DIPLÔME D UNIVERSITE. Hygiène Hospitalière, Prévention et Lutte contre les infections associées aux soins

Transcription

1 DIPLÔME D UNIVERSITE Hygiène Hospitalière, Prévention et Lutte contre les infections associées aux soins Résistance des bactéries aux antibiotiques : - Les marqueurs épidémiologiques bactériens - Rôle du laboratoire dans la surveillance des infections nosocomiales Docteur M. BIENDO

2 I. FLORES COMMENSALES DE L HOMME Les tissus d un être humain sont constitués d environ cellules eucaryotes. Un homme adulte héberge environ cellules bactériennes dans son tube digestif, sur sa peau et ses muqueuses. Les bactéries commensales (commensalisme) sont celles qui se nourrissent des mêmes aliments que leur hôte. Elles sont adaptées aux muqueuses de l homme et des animaux. Elles constituent la flore résidente de l homme. Les bactéries saprophytes (saprohytisme) Elles se nourrissent de matières organiques en décomposition. Ce sont le plus souvent les bactéries de l environnement. Elles se développent dans la nature aux dépens des végétaux et des produits animaux. Elles peuvent être retrouvées (état transitaire) à la surface de la peau et des muqueuses. Dans la relation saprophytique, la bactérie et l homme ont un comportement strictement indépendant l un de l autre. La bactérie a une vie et une multiplication non tributaires de l individu et inversement.

3 1. Rôle de la flore commensale a- Effet de barrière biologique La flore commensale inhibe l implantation des bactéries exogènes s opposant ainsi à ces bactéries b- Contribution nutritionnelle de la flore commensale La flore commensale du tube digestif contribue en partie à la digestion :. En détruisant des déchets (urée) ;. En hydrolisant certaines substances qui ont résisté à la digestion par les sucs intestinaux ;. En synthétisant des vitamines (vit K, B12, ac. Folique, pyridoxine, biotine, riboflavine, panthothénate). Ces vitamines sont utilisées par l hôte en appoint à l apport alimentaire (c est la symbiose). 2. Composition de la flore commensale c- Flore de la peau Les germes établis sur la peau vivent : - sur les couches superficielles de l épiderme (stratum corneum) ; - sur la partie supérieure des follicules pileux et des conduits des glandes sébacées.

4 Sur l épiderme, les espèces bactériennes les plus représentées sont :.LegenreStaphylococcus : S. epidermidis S. saprophyticus ;.LegenreMicrococcus.LegenreCorynebacterium Propionibacterium acnes Les genres Staphylococcus et Corynebacterium représentent près de 90% de la flore commensale. Les espèces S. aureus et Streptococcus viridans sont parfois retrouvées sur la peau, mais le plus souvent sur les orifices naturelles (périnée, narines) ou sur le système pileux. Le nombre des bactéries cutanées est estimé entre 10 2 et 10 5 /cm 2 respectivement selon les régions sèches (peau glabre) ou humides (creux axillaire, aine, plis cutanés). La peau est fréquemment contaminée par des bactéries de l environnement ou de la flore digestive. Ces germes sont retrouvés de façon, transitoire sur la peau saine : entérobactéries, Pseudomonas, Acinetobacter, Clostridium, Streptococcus.

5 d- Flore digestive Flore de la bouche comprend deux écosystèmes :. Flore de la muqueuse buccale constituée : - de certaines espèces de Streptococcus : - S. salivarius - S. milleri - des espèces du genre Micrococcus - M. mucilagenosus, - des anaérobies - Bacteroïdes melaninogenicus, - Fusobacterium La flore buccale contient /ml avec une nette prédominance de S. salivarius.. Flore de la plaque dentaire La plaque dentaire est un film bactérien adhérant à l émail des dents. Les bactéries de la plaque dentaire sont : - le genre Streptococcus (S. mutans, S. sanguis, S. salivarius); - bacilles à Gram positif (Actinomyces israeli, A. odontolyticus) ; - bacilles à Gram négatif anaérobies stricts (Veillonella, Bacteroïdes)

6 . Flore du sillon gingival : Cette flore est très abondante (10 11 /g). Elle est composée de 80% des germes anaérobies strictes. Les espèces prédominantes sont : - Bacteroïdes (B. melaninogenicus) ; - Fusobacterium (F. nucleatum) ; - Peptostreptococcus ; - Veillonella ; - Spirochètes anérobies strictes (Treponema microdentricum) ; - Campylobacter (C. sputorum). Flore du tube digestif Dans l estomac, il n y a pratiquement pas de bactéries, excepté les germes de transit apportés par les aliments. Le nombre des bactéries commensales s accroît progressivement à partir du duodenum et du jéjunum ( /ml) jusqu au côlon (10 11 /g). La flore de l intestin grêle atteint /ml dans sa partie distale.

