale médic+dmi > 10% Rôle OMéDIT : - analyse des éléments transmis pour justifier cette évolution par les établissements avec le rapport final Complément par analyse des médicaments concernés et DMI concernés si besoin - Bilan fourni à l ARH et la DRSM début janvier

12 II. Dispositif de régulation de la liste en sus : en région HN Alerte des ES concernés par une évolution > 10% par courrier de l ARH avant fin mars Tenant compte des éléments transmis (pas de plan engagé) Demande de justifications en cas d absence avec rapport final Analyse avec les données consolidées 2009 a posteriori (mars/avril 2010) 12

13 Analyse du Hors GHS par l OMéDIT Analyse de l évolution depuis 2006 des médicaments et DMI hors GHS Taux d évolution régionale pour 2008/2009 : + 6.7% en global (médicaments + DMI) +5% médicaments +11% DMI 13

14 EVOLUTION DU HORS GHS EN REGION HAUTE-NORMANDIE ENTRE 2008 ET 2009 (extrapolation) % HORS GHS 08 HORS GHS 09 14

15 EVOLUTION DU HORS GHS % % % MEDIC DMI extr

16 EVOLUTION HORS GHS % % MED 2008 MED 2009 DMI 08 DMI 09 16

17 EVOLUTION MEDICAMENTS HORS GHS PAR TERRITOIRE DE SANTE MED MED MED 2009 DIEPPE EVREUX LE HAVRE ROUEN-ELBEUF MED

18 EVOLUTION DMI HORS GHS PAR TERRITOIRE DE SANTE DMI 08 DMI 09 0 DMI 09 DIEPPE EVREUX LE HAVRE ROUEN-ELBEUF DMI 08 18

19 MEDICAMENTS HORS GHS EN ,8% 0,5% 5,8% 4,5% 3,6% 2,8% 0,4% 7,2% Cancero 10,4% 63,8% Anti TNF IG polyvalentes EPO Facteurs coagulation Antifongique MEDICAMENTS HORS GHS EN ,8% 1,0% 0,8% 3,5% 3,1% 0,4% 5,6% Biphosphonate autre Ttt enzymatique Annexe cancero 6,2% 10,9% 67,8% 19

20 MEDICAMENTS HORS GHS EN % 4% 7% 3% 4% % % 33% MEDICAMENTS HORS GHS EN % 5% 6% 4% 3%3% % 28% Total cancérologie : 62% ( ) Chimiothérapie conventionnelle Thérapie ciblée Anti TNF EPO Déficit enzymatique HTAP Facteurs coagulation Immunoglobulines Antifongiques Autres (TYSABRI, ORENCIA, ALFALASTIN, NAGLAZYME) % Total cancérologie : 64% ( ) 36% 20

21 Evolution du coût des 10 molécules Hors GHS les plus onéreuses entre 2006 et 2009 en Haute-Normandie Extr

22 EVOLUTION DES 10 MOLECULES HORS GHS LES PLUS ONEREUSES EN HAUTE-NORMANDIE REMICADE TAXOTERE HERCEPTIN MABTHERA TEGELINE ELOXATINE CAMPTO GEMZAR ALIMTA ERBITUX AVASTIN