L adaptation des doses d insuline. M. Dubuisson Coordinateur Maredia

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1 L adaptation des doses d insuline M. Dubuisson Coordinateur Maredia

2 L Insulinothérapie est indiquée: Dans le diabète de type 1: Elle concerne environ patients en France. Généralement éduqués en milieu hospitalier lors de sa découverte. Autonomes le plus souvent pour leurs injections. Mais aussi de plus en plus fréquemment dans le diabète de type 2 (plus de 2 millions de patients en France).

3 Quand envisager l insuline dans le diabète de type 2?

4 INDICATIONS DE L INSULINOTHERAPIE DANS LE DIABETE DE TYPE 2 Echec des antidiabétiques oraux Lorsque prescrits à dose maximale En bithérapie: Sulfamide + metformine Ou trithérapie: Sulfamide + metformine + Glitazone ou Inhibiteur des alpha-glucosidases (Glucor) où incrétines. Ils ne parviennent pas à obtenir une HbA1c < 7% Contre indications des antidiabétiques oraux (patients très âgés notamment) Insuffisance rénale :Clairance mesurée < 40 ml/min. Insuffisance hépatique Indications temporaires Grossesse Infarctus, infections, corticothérapie; Intervention avec AG et jeûne 24 h

5 Lors de toute insulinothérapie: La définition d Objectifs glycémiques est Indispensable: Pour le médecin Pour l infirmière Pour le patient Ils doivent être écrits par le médecin Sur le carnet pour les patients autonomes Sur l ordonnance pour l IDE à domicile

6 Objectifs glycémiques Seront adaptés au cas par cas Réalisables Selon schéma thérapeutique Selon autonomie et compréhension du patient Selon entourage familial Réévalués au fil du temps Selon apparition de complications Selon survenue d hypoglycémies fréquentes

7 Equilibre strict 0.8 à 1.2 g/l à jeun < 1.6 g/l en post prandial Diabète de type 1 Diabète de type 2 avec complications dégénératives micro-vasculaires (rétinopathie, néphropathie, neuropathie douloureuse) L obtention de la normo glycémie nécessite: Un schéma multi-injection De nombreux contrôles glycémiques

8 Equilibre très strict Indications : Diabète gestationnel Grossesse diabétique < 1 g/l à jeun <1.20 g/l en postprandial Souvent obtenu par le régime seul dans le diabète gestationnel Multi-injections ou pompe pour la grossesse diabétique

9 Objectifs d équilibration modérés 1 à 1.4 g/l à jeun (< 2 g/l en postprandial) Indication : Diabète de type 2 sans complication micro-vasculaire. Toutefois on considère maintenant que le niveau d équilibration souhaitable est celui qui permet l obtention d une HBA1C inférieure à 7%

10 Objectifs peu contraignants 1.5 à 2 g/l à jeun (pas d objectifs postprandiaux) Indications : Sujet très âgé Alimentation irrégulière Grabatisation Démence Autre affection de mauvais pronostic Éthylisme chronique Objectifs : Éviter les complications métaboliques aiguës (hypoglycémie, acidocétose, hyperosmolarité)

11 Le traitement par Insuline nécessite des contrôles des glycémies capillaires Technique maîtrisée Appareil en bon état, récent Deux moments importants : Glycémie à jeun Glycémie postprandiale (1h30 à 2h00 après le début du repas) Les contrôles doivent être utiles et permettre: Adaptation des doses Détection des hypoglycémies L auto surveillance simplement contemplative est inutile et coûteuse!

12 Correspondance moyenne glycémique HbA1c 1.20 g/l : 6 % 1.50 g/l : 7 % 1.80 g/l : 8 % 2.10 g/l : 9 % 2.40 g/l : 10 % reflet de la glycémie des 3 derniers mois 1% d HbA1c = 0, 30 g/l de glycémie moyenne.