7 . Les bactéries anaérobies sont dominantes - Bacteroïdes sp ; - Clostridium sp ;. Les entérobactéries - Escherichia coli ; - Proteus mirabilis ;. Les streptocoques de groupe D ;. Les lactobacilles ;. Les staphylocoques (S. aureus et S. epidermidis) en faible nombre ( /g) dans la flore des selles. e- Flore des voies respiratoires - La flore du nasopharynx : est similaire à celle de la salive.. Streptocoques ;. Pneumocoques ;. Neisseria ;. Branhamella ;. Anaérobies ;. Staphylococcus aureus (présent dans les narines). - Le larynx et la trachée sont stériles. Ils sont contaminés par les bactéries, provenant de la salive ( /ml) ou celles de l air (200 à 1000/m 3 ).

8 f- Flore des voies génitales - La flore de l urètre : est composée de :. Staphylocoques ;. Microcoques ;. Entérobactéries ;. Corynébactéries ;. Streptocoques non groupables. Ces bactéries sont retrouvées dans l urine du 1 e jet ou dans le sperme qui est contaminé à un taux faible (< 10 3 /ml) - La flore vaginale La flore associée à la muqueuse vaginale :. Bactéries anaérobies - Peptostreptococcus ; - Lactobacillus ; - Propionibacterium ; - Bifidobacterium ; - Bacteroïdes sp ; - Veillonellea sp ; - Clostridium sp.

9 . Bactéries aérobies - Lactobacillus ; - Corynebacterium sp ; - Staphylococcus epidermidis ; - Streptococcus α-hémolytique. La flore vaginale est à prédominance à lactobacilles ou bacilles de Döderlein.

10 II. FLORES ENVIRONNEMENTALES 1- Flore microbienne aéroportée (AIR) L air en établissement de santé (ES) peut représenter un vecteur de contamination pour les patients à risque. a) Contamination microbienne aéroportée Elle dépend de 3 conditions essentielles : La présence d une source de contamination. Réservoirs vivants : personnes présentes dans le local ;. Réservoirs inertes : eaux, fluides, surfaces, matériels, textiles Amplification microbienne Les bactéries ont la capacité d adhérer et de se multiplier sur tout support inerte (sol, surfaces internes de canalisation d eau ou de conduits de ventilation, matériels ) en créant un biofilm.

11 Dissémination microbienne La perturbation continue ou discontinue des réservoirs microbiens permet de libérer les micro-organismes de leurs sources et d être à l origine d une dissémination aérienne ou aérocontamination. C est le cas : - avec certains systèmes d humidification par pulvérisation d eau ; - lors du fonctionnement des douches ou des robinets, des tours aérorefroidissantes ; - lors de la fragmentation de biofilm. b) Vecteurs de l aérobiocontamination - Vecteurs d origine humaine. Les gouttelettes rhino-pharyngées (gouttelettes de Pflügge) ;. Les squames cutanées. - Vecteurs environnementaux. Les poussières extérieures ;. Les particules viables liquides ;. Les particules textiles.

12 c) Flore microbienne aéroportée Elle est constituée d une flore de base et d une flore accidentelle. - La flore de base comprend : Les micro-organismes saprophytes provenant essentiellement des milieux secs. Bactéries :. Bacillus sp ;. Staphylocoques ;. Microcoques Champignons filamenteux :. Aspergillus sp ;. Cladosporium sp ;. Penicillium sp ;. Fusobacterium sp.

13 - La flore accidentelle. d origine humaine - Méningocoque ; - Streptocoque hémolytique ; - Staphylocoque ; - Escherichia coli ; - Virus respiratoires. Transmission par contact direct d un individu à l autre.. d origine hydro-tellurique : - Pseudomonas sp ; - Legionella sp ; - Mycobactéries atypiques ; - Champignons filamenteux.

14 d) Facteurs de risques liés à la contamination aéroportée - Neutropénie ; - Immunodépression ; - Colonisation des voies aériennes par Aspergillus ou antécédent d aspergillose ; - Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques. 2- Flore microbienne d origine hydrique Les usages de l eau à l hôpital sont très variés ainsi que les modes d exposition des patients au risque de contamination par des microorganismes d origine hydrique - Usage alimentaire (boisson, glace alimentaire, biberonnerie, cuisine); - Uages techniques (laverie, blanchisserie, tour de refroidissement); - Usages sanitaires (toilettes, lavage des mains) ; - Usage médical (balnéation, dialyse, rinçage du matériel médico-chirurgical après décontamination, chirurgie, soins, désinfection des matériels et équipements médicaux).

