Pr Z. El Hanchi Pôle gynéco-mammaire Institut National d Oncologie RABAT

Transcription

1 Pr Z. El Hanchi Pôle gynéco-mammaire Institut National d Oncologie RABAT Les rencontre de l APLF Marrakech et 30 Avril 2013

2 Épidémiologie du cancer du col au Maroc Registre du cancer de Casablanca 2004 Population de Casablanca = Femme : Homme : Nb de cancers = nouveaux cas annuels Nb de cancer du col : 235

3 Incidence des cancers de la femme Registre du cancer du grand Casablana 2004

4 Ages des patientes Registre du cancer du grand Casablana 2004

5 Plan National de Prévention et de Contrôle du Cancer : Dépistage Prise en charge thérapeutique Prévention Soins pallitifs Lancement officiel depuis le 24 mars 2010

6 Prévention et Contrôle du Cancer du col utérin : Dépistage ++ Dépistage organisé ( ou de masse) Prise en charge thérapeutique Des cancers invasifs Echec du dépistage Prévention ++ Vaccination HPV Soins pallitifs

7 Lutte contre le cancer du col Dépistage : Centre de santé (ESSB) Test de dépistage : méthode visuelle IVA Par médecins généraliste, infirmière, sage-femme Population cible : âge 30 à 50 ans Diagnostic des lésions cervicales : Centre de Référence Colposcopie Par gynécologue Traitement : Centre d oncologie

8 METHODES DE DEPISTAGE DU CANCER CERVICAL Frottis cervico-vaginal Test HPV Inspection visuelle après application d acide acétique à 5% (IVA) Inspection visuelle après application de solution de lugol (IVL) La grande sensibilité est une importante exigence pour la détection précoce dans les zones à faible ressource.

9 Alternatives à la Cytologie Méthodes d inspection visuelles (IVA et IVL) C'est une colposcopie simplifiée Si test positif, la patiente est adressée pour colposcopie et biopsies, et éventuellement traitement

10 Efficacité comparée Méthodes visuelles vs cytologie conventionnelle Population : 5 études : Inde ( ) Groupe d âge : ans Test de référence standard : Histologie ou colposcopie négative Sensibilité IVA 73.0% 84.2 Spécificité IVL 83.9% 82.5% Cytologie 45.4% 99.2% Valeur de P P< P<0.001 Sankaranaray R Source : Journal of Medical screening vol 11 N 2

11 IVA : sensibilité AUTEURS ANNEE PAYS NOMBRE DE FEMME SENSIBILITE SPECIFICITE TYPE PERSONNEL UTILISE Université du Zimbawé JHPIEGO (1993) Zimbabwé % Infirmière + SF Sankaranarayanan (1999) Inde % 65% Infirmière Sankaranarayanan et al (1998) Inde % 92% Cytotechniciens Megevanal et al (1996) Afrique du Sud % 98% Infirmière Cecchini (1993) Italie % 75% Non spécifié Denny et al (2000) Afrique du Sud % 88% Infirmière Belinson et al (Forth Coming) Chine % 74% Gynécologie Oncologiste KEITA Guinée ,3% 93,2% SF + Infirmière

12 PERFORMANCE ET CARACTERISTIQUES DES DIFFERENTES METHODES DE DEPISTAGE TEST DE DEPISTAGE SENSIBILITE SPECIFICITE CARACTERISTIQUES Cytologie Conventionnelle Test ADN HPV Moderée (44 78%) Méthodes d inspection visuelle IVA IVAM IVL Colposcopie Polar Probe Elevée (66 100%) Modérée (67 79%) Modérée (62 73%) Modérée/Elevée (78 98%) Faible (44 77%) Modérée (67 74%) Elevée (91 96%) Modérée (61 96%) Modérée (49 86%) Faible (86 87%) Modérée (73 93%) Modérée (85 90%) Modérée (65 72%) Nécessite des infrastures adéquates de soins de santé Basées sur le laboratoire Formation rigoureuse et contrôle de qualité Basé sur le laboratoire Valeur ajoutée élevée Objectif, reproductible et robuste : Couramment cher Technologie de base ; faible coût Liée avec la possibilité d un traitement immédiat Convenable dans les zones à faible ressources Cher ; inappropriée pour les zones à faible ressources Haute technologie mais donne un résultat immédiat et pourrai donner la possibilité d un traitement immédiat Source : Sankaranayanan R. & Al Int. J. Gyneacol Obstet 2005; 89 (Suppl 2) S4- S12 Vaccine, Vol 24 Supplement 3, Elsevier Limited. All rights reserved. Chapter 08, Table 1