13 Cinétique des principales insulines Rapides Intermédiaires (NPH) (Umuline NPH, Insulatard, Insuman basale ) Mélanges ou prémix (Humalog Mix 25, Humalog Mix 50, NovoMix 30, NovoMix 50, Novomix 70 ) 20 à 30 min 4 à 6 heures 1 heure 12 à 18 heures 15 à 30 min 12 à 18 heures Analogues rapides (Humalog, NovoRapid, Apidra ) Analogues lents (Lantus,Levemir ) 13 3 à 4 heures 1 heure 20 à 24 heures

14 ANALOGUES DE L INSULINE Après l insuline dite «Humaine» obtenue par génie génétique et qui a représenté une amélioration importante par rapport aux insulines d origine animale, les «Analogues d insuline» sont de plus en plus utilisées. ANALOGUES RAPIDES «les ultra-rapides» - Lispro HUMALOG ( Ely Lilly) - Aspart NOVORAPID (Novo Nordisk) - Glulisine APIDRA (Sanofi-Aventis) ANALOGUES LENTS «les ultra-stables» - Glargine LANTUS (Sanofi-Aventis) - Detemir LEVEMIR (Novo Nordisk)

15 Analogues ultra-rapides : NOVORAPID HUMALOG APIDRA Avantages : Ultra-rapide : pas de délai injection-repas Meilleur contrôle des glycémies postprandiales Suppléments ponctuels d insuline Inconvénients Action rapide mais courte («ré ascension» tardive des glycémies). A faire immédiatement avant le repas

16 Insuline ultra-rapide = insuline monomérique fabriquée par génie génétique S S Cys Cys Thr Ser S Ile 10 Cys 11 Ser 12 Leu 13 Try 14 Gln 15 Leu 16 Glu 17 Asn Tyr Cys S As n 21 S S Leu 6 Cys 7 Gly 8 Ser 9 His 10 Leu 11 Val 12 Glu 13 Ala 14 Leu 15 Tyr 16 Leu 17 Val 18 Cys 19 Gly Glu Arg 22 Gly 23 Phe 24 Phe 25 Tyr 26 Thr 27 Pro 28 Lys Thr Novorapid Remplacement Pro B28 par Aspart Humalog inversion de Lys et Pro en position B28-29 } Apidra remplacement Asn en B3 par Lys et de la Lys B29 par Glu

17 Avantages Analogue lent: Insuline GLARGINE vs NPH Action prolongée : 1 injection par jour (meilleur impact / glycémie à jeun) Profil plus régulier : moins d hypoglycémies nocturnes Solubilité : première lente utilisable en stylo Inconvénients Pas toujours assez longue, relative inertie ph acide (4) : Tolérance locale? Mitogénicité?

18 Avantages Inconvénients Analogue lent: Insuline DETEMIR vs NPH Profil d action + régulier : moins d'hypoglycémies Moins de prise de poids Solubilité : utilisable en stylo Durée plus longue que durée NPH, suffisamment? Mitogénicité?

19 Une indication de plus en plus posée: Insulinothérapie au cours du diabète de type 2 Le diabète de type 2 : Rappel Physiopathologique : HYPERINSULINISME Au stade initial facteurs génétiques obésité abdominale sédentarité Synth. F. de résistance (PPAR) INSULINOPENIE Par épuisement progressif des capacités d insulinosécrétion = CARENCE RELATIVE et progressive Apparition progressive (sur ans) Génétique ++

20 DT2 : la glycémie se dégrade (UKPDS) Quel que soit le traitement!!!! HbA 1 c 9 8 Glibenclamide Insuline à dose fixe Chlorpropamide Années

21 Cas clinique: Madame L 58 ans Diabète découvert à l age de 50 ans en période post-ménopausique. Surcharge pondérale initiale : 82 kg pour 1m72 Bien équilibrée initialement sous régime et Hypoglycémiants oraux; D abord Metformine puis avec adjonction de Glibenclamide (Daonil). Présente une rétinopathie débutante. HTA insuffisamment controlée 15/9). Microalbuminurie à 60mg/l A ramené progressivement son poids à 76kg. Malgré posologie maximale de Metformine (1000*3) et Glibenclamide (5mg*3) Constatation d une élévation progressive de l Hb glyquée à 7,4 puis 7.8% sur les six derniers mois Malgré un régime renforcé ( a vu la diététicienne et est compliante). Autosurveillance : glycémies à jeun avoisinant 2gr ces derniers temps et 1gr 40 vers 19H lors de quelques contrôles épisodiques. Proposition: adjonction au traitement oral un peu diminué pour le glibenclamide, d une injection d insuline lente en soirée. Objectif: ramener glycémies à jeun en dessous de 1.20 g/l et obtenir à terme une HB glyquée< à 7%.

