Devenir à long terme des enfants traités par mycophénolate mofétil pour un syndrome néphrotique corticodépendant

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Valentine Carignan
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1 Devenir à long terme des enfants traités par mycophénolate mofétil pour un syndrome néphrotique corticodépendant JPP 4 octobre 2014 DEHOUX Laurène Sous la direction du Pr Georges DESCHENES

2 Syndrome néphrotique idiopathique (SNI) de l enfant Maladie glomérulaire acquise la plus fréquente de l enfant: Définition biologique : Protéinurie/créatininurie > 0,25 g/mmol, hypoalbuminémie < 30 g/l Histologie: Absence de dépôt de complexes immuns Absence de protéinurie Protéinurie Maladie d origine immunitaire et non rénale primaire Incidence: 2 à 3,7/ enfants, prévalence: 16/ enfants H/F: 1 à 3 Age moyen au diagnostic: 3,6 et 6,1 ans Eddy AA. Lancet Zhang SY. Sci Signal Deschênes G. Arch Pediatr. 2010

3 Traitement initial 1 ère poussée Prednisone à 60mg/m²/j durant 4 semaines +/- 3 bolus de methylprednisolone (MP) de 1g/1.73m² Rémission 10% NON Patients corticorésistants 90% OUI Patients corticosensibles Durée: 4,5mois, Dose totale: 3990mg/m² Rechutes 20% NON 1 seule poussée 15% Quelques rechutes très espacées 80% OUI 65% Patients corticodépendants (SNCD) Bérard E. Nephrol. Ther Eddy AA. Lancet. 2003

4 Traitements d épargne cortisonique Corticothérapie au long cours ou itérative: nombreux effets secondaires Traitements immunosuppresseurs à visée d épargne cortisonique Aucun consensus international sur la place de chaque traitement Le mycophénolate mofétil ou MMF: bonne efficacité à court terme peu d effets secondaires: pas de gonadotoxicité, pas de néphrotoxicité Mais le devenir à long terme du SN sous ce traitement reste mal connu Park SJ. Korean J. Pediatr Van Husen M. Pediatr. Nephrol. 2011

5 But du travail Suivre l efficacité du MMF à long terme chez les patients corticodépendants atteints de SNI Objectif primaire: Décrire l évolution de la survenue des rechutes et de la corticothérapie sous MMF à 1 an à plus d 1 an Objectifs secondaires: Diminution du seuil de corticodépendance sous MMF? Arrêt de la corticothérapie sous MMF pendant plus de 6 mois consécutifs? Amélioration auxologique sous MMF?

6 Protocole Etude rétrospective, monocentrique et observationnelle Suivi entre janvier 1995 et juin 2012 dans le service de Néphrologie Pédiatrique de l hôpital Robert Debré Critères d inclusion: SNI corticosensible et corticodépendant traitement par MMF suivi > ou = 12 mois après le début du MMF absence d association d immunosuppresseur (IS) Critères d exclusion: Âge < 1 an ou > 18 ans au début du MMF Traitement par Rituximab (RTX) Episode de corticorésistance

7 Patients

8 Description générale de la population 96 patients: 71 garçons (sex ratio: 2,84) Age au diagnostic: 3,1 ans (Q1: 2,3 ; Q3: 4,1) Age à l introduction du MMF (J0): 7,3 ans (Q1: 4,2 ; Q3: 10,4) Durée du SNI avant MMF: 31,2 mois (Q1: 9,7 ; Q3: 84,6) Durée de traitement par MMF: 2,2 ans (Q1: 1,2 ; Q3: 3,3) Durée de suivi après début du traitement par MMF: 4,3 ans (Q1: 2,3 ; Q3: 5,9) durée minimum de suivi: 1 an

