COMPTE-RENDU D ACCREDITATION DE LA CLINIQUE DE PROVENCE. 52 avenue Frédéric-Mistral ORANGE

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1 COMPTE-RENDU D ACCREDITATION DE LA CLINIQUE DE PROVENCE 52 avenue Frédéric-Mistral ORANGE Mai 2003

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCREDITATION»... p.3 PARTIE 1 PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE... p.8 PARTIE 2 DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D ACCREDITATION... p.10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION I APPRECIATION DU COLLEGE DE L ACCREDITATION...p.11 Synthèse par référentiel...p.11 II. DECISIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION...p.16 II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation...p.16 II.2 Echéance de la prochaine procédure et modalités de suivi...p

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCREDITATION» Le «compte-rendu d accréditation» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par l Agence Nationale d Accréditation et d Évaluation en Santé (ANAES). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. L ANAES L ANAES est un établissement public administratif de l État créé en Ses missions sont de : - faire le bilan des connaissances sur les techniques diagnostiques et thérapeutiques ; - contribuer à améliorer la qualité et la sécurité des soins notamment en mettant en œuvre la «procédure d accréditation» des établissements de santé. I. QU EST-CE QUE L ACCREDITATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE? L accréditation est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure d accréditation est obligatoire et intervient périodiquement tous les 5 ans, sauf lorsque des situations obligent qu elle soit renouvelée plus tôt. CE QUE N EST PAS L ACCREDITATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires

4 II. QU APPORTE LA PROCEDURE D ACCREDITATION? La procédure d accréditation favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITE DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ETABLI LE COMPTE-RENDU D ACCREDITATION? La procédure d accréditation d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* d accréditation proposé par l ANAES. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel d accréditation est disponible sur le site Internet de l ANAES

5 LES REFERENTIELS D ACCREDITATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, l ANAES organise la visite de l établissement (la «visite d accréditation») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par l ANAES. Pour garantir l indépendance de la procédure d accréditation, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par le «Collège de l accréditation». LE COLLEGE DE L ACCREDITATION Le Collège de l accréditation est un groupe composé de 15 professionnels, issus d établissements de santé (médecins, directeurs, soignants) nommés par le Ministre de la santé. Le Collège de l accréditation établit un «rapport d accréditation» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le directeur de l ANAES élabore le compte-rendu d accréditation à partir du rapport d accréditation du Collège de l accréditation

6 DEROULEMENT D UNE PROCEDURE D ACCREDITATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport d accréditation par le Collège de l accréditation. Élaboration du COMPTE-RENDU D ACCREDITATION par le Directeur de l ANAES - 6 -

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU D ACCREDITATION? Le compte-rendu d accréditation contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure d accréditation, - les conclusions du Collège de l accréditation sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, le Collège de l accréditation peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions du Collège de l accréditation peuvent se résumer de la façon suivante : APPRECIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITES DE SUIVI Le Collège de l accréditation encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure d accréditation est fixée à une échéance de 5 ans. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par le Collège de l accréditation en vue de la prochaine procédure dont l échéance est fixée à 5 ans. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par le Collège de l accréditation. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par le Collège de l accréditation. * * * Les comptes rendus d accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d accréditation sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de l ANAES

