DEMANDE D ASSURANCE CHANGE CONTRAT

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1 ASSURANCE EXPORT ASSURANCE CHANGE EXPORT DEMANDE D ASSURANCE 1 - EXPORTATEUR Raison sociale / Nom : N SIRET (14 chiffres) : Adresse (siège social) : Personne chargée de suivre le dossier : M. / Mme Tél. fixe : Tél. mobile : Adresse du service gestionnaire (si différente de la précédente) : Demandeur (si différent) : q mandat de gestion q mandat de gestion et d encaissement 2 - OPÉRATION D EXPORTATION Vos références de l opération commerciale : Prestations soumises à licence d exportation : Descriptif de l opération commerciale : Localisation de l opération commerciale : Nom du site : Délais de livraison en mois entiers : PMP (point moyen prévisionnel des paiements, exprimé en mois entiers) : Nom de l acheteur : localité : Pays : Préciser s il s agit d une : q société agissant pour votre compte q société intégrée dans le même groupe que votre société Nom du client final (si différent de l acheteur) : localité : Pays : 1

2 Le marché est-il / sera-t-il conclu q directement avec l acheteur q en co-traitance avec la (les) société(s) : q en sous-traitance de la société : ÉTAT DU CONTRAT COMMERCIAL q EN PROJET q SIGNÉ q ENTRÉ EN VIGUEUR Date prévisionnelle de signature Date de signature Date d entrée en vigueur / / / / / / 3 - GARANTIE DE CHANGE TOTAL Part LOCALE Part RAPATRIABLE DÉCOMPOSITION PART RAPATRIABLE Part FRANÇAISE Part ÉTRANGÈRE EXCLUSIONS Montants exprimés en : q q USD q GBP MONTANT OPÉRATION MONTANT SOLLICITÉ Validité de la garantie * : délai estimé nécessaire pour obtenir la conclusion et l entrée en vigueur du contrat commercial et notifier l événement à Bpifrance Assurance Export. La période de paiement n est pas à inclure dans cette durée de validité : q 6 mois q 9 mois q 12 mois * Zone à remplir uniquement si le contrat n est pas entré en vigueur Devise pour laquelle l assurance est demandée : Date souhaitée pour la détermination du cours garanti : Autres garanties envisagées pour ce projet : q assurance-crédit : N dossier : q garantie des cautions (risque exportateur) : q garantie des préfinancements (risque exportateur) : Contacts avec le marché privé : 2

3 4 - LUTTE CONTRE LA CORRUPTION 1. Votre Société figure-t-elle sur l une des listes d exclusion des institutions internationales suivantes, accessibles au public : Groupe Banque mondiale, Banque africaine de développement, Banque asiatique de développement, Banque européenne pour la reconstruction et le développement et Banque interaméricaine de développement? 2. Votre Société et/ou toute personne travaillant pour son compte, font-elles ou ont-elles fait l objet de poursuites devant un tribunal national pour infraction aux articles 435-1,435-3,435-7,435-9 et à du Code pénal ou à toutes autres dispositions légales applicables relatives à la lutte contre la corruption, et notamment la réglementation américaine (Foreign Corrupt Pratices Act) et britannique (UK Bribery Act) à portée extraterritoriale? 3. Votre Société et/ou toute personne travaillant pour son compte, ont-elles au cours des 5 dernières années précédant cette demande, été condamnées par un tribunal national pour infraction aux articles 435-1,435-3,435-7,435-9 et à du Code pénal ou à toutes autres dispositions légales applicables relatives à la lutte contre la corruption, et notamment la réglementation américaine (Foreign Corrupt Pratices Act) et britannique (UK Bribery Act) à portée extraterritoriale? 4. Votre Société et/ou toute personne travaillant pour son compte, ont-elles, au cours des 5 dernières années précédant cette demande, signé un accord transactionnel relatif à une violation de la réglementation anticorruption américaine, britannique ou française précitée? Dans l affirmative (questions 1 à 4), une copie des décisions de justice et/ou des justificatifs des mesures préventives et correctrices prises par votre Société doivent être fournis à Bpifrance Assurance Export. 5. La mise en relation entre votre société et l acheteur a-t-elle été faite au travers d un intermédiaire? 6. Votre Société dispose-t-elle d une politique et d une procédure anti-corruption? 7. Votre société dispose-t-elle d un code de déontologie/de conduite? 8. Votre société a-t-elle effectué des formations de sensibilisation aux risques de corruption? 9. Votre société dispose-t-elle d une procédure d entrée en relation d affaires? 3

