Est-il «SAGE» de réaliser un examen extemporané du ganglion sentinelle? L examen extemporané n a plus sa place

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1 Institut Bergonié Est-il «SAGE» de réaliser un examen extemporané du ganglion sentinelle? L examen extemporané n a plus sa place Gaëtan MacGrogan Département de BioPathologie Institut Bergonié Bordeaux 7eme congrès de la SFCO Bordeaux 22 mai 2015

2 La technique du ganglion sentinelle dans le cancer du sein Buts : Diminuer la iatrogénicité liée au curage axillaire standard Apporter une information pronostique par la détermination du statut des ganglions du creux axillaire Indications : Carcinome infiltrant du sein unifocal, non antérieurement traité (chirurgie, chimio TT, hormono TT), de moins de 2cm en l absence de ganglion axillaire cliniquement détecté : ct0, ct1 et cn0 CCIS étendus ou palpables ou avec suspicion de micro infiltration, traités par mastectomie

3 Stratégie de prise en charge des Ganglions Sentinelles Prélèvement des GS au bloc opératoire Examen extemporané Examen Extempo «positif» Examen Extempo «atif» Curage Axillaire Pas de Curage Axillaire Examen définitif post opératoire GS «positif» GS «atif» Curage Axillaire 2 nd temps Lyman et coll. Recos ASCO JCO 2005 Oui Non

4 Stratégie de prise en charge des Ganglions Sentinelles Prélèvement des GS au bloc opératoire Examen extemporané Examen Extempo «positif» Examen Extempo «atif» Curage Axillaire Pas de Curage Axillaire Le but de l examen extemporané du GS est d éviter de réaliser un geste axillaire dans un second temps en cas de GS positif Examen définitif post opératoire GS «positif» GS «atif» Curage Axillaire 2 nd temps Lyman et coll. Recos ASCO JCO 2005 Oui Non

5 Des Essais qui changent notre vision de la prise en charge des patientes avec GS positifs JAMA 2011 ACOZOG Z0011 Lancet Oncol 2013 IBCSG Lancet Oncol 2014 AMAROS

6 Des Essais qui changent notre vision de la prise en charge des patientes avec GS positifs ACOZOG Z0011 Curage RadioTT sein +/- TT systémique ct1-t2, N0 Chir conserv 1 à 2 GS positifs R Pas de Curage RadioTT sein +/- TT systémique Micrométastases : 37,5% bras curage et 44,8% bras non curage Macrométastases : 62,5% bras curage et 55,2% bras non curage Ganglions non sentinelles envahis dans 27,3% patientes bras curage

7 ACOZOG Z patientes randomisées sur les 1900 initialement prévus (445 curage vs 446 pas de curage) Suivi de 6,3 ans : OS à 5 ans de 91,8% bras curage et 92,5% bras non curage DFS à 5 ans de 82,2% bras curage et 83,9% bras non curage Récidives axillaires à 5 ans : 0,5% dans bras curage et 0,9% bras non curage (NS) HR de 0,87 Pas de Curage n est pas inférieur à Curage (HR<<1,5)

8 ACOZOG Z0011 Conclusion ACOZOG Z0011 On peut se passer d un curage complémentaire chez des patientes avec un ou deux GS métastatiques traitées par chirurgie conservatrice et TT systémique Critiques ACOZOG Z0011 Essai fermé en ayant recruté seulement la moitié des patientes Puissance pas assez importante pour détecter de petites différences en survie entre les 2 groupes Suivi pas assez long, récidives axillaires RE+ après 5 ans Le taux de récidives axillaires dans le bras sans curage est le double de celui dans le bras avec curage Ne s applique qu aux patientes TT avec chirurgie conservatrice

9 Enregistrement pré-chirurgial Des Essais qui changent notre vision de la prise en charge des patientes avec GS positifs IBCSG Tum (91%) ou Mastec (9%) pt 5cm pt ou ptm pn1mi(gs) GS positifs 1 R Curage Pas de Curage +/- +/- RadioTT RadioTT +/- +/- TT systémique TT systémique Ganglions non sentinelles envahis dans 13% patientes bras curage 68% patientes avec pt 2cm 90% tumeurs RE positives

10 IBCSG patients enregistrées avant chirurgie 931 (14%) randomisées après chirurgie sur les 1960 initialement prévus (464 curage, 467 pas de curage) Suivi de 5ans: DFS à 5 ans de 84,4% bras curage et 87,8 % bras non curage OS à 5 ans de 97,6% bras curage et 97,5% bras non curage Récidives axillaires à 5 ans : 1 dans bras curage et 4 bras non curage HR de 0,78 Pas de Curage n est pas inférieur à Curage (HR<<1,5)

