Comment prescrire les antithrombotiques dans l'acfa?

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1 Comment prescrire les antithrombotiques dans l'acfa? CIBLE = profil sommaire des stagiaires [220 caractères maxi] Tout médecin généraliste libéral susceptible de prendre en charge un patient qui présente une fibrillation atriale JUSTIFICATION [3 000 caractères maxi] La fibrillation atriale (FA) est le plus fréquent des troubles du rythme cardiaque touchant actuellement 1 à 2 % de la population générale. Sa prévalence augmente avec l'âge ; aujourd'hui en France, 70 % des patients ayant une FA ont entre 65 et 85 ans. Compte-tenu du vieillissement de la population, la probabilité de rencontrer un patient porteur d'une FA, notamment en médecine générale, médecine du 1 recours, est donc de plus en plus élevée 1. La FA représente un tournant péjoratif dans l'évolution de l'insuffisance cardiaque, mais c'est surtout l'accident vasculaire cérébral (AVC), qui est la complication la plus redoutée car il est 2 à 7 fois plus fréquent que chez les patients indemnes de FA. Les AVC liés à la FA sont souvent plus graves et souvent compliqués avec une mortalité ou un risque de démence élevé 2 Les anticoagulants occupent une place centrale dans la prévention des AVC en cas de FA 3. Hors les enquêtes ENEIS 1 et 2 confirment, comme cela avait déjà été mis en évidence antérieurement, que les anticoagulants, dont les anti-vitamine K (AVK) médicaments à marge thérapeutique étroite, sont la première classe de médicaments responsables d accidents iatrogènes graves (37 % en 2004 et 31 % en 2009 des événements indésirables graves rapportés liés au médicament). Les sujets âgés de 65 ans et plus sont majoritairement concernés. Il est donc capital que les médecins généralistes sachent gérer un tel traitement. De nouveaux anticoagulant oraux (NACO) sont apparus en 2009 ; ils sont plus simples d'utilisation et peut-être moins coûteux d'usage car ne nécessitent pas, à ce jour, d'examen de suivi. Si leur efficacité ne semble pas inférieure aux AVK, l'incidence des complications est encore mal connue ; nous ne disposons pas de marqueur simple de leur activité anticoagulante et, en l'absence d antidote, il n'y a pas de stratégie claire évaluée en cas d'accident hémorragique. Le médecin généraliste va donc se trouver confronté de plus en plus souvent à des patients porteurs de FA, souvent âgés, présentant des comorbidités, dont les capacités cognitives peuvent être altérées à des degrés variables et pour lesquels des traitements à risque démontré doivent être mis en place. Il est donc indispensable de faire un point sur la gestion du traitement antithrombotique dans la FA car l'évaluation minutieuse pour chaque patient du rapport bénéfice/risque est une garantie essentielle de la qualité de la prise en charge. 3 à 5 REFERENCES ARGUMENTANT LA JUSTIFICATION [1 000 caractères maxi] 1 Charlemagne A., Blacher J.,Cohen A. et al ; Epidémiology of atrial fibrillation in France : extrapolation of international epidemiological data to France and analysis of French hospitalizdata ; Arch Cardiovasc Dis 2012 ; 104;115-24ation 2 Brigadeau F., Lacroix D. ; Histoire naturelle et risques évolutifs de la fibrillation atriale ; La Revue du Praticien ; vol 63 ; Février 2013, n 2 ; ANSM ; Les anticoagulants en France en 2014 ; état des lieux,synthèse et surveillance ; Avril 2014; consulté le 27/04/2014