15 a) Mode de contamination La contamination peut avoir lieu : - par voie digestive (ingestion d eau contaminée) ; - par voie respiratoire (inhalation d aérosols) ; - par contact cutanéo-muqueux (au cours des séances de balnéation ou des soins effectués avec des antiseptiques contaminés) ; - par voie parentérale (hémodialyse, dialyse péritonéale). b) Les micro-organismes impliqués - Bactéries (Legionella sp, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella, Mycobacterium fortuitum) ; - Parasites (Cryptosporidium, Giardia) ; - Levures (Candida albicans) ; - Virus (entérovirus, hépatite A)

16 c) Facteurs de risque d IN d origine hydrique - Patients immunodéprimés (aplasiques, greffés, atteints de cancer ou infectés par le VIH, sous corticoïdes) - Patients fragilisés (patients âgés, prématurés) d) Infections liées à l eau de distribution publique La dégradation microbiologique de l eau potable est favorisée par la formation de biofilm à l intérieur des canalisations, par des travaux dans le réseau de distribution ou la présence de bras morts responsable de la stagnation de l eau.

17 Les bactéries les plus fréquemment retrouvées comme responsables des IN sont : - Pseudomonas aeruginosa ; - Pseudomonas cepacia ; - Pseudomonas paucimobilis ; - Serratia marcescens ; - Flavobacterium sp ; - Alcaligens xylosoxydans ; - Stenotrophomonas maltophilia ; - Aeromonas hydrophila ; - Streptococcus pyogenes ; - Acinetobacter sp ; - Klebsiella sp ;

18 e) Infections liées à l eau chaude sanitaire Le risque infectieux lié à l eau chaude sanitaire est essentiellement dû aux légionelles dont l espèce la plus fréquente en pathologie humaine est Legionella pneumophila. Réservoir de L. pneumophila : principalement hydrique. Elle est isolée dans : - les eaux douces naturelles (lacs, rivières, mares) - le réseau d eau publique Les réservoirs de légionelles à l hôpital - les réservoirs d eau froide à l entrée des bâtiments ; - dans les ballons d eau chaude ; - les adoucisseurs ; - les tours de refroidissement de climatiseurs ; - les humidificateurs ; - les nébuliseurs ; - les piscines de rééducation ou ; - les fontaines réfrigérantes

19 f) Infections liées aux eaux médicales - Hydrothérapie La surinfection des plaies cutanées des brûlés au cours des séances de balnéothérapie est liée :. Soit à une contamination croisée inter-patients,. Soit à une autotransmission à partir du réservoir digestif du patient. Les risques infectieux sont : cutanés (Candida albicans, verrues plantaires dues à Papilloma virus, folliculite à Pseudomonas aeruginosa, ORL (otites externes à P. aeruginosa), pulmonaires (Legionella sp) Eau de dialyse La contamination des eaux de dialyse est à l origine de réaction pyrogénique, voire des bactériémies due soit au passage d endotoxine soit de bactéries dans le sang du malade.

20 g) Infections liées aux antiseptiques et désinfectants Les IN liées à la contamination d antiseptiques ou de désinfectants observées dans les unités de soins intensifs sont dues aux germes suivants : - P. aeruginosa ; - Burkholderia cepacia ; - Pseudomonas pickettii ; - Serratia marcescens ; - Enterobacter sp ; - Stenotrophomonas maltophilia ; - Alcaligenes sp ; - Mycobacterium chelonae ; - Mycobacterium xenopi ;

21 III. INFECTION ASSOCIEE AUX SOINS (IAS) 1- Définition Infection survenant au cours ou au décours d une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d un patient, et si elle n était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge.. Si l état infectieux n est pas connu au début de la prise en charge, un délai d au moins 48h ou un délai supérieur à la période d incubation est couramment accepté pour définir une IAS.. Pour les infections du site opératoire (ISO), sont considérées comme IAS, les infections survenant dans les 30 jours suivant l intervention ou, s il y a mise en place d un implant, d une prothèse ou d un matériel prothétique dans l année qui suit l intervention. * L IAS comprend l infection nosocomiale (IN), au sens de contracter dans un établissement de santé (ES), et couvre également les soins délivrés en dehors des ES.

