2 avril - 1 er juillet 2002

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1 U.F.R. IDIST DESS Stratégies de l Information et de la Documentation Administration générale Délégation Qualité et Prévention des Risques Emilie CAMINADE Organisation du partage de l Information dans le cadre de la gestion des réclamations "clients - fournisseurs internes" au Centre Hospitalier Régional Universitaire de Lille 2 avril - 1 er juillet 2002 Maître de stage M. Bernard GOSSET, Directeur Délégation Qualité et Prévention des Risques Enseignant tuteur Mme Marie DESPRES-LONNET, profeseur à l Université Charles-de-Gaulle Lille 3 DESS SID Septembre 2002

2 J'adresse mes sincères remerciements à tous les membres de la Délégation Qualité et Prévention des Risques du CHRU de Lille pour leur accueil chaleureux et leur disponibilité, et plus particulièrement au Dr Agnès Perrin, médecin coordonnateur des Vigilances et de la Prévention des Risques pour l'intérêt et le soutien apportés à mon travail ainsi qu'à M. Bernard Gosset, mon maître de stage, dont les conseils m'ont été une aide précieuse. Je remercie également M. Joël Bunnens, correspondant qualité du laboratoire d'hématologie de l'hôpital Roger Salengro pour son investissement et son aide ainsi que les membres du personnel soignant et administratif ayant accepté de me recevoir dans le cadre des entretiens d'audit. 2

3 TABLE DES SIGLES A.N.A.E.S. Agence Nationale d'accréditation des Etablissements de Santé A.R.H. Agence Régionale d'hospitalisation A.S.H. Agent de Service Hospitalier C.H.R.U. Centre Hospitalier Régional Universitaire D.I.T. Direction Informatique et Technique U.S.N. Unité de Soins Normalisée E.I. Evénement Indésirable F.E.I. Fiche d'evénement Indésirable H.L.D. Hospitalisation Longue Durée P.A.Q. Plan d'assurance Qualité Q.P.R. Qualité et Prévention des Risques R.A.Q Responsable Assurance Qualité U.F. Unité Fonctionnelle 3

4 INTRODUCTION Devant la complexité croisante des techniques hospitalières, l évolution du financement des soins et une demande de santé des patients toujours plus exigeante, les hôpitaux français se sont résolument engagés depuis plusieurs années dans des démarches qualité*, visant à assurer les meilleurs soins au meilleurs coûts. Cette démarche les a conduit à mettre à plat leurs modes de fonctionnement, à examiner leurs pratiques. Partout en France, des systèmes de gestion des prestations internes se mettent en place, fondés sur leur valorisation et leur contractualisation. De plus en plus, les directions hospitalières tendent à développer des techniques de gestion proches de celes employées dans les entreprises privées, afin d aboutir à une certaine rationalisation des pratiques et à une réduction des coûts d hospitalisation. Par ailleurs, suite à la loi de réforme de l hospitalisation de 1996, les établisements de soins, publics et privés, doivent se soumetre à une procédure d accréditation*, encadrée par l A.N.A.E.S. (Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé). Au delà du manuel d accréditation de l A.N.A.E.S., de plus en plus d établisements s intéresent aux normes relatives au système de management de la qualité*, parmi lesquelles la nouvelle norme internationale ISO 9000: 2000, déjà largement utilisée dans l industrie. Le management de la qualité vise à la satisfaction du client, en se conformant ou en allant au-delà des exigences du client, par l'amélioration continue et par la prévention des non-conformités*. C est dans ce contexte que, peu à peu, la notion de relation "client - fournisseur ", par ailleurs bien connue de nombreux secteurs de l activité économique, s insinue dans les esprits des professionnels de la gestion hospitalière. Dans ce système, tous les services d un établisement (en majorité des unités de soins) sont conçues comme des consommateurs (clients) réguliers de différentes prestations et produits, qui leur sont fournis par des entités faisant partie intégrante de l établisement (fournisseurs internes). Comme dans toute relation client - fournisseur "classique", ces services sont alors en droit d exiger de leurs fourniseurs, sur la base de contrats de prestations, des services et/ou produits conformes à leurs attentes et aux normes qualité en vigueur. Dans le cas de non-conformités de ces prestations et/ou produits, les clients doivent avoir à leur disposition un moyen d informer le fournisseur concerné du dysfonctionnement constaté, afin que celui-ci engage des actions correctives* et/ou préventives*. C est un double constat qui a amené la direction de la Délégation Qualité et Prévention des Risques du C.H.R.U. de Lille à se lancer dans un projet de gestion des réclamations "clients - fournisseurs internes" : 4

5 Les personnels soignants des différents établissements du C.H.R.U. doivent quotidiennement faire face à des dysfonctionnements engendrés par des non-conformités de prestations internes. Le circuit actuel de déclaration, couplé à celui des événements indésirables*, via des cadres gestionnaires ou des chargés de clientèle de leur établisement, n est pas adapté et surtout n implique pas sufisamment les prestataires concernés. C est donc dans le cadre de la mise en œuvre de ce projet de gestion des réclamations "clients - fourniseurs internes" sur l ensemble des établisements du C.H.R.U. que mon stage s est inscrit. Après s être limitée dans un premier temps aux relations entre les services de soins et les laboratoires, ma mission a, pour les besoins du stage, été élargie à l ensemble des fourniseurs internes du C.H.R.U. (laboratoires, imagerie médicale, pharmacie, achats, informatique, restauration, blanchiserie ). Pour commencer, j ai fait le choix de me rendre «sur le terrain», dans des unités de soins, afin deréaliser des entretiens avec les cadres infirmiers de ces services (phase d audit*). Le but visé était de recueillir «à la source» des informations relatives aux dysfonctionnements les plus fréquemment observés dans le cadre des relations "clients - fourniseurs internes". Il s agisait de cerner la nature de ces non-conformités, mais aussi leurs causes et leurs effets. A partir des informations rassemblées, je me suis concentrée sur la question suivante : Comment organiser de façon optimale le partage des informations échangées entre "clients" et fournisseurs internes lors des situations de dysfonctionnements? Il m est en efet apparu que le succès d une bonne gestion des réclamations pasait nécesairement par la mise en œuvre d un bon outil de communication. Au moment où je commençais mon analyse, un stagiaire informaticien était occupé à la construction de celui-ci : une base de données Access, calquée sur celle qui existait déjà pour la déclaration des événements indésirables*. Mon rôle dans l élaboration du programme a donc consisté à définir quels types d informations devaient figurer ou non dans la base. Il m est apparu que les informations qui y seraient contenues devaient avant tout répondre au besoin suivant : aider les déclarants à formaliser la non-conformité à signaler. Pour ce faire, le système du menu déroulant présentant les différents types de dysfonctionnements susceptibles de se produire m a semblé constituer une bonne solution pour répondre à ce besoin. J ai donc, à partir des informations recueillies lors des entretiens, construit pour chaque fournisseur, des ébauches de typologies de réclamations. Toujours dans le but d organiser au mieux le partage de l information entre "clients" d une part et fourniseurs d autre part, j ai fait l analyse des causes les plus fréquentes de dysfonctionnements, mis en évidence toutes celles relatives à des problèmes de communication, 5