11 IBCSG Conclusion IBCSG Le fait de ne pas faire de curage axillaire chez des patientes avec une ou plusieurs micrométatases dans leurs GS n a pas d influence sur la DFS et l OS Critiques IBCSG Essai fermé en ayant recruté un peu moins de la moitié des patientes Suivi de 5 ans pas suffisant, 20% des récidives axillaires après 5 ans (NSABP-06) Seulement 10% des patientes ont été TT par mastectomie sans radiott

12 Randomisation pré-chirurgiale Des Essais qui changent notre vision de la prise en charge des patientes avec GS positifs AMAROS Curage +/- TT systémique C. Infiltrant ct0,1,2 N0 GS GS + GS - radiott du creux axillaire +/- TT systémique Suivi +/-TT systémique 80% patientes avec ct0-1 Macrométastases: 60%, Micrométastases : 29%, cellules tumorales isolées:11% Ganglions non sentinelles envahis dans 33% patientes bras curage

13 AMAROS 4806 patientes incluses 1425 (30%) GS positifs 744 Curage axillaire et 681 RadioTT du creux Suivi médian 6,1 ans Suivi de 5ans: DFS à 5 ans de 86,9% bras curage et 82,7 % bras RadioTT du creux OS à 5 ans de 93,3% bras curage et 92,5% bras RadioTT du creux Récidives axillaires à 6 ans : 4 dans bras curage et 7 bras RadioTT du creux Récidives axillaires à 5 ans : 0,43% dans bras curage et 1,19% bras RadioTT du creux (NS)

14 AMAROS Conclusion AMAROS Curage axillaire et radiott axillaire pour GS positif donnent des résultats comparables en terme de DFS et OS. Plus de morbidité après curage axillaire Critiques AMAROS Pas assez d événements pour répondre à la question primaire : essai de non infériorité Suivi de 6,1 ans pas suffisant, 20% des récidives axillaires après 5 ans (NSABP-06) Pas de données sur la biologie des tumeurs

15 Des Essais qui changent notre vision de la prise en charge des patientes avec GS positifs JAMA 2011 ACOZOG Z0011 En cas de GS positif, on peut raisonnablement se passer d un curage axillaire complémentaire chez Lancet Oncol 2013 des patientes avec un cancer du sein de petite IBCSG taille sans gg axillaire palpable : chirurgie conservatrice, Radiothérapie et TT systémique. Lyman et coll. Recos ASCO 2014 Lancet Oncol 2014 AMAROS

16 Stratégie de prise en charge des Ganglions Sentinelles Prélèvement des GS au bloc opératoire Examen extemporané Examen Extempo «positif» Examen Extempo «atif» Curage Axillaire Pas de Curage Axillaire Le but de l examen extemporané du GS est d éviter de réaliser un geste axillaire dans un second temps en cas de GS positif Examen définitif post opératoire GS «positif» GS «atif» Curage Axillaire 2 nd temps Lyman et coll. Recos ASCO JCO 2005 Oui Non

17 Stratégie de prise en charge des Ganglions Sentinelles Prélèvement des GS au bloc opératoire L examen extemporané du GS n a plus lieu d être si on ne fait pas de geste axillaire dans un second temps en cas de GS positif Examen définitif post opératoire GS «positif» GS «atif» Giuliano et coll. JAMA 2011 Galimberti et coll Lancet Oncol 2013 Donker et coll. Lancet Oncol 2014 Curage Axillaire 2 nd temps Oui Non

18 Risques liés à la stratégie : Pas d extempo du GS Curage axillaire dans un second temps techniquement plus difficile, risque augmenté de séquelles Seconde intervention chirurgicale : risque anesthésique et chirurgical plus important Seconde intervention chirurgicale : coût plus élevé pour l hôpital et le système de santé Stress patiente augmenté si 2 eme intervention Risques liés à la stratégie : Extempo GS Surtraitement des patientes avec petites tumeurs pn0(gs) Iatrogénicité du curage d emblée en cas de diagnostic per opératoire de GS positif. Allongement du temps opératoire

19 Changements de pratiques chirurgicales dans l ère post-acozog Z0011 Comparaison des pratiques chirurgicales (MD )Anderson avant et après publication ACOZOG 658 patientes (335 pré ACOZOG et 323 post ACOZOG) tumeurs du sein ct1-2 avec chirurgie conservatrice et technique GS 69% examens extempo du GS en pré et 26% examens extempo du GS en post ACOZOG Diminution des temps opératoires moyens : 92 à 79 minutes

20 Si on ne fait plus l'extempo du GAS Quelles sont les tumeurs du sein pour lesquelles on peut raisonnablement envisager cette stratégie en sachant qu'on évitera au maximum de faire un curage si on découvre a posteriori un GAS positif? 2 cas de figure : 1. On sélectionne a priori des tumeurs avec très faible risque d'envahissement axillaire 2. Si a posteriori on découvre un GAS positif on ne fera pas de curage chez les patientes pour lesquelles il y a un très faible risque d'avoir des ggs non sentinelles envahis