22 2- Transmission des IAS a) Epidémiologie des IAS Pour qu une infection survienne, il est nécessaire qu existent : - un réservoir et/ou une source de micro-organismes, ; - Un mode de transmission et ; - Des conditions favorables au développement de l infection chez un patient récepteur (hôte). a.1. Réservoir d un micro-organisme C est le lieu habituel et permanent où le micro-organisme persiste et se multiplie. On distingue : Réservoirs humains Les IAS d origine endogène sont les plus fréquents. Le patient s infecte à sa propre flore. Cette flore peut être primaire que le patient porte à son arrivée à l hôpital, ou modifiée, dite secondaire, acquise lors du séjour à l hôpital ou lors de la prise en charge. Dans ce cas, une colonisation par la flore secondaire précède généralement l infection : il s agit d abord d épidémies de colonisation, plus que d épidémies d infections.

23 Les réservoirs humains sont : - les flores digestives ; - les flores respiratoires inférieures et supérieures ; - les flores cutanées et ; - les flores vaginales. La source est le lieu de contact entre le micro-organisme et l hôte qui donne naissance à la dissémination de l infection à un moment donnée. - Dans les situations endémiques, la source est le plus souvent identique au réservoir, - Dans les situations épidémiques, la source peut être distincte du réservoir : Ex : au cours des toxi-infections alimentaires collectives (TIAC), où l aliment consommé représente la source de l infection alors que le réservoir se trouve le plus souvent en amont avant la préparation de l aliment (cuisinier, animal, environnement).

24 Réservoirs environnementaux Les IAS d origine exogène sont plus rares. L infection survient d emblée, sans la phase de colonisation préalable et le plus souvent sur un mode épidémique. Deux types d infections exogènes sont définis : - Les infections liées à une contamination à partir d un réservoir situé dans l environnement à proximité d un malade (dispositifs médicaux et de soins) (Pseudomonas sp, Acinetobacter) ; - Les infections liées à une contamination à partir d un réservoir situé dans l environnement général de l hôpital :. L eau sanitaire de l hôpital joue un rôle comme réservoir de microorganismes, en particulier pour les légionelles, et les mycobactéries aytpiques. Ces micro-organismes se multiplient sous certaines conditions de température (eau tiède) et lorsque des conditions défectueuses de stockage, de circuit ou de filtration d eau existent (bras morts, entartrage des canalisations ou de ballons, système de climatisation).

25 La transmission de ces infections aux patients hospitalisés est favorisée - soit par un terrain fragilisé (sujet âgé ou immunodéprimé, - soit par une procédure invasive utilisant un matériel mal désinfecté après contact avec l eau sanitaire.. L air joue un rôle comme vecteur des IAS de patient à patient (tuberculose, infections des voies respiratoires). Son rôle réservoir est limité sauf pour le cas particulier de l Aspergillose chez les patients immunodéprimés, les spores d Aspergillus véhiculées par les flux d air peuvent être inhalées dans les sinus ou les voies respiratoires inférieures et provoquer une aspergillose invasive. - Patients immunodéprimés :. allogreffes de moelle osseuse. sidéens. transplantés d organes.

26 Hôte Pour être récepteur à l infection, le patient doit avoir de façon transitoire ou permanente une défaillance de son système de protection contre l infection. Chez le patient hospitalisé, ce système peut être détérioré dans plusieurs circonstances : - immunodépression pathologique ou provoquée par une thérapeutique ; - rupture de barrières naturelles :. Physiques (dispositifs invasifs) ;. Chimiques (altération de la flore microbienne endogène par un traitement antibiotique à large spectre, diminution de l acidité gastrique par des traitements anti-ulcéreux) ; - Age (prématurité, personnes âgées).

27 3- Transmission croisée a) Définition La transmission de certains micro-organismes (bactéries, virus, champignons) de patient à patient, de l enrironnement à un patient, mais pas d un site colonisé à un site normalement stérile chez un même patient. b) Modes de transmission Transmission croisée par contact direct est le mode de transmission essentiel des agents infectieux à l hôpital, rarement directe entre patients, plus souvent par les mains contaminées des soignants et de l hôte (transmission par manuportage), soit à partir d un patient réservoir (oui son environnement immédiat), plus rarement à partir de l environnement plus distant. La transmission croisée concerne les souches résistantes ou sensibles aux antibiotiques. La résistance bactérienne peut être classée selon sa fréquence (caractère émergent, épidémique ou endémique) et selon les mécanismes qui conduisent à la dissémination des micro-organismes et leur caractère commensal ou saprophyte.