6 d échange d informations, et enfin proposé des grands niveaux de solutions envisageables à court, moyen ou long terme. Enfin, je me suis penchée sur l organisation des flux d information dans le système à venir de gestion des réclamations "clients - fournisseurs internes". La première partie expose le cadre du projet, avec pour commencer un brève présentation du C.H.R.U. de Lille, un zoom sur la Délégation Qualité et Prévention des Risques et enfin un exposé de l historique, du concept et des outils du projet. Dans une seconde partie, je justifie la méthode employée, cele de l audit, avant de présenter une synthèse des entretiens et de dégager des grands niveaux de solutions. Enfin, la troisième partie de mon rapport est destinée à exposer les différentes étapes de la mise en place d un projet de cete dimension en insistant sur la tâche délicate consistant à obtenir l adhésion des fourniseurs à un projet resenti parfois comme une mise en cause violente de leurs compétences. 6

7 LE CADRE DU PROJET 1- LE CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE LILLE : UNE "VILLE DANS LA VILLE" 1.1- Le C.H.R.U. en quelques chiffres 7

8 Le Centre Hospitalier Universitaire de Lile est au service des 4 milions d habitants que compte la région Nord-Pas-de-Calais. Site d une dimension exceptionnele entièrement dédié à la santé, le C.H.R.U. de Lile s ouvre sur l environnement de l agglomération liloise, métropole européenne d un milion et demi d habitants. Le C.H.R.U. de Lille, c est: hectares dédiés à la santé - 10 établissements de soins organisés autour de plateaux techniques performants services médicaux professionnels, dont médecins, internes et étudiants en médecine et professionnels non médicaux - le 1 er C.H.R.U. du Nord de l Europe et le 4 ème C.H.R.U. de France - un budget total d environ 557 M (3 655 MF) 1.2- Accueillir : un engagement, une vocation Les Hôpitaux de Lile se consacrent depuis 777 ans à l accueil des malades et des démunis: depuis leur fondation par Jeanne de Constantinople au début du XIII ème siècle, ils maintiennent et assurent 24 heures sur 24 l accueil et le traitement des malades en situation de détrese ou de soufrance. La permanence, la continuité et l égalité sont le fondement même de l action de l hôpital public. Aujourd hui, avec le développement d une médecine de plus en plus complexe, de plateaux techniques lourds et coûteux, le C.H.R.U. de Lille intègre de fortes contraintes d organisation pour une adaptabilité permanente. Outre ses services d accueil et d urgence, le C.H.R.U. - qui reçoit plus de malades chaque année - s appuie à Lile sur un réseau de soins auquel participent les asociations pour l accueil des démunis et la prise en charge dans les quartiers. Le C.H.R.U. de Lile contribue ainsi au lien social et à la solidarité au cœur même de la cité Organisation générale du C.H.R.U Structure de l équipe de Direction 8

9 Equipe Equipe de de direction direction Direction Direction générale générale Conseil Conseil d administration d administration Conseil de suivi Conseil de suivi de politique de politique Commision médicale Commision médicale d établissement d établissement Direction générale adjointe et délégation au conseil Direction générale adjointe et délégation au conseil Délégation à Délégation à la Communication la Communication Délégation à Délégation à la Qualité la Qualité Affaires juridiques Affaires etcontentieux, juridiques Maîtrise etcontentieux, des risques Maîtrise des risques Délégation à Délégation à la Sécurité la Sécurité Maîtrise d ouvrage du Maîtrise d ouvrage du Système d Information Système d Information Contrôle de gestion et Contrôle de gestion et Audit organisationnel Audit organisationnel Service Social Service Social des Patients des Patients Coopération Coopération Internationale Internationale Coopération Coopération interhospitalière interhospitalière Délégation à l urgence Délégation - SAMU à - Centre l urgence antipoison - SAMU - Centre antipoison Ressources Ressources oprérationnelles oprérationnelles Budget et Comptabilité Budget analytique et Comptabilité analytique Contrôle Contrôle des marchés des marchés Système Système d Information d Information Direction médico-technique (Laboratoire Direction médico-technique - Imagerie - (Laboratoire Pharmacie) - Imagerie - Pharmacie) Ressources Ressources Biomédicales Biomédicales RessourcesHumaines, RessourcesHumaines, Formation et Soins Formation Infirmiers et Soins Infirmiers Groupe Groupe Infrastructures Infrastructures Ingénierie Ingénierie du patrimoine du patrimoine Direction des Direction des prestations hôtelières prestations hôtelières Environnement Environnement Direction du Direction du domaine privé domaine privé Groupe Hospitalier Groupe Hospitalier Cardio-Calmette Cardio-Calmette Groupes Groupes hospitaliers hospitaliers Groupe Hospitalier Groupe Hospitalier Huriez-Swynghedaauw Huriez-Swynghedaauw Groupe Hospitalier Groupe Hospitalier Salengro Salengro Groupe Jeanne de Flandres Groupe Jeanne de Flandres Les Bateliers Les Bateliers Groupe Hospitalier Groupe Hospitalier Cliniques Fontan, Linquette, La Charité Cliniques Fontan, Linquette, La Charité Onze établissements répartis sur 170 hectares 9