4 5 - ENGAGEMENTS / AUTORISATION 1. Nous nous engageons à tenir Bpifrance Assurance Export informé de toute modification des informations figurant dans la présente demande de garantie. 2. Nous nous engageons, sur demande de Bpifrance Assurance Export, à fournir tout renseignement sur l identité des personnes agissant pour notre compte dans le cadre de l opération d exportation visée à l article 2 de la présente demande de garantie, ainsi que sur le montant et objet des commissions et/ou rémunérations qui leur auraient été ou devraient leur être versées. 3. Nous prenons acte que Bpifrance Assurance Export, agissant en tant qu organisme chargé par l État de gérer et délivrer sous son contrôle, pour son compte et en son nom les garanties publiques pour le commerce extérieur prévues à l article L du Code des assurances, pourra communiquer aux autorités étatiques compétentes toute information ou d une manière générale tout élément porté à sa connaissance dans le cadre de la présente demande de garantie. 4. Nous déclarons avoir pris connaissance de la Convention OCDE sur la lutte contre la corruption d agents public étrangers dans les transactions commerciales internationales de 1997, de la Recommandation OCDE de 2006 sur la corruption et les crédits à l exportation, de la Recommandation OCDE de 2009 visant à renforcer la lutte contre la corruption, de la Recommandation OCDE de 2009 sur les mesures fiscales visant à renforcer la lutte contre la corruption d agents publics étrangers dans les transactions commerciales internationales, des Principes directeurs de l OCDE de 2011 à l intention des entreprises multinationales ainsi que des dispositions des articles 435-1,435-3,435-7,435-9 et à du Code pénal et de toutes autres dispositions légales applicables relatives à la lutte contre la corruption, et notamment la réglementation américaine (Foreign Corrupt Pratices Act) et britannique (UK Bribery Act) à portée extraterritoriale. 5. Nous déclarons que notre société ou toute personne agissant pour notre compte n ont pas commis d actes prohibés par les dispositions précitées et ne commettront pas de tels actes dans le cadre de ladite opération. 6. Nous reconnaissons qu en cas de non-respect des déclarations et/ou engagements précités, Bpifrance Assurance Export sera en droit de résilier les droits que la police et ses avenants confèrent à l Assuré et de refuser l examen de toute nouvelle demande de garantie. 7. Nous nous engageons, sur demande de Bpifrance Assurance Export, à fournir tout renseignement sur l identité des personnes agissant pour notre compte dans le cadre de l opération faisant l objet de la présente demande ainsi que sur le montant et l objet des commissions et/ou rémunérations qui leur auraient été ou devraient leur être versées. 6 - PROTECTION DES DONNÉES PERSONNELLES 1. Les données (y compris les données personnelles) que nous fournirons à Bpifrance Assurance Export dans le cadre de la présente demande de garantie seront utilisées par l État et Bpifrance Assurance Export pour le traitement et la gestion de ladite police et en particulier pour son traitement informatique effectué sous la responsabilité de Bpifrance Assurance Export ou de toute autre entité du groupe Bpifrance. Ces données pourront également, de convention expresse, être utilisées ou communiquées aux mêmes fins aux autres personnes morales du groupe Bpifrance, ses partenaires, ou tiers intervenant pour l exécution des prestations concernées. 2. En ce qui concerne les données personnelles, les personnes physiques concernées bénéficieront, dans les conditions prévues par la loi française, d un droit d accès, de rectification, d effacement des données les concernant en contactant le service en charge de la protection des données personnelles à l adresse suivante : assurance-export-donnees-personnelles@bpifrance.fr 4