13 Centre de Référence Maternité Souissi Inauguration en Mai 2008 Consultation Dépistage sein et col

14 Carl Zeiss GOLDWAY

15 N I V. III Algorithme du dépistage du cancer du col Traitement du Cancer Staff multidisciplinaire Surveillance N I V E A U RAD / Conisation Biopsie Cancer Colpo / an II Suspecte Colposcopie Normale Prochain RV dans 3 ans N I V E A U I Positif Recrutement des femmes entre 30- Dépistage par IVA Participantes au Négatif 50 ans programme Non participantes

16 Les premiers résultats du dépistage Expérience de la Maternité Souissi - Rabat -

17 Nombre de participantes Année Nombre de femmes 2008 (4è trimestre)

18 Cancers et lésions précancéreuses 35 du col cancer - LIE Cin 23 % Cin 114 % 5 0 Dépistage organisé Cancer : 475 cas CIN : 187 cas

19 nb cases Cancer du col : Age des patientes > 75 Age Moy : 53.5 ans

20 État actuelle de l activité de dépistage au niveau National Régions dotées de Centre de Référence : Chaouia - Ouardigha DA : Doukala Abda FB : Fès Boulemane GC : Grand Casablanca GCBH : Gharb - Chrarda - Béni Hssen GS : Guelmim - Es-Semara LBSH : Laâyoune - Boujdour - S. El Hamra MT : Meknès Tafilalet MTH : Marrakech Tensift - Al Haouz O : Oriental ODL : Oued Ed-Dahab - Lagouira RSZZ : Rabat - Salé - Zemmour - Zaer SMD : Souss - Massa - Daraa TA : Tadla Azilal THT : Taza - Al Hoceïma Taounate TT : Tanger Tétouan Généralisation vers 2019

21 État actuelle de l activité de dépistage au niveau National Les formations théoriques et pratiques : Gynécologues, Médecins généralistes, infirmières, sage-femmes Technique de dépistage (IVA) Colposcopie Résection à l anse diathermique (RAD) E-learning : site d enseignement par internet : Collaboration MS, FSLC, fondation Barcelone, OMS et CHU Fes Certificat validé par UE 6 semaines.4è session

22 Prévention primaire Vaccination HPV

23 HPV genotypes 15 Types HPV Haut Risque (HR) : haut risque carcinogène : 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 and Types HPV bas Risque (LR) : bas (non) risque carcinogène : 6, 11, 34, 40, 42, 43, 44, 54, 70, 74

24 Smith et al, 2007

25 Prevalence mondiale d HPV Infection HPV fardeau dans le monde. Prevalence HPV variable selon différents agegroupes. Predominance HPV 16/18 variable par region et groupes particuliers (HIV-positive), chez femmes normales et patientes avec cancer cervical. IARC surveys,

26 Mode de transmission Toute personne active sexuellement est à risque d exposition aux HPV HR. HPV habituellement transmis par contact cutané lors de rapport sexual, même en absence de penetration. Condoms réduit le risque mais pas de protection complete

27 De l infection HPV au cancer du col

28 Histoire naturelle des infections cervicales à HPV et la Progession vers Cancer Cervical incidence infection génitale HPV > 80% Schiffman & Castle, New Eng J Med 353:2101-4, 2005

29 Cancers induits par l HPV Parkin, Int J Cancer 118:3030, 2006

30 Distribution globale des types HPV dans Cancer du col

31 Vaccins disponibles Vaccin quadrivalent Vaccin bivalent

32 Vaccin quadrivalent 1 er vaccin Vaccin pour prévenir : Lesions génitales précancéreuses (cervicales, vulvaires et vaginales), Cancer cervical Partie genitale externe (condylome acuminé ) causé par Human Papillomavirus (HPV) types 6, 11, 16 et 18.