10 L hôpital Albert Calmete L hôpital a accueili ses premiers malades en novembre Sa vocation première était l accueil des malades ateints de tuberculose. Après la fermeture de l hôpital Saint-Sauveur, la guerre de et le recul de la tuberculose, il s ouvre à d autres disciplines. Aujourd hui, les vocations principales de l établisement sont: - la pneumologie, - la néphrologie, - l hémodialyse, - la chirurgie, - les transplantations (rein, foie, poumon, moelle), - la réanimation respiratoire. L hôpital Calmete comprend 254 lits. L hôpital Cardiologique Ouvert en 1978, l hôpital cardiologique est un établissement spécialisé mettant à la disposition de la population une haute technicité et un personnel compétent. Il assure 24 heures sur 24 les consultations, les examens de diagnostic, les traitements et l hébergement nécesaire pour les patients présentant des pathologies cardiaques ou vasculaires qu eles soient du resort médical ou chirurgical. Il est le seul établissement au nord de Paris à pratiquer les greffes cardiaques. Sa capacité est de 324 lits répartis en chambres à un ou deux lits. On y réalise chaque année en moyenne : consultations, hospitalisations. L hôpital Claude Huriez Claude Huriez, dermatologue de renommée internationale, a œuvré pour que la "Cité Hospitalière" de Lille prenne toute sa dimension régionale et universitaire. C est en souvenir de son action que cet établisement du C.H.R.U. porte aujourd hui son nom. Construit à partir de 1936, inauguré en 1953, il a été desiné par l architecte Jean Walter. Cet établisement était 10

11 conçu à l époque pour héberger l ensemble des disciplines médicales et chirurgicales, en étroite liaison avec les Facultés. Il se concentre aujourd hui, avec une capacité de 552 lits, sur les spécialités suivantes: - la chirurgie viscérale et digestive, - le laser, - la chirurgie endocrinienne, - la médecine interne, - la chirurgie vasculaire, - l ophtalmologie - la dermatologie, - l oto-rhino-laryngologie, - l hépato-gastro-entérologie, - l urologie, - l hématologie. L hôpital Jeanne de Flandres Etablissement neuf, dernier-né du C.H.R.U., cet établissement est centré sur la prise en charge des pathologies de la femme, de la mère et de l enfant. L hôpital Jeanne de Flandres ofre sur un même site l activité de gynécologie, d obstétrique et de pédiatrie. Sa capacité d accueil est de 441 lits. Ses spécialités sont : - la gynécologie, - l obstétrique, - la néonatalogie, - la pédiatrie, - la chirurgie pédiatrique. L hôpital Roger Salengro C est dans le cadre d un plan d extension du C.H.R.U. de Lile qu ont démaré en juin 1978 les premiers travaux de construction de l hôpital qui a ouvert ses portes en mars 1983 sous l appelation d "hôpital B". Il a été rebaptisé Hôpital Roger Salengro en 1995, par décision du Conseil d Administration, en hommage au Député-Maire de Lilleà l origine de la création de la "Cité Hospitalière". 11

12 L hôpital Roger Salengro ofre 693 lits d hospitalisation complète ou incomplète. Il regroupe des services médicaux, chirurgicaux et médico-techniques centrés sur les affections : - du cerveau, - des os et articulations, - ainsi qu un nombre important de spécialités médicales et chirurgicales. Il a par aileurs une vocation d accueil et de traitement des Urgences du C.H.R.U. (à l exception des urgences spécialisées: cardiaques, respiratoires et obstétricales), et assure la prise en charge de tous types d urgences adultes et enfants et les soins liés à l activité d urgence: Centre des Brûlés, consultation de médecine légale. L hôpital Roger Salengro est doté d un plateau technique de pointe: 2 IRM, 2 scanners, 2 angiographes à imagerie numérisée, 5 gamma caméras, 1 appareil de neuronavigation, 40 sales d électroencéphalographie numérisée L hôpital Pierre Swynghedauw Ouvert en 1966 autour de services médicaux gériatriques et de Pavillons de retraite, il a été transformé en 1995, en Centre de Rééducation et de Réadaptation. D une capacité de 103 lits, il regroupe les spécialités suivantes: - la Rééducation et Convalescence Neurologiques, - la Rééducation et Réadaptation Fonctionnelles, - les Soins de Suite Polyvalents. L hôpital gériatrique Les Bateliers Le Centre de Soins pour personnes âgées se situant rue des Bateliers - en dehors du site principal du C.H.R.U., dans le Vieux Lille - a été baptisé du même nom. Ce centre a été conçu afin d accueilir les personnes de plus de 60 ans ayant besoin d une convalescence, de soins et de rééducation en vue d un retour à domicile. Aujourd hui, les vocations principales de cet établisement sont: - la médecine gériatrique, - le moyen séjour, - le long séjour. L hôpital gériatrique Les Bateliers a une capacité d accueil de 400 lits. 12

13 Les clinique Michel Fontan et Marc Linquette Ouvertes en 1977, les Unités de Soins Normalisées (U.S.N.) ont été rebaptisées : Clinique Marc Linquette et Michel Fontan. Les activités de la clinique Marc Linquette sont réparties en trois principaux secteurs d activité: - Endocrinologie générale et Métabolisme, - Endocrinologie de la Reproduction, - Diabétologie. Outre leur mision de soin et d enseignement, ces trois secteurs d activité comportent des activités de recherche clinique, soutenues par les instances de recherche locales, régionales et nationales. La clinique Marc Linquete comporte 79 lits répartis en 38 lits d hospitalisation traditionnele, 35 lits d H.P.D.D. et 6 lits d hôpital de jour. La clinique Michel Fontan regroupe les services suivants : - Unité Psycho-pathologie et Alcoologie, - Psychiatrie générale, - Psychiatrie infanto-juvénile, - Centre d information et de traitement des dépendances. La capacité de la clinique Michel Fontan est de 98 lits dont 15 lits d enfants. Le centre Albert Caumartin Le Centre Abel Caumartin est un centre de soins, d enseignement et de recherche dentaire. Il permet d asurer à la fois les soins dentaires à la population et la formation clinique des étudiants en collaboration étroite avec les structures universitaires. Ses spécialités sont : - la chirurgie buccale, - l implantologie, - l occlusodontie, - l odontologie conservatrice, - l orthopédie dento-faciale, 13