22 Ordonnance IDE à domicile tous les jours, même week-end et fériés, pour Lantus 12 unités avant le dîner Augmenter la dose de 2 en 2 tous les 3 jours tant que la glycémie du matin est supérieure à 1.5 g/l Baisser la dose de 2 en 2 tous les jours si la glycémie est inférieure à 0.8 g/l Il n y a pas de dose minimale ni maximale

23 L insuline au coucher : schéma à une injection Plus facile à accepter Une première étape Moins de contraintes (autosurveillance réduite, adaptation des doses facilitée ) Poursuite du traitement oral avec ses effets indésirables éventuels

24 L insuline au coucher Avec une insuline semi lente (NPH): Permet de normaliser la glycémie au réveil. Avec un analogue lent: Apporte l insuline correspondant à la sécrétion basale. Les antidiabétiques oraux se chargent du reste, parce qu il reste une capacité résiduelle d insulino-sécrétion.

25 Schéma à 1 semi-lente en soirée (Dîner ou coucher) Petit déjeuner Déjeuner Dîner Insulatard Umuline NPH Insuman basale

26 Schéma combiné : ADO + analogue lent Secretion résiduelle sous ADO Petit déjeuner Déjeuner Dîner Lantus

27 L insuline au coucher en pratique Dose initiale Souvent 10 à 12 U ou 0.2 U /KG /J Puis adaptation de la dose Augmenter la dose de 2 en 2 tous les 2 jours avec NPH et LEVEMIR et tous les 3 jours avec LANTUS tant que la glycémie du réveil est supérieure à 1.2 g/l Parfois de 1 en 1unité si on est près de l objectif Baisser la dose de 2 U dès le lendemain si la glycémie est inférieure à 0.80 g/l

28 L insuline au coucher en pratique Adaptation de la dose Il n y a pas de dose standard ni de dose minimale ni maximale Rassurer le patient en insistant sur ce point. La glycémie de fin d après-midi sert notamment à dépister les hypoglycémies dues aux sulfamides hypoglycémiants s ils sont maintenus.

29 Schéma à deux injections Lorsqu une seule injection ne suffit pas Du fait,par exemple d une hyperglycémie persistante en période diurne malgré des glycémies de fin de nuit correctes ou basses: Envisager le passage à deux injections, au lever et avant le repas du soir. L insuline Levemir ou NPH sera alors souvent indiquée. Mais la Lantus peut aussi être délivrée en deux injections.

30 Schéma à 2 semi-lentes Sécrétion résiduelle Petit déjeuner Déjeuner Dîner Insulatard Umuline NPH Insuman basale Insulatard Umuline NPH Insuman basale

31 Ordonnance IDE à domicile tous les jours, même week-end et fériés, pour NPH unités Adapter les doses de 2 en 2 pour viser des glycémies à jeun et avant le repas du soir entre 1 et 1.5 g/l Il n y a pas de dose minimale ni maximale.

32 2 injections d intermédiaire aussi Chez le patient agé M.C, 84 ans, contre-indication des ADO Objectifs thérapeutiques : prévenir les complications aiguës préserver la qualité de vie faire disparaître les symptômes Avantages de la surveillance biquotidienne par l infirmière dans le cadre du maintien à domicile!!