2 1 - Charlemagne A., Blacher J.,Cohen A. et al ; Epidémiology of atrial fibrillation in France : extrapolation of international epidemiological data to France and analysis of French hospitalizdata ; Arch Cardiovasc Dis 2012 ; 104; Brigadeau F., Lacroix D. ; Histoire naturelle et risques évolutifs de la fibrillation atriale ; La Revue du Praticien ; vol 63 ; Février 2013, n 2 ; ANSM ; Les anticoagulants en France en 2014 ; état des lieux,synthèse et surveillance ; Avril 2014; consulté le 27/04/2014 OBJECTIFS : au plus 3 pour une soirée, 6 pour une journée ou 12 pour 2 journées [220 caractères maxi par objectif] OBJECTIFS A ATTEINDRE : les désigner avec les numéros qui leur ont été attribués dans la liste des objectifs de la page 3 (objectif 1, objectif 2, etc.) Objectif n 1 Citer les mécanismes d'action des antithrombotiques, leurs posologies, leurs contreindications, les interactions médicamenteuses pour les différentes classes d'antithrombotiques Objectif n 2 Rédiger les prescriptions avec les éléments concernant le médicament et les conseils et précautions d'emploi que le patient doit s'approprier pour améliorer le suivi et réduire les risques PROGRAMME HORAIRE avec méthode pédagogique par objectif et organisation pédagogique, rôle des intervenants et matériel pédagogique... [3 500 caractères maxi] Présentation de la formation 10' Présentation de la formation et des intervenants Réalisation du pré-test Chaque participant écrit la question principale que lui pose le thème de la soirée ; les questions sont colligées par l'animateur Exposé introductif 15' Objectif : connaître l'épidémiologie de la FA et la place des antithrombotiques dans son traitement Connaître des scores cliniques validés pour évaluer les indications du traitement Exposé en grand groupe de l'expert-cardiologue qui s'aide d'une projection Power-Point, en s'appuyant sur les données évaluées de la littérature Atelier 1 : 55' Travail en deux sous-groupes 20' puis restitution en grand groupe par un secrétaire de groupe et discussion 35' Objectif ; citer les différentes classes d'antithrombotiques utilisés dans le traitement de la FA et leurs caractéristiques principales

3 Méthodes : 1. Au cours d'un travail de réflexion commune, chaque groupe remplit une grille pour une molécule des deux principales classes d'antithrombotiques (AVK, NACO). Elle comprend les rubriques : mécanismes d'action, posologie, contre-indications, interactions médicamenteuses 2. Rapport sur paper-board par le secrétaire du travail de son sous-groupe, discussion et confrontation aux recommandations d'utilisation et à l'avis des autres participants et de l'expert L'animateur et l'organisateur modèrent la séquence de travail de chaque groupe L'expert circule dans les groupes sans intervenir puis intervient dans le débat de synthèse en s'appuyant que les données de la littérature L'organisateur modère la restitution et la discussion Atelier 2 : 60' Travail en deux sous-groupes 20' puis restitution en grand groupe et discussion 40' Objectif : rédiger la première ordonnance de prescription d'un antithrombotique comprenant la prescription de l'antiagrégant et les précautions expliquées au patient Méthode : 1. Après un travail de réflexion commune du sous-groupe et une synthèse, le secrétaire rédige la (ou les) ordonnance(s) de première prescription d'un anticoagulant pour le traitement d'une FA (un groupe travaille sur les AVK et l'autre sur les NACO) 2. En grand groupe, chaque secrétaire affiche et commente la (ou les) ordonnance(s). Discussion des ordonnances par l'ensemble du grand groupe et discussion avec l'expertcardiologue. 3. Élaboration de prescriptions consensuelles au groupe qui seront transmises aux participants après la formation. L'animateur et l'organisateur modèrent la séquence de travail des chaque groupe L'expert circule dans les groupes sans intervenir puis intervient dans le débat de synthèse L'animateur modère la restitution et la discussion. L'organisateur rédige sur un support Power-Point les ordonnances types produites par le grand groupe. C'est ce document qui sera adressé à l'ensemble des participants Table ronde finale 10' Réponse aux questions diverses et conclusion de l'expert Vérification de l'apport de réponses aux questions colligées en début de formation Réalisation du post-test PROFIL(S) EPERT(S) [2 000 caractères maxi] L expert est la personne ressource de par sa compétence dans le domaine traité. Il apporte, au cours d'un ou plusieurs exposés, ainsi que lors des débats qui les suivent, son expertise sur l'état actuel des connaissances validées. Ses qualifications et domaines de compétences doivent être clairement identifiables notamment dans les documents remis aux stagiaires avant la formation (cf. Article L du Code de Travail). Le(s) expert(s) peuvent pas être identifié(s) nominativement au moment du dépôt des projets mais un «mini-cv» sera systématiquement exigé avec la demande de prise en charge des sessions. L'expert est médecin cardiologue, membre de la Société Française de Cardiologie, chef du service de cardiologie générale dans un hôpital général à Lyon, et responsable de l'ensemble de la pathologie rythmologique (troubles du rythme, défibrillateur, pace-maker), Il a une longue expérience de la formation continue des médecins et a déjà collaboré avec l'association qui présente ce projet.