9 Evolution sous MMF à 1 an A 1 an de traitement: diminution de la fréquence des rechutes chez 78 patients (81%) absence de rechutes chez 52 patients (54%) Délai médian sans rechute: 538 jours soit 17,9 mois 1 an avant MMF 1 an après MMF p Fréquence des rechutes (moyenne; n/an) 3 (min: 0 ; max: 8,8) 0,86 (min: 0 ; max: 4) <0,0001 Dose cumulée de corticoïdes (médiane;mg/m²/mois) 521,8 (Q1: 317 ; Q3: 863,4) 313,6 (Q1: 244,1 ; Q3: 402,2) <0,001 Dose seuil de corticoïdes (médiane;mg/m²/j) 13,02 (Q1: 7,11 ; Q3: 24,42) 3.24 (Q1: 0 ; Q3: 6,83) <0,0001

10 Evolution à long terme Arrêt de la corticothérapie sous MMF: 53 patients (55,2%) Durée d arrêt > 6mois: 42 patients (43,8%) Plus fréquente après 1 an sous MMF Echappement au traitement: 15 patients (15.6%) Arrêt du MMF après 18 mois sans rechute: 31 patients (33%) 21 patients (22%) = absence de rechutes > 6 mois sans corticothérapie Rares effets secondaires

11 Évolution auxologique sous MMF Population générale 11 patients avec indication staturopondérale ** Diminution du poids après 1 an de MMF: Population générale: -0,25DS (p<0,001) 11 patients: même tendance Absence d impact sur la taille à 1 an

12 Points forts et limites Nombre restreint d études publiées sur l efficacité du MMF chez les patients SNCD : 7 études rétrospectives, 6 études prospectives 1 seule sur le devenir à long terme (46 patients) Plus grande série actuelle avec 96 patients Suivi médian de 4,4 ans Limites : Pas de groupe contrôle Étude rétrospective Inclusion des patients sur 18 ans: modification des pratiques?

13 Patients représentatifs? Comparer aux études épidémiologiques sur le SNI : Patients plus jeunes au diagnostic : 3,1ans vs 3,6 à 6,1 ans Sex Ratio: H/F = 2.84 Facteurs risque de haut niveau de corticodépendance Résultats identiques aux études sur le MMF chez SNCD Patients plus jeunes à l introduction MMF : 7,3 ans vs 8,2 à 8,7 ans Bagga AA. Am. J. Kidney Dis Novak I. Pediatr. Nephrol Afzal K. Pediatr Nephrol Andersen RF. Pediatr. Nephrol. 2010

14 Efficacité du MMF à court et long terme Efficacité à court terme identique Résultats auxologiques décevants dose seuil : 75% vs 40,4 à 64% Haut niveau de corticodépendance? Schéma de corticothérapie au long cours différent? Absence de rechutes > 6 mois sans traitement (n=21) : Effet rémanent? Evolution naturelle SNI? Novak I. Pediatr. Nephrol Afzal K. Pediatr Nephrol Baudouin V. Pediatr. Nephrol Banerjee S. Pediatr. Nephrol. 2013

15 Conclusion et perspectives MMF efficace à court et à long terme Peu d effets secondaires Diminution importante de la corticothérapie Arrêt possible sous MMF > 50% Arrêt de tout traitement chez 22% patients Sans rechutes à court et moyen terme Bonne indication en 1 ère intention chez les patients SNCD Etude prospective: MMF vs Immunossupresseurs Recherche de facteurs associés à l efficacité pour meilleure définition de la population

16 MERCI DE VOTRE ATTENTION

17 Synthèse des résultats MMF efficace chez 78/96 patients (81% ): Diminution de 2/3 de la fréquence des rechutes (p <0,0001) Diminution de 40% de la dose cumulée de corticoïdes (p<0,001) Diminution dose seuil de corticoïdes sous MMF: 75% (p<0,0001) Arrêt de la corticothérapie > 6 mois sous MMF: 43,8% des patients Délai moyen sans rechute sous MMF: 17.9 mois Rémission prolongée sans traitement: 22% des patients Faible impact staturo-pondéral

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