33 2 injections d intermédiaire ou une injection de lente L adaptation est rétrospective : on tient compte des glycémies précédentes et non de la glycémie au moment de l injection. Nécessite une lecture «verticale» du carnet Pas d adaptation instantanée

34 Lecture verticale Résultats matin pour dose du soir Adaptation d une dose de semi lente du soir Lecture verticale Résultats matin pour dose du soir Lundi Mardi Mercredi Jeudi Réveil Matinée Midi Aprèsmidi Lecture horizontale Dîner Soirée Nuit 12un 12un 14un

35 ADO Lantus le soir Lundi Réveil Matinée Midi Aprèsmidi Dîner Soirée Nuit 18 Mardi Mercredi ? Jeudi

36 ADO Lantus le soir Lundi Réveil Matinée Midi Aprèsmidi Dîner Soirée Nuit 18 Mardi Mercredi Jeudi

37 ADO Lantus le soir Lundi Réveil Matinée Midi Aprèsmidi Dîner Soirée Nuit 18 Mardi Mercredi ? Jeudi

38 ADO Lantus le soir Lundi Réveil Matinée Midi Aprèsmidi Dîner Soirée Nuit 18 Mardi Mercredi Jeudi

39 Exemple: 2 injections d intermédiaire patient âgé M.C, 84 ans Objectifs glycémiques 1,3 à 2 g/l à jeun et avant le diner

40 2 injections d intermédiaire M.C, 84 ans Adaptation des doses- 2 Inj d intermédiaire Si glycémie au réveil > 2 g/l,2 jours de suite, augmenter de un la dose Si glycémie au réveil < 1.30 g/l, diminuer de..la dose Si glycémie au diner > 2 g/l, 2 jours de suite, augmenter de.. un la dose d?

41 2 injections d intermédiaire M.C, 84 ans Adaptation des doses Si glycémie au réveil > 2 g/l,2 jours de suite, augmenter de 2 U la dose de NPH du soir ( adaptation rétrospective ) Si glycémie au réveil < 1.30 g/l, diminuer de 2 U la dose de NPH du soir Si glycémie au diner > 2 g/l, 2 jours de suite, augmenter de 2 U la dose de NPH du lendemain matin ( adaptation rétrospective )

42 Autre exemple; Objectif glycémique: I gr à 1.20 gr au réveil < à 1.60 gr avant dîner Réveil Dose NPH Midi Aprèsmidi Dîner Lundi Dose NPH Nuit Mardi Mercredi ? Jeudi 1.30?

43 Autre exemple; Objectif glycémique: I gr à 1.20 gr au réveil < à 1.60 gr avant dîner Réveil Dose NPH Midi Aprèsmidi Dîner Lundi Dose NPH Nuit Mardi Mercredi Jeudi

44 Objectif glycémique: I gr à 1.20 gr au réveil < à 1.60 gr avant dîner Lundi Mardi Mercredi Réveil Matinée Midi Aprèsmidi Dîner Soirée Nuit Jeudi??

45 Quand la sécrétion résiduelle s épuise.. Il faut adjoindre au schéma par analogue lente ou intermédiaire, de la rapide (ordinaire ou analogue rapide) pour éviter l élévation glycémique postprandiale! Cette insuline rapide peut être injectée avec l Intermédiaire en mélange pré conditionné (Prémix). Ou séparément d un Analogue lent ou d une Intermédiaire.

46 Les prémix Mélanges analogue-intermédiaire Humalog Mix et Novo Mix Mélanges rapide-intermédiaire Insuman Comb Nombre affiché = pourcentage de rapide Inconvénient Impossible d adapter séparément dose de rapide et dose d intermédiaire

47 Schémas à 2 prémix en pratique On adapte comme dans un schéma à 2 intermédiaires mais en tenant compte du risque d hypoglycémie postprandiale lié à la rapide.

48 Schéma à 2 prémix Petit déjeuner Déjeuner Dîner Humalog Mix 50 Humalog Mix 50

49 Schéma à 3 prémix Petit déjeuner Déjeuner Dîner Humalog Mix 50 Humalog Mix 50 Humalog Mix 50

50 Schéma à 3 prémix Petit déjeuner Déjeuner Dîner Humalog Mix 50 Humalog Mix 25 Humalog Mix 25

51 Le schéma Basal -Bolus Correspond à une nécessité d équilibration stricte: Grossesse Limiter l évolution de complications : rétinopathie néphropathie etc. Nécessite un patient éduqué et coopérant. Mais finalement plus simple à adapter qu'un schéma par 2 ou 3 prémix. Convient particulièrement aux patients jeunes, actifs.