14 - l orthophonie, - la parodontologie. 2- LA DELEGATION QUALITE ET PREVENTION DES RISQUES 2.1- Composition La Délégation Qualité et Prévention des Risques se situe au niveau de l Administration Générale au 2 ème étage. Elle se compose de : NOM Bernard GOSSET Agnès PERRIN Jean-Marc OSCARI Geneviève FENDELER Olivier DAUPTAIN Laurence DARRAS Isabelle DELARUE Valérie LANNOYE FONCTION Directeur Délégation Qualité Médecin Coordonnateur des Vigilances et de la Prévention des risques Consultant en Assurance Qualité* et Prévention des Risques Consultant Ergonome Consultant Qualité Informatique Chargée de mission Qualité Hôpital Salengro/Direction Médico-Technique Chargée de mission Questionnaire et base de données Qualité Chargée de mission Qualité 14

15 Lucie DURAND Catherine GALLET Gisèle HALAS Direction des Prestations Hôtelières/Consultant Qualité "suivi du P.A.Q. " Assistante Gestionnaire en Qualité/ Chargée de mission Qualité Huriez-Swynghedauw Chargée de mission Qualité/ Cardio-Calmette Opératrice de saisie 2.2- Missions Les missions principales de la Délégation Qualité et Prévention des Risques sont les suivantes : Participer à l élaboration de la politique qualité* du C.H.R.U.: - en informant les instances de Direction sur l organisation du C.H.R.U. en matière qualité - en participant aux réunions qualité au niveau des établissements et des directions fonctionnelles - en communiquant sur la politique de qualité du C.H.R.U. Conseiller la Direction Générale pour la mise en place des dispositions relatives à la sécurité sanitaire - en organisant la veille réglementaire "sécurité sanitaire" - en assurant la maîtrise des informations échangées dans le cadre des vigilances - en assurant et en consolidant les dispositions relatives à la sécurité sanitaire Evaluer l image de marque du C.H.R.U. dans son basin de vie - en organisant des enquêtes - en traitant les réponses - en discutant et en diffusant les résultats des enquêtes - en communiquant sur les résultats des enquêtes Metre en œuvre desmoyens de mesure de la satisfaction des patients - en organisant des enquêtes - en concevant des questionnaires et leurs modalités de traitement - en collectant et en traitant les réponses - en discutant et en diffusant les résultats des enquêtes - en communiquant sur les résultats des enquêtes Former aux outils et concepts de la qualité - en diffusant la culture qualité au sein du C.H.R.U. - en organisant des actions de formation spécifiques dans le cadre des chantiers qualité - en formant les intervenants aux différents outils de vérification 15

16 Conseiler les directions pour la mise en place de l asurance qualité dans l établisement ou dans la fonction - en participant à l élaboration des référentiels de l établisement ou du service - en suivant la miseen place des dispositifs d asurance qualité dans l établisement ou le service - en communiquant sur l avancement des travaux de mise en place de l asurance qualité Vérifier le niveau de maîtrise des activités et des processus ayant un impact sur la qualité - en organisant les vérifications - en analysant les résultats des vérifications et en préconisant des solutions Accompagner les changements et les développements d activités ayant un impact sur la qualité - en participant à des groupes de travail sur des améliorations de processus - en participant à la conception des nouvelles installations - en conseilant pour l élaboration de cahier des charges pour de nouveles instalations ou des nouveaux produits - en conseillant pour la qualification de nouveaux matériels et la validation de nouveaux processus Préparer l ensemble du C.H.R.U. à l accréditation* (cf. infra p. 18) - en informant la Direction Générale sur l évolution des modalités de l accréditation - en informant l ensemble du personnel sur les modalités de l accréditation - en asurant les contacts avec l Agence Nationale d Accréditation des Etablisements de Santé (A.N.A.E.S.) et en participant aux mises aux points et esais de la procédure* d accréditation 2.3- La qualité* : un objectif permanent Les progrès techniques et les connaissances médicales permettent désormais de garantir un niveau de qualité de plus en plus élevé dans la prise en charge de chaque malade. Cette double exigence - sécurité et qualité des soins et de l accueil - mobilise en permanence les équipes sur les protocoles de soins et l évaluation des résultats. Ce profesionnalisme, dû à la grande qualification des métiers de l hôpital, exige de chacun des profesionnels un efort constant de rigueur et de formation ainsi qu une disponibilité relationnelle pour accueillir chaque malade tout au long de son séjour. Aujourd hui le malade est ausi un client. Ses droits sont garantis par la Charte du Malade, qui lui assure : - l accès à des soins de qualité, - la qualité de l information qui lui est transmise, - la liberté de choix, - la liberté individuelle, - le respect de sa personne et de son intimité, - le droit à la vie privée et à la confidentialité, 16