4 PROFILS SUCCINCT AUTRES INTERVENANTS organisateur / animateur(s) L'organisateur/animateur est un des responsables de l association qui porte ce projet. Il a une longue expérience de la formation continue auprès des médecins généralistes en tant que concepteur d actions, d'organisateur et d animateur Il est également attaché d'enseignement de médecine générale et maître de stage universitaire à L'université Claude Bernard Lyon 1. Il est membre de sociétés savantes de médecine générale. L'autre animateur, médecin généraliste collaborateur libéral, est membre de l'association et a déjà animé plusieurs formations de l'association MODALITES D'EVALUATION IMMEDIATE [4 400 caractères maxi] Ces modalités doivent être décrites en citant notamment le (ou les) indicateur(s) utilisés. Il doit y avoir au moins un indicateur par objectif. Ces indicateurs, évaluables en début et en fin de formation, doivent être décrits avec précision NB : Les questionnaires de recueils d opinion sur l ensemble de la formation ne constituent pas un outil de contrôle des acquis des stagiaires. L'évaluation se fait au moyen d'un pré-post-test réalisé par les participants en début puis en fin de la soirée VRAI FAU 1 2 Le score CHA2DS2-Vasc permet d évaluer le risque hémorragique avant la mise en route d un traitement par anti-thrombotique dans la FA. Les patients qui ont simultanément un risque thromboembolique ET un risque hémorragique élevés ont en général un plus grand bénéfice à être traité par anticoagulants. 3 Une insuffisance rénale avec DFG < à 30 ml/mn est une indication préférentielle des AVK. 4 5 La prescription des NACO est associée à un risque supérieur de saignement intra-cranien comparativement à celle des AVK En cas de relais d'un NACO par un AVK, l'avk doit être administré conjointement jusqu'à ce que l'inr soit >= 2,0 6 Aucun antidote spécifique au NACO n est actuellement disponible 7 Le miconazole est le seul antifongique formellement contre indiqué en association aux AVK, les autres antifongiques nécessitent seulement une surveillance plus rapprochée de l'inr 8 Les NACO peuvent être utilisés en association avec tous les antifongiques 9 10 Dans la FA, en l'absence de saignement, l'apport de vit K per os se justifie à partir d'une INR > à 6. Le premier contrôle d'inr doit s effectuer après la 3e prise d AVK (c est-à-dire le matin du 4e jour), afin de dépister une hypersensibilité individuelle BIBLIOGRAPHIE AYANT SERVI A BATIR LE PROJET (Hors justification) [2 500 caractères maxi] Fibrillation auriculaire non valvulaire. Quelle place pour les anticoagulants oraux non antivitamine K : apixaban (Eliquis ), dabigatran (Pradaxa ) et rivaroxaban (arelto ) : HAS ; Bon usage du

5 médicaments ; Juillet 2013 Fibrillation atriale ; guide parcours de soins ; HAS ; Février 2014 ; consulté le 30 mai 2014 Authors/Task Force Members: A. John Camm and All ; 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association ; European Heart Journal consulté le 30 Mai 2014 John J. You and all ; Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines ; CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT ; consulté sur consulté le 30 mai 2014 Idées-Forces Prescrire ; Fibrillation auriculaire : traitement antithrombotique ; La Revue Prescrire ; Mars 2014 ; Lopez RD et al. ; Efficacy and safety of apixaban compared with warfanine according to patient risk of stroke and bleeding in atrial fibrillation : a secodaryanalysis of a randomised controllled trial ; Lancet 2012 ; 380 ; Martins P, Mabo P ; Définitions, mécanismes, et formes évolutives de la fibrillation atriale ; LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 63 Février 2013 ; p 187 Hanon O, Assayag P, Belmin J, Collet JP, Emeriau JP, Fauchier L, Forette F, Friocourt P, Gentric A, Leclercq C, Komajda M, Le Heuzey JY. Consensus d experts de la Société française de gériatrie et gérontologie et de la Société française de cardiologie, sur la prise en charge de la fibrillation atriale du sujet âgé ; Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2013; 11(2) : doi: /pnv BIBLIOGRAPHIE RECOMMANDEE AU STAGIAIRES [1 200 caractères maxi] ANSM : Rapport ; Les anticoagulants en France en 2014 : état des lieux, synthèse et surveillance ; Avril 2014 ; 1b.pdf: consulté le 13 mai 2014 Fibrillation atriale ; guide parcours de soins ; HAS ; Février 2014 ; consulté le 30 mai 2014 Fauchier L., Taillandier S., Clementy N. ; Prise en charge antithrombotique dans la fibrillation atriale ; La Revu du Praticien ; vol 63, février 2013, p Anticoagulothérapie chez l'adulte : fibrillation auriculaire ; Institut national d'excellence en santé et en services sociaux, Canada ; 1 octobre 2012 ; agulotherapie.pdf; consulté le 13 mai 2014

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