52 Schéma basal-bolus Petit déjeuner Déjeuner Dîner Humalog Novorapid Apidra Humalog Novorapid Apidra Lantus Humalog Novorapid Apidra

53 Adaptation immédiate et adaptation prospective Après l adaptation rétrospective qui reste d actualité pour l insuline lente (Insuline pour vivre). L utilisation de l insuline rapide (insuline pour manger) permet : Une adaptation immédiate Une adaptation prospective

54 L adaptation immédiate J adapte la dose au moment de la glycémie : Hyperglycémie : je fais un peu plus d insuline que ce que le calcul prospectif prévoit. Hypoglycémie : je fais un peu moins d insuline ce que le calcul prospectif prévoit. Adaptation facile ne prévient pas la récidive des hypo ou des hyperglycémies Ne vaut que pour une injection donnée. L ajout ou la diminution peut être indiqué de la façon suivante: dose théorique habituelle + 2 un ou 2 un: Ex: 24 +2

55 Lundi Mardi Mercredi Jeudi Réveil Matinée Midi Aprèsmidi ,80 Dîner Soirée Nuit Avec une premix, j augmente la dose de fraction rapide mais aussi la semi lente : danger!

56 Lundi Mardi Mercredi Réveil Matinée Midi Aprèsmidi danse Dîner Soirée Nuit Jeudi

57 Adaptation prospective J adapte la dose en fonction de ce qui va se passer pendant la période d activité de l insuline : Apport glucidique Activité physique Adaptation plus difficile Nécessite la réalisation de contrôles pour déterminer si les prévisions ont été bonnes

58 Lundi Mardi Mercredi Jeudi Réveil Matinée Midi Aprèsmidi rando rando rando Dîner Soirée Nuit

59 Lundi Mardi Mercredi Jeudi Réveil Matinée Midi Aprèsmidi Dîner Soirée Nuit resto

60 Le schéma Basal-Bolus Plus physiologique. Permet d adapter l insuline à la vie et non la vie à l insuline pour l alimentation préserve la liberté des heures et des contenus des repas Plus facile à gérer: La lente est responsable des glycémies à distance de l alimentation (réveil fin d après midi). Chaque injection de rapide couvre un apport alimentaire Contrôle de l adéquation de la dose en postprandial. Mais contraintes: Nécessite de multiples contrôles en auto surveillance. Nécessite la coopération du patient.

61 Schéma basal-bolus : Collation Petit déjeuner Déjeuner Dîner Humalog Novorapid Apidra Humalog Novorapid Apidra Humalog Novorapid Apidra Lantus Humalog Novorapid Apidra

62 Schéma basal-bolus : Réveil tardif Petit déjeuner Déjeuner Dîner Humalog Novorapid Apidra Lantus Humalog Novorapid Apidra

63 Schéma basal-bolus : Repas «sauté» Petit déjeuner Déjeuner Dîner Humalog Novorapid Apidra Lantus Humalog Novorapid Apidra

64 Schéma basal-bolus : Repas décalé Petit déjeuner Midi Dîner Humalog Novorapid Apidra Humalog Novorapid Apidra Humalog Novorapid Apidra Lantus

65 Conclusion Possibilité d utiliser les différents types d adaptation L adaptation rétrospective est la plus importante et doit être prescrite par le médecin Importance des objectifs glycémiques Objectifs non atteints malgré adaptation : Avis spécialisé Changement de schéma thérapeutique

66 Savoir corriger les hypoglycémies resucrage immédiat ni trop ni trop peu Environ 15 g : 3 morceaux de sucre n 4 1 pâte de fruit 1 briquette de jus de fruit 3 cuillerées à café de confiture

67 Après le resucrage immédiat Avancer le repas si on en est proche ou prendre une collation Rechercher la cause de l hypoglycémie Erreur de dose, de technique d injection, d apport glucidique, d anticipation pour l activité physique Stress, alcool à jeun

68 En cas de coma injecter du glucagon Kit Glucagen ou ( hôpital ou Samu ) G 30 Le patient doit en disposer non périmé. C est surtout l entourage qu il faut éduquer!