21 Quelles tumeurs du sein ont un très faible risque d'envahissement axillaire? Petites tumeurs du sein avec des ganglions axillaires «cliniquement bénins» Risque d envahissement ganglionnaire en fonction de la taille tumorale 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Tis T1a < 5mm T1b de 5 à 10 mm T1c de 11 à 20 mm T2 de 21 à 50 mm T3 > 50 mm

22 Si on ne fait plus l'extempo du GAS Quelles tumeurs du sein ont un très faible risque d'envahissement axillaire? Ganglions axillaires «cliniquement bénins» : palpation et échographie L echographie du creux axillaire doit devenir systématique lors de la prise en charge radiologique pré opératoire des cancers du sein, même en cas de ganglions non palpables (recos SFR) Ibrahim Zada et coll. J Am Coll Surg patientes ct1-2 N0 clinique et échographique +/- cytoponction du gg suspect 144 (13%) de GS positifs dont 2% de macromets 6mm, 1% macromets>7mm et 1 cas 3GS positifs

23 Canavese et coll. EJSO 2010 Extemporané du GS pour les tumeurs ct0-1n0 dans le cancer du sein : analyse du Bénéfice risque et du Coût Efficacité

24 curage 118 ptes ct1a,b Examen du GS après fixation pos 10% rappel 525 ptes ct1,2 N0 ct1c 258 ptes ct2 126 ptes Canavese et coll. EJSO 201

25 curage curage curage curage 118 ptes ct1a,b Examen du GS après fixation pos 10% rappel 525 ptes ct1,2 N0 ct1c 258 ptes Extempo Macro GS 43% Examen du GS après fixation 17% rappel Examen du GS après fixation pos pos Pos sus Extempo Micro GS 47% 7% rappel pos ct2 126 ptes Canavese et coll. EJSO 201

26 curage curage curage curage curage curage 525 ptes 118 ptes ct1a,b Taux de rappel global de 11,6% Taux de rappel pour les Macromet de 6,3% Examen du GS après fixation 10% rappel Examen du GS après fixation pos pos ct1,2 N0 ct1c 258 ptes Extempo Macro GS 43% 17% rappel Examen du GS après fixation pos Pos sus Extempo Micro GS 47% 7% rappel pos Taux de rappel global de 8,4% Taux de rappel pour les Macromet de 2,3% 40% pos ct2 126 ptes Canavese et coll. EJSO 201 Extempo Micro GS Examen du GS après fixation 8,4% rappel pos

27 Canavese et coll. EJSO 201 Evaluation du coût de 4 types de procédures chirurgicales en tenant compte de Occupation du bloc, temps médical et paramédical, cout anapath, et soins patientes 1. Exérèse tumeur +GS sans extempo microscopique 2. Exérèse tumeur +GS avec extempo microscopique 3. Exérèse tumeur +GS avec extempo et curage dans le même temps opératoire 4. Chirurgie dans un second temps pour curage Comparaison des coûts en fonction du stade clinique et des procédures opératoires Protocole expérimental Protocole standard théorique ct1a, b ct1c extempo Macro ct1c extempo Macro + Micro Global ct1a,b,c Idem Idem Différence -15,7% -12,3% idem -9,8%

28 STIC SAGE : Stratégies d Analyse du Ganglion sentinelle Etude multicentrique nationale, prospective, comparative, non randomisée, évaluant l'impact médico-économique de trois stratégies d analyse du ganglion sentinelle dans le cancer du sein opérable d'emblée" Objectif principal Evaluer le coût et l impact médico économique des différentes stratégies d analyse du GS (analyse anatomopathologique ou par biologie moléculaire) dans la prise en charge des patientes traitées pour un carcinome mammaire infiltrant.

29 STIC SAGE Carcinome infiltrant unifocal ct1,2<3cm N0 920 ptes GS pos Bras A Extempo OSNA GS GS pos Bras B Extempo Micro GS N0 Bras C Pas d Extempo Temps chirurgical curage Pas de curage curage Pas de curage Ex après fixation GS Ex après fixation GS Postop Anapath GS pos GS GS pos GS curage curage Réintervention selon pratiques locales

30 Conclusions Pour des patientes avec un cancer du sein CT0-1 N0 traitées par chirurgie conservatrice, radiothérapie standard et hormonott et/ou chimiott adjuvante Le curage axillaire n est plus systématiquement de mise dans l ère post ACOZOG si moins de 3 GS envahis Le curage axillaire n est pas recommandée par l ASCO si moins de 3 GS envahis L examen extemporané du GS n a plus sa place

31 Institut Bergonié Bordeaux Thank you for your attention!