28 Transmission croisée par contact indirect plus rare, c est par l intermédiaire d un matériel contaminé. Ex : le cas de transmission des BMR (bactéries muti-résistantes). Possibilité de mettre en évidence le rôle de certains matériels partagés entre patients (brassards à tension contaminés par S. aureus résistant à la méticilline SARM), thermomètres contaminés par entérocoque, objets contaminés par C. difficile. D autres matériels réutilisables imparfaitement désinfectés ou stérilisés. La transmission indirecte suppose que l agent infectieux survit longtemps sur des surfaces inertes : S. aureus, Acinetobacter baumannii, enterocoques, C. difficile, Pseudomonas aeruginosa, Alcaligenes sp, Flavobacterium sp.

29 Transmission croisée par gouttelettes Elle survient lorsque des gouttelettes de salive contenant des agents infectieux sont émises lors de la parole ou de la toux. La contamination survient par contact avec les muqueuses, soit directement lors de l émission des gouttelettes, soit indirectement par les mains contaminées au contact de l environnement immédiat du cas source, et secondairement portées aux muqueuses (œil, nez, bouche). Les principaux agents infectieux relevant des précautions complémentaires (PC) de type gouttelettes (PCG) sont ceux présents dans les voies aériennes supérieures et la sphère ORL :. Virus respiratoire syncytial (VRS) ;. Virus influenza ;. Adénovirus ;. Méningocoque ;. Coqueluche, diphtérie ;. Haemophilus influenzae.

30 Transmission croisée par voie aérienne Elle survient par l intermédiaire de petites gouttelettes asséchées («droplet nuclei»), capables de rester longtemps en suspension et portées sur de plus longues distances. La contamination survient par inhalation (aérosol) des agents infectieux portés par les droplet nuclei. (Ex : tuberculose, rougeole, varicelle, rubéole, fièvres hémorragiques virales (FHV), syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS). Un même pathogène peut avoir plusieurs voies de transmission, ex : contact et gouttelettes pour le CRS (virus respiratoire syncitial), virus influenzae (grippe), le SRAS.

31 4- Cibles microbiologiques des précautions complémentaires type contact (PCC) Agents infectieux «à haut potentiel de transmission croisée» Les bactéries ciblées sont les suivantes : - Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM). C est la bactérie multirésistante (BMR) la plus fréquente. Les SARM sont retrouvés dans 10% des IAS. Ce taux a diminué depuis ue dizaine d année en France.. Site de dépistage : prélèvement nasal + lésions cutanées chroniques. - Entérobactéries productrices de β-lactamases à spectre étendu (EBLSE) Les EBLSE sont hébergées par de nombreuses entérobactéries : Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes, Klebsiella pneumoniae. Elles sont de diffusion mondiale.. Site de dépistage : prélèvement rectal

32 - Acinetobacter baumannii résistant à l imipénème ; - Acinetobacter baumannii multi-résistant sensible à l imipénème. A. baumannii est une bactérie saprophyte, pathogène opportuniste, souvent multi-résistant aux antibiotiques. Rarement responsable d IAS (0.3% des IAS au niveau national, 1.6% des IAS en réanimation). Cette espèce a une survie prolongée dans l environnement, qui constitue alors un réservoir secondaire pour la transmission.. Site de dépistage : prélèvement rectal et de gorge (ou aspiration trachéale) - Pseudomonas aeruginosa résistant à l imipénème associé à d autres résistances Pathogène opportuniste fréquent en réanimation (infections pulmonaires), naturellement résistant aux antibiotiques. La plupart des colonisations /infections sont d origine endogène des patients, mais des épidémies impliquant une transmission croisée entre patients ont été décrites.. Site de dépistage : prélèvement rectal et de gorge (ou aspiration trachéale).

33 Autres bactéries justifiant des mesures de PCC Bactéries émergentes - Staphylococcus aureus GISA/VISA - Klebsiella pneumoniae BLSE résistant aux carbapénèmes par production d enzyme de type KPC - EBLSE résistantes aux carbapénèmes par production de carbapénémases (IMP, VIM, Oxacillinases). - Entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG). - Entérobactérie hyperproductrice de céphalosporinase (EHBCase) en néonatologie (mais pas chez l adulte) L émergence des EHBCases est associée à l utilisation d antibiotiques à large spectre (C3G). Des épidémies d origine environnementale (Ex : solutions antiseptiques) et manuportée (Enterobacter cloacae, serratia marcescens) ont été rapportées dans les unités de réanimation de néonatologie et exceptionellement les services adultes.

