ECG 12 dérivations. Le bloc de branche Le tronc commun L onde Q pathologique

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1 ECG 12 dérivations Le bloc de branche Le tronc commun L onde Q pathologique Préparé par Maxime R-Fortin, CCP, A-EMCA Flight Paramédic-Instructeur au Centre de formation paramédicale de la Capitale-Nationale

2 Conduction cardiaque Nœud sinusal Branche gauche Le système cardiaque est pourvu d un système de conduction rapide de l électricité. Un espèce d autoroute pour la dépolarisation Nœud AV Système lent: fibre de Purkinje Branche droite Sur la photo vous pouvez apercevoir une version simplifiée de ce système en jaune Centre de formation paramédicale de la Capitale-Nationale

3 Système de conduction. L onde P représente la dépolarisation des oreillettes Le QRS la dépolarisation des ventricules L onde T la repolarisation des ventricules Parce qu il existe un système de conduction rapide, la dépolarisation des ventricules se fait rapidement. Cela s aperçoit par un QRS serrés { l ECG Centre de formation paramédicale de la Capitale-Nationale

4 Bloc de branche. Si pour une raison ou une autre la dépolarisation des ventricules ne se fait pas aussi rapidement que prévu, les QRS s élargissent. Normale: ms Légèrement élargi: >100 ms Large: >120 ms Centre de formation paramédicale de la Capitale-Nationale

5 Bloc de branche Branche gauche Un bloc de branche est l altération de la conduction dans l une des 2 branches du faisceau de His. Si une de ces branches est bloquées le courant devra utiliser un autre chemin pour dépolariser le ventricule Branche droite Ce détour que l électricité doit prendre entraine un délai dans la dépolarisation du cœur QRS s élargi Centre de formation paramédicale de la Capitale-Nationale

6 Bloc de branche Branche gauche bloquée (BBG) Exemple: Ici le courant utilisera la branche droite, puis passera de cellule en cellule pour dépolariser la partie gauche du cœur. Branche droite Centre de formation paramédicale de la Capitale-Nationale

7 Bloc de branche Jamais vous ne pouvez parler d un bloc de branche si le QRS n est pas large >100 ms Lors du monitoring du patient, vous pourriez remarquer un QRS large et suspecter un bloc de branche par contre, Il est impossible de confirmer cette suspicion sans faire un ECG 12 dérivations. De plus, lors de l ECG 12 d, vous pourrez différentier le BBD du BBG en V1. La présence d oreilles de lapin, peut vous aider dans certains cas, mais elles ne sont pas toujours présentes. Centre de formation paramédicale de la Capitale-Nationale

8 Bloc de branche droit Branche gauche Ici la branche droite du système de conduction rapide est bloquée. Allons voir l ECG 12 dérivations chez ce patient. Branche droite Centre de formation paramédicale de la Capitale-Nationale

9 Bloc de branche droit Voici l aspect typique d un bloc de branche droit Maintenant comment le distinguer d un bloc de branche gauche?

10 Méthode simple QRS larges? <100 ms pas de bloc >100 ms bloc incomplet >120 ms bloc complet Si oui En V1, Je fais suivre mon doigt de l onde T vers le QRS { sa gauche: Si le QRS monte vers le haut (droite) BBD Si le QRS va vers le bas (gauche) BBG

11 Méthode simple QRS larges? >100 ms bloc incomplet >120 ms bloc complet Si oui En V1, Je fais suivre mon doigt de l onde T vers le QRS { sa gauche Si le QRS monte vers le haut (droite) BBD Si le QRS va vers le bas (gauche) BBG

12 Pratiquez-vous QRS larges? >100 ms bloc incomplet >120 ms bloc complet Si oui En V1, Je fais suivre mon doigt de l onde T vers le QRS { sa gauche: Si le QRS monte vers le haut (droite) BBD Si le QRS va vers le bas (gauche) BBG

13 Pratiquez-vous QRS larges? >100 ms bloc incomplet >120 ms bloc complet Si oui En V1, Je fais suivre mon doigt de l onde T vers le QRS { sa gauche: Si le QRS monte vers le haut (droite) BBD Si le QRS va vers le bas (gauche) BBG

14 Pratiquez-vous QRS larges? >100 ms bloc incomplet >120 ms bloc complet Si oui En V1, Je fais suivre mon doigt de l onde T vers le QRS (en sens inverse): Si le QRS monte vers le haut (droite) BBD Si le QRS va vers le bas (gauche) BBG QRS 112ms

15 Pratiquez-vous QRS larges? >100 ms bloc incomplet >120 ms bloc complet Si oui En V1, Je fais suivre mon doigt de l onde T vers le QRS { sa gauche: Si le QRS monte vers le haut (droite) BBD Si le QRS va vers le bas (gauche) BBG QRS 144

16 Fait intéressant sur le BB Le bloc de branche droit nous permets de faire une analyse normale des segments ST Le bloc de branche gauche est un imitateur d infarctus. L évaluation de l infarctus aigu lors d un bloc de branche gauche est complexe et peu de professionnels connaissent les critères spécifiques. La présence d un bloc de branche peut être nouveau (infarctus aigu) ou chronique. La technique d analyse fourni dans le cadre de la formation est une version simpliste, souvent efficace. Cette technique n est pas parfaite et pourrait vous laisser croire à un bloc de branche alors que c est d autre chose (ex: hyperkaliémie, anomalie non-spécifique de la conduction inter ventriculaire, pacemaker etc.) Centre de formation paramédicale de la Capitale-Nationale