8 PARTIE 1 PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE La présente procédure d accréditation concerne : - La Clinique de Provence, sise 52 avenue Frédéric-Mistral ORANGE. La clinique de Provence est le regroupement de deux établissements locaux, la clinique d Orange qui fut créée par le docteur Martel à l emplacement de l actuelle clinique de Provence ; tandis que la clinique Frédéric-Mistral, située sur la même avenue, était dirigée par son fondateur, docteur Modrin, homme fortement investi dans la vie sociale et sanitaire locale. Le rachat de la polyclinique et de la clinique Frédéric-Mistral par le groupe de santé Clininvest (et maintenant par le groupe suédois Capio) a permis ensuite une fusion des deux établissements de Provence dès Dès l été 2001, le transfert du secteur de la maternité de la clinique de Provence est effectué vers le centre hospitalier. L engagement d une réflexion approfondie du positionnement de la clinique au regard du SROS et de son adaptation aux besoins de la population du secteur sanitaire n 9 s est également opéré. La clinique reçoit une population de proximité. La position centrale de l établissement au regard du contexte routier permet de répondre aux besoins de la conurbation constituée par la juxtaposition des communes environnantes. La zone géoéconomique d Orange comprend 11 communes et compte plus de habitants sans compter, en période estivale, un flux important de touristes. Les orientations du SROS font ressortir, dans le secteur du Vaucluse, une volonté «d optimiser l offre de soins par la mise en place de l objectif général de complémentarité et de coopération entre les établissements publics et privés». Cette orientation générale du SROS s inscrit dans des objectifs de santé publique et dans un contexte de maîtrise des coûts. Le projet de regroupement RESO a pour objet la recomposition de l offre de soins d Orange, conformément aux orientations du SROS deuxième génération au travers de la constitution d un pôle médical public-privé, proposant une offre de soins complète, cohérente et adaptée à la population, et vise à regrouper sur le site du centre hospitalier d Orange les différents acteurs privés en chirurgie ainsi qu intégrer les futures installations d un centre de dialyse ATIR. L agence régionale de l hospitalisation PACA a fait connaître, par courrier du 26 décembre 2002, son avis favorable sur le projet RESO. En date du 14 mai 2002, le conseil d administration du centre hospitalier a délibéré favorablement quant à la réalisation du projet RESO suivant - 8 -

9 les orientations médicales, architecturales, juridiques et financières proposées. Doté d une capacité de lits de chirurgie de 50 lits et de 9 lits de chirurgie ambulatoire et de catégorie A, cet établissement prend en charge les patients pour les spécialités suivantes : orthopédie, ophtalmologie, chirurgie générale, urologie. La stratégie de regroupement RESO maintient ces multicompétences. Des conventions ont été également signées : - convention concernant les incidents transfusionnels : EFS Avignon ; - convention assistance technique et mutualisation d un poste d hygiéniste : INTERCLIN 84 ; - radiologie : convention avec un cabinet de radiologie attenant à l établissement ; - laboratoire : convention avec un laboratoire local ; - stérilisation : convention avec le centre hospitalier d Orange pour la durée des travaux dans le bloc opératoire et la stérilisation ; - et externalisation de la stérilisation à partir du 1 er janvier

10 PARTIE 2 DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D ACCREDITATION Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 18 avril Cette procédure a donné lieu à une autoévaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 22 octobre 2002 au 25 octobre 2002 par une équipe multiprofessionnelle de 3 experts-visiteurs mandatée par l agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de l ANAES. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués pour délibération au Collège de l accréditation en mai Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l autoévaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, le Collège de l accréditation décide que la Clinique de Provence, sise 52 avenue Frédéric-Mistral ORANGE, a satisfait à la procédure d accréditation

11 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION I APPRECIATION DU COLLEGE DE L ACCREDITATION Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient La politique de l établissement définit comme une priorité la satisfaction des besoins en engageant une démarche coordonnée d amélioration de la qualité prenant en compte la charte du patient hospitalisé. La cellule qualité implique les professionnels par des processus visant à améliorer la confidentialité. L analyse des questionnaires de sortie et des plaintes ou réclamations gérées par la commission de conciliation participe à la dynamique d amélioration de la qualité. I.2 Dossier du patient La cellule qualité de l établissement a initié et développé une politique d amélioration du dossier du patient en y impliquant tous les personnels concernés et particulièrement la CME. La procédure du circuit du dossier est formalisée. Le contenu du dossier médical assure le suivi des patients et correspond aux normes réglementaires. L évaluation périodique du dossier du patient est une priorité de la cellule qualité.il serait souhaitable que le dossier comporte un compte rendu d hospitalisation en complément du compte rendu opératoire et assure la traçabilité de la réflexion bénéfice risque La centralisation de l archivage des dossiers des patients hospitalisés dans l établissement est un objectif