5 3. Bpifrance Assurance Export pourra utiliser les données personnelles fournies par nous à des fins de prospection, par exemple pour nous informer de ses nouveaux produits ou de tout changement des produits existants. Les personnes physiques concernées pourront à tout moment exercer leur droit d opposition à l utilisation de ces données à des fins de prospection en contactant le service visé au 2 ci-dessus ou en cochant la case ci-contre q. 4. Nous nous engageons à fournir aux personnes physiques concernées les informations mentionnées aux 1, 2 et 3 ci-dessus. 5. Nous reconnaissons, consentons et autorisons expressément Bpifrance Assurance Export à transmettre des informations de nature confidentielle, en ce compris les données à caractère personnel relatives à nous et à la présente police : à l État, toute autorité administrative, judiciaire ou de contrôle française, aux collectivités territoriales et à toute institution européenne ; à tous bailleurs de fonds intervenant directement ou indirectement dans la présente police ; aux autres entités du groupe Bpifrance compte tenu de la mission du groupe Bpifrance ainsi qu à l État et que cette transmission n est pas contraire aux dispositions de l article L du Code monétaire et financier (étant précisé que ce partage d informations vise principalement nos données dans le cadre de la connaissance client (KYC) des entités du groupe). Cette transmission d informations intra-groupe ne dispense en aucun cas les entités du groupe Bpifrance des obligations de confidentialité d origine légale, réglementaire ou contractuelle (en ce compris les règles définies en accord avec l État) qui s appliquent à elles à l égard des tiers. Nous déclarons avoir pris connaissance des conditions générales en vigueur et, après avoir pu librement en négocier les termes, déclarons les accepter. Fait à : Le : Cachet de la société * Signataire dûment habilité * Nom : Qualité : Signature : * mention obligatoire Adressez-nous votre demande : assurance-export-change@bpifrance.fr Elle sera étudiée dans les plus brefs délais. Si vous n avez pas reçu d accusé de réception de votre demande dans l heure qui suit son envoi, veuillez envoyer un à l adresse indiquée ci-dessus. Bpifrance Assurance Export Agissant pour le compte, sous le contrôle et au nom de l État en vertu de l article L du code des assurances SAS au capital de euros RCS Créteil - N TVA FR Siège social : 27-31, avenue du Général Leclerc, Maisons-Alfort Cedex - Tél. : Fax : bpifrance.fr CH 02 - janvier

6 NOTICE EXPLICATIVE LUTTE CONTRE LA CORRUPTION ENGAGEMENTS / AUTORISATIONS Suite à l adoption de la Convention OCDE relative à la lutte contre la corruption d agents publics étrangers dans les transactions commerciales internationales de 1997, de la Recommandation OCDE de 2006 sur la corruption et les crédits à l exportation, de la Recommandation OCDE de 2009 visant à renforcer la lutte contre la corruption, de la Recommandation OCDE de 2009 sur les mesures fiscales visant à renforcer la lutte contre la corruption d agents publics étrangers dans les transactions commerciales internationales, des Principes directeurs de l OCDE de 2011 à l intention des entreprises multinationales, le législateur français est venu renforcer le dispositif de lutte contre la corruption et a notamment adopté les articles 435-1,435-3,435-7,435-9 et à du Code pénal. Les législations étrangères applicables, et notamment la réglementation américaine (Foreign Corrupt Pratices Act) et britannique (UK Bribery Act) à portée extraterritoriale, sont venues renforcer les obligations auxquelles les Assurés sont soumis au titre de la lutte contre la corruption. En application de ces dispositions conventionnelles et législatives : les Assurés déclarent qu eux-mêmes ou toute personne agissant pour leur compte n ont pas commis ou ne commettront pas, au titre du contrat d exportation garanti, d actes de corruption prohibés par les dispositions précitées ; toute condamnation en première instance d un Assuré ou de toute personne agissant pour son compte - au titre d une opération d exportation ayant fait l objet d un agrément délivré dans le cadre de la présente police - sur la base des dispositions précitées entrainera la suspension des droits conférés par la police au titre de l opération garantie ; toute condamnation définitive d un Assuré ou de toute personne agissant pour son compte - au titre d une opération d exportation ayant fait l objet d un agrément délivré dans le cadre de la présente police - sur la base des dispositions précitées entrainera la déchéance des droits conférés par la police au titre de l opération garantie. Les sommes - y compris le bénéfice de change éventuel - seront dues à Bpifrance Assurance Export ; toute signature par l Assuré - au titre d une opération d exportation ayant fait l objet d un agrément délivré dans le cadre de la présente police - d un accord transactionnel relatif à une violation de la réglementation anti-corruption américaine, britannique ou française précitée par l Assuré ou toute personne agissant pour son compte entraînera la déchéance des droits conférés par la police au titre de l opération garantie et les indemnités versées devront être remboursées. Les sommes - y compris le bénéfice de change éventuel - seront dues à Bpifrance Assurance Export. Dans ce contexte, la Bpifrance Assurance Export a mis en place un dispositif à des fins préventives, en application duquel il vous est désormais demandé de fournir certaines informations (cf. rubrique 4 de la demande de garantie) mais également de prendre certains engagements (cf. rubriques 5 et 6 de la demande de garantie). Bpifrance Assurance Export Agissant pour le compte, sous le contrôle et au nom de l État en vertu de l article L du code des assurances SAS au capital de euros RCS Créteil - N TVA FR Siège social : 27-31, avenue du Général Leclerc, Maisons-Alfort Cedex - Tél. : Fax : bpifrance.fr CH 02 - janvier 2017