34 - Burkholderia cepacia Est responsable de colonisations ou infections pulmonaires, principalement chez les patients immunodéprimés ou atteints de mucoviscidose. Ce microorganisme est impliqué dans de nombreuses épidémies. Une source environnementale et les transmissions croisées liées ou non a du matériel contaminé ont été identifiées. - Stenotrophomonas maltophilia Une source environnementale de l épidémie et une transmission croisée de patient à patient ou par l intermédiaire de matériel contaminé chez certains patients immunodéprimés ont été identifiées. Facteurs de risque : - Traitement par les carbapénèmes ; - Pathologies bronchiques (mucoviscidose) ; - Association diarrhée et mucite en oncologie. Bactérie non multirésistante, mais à fort potentiel de diffusion - Clostridium difficile toxinogène.

35 5- Mesures constituant les précautions complémentaires type contact (PCC) Ces précautions comprennent des mesures PCC à celles des précautions strandard (PS). - Chambre individuelle ou regroupement des porteurs ; - Signalisation ; - Le port des gants ou ; - Le port du masque et de surblouses/tabliers. Environnement Air, eau, aliments Objets Dispositifs médicaux, vasculaires, urinaires, trachéaux Malade Soignants (manuportage) Malade Figure : Transmission des IN

36 IV. PREVENTION DE 5 PRINCIPALES INFECTIONS NOSOCOMIALES (IN) Les IN bactériennes les plus fréquentes comprennent : - Les infections urinaires ; - Les infections du site opératoire (ISD) ; - Les septicémies (ou bactériémies) dont les infections liées à un cathéter vasculaire ; - Les pneumopathies ; - Les gastro-entérites nosocomiales 1- Infections urinaires nosocomiales Physio-pathologie 10 5 /bactéries/ml Le germe peut être introduit : - par les mains des soignants (exogène) (contamination exo-luminale, à l occasion d une manipulation du système de drainage et en particulier lors de la déconnexion de la sonde vésicale.

37 - Le plus souvent, il s agit d infections endogènes (contamination endoluminale) dont l origine est la flore digestive qui colonise le périnée. A partir de cette colonisation, certaines bactéries :. Entérobactéries,. Bacilles à Gram négatif aérobies stricts,. Entérocoque adhérent à la surface extérieure de la sonde (extra-luminale) puis remontent progressivement dans la vessie. Les facteurs de risque sont : - L existence d un sondage vésical (surtout à demeure) ; - la durée du sondage ; - les manipulations avec ouverture du système de drainage ; - le reflux du système de drainage vers la vessie, favorisé par une position trop haute du dispositif de recueil ; - Obstruction de sonde ; - le sexe féminin (trajet urétral court).

38 Les protocoles de prévention comprennent : le recours approprié au sondage vésical qui ne sera laissé en place que pendant une durée minimale ; le système clos proscrivant toute déconnexion (sonde/tubulure, sac de drainage) ; la position déclive du système de drainage ; des précautions d asepsie lors de la mise en place de la sonde souillure minimale de la sonde ; Pas de traction sur la sonde. 2- Infections du site opératoire (ISO) Physiopathologie La contamination peut être : - exogène. Air du bloc opératoire ;. Mains des opérateurs ;. Dispositif médical contaminé. - endogène (le + souvent). Flore cutanée du site de l incision ;. Flore commensale en cas d ouverture d un viscère normalement ou anormalement contaminé.

39 Les facteurs de risques : Le type de chirurgie (classe de contamination) Selon l état de colonisation bactérienne du foyer opératoire, on distingue, 4 classes de contamination (Altemeier) :. Classe I ou chirurgie propre : incision cutanée sans ouverture d un viscère ou d une cavité potentiellement colonisé (Ex : chirurgie cardiaque, chirurgie du sein, hernie, neurochirurgie sans effraction des sinus).. Classe II ou chirurgie propre-contaminée avec ouverture d un organe colonisé (Ex : chirurgie digestive, chirurgie ORL ou pulmonaire, chirurgie gynécologique, orthopédique sur fracture ouverte ).. Classe III ou chirurgie contaminée dans ces cas, le foyer opératoire est lourdement contaminé, sans cependant qu il y ait d infection préalable (Ex : fracture ouverte opérée tardivement, chirurgie digestive avec écoulement peropératoire du contenu intestinal dans la cavité péritonéale ).. Classe IV ou chirurgie dite «sale» L acte opératoire concerne alors un organe ou un site déjà infecté (Ex : péritonite, foyer d infection osseuse, cellulite de la peau et des parties molles )