17 - l accès à son dosier médical, - l information quant aux voies de recours L accréditation au C.H.R.U L accréditation: définition Depuis l ordonnance du 24 avril 1996, tous les établisements de santé, publics ou privés, doivent s engager dans une démarche d amélioration de la qualité et de la sécurité. L accréditation est une procédure qui s inscrit dans cete démarche. Ele consiste à faire un point d étape, un constat des améliorations qui ont déjà été faites et celles qui restent à faire dans les établissements du C.H.R.U. Ce dernier a commencé en 2000 avec le groupe cardiologique de l hôpital Calmete Comment ça marche? Ele se pase toujours en en deux temps. Tout d abord la phase d auto-évaluation (ou d'autocontrôle*) puis la visite d accréditation. Lors de la première phase, dix groupes de travail d une quinzaine de personnes travailent, guidé par le Manuel d Accréditation des Etablisements de Santé 1, sur les dix grands domaines où se joue la qualité dans un hôpital. Les domaines vont du droit et de l information du patient à la prévention des infections en passant par la qualité des prestations hôtelières. Pour chaque domaine, ces groupes évaluent les points forts et les points faibles. Au C.H.R.U. de Lille, le groupe cardiologique de l hôpital Calmete a débuté son auto-évaluation en avril 2000 et plus de 900 personnes ont été sensibilisées à cette démarche. Ce travail a mobilisé et motivé une grande partie du personnel. Une fois l auto-évaluation terminée, le travail est synthétisé et communiqué à l A.N.A.E.S. Cet organisme diligente alors un groupe d experts qui viennent vérifier sur le terain la réalité des observations. A l isue de ces deux étapes, l A.N.A.E.S. fait savoir si l hôpital satisfait aux exigences pour l accréditation. La procédure d accréditation sert donc à recevoir un regard d expert, extérieur au C.H.R.U., et à établir en quelque sorte un état des lieux. C est un champ de vision très large qui indique aux établissements ou services concernés où ils se situent par rapport à la conformité aux normes en vigueur, mais aussi par rapport à la satisfaction de leurs patients. Dans tous les cas, c est un tremplin pour l amélioration des organisations et les bénéficiaires en sont l institution, le personnel et bien sûr les patients. Le C.H.R.U. de Lille inscrit résolument son projet d établisement dans la perspective de l amélioration de la qualité. Il entend conforter son rôle de recours et sa vocation d excelence. Cete 1 Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé/Direction de l accréditation. Manuel d accréditation des Etablisements de Santé. Février

18 ambition est partagée au niveau de toute la région Nord-Pas-de-Calais puisque le C.H.R.U. s est engagé, avecl appui de l Agence Régionale de l Hospitalisation (A.R.H.), dans la constitution d un Groupement d Intérêt Public "RéseauSantéQualité". 3- LA GESTION DES RECLAMATIONS "CLIENTS - FOURNISSEURS INTERNES" : CONCEPT ET OUTILS 3.1- Un élément de la stratégie globale de maîtrise des situations à risque La prise en compte des dysfonctionnements au plus près de leur apparition permet d en limiter les conséquences. Elle est également un outil de management et de responsabilisation des profesionnels concernés. C est pour ces raisons que le C.H.R.U. de Lile s atache à metre en œuvre une stratégie globale de maîtrise des situations à risques. Afin de mieux les appréhender, les dysfonctionnements ont été scindés en cinq grands niveaux de risques. Chaque niveau peut être associé à une gestion des informations garantissant une prise en charge optimale. Le schéma ci-après (document 1) donne un aperçu des liens existants entre les diférentes situations et les risques asociés. Plus on s élève dans la pyramide, plus le niveau de risque est important, c est à dire plus la conséquence est grave. Les non-conformités de produit ou de prestation, ou l insatisfaction par rapport à un service rendu dans le cadre d une relation "client- fournisseur interne" constituent le deuxième niveau de risques en partant de la base de la pyramide. Ces non-conformités* se situent en général à un niveau de gravité majeur car elles nécessitent au minimum de "refaire" ou de "réparer". Les conséquences négatives chez le client interne* doivent faire l objet d un traitement conjoint avec le fourniseur interne. Si les actions engagées s avèrent ineficaces, le niveau de risque peut évoluer vers le haut de la pyramide. Afin de permettre le traitement des dysfonctionnements, des outils spécifiques de partage de l information doivent être utilisés. 18

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20 3.2- Répondre aux exigences du Manuel d Accréditation La maîtrise des situations à risque au sein du C.H.R.U. fait partie des exigences du Manuel d Accréditation desetablissements de Santé. La gestion de la qualité et de la prévention des risques (Q.P.R.) y est présentée en ces termes : «L eficacité et la complexité des pratiques au sein des établisements s'accompagnent d une multitude de causes potentieles de dysfonctionnements pouvant empêcher l ateinte de résultats optimaux ou entraîner des risques pour les patients et les profesionnels. [ ] La gestion de la qualité et la prévention des risques visent à mettre en place au sein de l établisement un système opérationnel comprenant l ensemble des moyens humains, techniques et organisationnels pour répondre au besoin des patients, améliorer la qualité des prestations et prévenir les risques liés aux procédures de soins.» 2 Les non-conformités de produit ou de prestation font partie de ces causes potentielles de dysfonctionnements. C est pourquoi leur gestion constitue, de même que pour les quatre autres niveaux de risques (anomalies au quotidien, événements indésirables, vigilances sanitaires et accidents graves) l une des obligations du C.H.R.U. en matière de qualité et de prévention des risques. L article Q.P.R. 2.d. du manuel précise sur ce point : «Un système de gestion des réclamations et/ou plaintes est en place et permet leur analyse et la mise en œuvre des mesures d améliorations appropriées.» 3 Cet article exige donc la mise en place d un outil spécifique, dédié à la gestion de toutes les réclamations et/ou plaintes émises au sein de l établissement de santé, que ce soit par un patient, un membre du personnel médical ou toute autre personne exerçant un activité dans l établisement A l origine du projet: les Fiches d Evénements Indésirables (version initiale) Au C.H.R.U. de Lille, un outil de recensement des réclamations et/ou plaintes était utilisé dans les unités de soins depuis 1999, date de sa création. Il s agisait d une fiche de déclaration de ce qui, en terme de démarche qualité* et de prévention des risques, est appelé événement indésirable* (document 2). Cette expression désigne tout ce qui occasionne un préjudice sur une personne (patient, famile ou membre du personnel). Trois grandes catégories d événements (A- complications, B- activités hospitalières, C- Autres) susceptibles de se produire étaient proposées au déclarant qui devait 2 Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé/Direction de l accréditation. Manuel d accréditation des Etablisements de Santé. Février 1999, (Q.P.R. Introduction). 3 Idem, Q.P.R. 2.d. 20