12 I.3 Organisation de la prise en charge des patients Le projet médical et le projet de soins ont défini une organisation de la prise en charge centrée sur la satisfaction des besoins du patient. Le circuit patient est formalisé et organisé pour tendre à une diminution des délais d attente. La gestion informatisée des vacations opératoires assure une meilleure coordination de la prise en charge. La mise en place de nombreuses procédures assure la continuité des soins. L implication de la cellule qualité dans l évaluation des pratiques et l analyse des fiches d événements indésirables concourt à une dynamique de l amélioration de la qualité. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité La politique de l établissement est définie au niveau du groupe. Le projet de regroupement avec l hôpital d Orange, ambitieux et novateur, constitue l objectif principal du projet d établissement. Les instances médicales (CME), et les instances représentatives du personnel ont été informées et consultées sur ce projet. L implication du personnel d encadrement est très forte et cette opération a créé une dynamique générale au niveau de tous les professionnels. Des actions d amélioration au niveau de la démarche qualité-sécurité sont réalisées. Des indicateurs d évaluation sont recherchés sur un plan qualitatif. I.5 Gestion des ressources humaines En matière sociale, la clinique de Provence s inscrit dans la politique globale du groupe Clininvest. Le projet social est intégré dans le projet d établissement. Les axes d actions sont connus. La politique de formation du personnel permet une bonne adéquation entre les besoins et les ressources, en favorisant notamment des formations promotionnelles. Cependant, ce projet n a pas donné lieu à une véritable concertation avec l encadrement. L amélioration des conditions de travail s inscrit dans le projet, mais l implication du CHSCT à cet égard est récente. En revanche, l engagement du personnel d encadrement dans la gestion prévisionnelle des besoins et l accueil des nouveaux embauchés est réel. Les outils d évaluation de la gestion des ressources humaines sont inexistants sur un plan qualitatif. Une dynamique d amélioration en termes d évaluation est engagée : - d une part, par l exploitation future des fiches d appréciation du livret d accueil du personnel, mis en place récemment ; - d autre part, par la généralisation à tout le personnel des entretiens annuels d évaluation

13 I.6 Gestion des fonctions logistiques En résumé, la politique de l établissement en matière de fonctions logistiques est largement tributaire de la politique du groupe Clininvest, notamment au niveau du choix des fournisseurs et des sous-traitants. Cependant, les besoins spécifiques de l établissement sont pris en compte, soit en raison d exigences de sécurité imposées, soit en vertu d une volonté affichée d amélioration de la qualité. À cet égard, l implication dans la mise en œuvre de cette politique est particulièrement marquée au niveau de la direction, de l encadrement et du personnel de l établissement, celle des médecins ayant été plus progressive. En matière d évaluation, les actions entreprises n ont pas une antériorité suffisante pour permettre une appréciation de l amélioration dans ce domaine. I.7 Gestion du système d information La politique de gestion du système d information de l établissement est basée sur une informatisation maximale des flux d informations de tous les services. Cependant, encore une fois, l établissement n a pas la maîtrise du choix des prestataires informatiques, qui dépend de la politique du groupe Clininvest. L implication de tous les acteurs est importante, notamment les médecins qui ont constitué une commission ad hoc. Néanmoins, la création récente de cette commission ne permet pas une évaluation significative du système. Concernant le système informatique, il ne saurait être que trop conseillé à l établissement de hâter sa réflexion au niveau de la prestation informatique. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques La qualité n est pas une préoccupation nouvelle pour les professionnels de l établissement. Elle a fait l objet d un travail considérable. Le développement de la démarche qualité s est orienté vers la réponse de chacune des catégories de clients. C est sur l importance de l adéquation entre les besoins du patient, la conception de sa prise en charge et la réalisation de celle-ci que se sont fondées les méthodes d amélioration de la qualité dans cet établissement. L établissement a répondu aux exigences de la qualité dans le cadre d une approche globale et multiprofessionnelle de la qualité