40 Le risque infectieux du site opératoire (ISO) est : < 50% pour la classe I ; Élevé, variant de 6-10% à 30-50% pour les classes II et III ; Concernant la classe IV, avec infection déjà établie, il devient très difficile de parler d IN (ISO) en raison de quasi impossibilité de distinguer la persistance de l infection initiale d une véritable ISO, c est-à-dire liée à l acte opératoire. - La durée de l intervention ; - Une préparation indéquate de l opéré, en particulier un rasage la veille de l intervention (avec développement de la flore cutanée lié aux micro-lésions du rasoir) ou une antisepsie insuffisante du champ opératoire ; - L état général et fonctionnel, type facteur de risque «patient». Un score ASA (American Society of Anesthesiology) a été développé : De 1 pour les patients en bon état à IV pour ceux avec de nombreuses comorbidités oui dépendants. Pour le même type de chirurgie, le risque d ISO était bien plus élevé pour un score ASA III ou IV que pour un ASA I ou II.

41 Dans cet esprit de «prise en compte du risque», le score NNIS (National Nosocomial Infection Survey) a été validé. Il combine plusieurs facteurs de risques d ISO : la classe de contamination, le score ASA et la prolongation au-delà de la moyenne de la durée de l acte opératoire. Les protocoles de prévention comprennent : La préparation de l opéré ; Une bonne organisation peropératoire (nombre d intervenants, tenues de travail etc ) et générale (programmation, protocole de désinfection, etc ) des blocs opératoires ; L antibioprophylaxie péri-opératoire ; Asepsie et technique chirurgicale ; Durée minimale de l opération.

42 INFECTIONS LIEES AUX CATHETERS (ILC) ET BACTERIEMIES (SEPTICEMIES) -Culture 10 3 bactéries/ml, - signes locaux, - généraux, - bactériémie. Physiopathologie Le germe peut être introduit (contamination exo-luminale exogène) - à partir de la flore cutanée, - lors des manipulations des tubulures et raccords, ou - en raison de la contamination (exceptionnelle) des solutés de perfusion ou des médicaments injectés. - L infection est endogène (contamination endoluminale) à partir de la flore cutanée colonisant le cathéter au site d insertion (orifice de pénétration cutanée).

43 Facteurs de risques - Les manipulations de la ligne de perfusion ; - La contamination des tubulures lorsqu elles restent en place trop longtemps (durée du cathétérisme) et/ou que des solutés visqueux (transfusions) sont utilisés ; - Le choix du site d insertion ; - Une antisepsie cutanée inadéquate lors de la mise en place du cathéter ou de la réfection des pansements ; - L utilisation de matériels mal tolérés induisant une réaction inflammatoire (Ex : catheter en PVC) (Thrombogénicité).

44 Les protocoles de prévention Choix du matériel Le recours parcimonieux au cathétérisme vasculaire (qu il s agisse de cathéters courts ou veineux centraux, mais aussi artériels ou d hémodialyse); Limitation des durées (durée minimale) ; Choix de sites : sites jugulaire ou sous-clavière ; Des précautions «chirurgicales» de mise en place et une antisepsie cutanée initiale et lors de la réfection des pansements (asepsie chirurgicale et pansement clos (2-4 jours) ; La limitation maximale des manipulations de la ligne de perfusion avec respect «du système clos» (pas de déconnexion pour infection des médicaments) ; Le changement régulier (moins de 72h) des tubulures ou après administration des produits sanguins labiles ; La réfection (moins de 72h) des pansements ; Une durée de moins de 72h des cathéters courts ; Eviter le cathétérisme veineux central par voie fémorale ; L utilisation de cathéters imprégnés d antibiotiques ou d antiseptiques reste discuté.

45 PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES Sur signes : - radiologiques ; - sécrétions purulentes ; -culture 10 3 bactéries/ml Physiopathologie Le germe peut être introduit (exogène) : - par endoscope (fibroscopie bronchique) contaminé ; - Par aspiration trachéale ou ; - L utilisation d équipements d assistance respiratoire contaminés (aérosol, ventilateur, ballon, etc ) ; - L infection peut être endogène, par inhalation de la flore oropharyngée.