21 cocher la case correspondant le mieux aux faits observés. Dans chaque catégorie, une case "autre" avait été prévue pour tous les cas où l événement ou le type d événement ne figurait pas dans la liste. La fiche une fois remplie était transmise au correspondant E.I. (événements indésirables) du pôle, de la clinique ou du service concerné, qui la faisait parvenir au coordonnateur E.I.* de l établisement. Fin 2000, la gestion de ces déclarations a été facilitée par la mise en place d'une base de données informatisée sous Access. La saisie des informations contenues dans ces fiches était asurée par le coordonnateur E.I. Notons que cela risquait d introduire un délai pouvant ateindre plusieurs jours voire plusieurs semaines après la date des faits. En effet, cette activité de coordination des E.I. ne représentait la plupart du temps pour ele qu une activité annexe à ses fonctions principales, réalisée lorsque son emploi du temps le permetait. De ce fait, l exploitation des statistiques 4 des fiches d'événements indésirables - lorsqu ele était réalisée - ne permettait pas de produire des analyses en temps réel. Aussi la base de données Access était-elle essentiellement employée comme un outil de recensement des événements indésirables. Dans tous les cas, aucune analyse des statistiques produites par le logiciel n était efectuée, du fait de sa mise en place récente. Les unités de soins se plaignaient - et se plaignent encore (cf. Audit des unités de soins), et à juste titre, de n avoir aucun retour d informations quant aux événements déclarés. Malgré les F.E.I. transmises, beaucoup trop de dysfonctionnements continuaient d'être observés en dépit de tentatives d'actions correctives. En effet, ces dernières n'étaient pas suffisamment importantes et structurelles pour une amélioration visible, en particulier quand cela impliquait des prestations de fournisseurs. 4 Le programme Access comportait un module permettant de produire des statistiques à partir des différents champs de la base. 21

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23 C est donc pour remédier à cete situation, ainsi que pour répondre aux exigences du Manuel d Accréditation en matière de prévention des risques à l hôpital, qu il fut décidé, au niveau de la Délégation Qualité, de lancer un vaste programme de maîtrise des situations à risque par le biais du recensement, de l analyse et du traitement des dysfonctionnements générés dans le cadre des activités du C.H.R.U. A partir des fiches d événements indésirables, deux grands types bien distincts de dysfonctionnements furent dégagés : les événements indésirables au sens strict du terme, à savoir les événements impliquant une victime humaine de manière directe, les réclamations des unités de soins vis à vis de leurs différents fournisseurs internes 5, appelées réclamations "clients - fournisseurs internes". A ce stade, la Délégation Qualité décida qu il était nécesaire de faire la distinction entre ces deux catégories de réclamations dans la mesure où la première impliquait nécessairement une victime humaine tandis que la seconde concernait plus des problèmes de types organisationnels (prestations de service non assurées ou non conformes) et n était pas nécesairement asociée à une victime humaine. Cete disociation était apparue comme indispensable à la lecture des fiches d événements indésirables. En efet, à chaque fois que la déclaration était en relation avec la prestation d un fourniseur interne (laboratoires par exemple), c est la case "autre" qui était utilisée par le déclarant. Au vu du nombre de déclarations exprimées par le biais de cette case, il apparu progressivement indispensable d établir une séparation entre les événements indésirables à proprement parler et les réclamations "clients - fourniseurs internes". C est donc dans cete optique que furent conçues deux maquettes de formulaires de déclaration différents, un pour chaque grand type de dysfonctionnement. Outre ces deux types de dysfonctionnement, la Délégation Qualité devait également intégrer les vols et malveillances à son projet de maîtrise des situations à risque. Un formulaire de déclaration des vols et malveillances existait déjà. Dans le but de ne pas multiplier les supports de déclaration, il fut décidé de regrouper les trois formulaires (événements indésirables, réclamations "clients - fournisseurs internes" et vols et malveillances ) sur une seule et unique fiche imprimée recto-verso. Voici comment cette nouvelle fiche (document 3) se présente. Au recto, ont été fusionnés le formulaire de déclaration des événements indésirables et celui de déclaration des réclamations "clients - fournisseurs internes". Cette fusion a été rendue possible grâce : - d une part à la mise en commun de plusieurs champs des deux formulaires originaux ; - d autre part à la création d un bandeau central se divisant en deux parties bien distinctes en fonction de la nature de la déclaration : 5 La relation sera par la suite renversée, et les réclamations des fournisseurs envers les unités de soins prises en compte. Mais à ce stade du projet, la réversibilité de la relation "client - fourniseur interne" n a pas encore été envisagée. 23

24 - à gauche, sur fond bleu, les typologies d événements indésirables (pour la plupart déjà présentes sur l ancienne fiche jaune d événement indésirable), - à droite, sur fond orange, la liste des fournisseurs internes du C.H.R.U., classés en sept grandes catégories 6 (médico-technique, unité de soins, brancardage, logistique, infrastructures, prestations hôtelières, informatique). Le déclarant remplit donc le recto de la feuile soit pour la déclaration d un événement indésirable, soit pour une réclamation "client - fournisseur interne", mais en aucun cas pour les deux. C est donc au verso qu a été placé le formulaire de déclaration de vol ou malveilance. Là ausi, la fiche ne peut en aucun cas être utilisée à la fois pour la déclaration d un vol (verso) et cele par exemple d un événement indésirable (recto), ce d'autant que les circuits ne sont pas les mêmes. Les fiches de vols et malveillances sont gérées par la Délégation à la Sécurité. Ce support unique a été choisi dans le but de ne pas augmenter le nombre déjà élevé de documents en circulation dans les services du C.H.R.U. et il est déjà bien apprécié par les utilisateurs pour cela. 6 A noter que la réversibilité de la relation "client - fournisseur interne" a été prise en compte puisque les unités de soins figurent dans la liste des fournisseurs. 24