17 Fait intéressant sur le BB Une chose importante à retenir est que tout chaque bloc de branche gauche trouvé sur un ECG en 12 dérivations par le paramédic doit être transmis { l UCCSPU car ceux-ci sauront différencier les infarctus des imposteurs

18 L infarctus aigu de type tronc commun La coronaire droite irrigue Le nœud sinusal Le nœud AV La partie inférieure du cœur La partie postérieure du cœur Souvent le ventriculaire droit La coronaire gauche se sépare en 2 et donne La circonflexe qui irrigue la partie l'antéropostérieure du cœur gauche L inter ventriculaire antérieure qui irrigue la partie antéro-septale du ventricule gauche Centre de formation paramédicale de la Capitale-Nationale

19 Tronc commun I Il arrive par moment que l artère coronaire gauche se bloque avant la séparation entre l artère inter ventriculaire antérieure et la circonflexe Cela cause un infarctus très massif. Le taux de mortalité peut être aussi élevé que 70% Centre de formation paramédicale de la Capitale-Nationale

20 Tronc commun Nous avons rapportés dans la région 03 une multitude d infarctus de type tronc commun. La problématique actuelle est que le MDSA n est pas en mesure de reconnaître ce type d infarctus L infarctus antérolatéral (V1 { V6) amène une suspicion d occlusion proximale des deux coronaires (IVA et circonflexe) ou du tronc commun. Il est donc possible que vous ayez rencontré un patient en infarctus massif sans pour autant en avoir eu la confirmation au MDSA. Si vous croyez avoir un doute, il faut l envoyer { l UCCSPU

21 Tronc commun Pour détecter un tronc commun, les critères suivants sont à surveiller sur l ECG Sous décalage diffus dans les précordiales ou sus décalage > 1 mm en AVL Élévation >1 mm du segment ST dans la dérivation AVR Vous devez savoir qu une élévation du segment ST en AVR sans autres anomalies de type sus ou sous décalage n est pas significatif Centre de formation paramédicale de la Capitale-Nationale

22 Tronc commun Une élévation du segment ST en avr peut être causée par un occlusion dans le tronc commun, une occlusion proximale de l IVA ou une maladie sévère des trois vaisseaux Ce type d élévation prédit fréquemment la nécessité de pontage L absence d élévation du segment ST en AVR exclut presque entièrement la présence d une lésion significative dans le tronc commun Centre de formation paramédicale de la Capitale-Nationale

23 Tronc commun Sous décalage diffus dans les précordiales ou sus décalage > 1 mm en AVL Élévation >1 mm du segment ST dans la dérivations AVR

24 Tronc commun Sous décalage diffus dans les précordiales ou sus décalage > 1 mm en AVL Élévation >1 mm du segment ST dans la dérivations AVR

25 Tronc commun Sous décalage diffus dans les précordiales ou sus décalage > 1 mm en AVL Élévation >1 mm du segment ST dans la dérivations AVR

26 Tronc commun Sous décalage diffus dans les précordiales ou sus décalage > 1 mm en AVL Élévation >1 mm du segment ST dans la dérivations AVR

27 Tronc commun Sous décalage diffus dans les précordiales ou sus décalage > 1 mm en AVL Élévation >1 mm du segment ST dans la dérivations AVR

28 Infarctus ancien Vous êtes vous déjà demandé comment le MDSA pouvait différentier un infarctus aigu vs un infarctus ancien? Centre de formation paramédicale de la Capitale-Nationale

29 Infarctus ancien L élévation du segment ST est synonyme d infarctus aigu Cet élévation se résorbe quelques jours après l infarctus La nécrose du tissu (infarctus ancien) peut s apercevoir sous la forme d ondes Q pathologiques dans le territoire impliqué L onde Q peut commencer { se développer dès la deuxième heure du début de l infarctus et persiste souvent pour la vie Ce n est pas tous les infarctus qui développent des ondes Q Centre de formation paramédicale de la Capitale-Nationale

30 Ondes Q Par définition, une onde Q est la première déflexion négative rencontrée juste avant le QRS La présence de petites ondes Q est normale

31 Ondes Q pathologiques Des ondes Q pathologiques sont présentes dans2 dérivations contiguës et sont: >0.04 sec de large ou encore > 1/3 de l amplitude du QRS N.B: Parfois l onde Q prend complètement la place du QRS (QS) Infarctus antéro-septal ancien

32 Ondes Q pathologiques Des ondes Q pathologique sont des ondes Q dans 2 dérivations contiguës qui sont: >0.04 sec de large ou encore > 1/3 de l amplitude du QRS N.B Parfois l onde Q prend complètement la place du QRS (QS) Infarctus latéral ancien

33 Ondes Q pathologiques Des ondes Q pathologique sont des ondes Q dans 2 dérivations contiguës qui sont: >0.04 sec de large ou encore > 1/3 de l amplitude du QRS N.B: Parfois l onde Q prend complètement la place du QRS (QS) Ici infarctus inféro-latéral aigu avec ondes Q en voit de constitution

34 Sources ECG in 10 days par David R. Ferry Lecture accélérée de l'ecg par Dave Dubin Centre de formation paramédicale de la Capitale-Nationale