14 Cette orientation a été favorisée par le développement d un management participatif avec objectif premier la satisfaction des patients et la recherche constante de l amélioration de la qualité. Une dynamique d amélioration s est créée par la réalisation de projets successifs impliquant les niveaux hiérarchiques et par la mise en place d actions de formation. La démarche qualité est intégrée dans le mode de gestion de la clinique : le résultat escompté étant la mobilisation permanente et durable du personnel autour d un objectif partagé d amélioration de la qualité. L établissement a utilisé une méthodologie de gestion projet reposant sur des éléments clés : pilotage, communication et liens avec les autres programmes de la clinique. Le niveau d engagement de l établissement est important, le projet s inscrit dans la stratégie de l établissement et comporte une grande implication des instances : présence dans le comité de pilotage du directeur, des membres des différentes instances La politique d amélioration de la qualité est clairement définie en interne. Des moyens ont été mis à disposition pour atteindre l objectif. Pour finaliser : la dynamique qualité ne pourra réellement s exprimer qu à travers une évaluation plus large des protocoles et procédures (concernant les vigilances sanitaires par exemple). I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle La politique de l établissement a défini comme une priorité la vigilance sanitaire et la prévention des risques. La cellule de coordination et de gestion des risques implique tous les professionnels dans la mise en place des vigilances sanitaires. La dynamique qualité ne pourra réellement s exprimer qu à travers une évaluation des protocoles et procédures concernant les vigilances sanitaires. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La maîtrise du risque infectieux constitue une des orientations médicales définies dans le projet d établissement. Le CLIN est opérationnel. Depuis 1996, il élabore un programme annuel comportant des actions de prévention, de formation, de surveillance et quelques actions d évaluation. Ce programme annuel est présenté à la direction et aux différents membres des différentes instances. La coordination des actions au sein de l établissement est assurée par le CLIN et par une équipe opérationnelle d hygiène. Une circulation des informations est mise en place. Les procès-verbaux du CLIN sont communiqués à l ensemble des praticiens et des responsables de secteur. Le bilan du CLIN est communiqué au personnel par le biais d affichage. La clinique est présente dans les réseaux. La communication externe est opérationnelle

15 Le programme de lutte contre les infections associe les professionnels compétents. Le CLIN est opérationnel, connu, reconnu et impliqué dans des actions de terrain. Le CLIN veille à l application et au suivi de la politique d hygiène mise en place dans l établissement. Une stratégie de surveillance est en place. Un système d alerte et de maîtrise d un phénomène épidémique est en place. Des actions de prévention sont élaborées : des protocoles sont élaborés, validés, largement diffusés et connus par les acteurs, des actions de formation sont organisées. Le comité du CLIN participe à la réflexion sur le bon usage de l emploi des antibiotiques au sein de l établissement avec les praticiens. Un programme d antibiothérapie, préventive et curative est réalisé. Une plaquette sur les antibiotiques est remise à chaque praticien par le groupe Clininvest. Des actions de prévention des risques d accident d exposition au sang et aux liquides biologiques sont mises en place. Les risques sont identifiés. Une procédure en cas d accident d exposition au sang a été rédigée et est portée à la connaissance de l ensemble des professionnels. La maîtrise du risque infectieux lié à l utilisation des dispositifs médicaux et des équipements est organisée : des procédures de traitement des endoscopes souples sont écrites, la traçabilité est réalisée. Le service de stérilisation est fermé pendant les travaux du bloc opératoire. Une externalisation définitive est envisagée avec le centre hospitalier. La maîtrise du risque infectieux lié à l environnement est opérationnelle : procédures écrites, contrôles réguliers. La société de restauration prestataire de service met en place la procédure HACCP

16 II. DECISIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation Formaliser la réflexion bénéfice risque et assurer sa traçabilité dans le dossier patient. Rédiger un compte rendu d hospitalisation complétant le compte rendu opératoire. Poursuivre l organisation des fonctions logistiques et les évaluer. Systématiser le respect des bonnes pratiques concernant les prescriptions. II.2 Echéance de la prochaine procédure et modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, le Collège de l accréditation décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Considérant la dynamique qualité de l établissement, le Collège de l accréditation décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées cidessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure. La prochaine procédure d accréditation aura lieu à l échéance d un délai de 5 ans