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26 3.4- Le choix de l outil informatique pour un traitement optimal des réclamations Afin de permettre un traitement optimal des déclarations recueillies via cette nouvelle fiche, il fut naturelement décidé d utiliser l outil informatique. Comme nous l avons vu (cf. supra, p. 22), une base de données Access était déjà utilisée par les coordonnateurs E.I. pour la saisie des anciennes fiches d événements indésirables. Cete première version du programme de recensement des E.I. fonctionnait, mais elle comportait cependant quelques imperfections (graphiques parfois difficilement lisibles, redondance de données, enregistrements fantômes, boutons de contrôle non désirés, manque d encadrement des actions des utilisateurs ). En outre, ele ne corespondait plus exactement au nouveau formulaire papier de recensement des événements indésirables. Enfin, le programme n était pas sufisamment pertinent et complet en termes de statistiques produites. L ofre de statistiques devait donc également être revue. Aussi la Délégation Qualité décida-t-elle de faire appel fin début 2002 à un stagiaire informaticien et le chargea de réaliser une nouvele version du programme. L objectif visé avec la version 2 du programme Access de recensement des événements indésirables était : de faciliter le travail des coordonnateurs E.I. des différents établissements ; d ofrir des statistiques claires et précises afin d aider les personnes concernées à cibler les facteurs de risques et à metre en œuvre les actions corectives* et/ou préventives* appropriées. Puis, début avril 2002, deux autres étudiants en informatique furent recrutés par la Délégation Qualité afin de réaliser chacun un "clone" de cette nouvelle version du programme de recensement des événements indésirables : l un dédié au recensement et à la gestion des vols et malveilances ; l autre à celui des réclamations "clients - fournisseurs internes". La charte graphique devait être identique pour chacun des "clones". Cependant, certains champs durent être modifiés ou supprimés, d autres ajoutés, afin de s adapter à la problématique spécifique du cas considéré. C est dans l adaptation du programme de recensement des événements indésirables aux réclamations "clients - fourniseurs internes" qu une partie de ma mision se situe. En effet, sur le formulaire papier, le déclarant décrit dans une zone de texte libre (rubrique "Décrivez les faits"), et donc dans ses propres termes, la nature du dysfonctionnement constaté dans le cadre d une relation "client - fournisseur interne", ce après avoir coché la case corespondant au fourniseur concerné par sa déclaration. Cela implique qu il est très difficile, voire impossible, de faire une exploitation statistique des informations contenues dans cette zone de texte libre. Aussi est-il nécessaire de classer ces informations en construisant des typologies de réclamations pour chaque fournisseur. La version "clonée" du programme de recensement des événements indésirables (document 4) comporte donc des champs supplémentaires se présentant sous la forme de menus déroulants : 26

27 le menu Type de réclamation, qui présente pour chaque fournisseur une liste de grandes catégories de réclamations ; le menu Evénement, qui fournit pour chaque catégorie la liste des dysfonctionnements susceptibles de se produire, tout en conservant à l utilisateur la posibilité de cliquer sur autre la fin de la première des listes. Dans ce cas, l utilisateur entre en texte libre la description de sa réclamation dans un champ Description. Le but recherché par le biais de cette catégorisation des réclamations "clients - fournisseurs internes" est de permettre une formalisation des informations contenues dans la zone de texte du formulaire papier, et par là même un traitement statistique de celles-ci. En effet, si le choix avait été fait de reproduire strictement la structure du formulaire papier en conservant le champ texte sur le logiciel, de nombreuses données précieuses pour l analyse des réclamations et la mise en œuvre d actions corectives et/ou préventives auraient alors été perdues. Cependant, il faut noter que durant une période intermédiaire les formulaires seront centralisés par les coordonnateurs E.I. des établisements qui les archiveront jusqu à ce que le logiciel soit totalement opérationnel, c est à dire jusqu à ce que chaque fourniseur ait nommé son correspondant réclamations 7 et construit sa propre grille (listede grandes catégories de dysfonctionnements et liste d événements corespondante). A chaque fois qu une nouvele grile sera construite et validée par un fourniseur, en accord avec les unités de soins et la Délégation Qualité, elle sera alors insérée dans le programme. Toutefois, ces grilles ne seront mises à profit que lorsque le logiciel sera installé chez chaque fournisseur. C'est aux correspondants réclamations des fourniseurs que reviendra la tâche de lire et d analyser les données de la zone de description des formulaires papier qu ils recevront avant de décider dans quele catégorie du champ Type de réclamation s inscrit la réclamation et, dans la mesure du posible, à quel événement répertorié elle correspond. 7 Le " correspondant réclamations" est la personne chargée de réceptionner les réclamations. Ses fonctions sont décrites dans la procédure générale de gestion des réclamations "clients - fournisseurs internes" (PG/DQA/022) (cf. annexe n 7). 27

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29 Ainsi la gestation de ce projet de traitement des réclamations "clients - fournisseurs internes" a-t-elle été longue. Ce sont l'écoute des plaintes répétées des personnels des services cliniques, l'analyse des informations contenues dans les F.E.I. et la volonté de la Délégation à la Qualité et à la Prévention des Risques d'améliorer la satisfaction du "client", objectif central des nouvelles normes qualité ISO 9000 : 2000 qui ont progressivement fait émerger l'idée suivante : il était nécessaire de mettre en place un véritable traitement des réclamations, selon un circuit propre impliquant le "prestataire" concerné. Cete démarche était en efet loin d être évidente dans la mesure où très peu d établisements hospitaliers l ont eue jusqu à présent. Quelques expériences similaires ont certes vu le jour en France, mais à une échelle moindre que celle du C.H.R.U. de Lille. Aussi peut-on dire que ce projet représente une "première" en France avec toutes les incertitudes que cela implique concernant sa réussite. 29