46 Facteurs de risques - intubation naso ou oropharyngée ; - trachéotomie et instrumentations endotrachéales ; - la durée de la ventilation artificielle ; - inhalation ; - les troubles de la conscience (favorisant les fausses routes) ; - la paralysie respiratoire ; - la régurgitation gastrique (favorisée par la stase digestive) et les vomissements. Principales mesures de prévention associent : - préférer la ventilation dite non invasive (au masque) chaque fois que cela est possible ; - préférer l intubation oro-trachéale (à la voie nasale) ; - limiter la durée de ventilation artificielle autant que faire se peut (limitation de la sédation, tests et tentatives de sevrage de la ventilation artificielle dès que possible) ; - position semi-assise (réduisant la régurgitation gastrique et l inhalation ; - Techniques aseptiques d aspiration trachéale ; - Soins de bouche et hygiène oropharyngée ; - utilisation des respirateurs désinfectés et, - changement des circuits lorsqu ils sont à l évidence sales et contaminés - réduction de la colonisation gastrique.

47 GASTRO-ENTERITE NOSOCOMIALE A CLOSTRIDIUM DIFFICILE Définition Apparition d une diarrhée aiguë, d origine infectieuse ou non expliquée, au cours ou au décours d une antibiothérapie chez un patient adulte hospitalisé depuis au moins 48 ou 72 heures. Physiopathologie La survenue d une infection à C. difficile (ICD) fait suite à une diminution de la résistance à la colonisation par C. difficile, leplussouventinduitepar l antibiothérapie qui détruit la flore anaérobie dominante de barrière. Les souches de C. difficile résistantes aux antibiotiques, peuvent ainsi s implanter et se multiplier. Les souches toxinogènes produisent deux toxines : A (entérotoxine) et B (cytotoxine), certaines souches produisent une 3 ème toxine dite la toxine binaire (A/B) ou ADP-robosyltransférase. Chez l adulte les ICD sont caractérisées par des diarrhées banales supérieures à 48 heures, des colites pseudomenbraneuses (CPM) pouvant se compliquer d un mégacôlon toxique, de perforation digestive, d une péritonite, d un choc septique et de décès.

48 Source et mode de transmission 1- Réservoir - patients colonisés ou infectés par C. difficile ; - la dissémination des souches de C. difficile est favorisée par la diarrhée des patients ; - les objets de la chambre des patients diarrhéiques fréquemment contaminés sont : les sols, les meubles, les interrupteurs, les lunettes de toilette, les draps de lit, les poignées de portes et les vitres ; - les spores de C. difficile peuvent persister sur ces supports inertes pendant des mois. - les spores résistent à de nombreux désinfectants : alcools, ammoniums quaternaires ).

49 2- Transmission Le portage digestif asymptomatic de C. difficile est estimé à 3% dans la population adulte, mais il peut atteindre 15 à 25% des sujets après antibiothérapie ou un séjour dans une unité à forte endémicité. Un taux de portage de 50-70% est observé chez les enfants de moins de 2 ans. Ce germe est aussi commensal du tube digestif de l animal comme le porc. La transmission s effectue sur le mode orofécal (voie manuportée) : - soit par contact direct de patients à patients, - soit par l intermédiaire des mains du personnel soignant ou, - d une manière indirecte par l intermédiaire d objets contaminés (ex : thermomètres rectaux ou électroniques). - Le réservoir environnemental joue un rôle important dans la transmission des souches de C. difficile, 20% à 59% des prélèvements dans les chambres de patients infectés sont contaminés.

50 3- Facteurs de risque - Promiscuité : représente un risque de transmission nosocomiale ; - Sévérité de la maladie souis-jacente ; - Prescription d un traitement antibiotique (clindamycine, C 2 G, C 3 G, macrolides, amoxicilline + acide clavulanique, fluoroquinolones) ; - Age du patient : > 65 ans ; - Gastrectomie ; - Hypochlorydrie pathologique ; - Immunodépression : (transplantés rénaux, déficit immunitaire, VIH, cancer).

51 4- Prévention - Réduction de la prescription des antibiotiques à risque ; - Prévention de la transmission croisée repose sur un diagnostic rapide (favorise la mise en place le plus tôt possible des mesures d isolement symptomatiques (en chambres individuelles ou en regroupant les patients infectés dans la même chambre). - La mise en place de mesures complémentaires de type contact-pcc.. Lavage des mains à l eau et au savon antiseptique suivi d un séchage complet puis d une friction hydroalcoolique ;. Bionettoyage quotidien des sols et des surfaces de la chambre du patient infecté ou colonisé en utilisant de l eau de javel dilué au 1/5 e ;. Le port systématique des gants (dès l entrée dans la chambre et retiré avant de quitter la chambre).. A privilégier le matériel de soins à usage unique ou individualisé ; - Le port de surblouses à manche longue.