33 Vaccin bivalent 2 ème vaccin Vaccin pour la prevention de : lesions cervicales précancéreuses et cancer cervical due au Human Papillomavirus (HPV) types 16 and 18. L indication est basée sur : l efficacité demontrée chez femmes de ans après vaccination par vaccin B l immunogenicité induite par vaccin chez filles et femmes entre ans

34 Efficacité

35 Efficacités du vaccin quadrivalent (16,18,6,11) Suivi moyen (à partir de J30 après la 1 ère dose) Point final Vaccinées (N=9.342) Placebo (N=9.400) Efficacité 95% IC HPV 16/18-relié avec CIN 2/3 ou % 93%,100% HPV 16-relié avec CIN 2/3 ou % 92%,100% HPV 18-relié avec CIN 2/3 ou % 77%,100% HPV 16/18-relié avec CIN % 89%,100% HPV 16/18-relié avec CIN3/CIS * % 93%,100% Femmes sont comptées une fois par ligne. Une femme peut être dans plus d une ligne. *CIN 3/CIS = Stade 0 (FIGO) du Cancer cervical

36 Protection contre les infections persistantes et CIN vaccin bivalent

37 Pourquoi les anticorps sont importants? HPV échappe à notre système immunitaire, cependant les taux des anticorps après infection sont et ne procurent aucune protection. Les AC peuvent neutraliser le virus et prévenir son entrée dans la cellule. Les AC sont capable de transuder dans le site de l infection Est-ce que l infection peut booster mémoire immune chez les femmes vaccinées? Les AC neutralisants induits par vaccination sont importants pour la protection

38 Protection croisée Donnée indiquent une certaine protection croisée :

39 Protection masculine Quelle contribution vaccination des garçons : Cas Rubéole : vaccination des garçons a donné un benefice net dans la réduction du fardeau de la maladie. La vaccination des garçons peut-elle réduire le cancer du col? Pas si simple Essays cliniques sont necessaries : Cluster design trials

40 Tolérance

41 Monitorage innocuité situation actuelle ~40 million doses distribuées à travers le monde Les événements rapportés les plus fréquents sont en accord avec ceux des essays vaccin quadrivalent monitoré aux USA, UE, Australie et autres pays Vaccin bivalent monitoré à UE et Australie depuis son introduction ( Mai 2007)

42 Sécurité : résumé informations : US - VAERS Juin 2006-aout 2008 : événements, 94% non sérieux Les plus fréquents : Syncope : 15 % Étourdissements : 14 % Nausées : 9 % Douleur site d injection : 8 % Céphalées : 7 % Fièvre : 7 % Rash : 6 %

43 Sérieux événements rapporté à US VAERS Sd Guillain-Barré : 52 cas 13 confirmé (vaccin méningocoque associé chez 6) Nb en accord avec incidence naturelle ( incidence annuelle 1/ population) Myelite transverse (TM) : 10 cas 7 confirmés, 2 information insuffisante : 11 à 26 ans Association temporale, évidance insuffisante pour étayer le lien de causalité

44 Sérieux événements rapporté à US VAERS Thrombose veineuse : 41 cas 18 confirmé, 17 suivi impossible 17 des 18 cas ont d autres facteurs de risque (contraception hormonale, tabagisme, obésité,etc..) *confirmé veut dire que les signes sont conforme à la définition sans que le lien de causalité avec le vaccin soit établi.

45 CONCLUSION Pour lutter efficacement contre le cancer du col il faut : Dépistage Diagnostic Prise en charge thérapeutique Prévention : Vaccination HPV +++ Soins pallitifs

46