69 Lundi Mardi Mercredi Réveil Matinée Midi Aprèsmidi Dîner Soirée Nuit Jeudi 38?

70 Lundi Mardi Réveil Matinée Midi Aprèsmidi Dîner Soirée Nuit Mercredi Jeudi ?

71 Lundi Mardi Mercredi Jeudi Réveil Matinée Midi Aprèsmidi Dîner Soirée Nuit

72 Lundi Mardi Mercredi Jeudi Réveil Matinée Midi Aprèsmidi Dîner Soirée Nuit

73 Lundi Mardi Mercredi Jeudi Réveil Matinée Midi Aprèsmidi Dîner Soirée Nuit

74 Hyperglycémie du matin par effet «rebond» Lundi Mardi Mercredi Jeudi Réveil Matinée Midi Aprèsmidi Dîner Soirée Nuit

75 Le diabète du sujet âgé le traitement en pratique Au delà de 75 ou 80 ans, voire avant, en fonction de l âge physiologique, des contreindications ( insuffisance rénale ) et des comorbidités (démence, cancer..) Il faut préférer..

76 en raison : Le diabète du sujet âgé le traitement en pratique.l insuline du risque thérapeutique accru des antidiabétiques oraux de la nécessité de prévenir le coma hyperosmolaire de l intérêt d un passage infirmier quotidien

77 Le diabète du sujet âgé l insuline chez ces patients au delà de 75 ou 80 ans un schéma thérapeutique simplifié : 1 Lantus ou 2 NPH ou Levemir un objectif glycémique revu à la hausse glycémie à jeun >1,20 g/l et < 1,80 g/l

78 Mme B., 55 ans se prend en charge habituellement seule pour son diabète de type 2 insulinorequérant. Elle fait 3 injections / j de Novomix 30. Elle vit seule, s est cassé le poignet et fait appel à vous pour faire ses injections le temps de son immobilisation plâtrée. Elle pèse 104 Kg pour 165 cm et a un bon coup de fourchette Voici son carnet. L objectif est la normo glycémie car elle a une rétinopathie débutante. 1) Que pensez-vous de l auto-prise en charge de cette patiente? 2) Faut-il modifier les doses d insuline? Lesquelles? 3) De combien en combien allez-vous modifier les doses? 4) Tous les combien de jour allez-vous modifier les doses? 5) Quelle limite allez-vous vous fixer dans vos modifications de dose? 6) Que pouvez-vous faire d autre pour cette patiente? Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Réveil Matinée Midi Aprèsmidi plâtre Dîner Soirée Nuit

79 Mme C., 21 ans est diabétique de type 1 depuis l âge de 15 ans. Elle n a jamais vraiment accepté sa maladie. Elle était auparavant traitée par Humalog mix 50 : 2 fois par jour. Elle débute une grossesse depuis quelques semaines et sort de l hôpital avec un schéma multi-injection (NPH matin et soir et Humalog avant chaque repas) pour viser des glycémies parfaites dans le cadre de sa grossesse : 0.7 à 1 g/l avant les repas et moins de 1.4 gr. après les repas. Après quelques jours à la maison, elle ne s en sort pas pour adapter les doses. Vous la prenez en charge. Voici son carnet. 1) Que pensez-vous de l augmentation de la NPH du matin? 2) Y-a-t-il une autre mesure pour améliorer la glycémie du midi? 3) Que pensez-vous de l adaptation des doses du mercredi soir? 4) Qu auriez-vous fait mercredi soir si vous aviez pris la patiente en charge? 5) Que proposez-vous pour les doses de jeudi matin? Réveil Matinée Midi Après-midi Dîner Soirée Nuit Lundi Mardi Mercredi Jeudi NPH + 5 Hg 7 Hg 12 NPH + 6 Hg NPH + 5 Hg 7 Hg 12 NPH + 5 Hg NPH + 5 Hg 7 Hg 10 NPH + 0 Hg 2.00 Vendredi