30 L'AUDIT DES UNITES DE SOINS 31

31 Afin d'explorer le domaine des réclamations "clients - fournisseurs internes", j'ai décidé de me rendre sur le terrain, autrement dit dans les unités de soins du C.H.R.U. Dans la mesure où rien n'avait été produit jusqu'alors sur le sujet, la méthode de l'audit s'est imposée d'elle-même. Les entretiens ont été menés sur une période de cinq semaines (23 avril - 30 mai 2002), à raison de deux à trois entretiens par semaine. Les objectifs principaux de cet audit étaient : de recueillir à la source la nature des informations professionnelles échangées dans les situations de dysfonctionnements liés à une relation "client - fournisseur interne" ; de repérer les modalités de cet échange ; d'analyser les informations recueillies afin de construire des typologies de réclamations adaptées aux activités de chaque fournisseur. Le projet de gestion des réclamations "clients - fournisseurs internes" étant totalement inconnu du personnel du C.H.R.U., j'ai donc au préalable décidé de rédiger, en collaboration avec le Directeur de la Délégation Qualité, M. Gosset, une lettre d'information à destination des services "clients" (unités de soins) afin de leur présenter le projet de manière très générale et de leur expliquer la raison de ma venue dans certains des services (document 5). Dans cette lettre, les unités de soins étaient sollicitées par ce dernier pour "[m'] accueillir" afin de "[me] présent[er] les situations de réclamations les plus courantes et les plus pénalisantes avec l'ensemble de [leurs] prestataires (laboratoires, imagerie, achats, informatique, restauration, blanchiserie etc. )" 1. Destinée à l'origine à être diffusée à l'ensemble des unités de soins du C.H.R.U., cette lettre d'information ne fut finalement transmise, via la messagerie Outlook, qu'aux seules personnes avec lesquelles je me suis entretenue. La démarche suivie était toujours la même : lors d'un premier contact téléphonique, je présentais brièvement le projet à mon interlocuteur avant de l'inviter à lire la lettre d'information envoyée sur sa messagerie. Cette lettre permettait aux personnes contactées de mieux saisir la nature et l'intérêt du projet, ces informations étant relativement difficiles à faire passer durant un entretien téléphonique quelque peu inattendu pour les personnes contactées. 1 Cf. document 5, p

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33 1- LA METHODE EMPLOYEE : ENTRETIENS AUPRES DE 12 UNITES DE SOINS (cf. annexe n 2) 1.1- Présentation de la grille d'entretien La première tâche de la phase d'audit consista à élaborer une grille d'entretien avec les unités de soins (document 6). Composée de huit questions, elle visait à répondre à cinq attentes essentielles : recueillir le maximum d'informations quant aux dysfonctionnements quotidiens de la relation "client - fournisseur interne" observés par les personnels soignants dans leurs services (question 1) ; cerner les types de méthodes employées par les "clients" pour résoudre - ou tenter de résoudre - ces problèmes (questions 2, 3, 4 et 5) ; repérer les fournisseurs causant le plus de - ou les plus graves - difficultés aux unités de soins (question 6) ; analyser les conséquences de ses dysfonctionnements, notamment sur les patients (question 7) ; obtenir l'opinion des personnes interrogées quant à la mise en place du projet (question 8). Notons qu'outre ces douze unités de soins, deux surveillantes-chefs de l hôpital Cardiologique Calmete et trois coordonnateurs E.I* d établisement (Salengro, Jeanne de Flandres, Huriez) ont également fait l objet d un entretien. La grile d entretien dût être quelque peu modifiée afin de s'adapter à la vision particulière de ces derniers sur les problèmes relatifs aux relations "clients - fournisseurs internes". Dans cette nouvelle version de la grille (document 7), ceux-ci sont interrogés sur ce qu'ils ont pu observer au cours de leur activité de saisie des F.E.I. Il leur est donc ici demandé de se positionner en tant qu'observateur privilégié des réclamations des services de soins. Leur audit m'a permis d'avoir une vision sans doute plus générale, plus neutre et également plus synthétique des problèmes rencontrés par les personnels des unités de soins (cf. annexe n 3). 34

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36 2.2- Le choix des services visités : représenter au mieux la diversité des établissements et des services du C.H.R.U. Parmi la centaine d'unités de soins que compte le C.H.R.U. de Lille, il a naturellement fallu opérer une sélection. Il m'a semblé important de me rendre dans l'ensemble des établissements du C.H.R.U., sans négliger de petites unités telles que les U.S.N. A et B (Cliniques Linquette et Fontan). En effet, en raison de leur forte spécialisation, ces établissements de plus petite envergure ont permis de dégager des problèmes relatifs à certains fournisseurs n'apparaissant pas nécessairement dans les établissements plus généralistes. De la même manière, il m'a semblé nécessaire de me rendre dans différents types de services (services de consultation, services d'hospitalisation longue durée (H.L.D.), services d'urgences, services de chirurgie etc. ). En efet, là ausi les problèmes qui se posent avec les fourniseurs ne sont pas de la même nature lorsque l'on travaille dans un service d'urgence ou dans un service d'h.l.d. Aux urgences, le respect des délais de transmission d'examens biologiques est bien entendu primordial, voire parfois vital pour le patient, alors qu'en H.L.D. il est relativement peu mis en cause par les soignant(e)s. On trouvera ci-dessous la liste des douze services de soins visités : Urgences Respiratoires de Réanimation Médicale et de Médecine hyperbare (U.R.M.M.) (Hôpital Calmette) Soins intensifs (Hôpital Cardiologique Calmette) Explorations Fonctionnelles Vasculaires (E.F.V.) (Hôpital Cardiologique Calmette) Service d'ophtalmologie (Hôpital Huriez) Service de Rythmologie (Hôpital Cardiologique Calmette) Bloc de Neurochirurgie (Hôpital Salengro) Service de Gynécologie (Hôpital Jeanne de Flandres) Urgences (Hôpital Salengro) Service de Médecine Physique et de Réadaptation (Hôpital Swynghedauw) Service de Psychiatrie Générale (Clinique Fontan) Service d'endocrinologie-diabétologie (Clinique Linquette) Service de Rééducation (Hôpital Gériatrique Les Bateliers) 2.3- Prise de notes versus enregistrement Concernant la technique de recueil des témoignages, il a été préféré que les personnes interrogées ne soient pas enregistrées. En effet, le dictaphone était potentiellement susceptible de metre mal à l aise certaines personnes et par conséquent d inhiber la spontanéité de leurs propos. Il faut ici bien garder à l esprit le climat de méfiance et de suspicion entourant le projet. En efet, certains craignaient que leurs dires ne soient rapportés au(x) fournisseur(s) concerné(s). L enregistrement des entretiens aurait donc pour les personnes interogées pu être perçu comme le désir de conserver la preuve matériele de leurs critiques à l égard des fourniseurs. 37