Pr Xavier Hébuterne Pôle digestif, CHU de Nice

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1 Pr Xavier Hébuterne Pôle digestif, CHU de Nice

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5 adultes sans cancer inclus en décès par cancer en 16 ans Relation entre l IMC en 1982 et le risque de décès par cancer à l issue du suivi Calle et al N Engl J Med 2003

6 Calle et al N Engl J Med 2003

7 Calle et al N Engl J Med 2003

8 Million women study 1,2 M de femmes britanniques 50 à 64 ans en Suivi moyen : 5,4 ans pour l incidence du cancer et 7 ans pour la mortalité par cancer cancers incidents et décès par cancer Relation entre cancer et IMC contrôlée par rapport aux autres causes possibles Reeves, G. K et al. BMJ 2007

9 Relative risk of cancer incidence and mortality for individual cancer sites or types according to body mass index ( =reference group). Adjusted for age, geographical region, socioeconomic status, age at first birth, parity, smoking status, alcohol intake, physical activity, and, where appropriate, time since menopause and use of hormone replacement therapy. Het=test for heterogeneity across categories of body mass index on df=4. *Restricted to never users of hormone replacement therapy Reeves, G. K et al. BMJ 2007

10 Estimated trend in the relative risk of cancer incidence by site or type per 10 unit increase in body mass index (BMI). Adjusted for age, geographical region, socioeconomic status, age at first birth, parity, smoking status, alcohol intake, physical activity, and, where appropriate, time since menopause and use of hormone replacement therapy. *Restricted to never users of hormone replacement therapy Reeves, G. K et al. BMJ 2007

11 Reeves, G. K et al. BMJ 2007

12 Etude cas-témoin (841 cancers, 754 témoins). Interrogatoire sur les facteurs de risque et IMC entre 14 et 19 ans puis tous les 10 ans. Li et al. JAMA 2009

13 Li et al. JAMA 2009

14 Li et al. JAMA 2009

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16 Pour réduire le risque de cancers lié à la surcharge pondérale, il est recommandé de maintenir un poids normal (IMC entre 18,5 et 25). Pour prévenir le surpoids et l obésité, il est recommandé de : pratiquer au moins 5 jours par semaine au moins 30 minutes d activité physique d intensité modérée comparable à la marche rapide ou pratiquer 3 jours par semaine 20 minutes d activité physique d intensité élevée comparable au jogging, et limiter les activités sédentaires (ordinateur, télévision ) ; consommer peu d aliments à forte densité énergétique et privilégier les aliments à faible densité énergétique tels que les fruits et légumes. Une surveillance régulière du poids est conseillée (une fois par mois). Pour les sujets présentant un surpoids (IMC > 25 ), une obésité (IMC > 30) ou un gain de poids rapide et important à l âge adulte, un accompagnement et éventuellement une prise en charge sont à envisager.

17 Surpoids Obésité Hampel et al. Ann Intern Med 2005

18 Surpoids + Obésité Hampel et al. Ann Intern Med 2005

19 Hampel et al. Ann Intern Med 2005 Surpoids Obésité

20 34 malades âgés de 65 ans (24-70) en surpoids symptomatiques avec œsophagite légère ou sans oesophagite Conseils diététiques pour perdre du poids Questionnaire de DeMeester à 0, 6 et 26 semaines Corrélation entre perte de poids et score final (r=0,548) Fraser-Moodie et al. Scand J Gastroenterol 1999

21 Martinez et al Pancreatology 2006

22 VPP : 11% VPN : 90% VPP : 33 % VPN : 97,6 % Zuniga et al. DDW 2008

23 La dépense énergétique est comparable dans les deux groupes % de la dépense énergétique IMC Godon et al. Clin Nutr 2000

24 Calorimétrie indirecte Equations de Harris et Bénédict en utilisant le poids ajusté avec facteur d agression de 1,3 Poids ajusté : (poids actuel x 0,25) + poids corporel idéal Poids corporel idéal (PCI) Equations de Hamwi Homme : PCI (kg) = 48 + [taille (cm) 152] x 1,06 Femme : PCI (kg) = 45,4 + [taille (cm) 152] x 0,89 ou à partir d un IMC théorique à 25 : PCI = 25 x taille 2

25 Perte de poids Albumine, transthyrétine NRI Composition corporelle

26 Dangers : poids réel = suralimentation, poids idéal = sous-alimentation Calorimétrie indirecte = méthode de référence mais pas toujours disponible. Formule prédictive: 25 Kcal/kg avec 80% du poids actuel = 20 Kcal/kg avec le poids actuel Formules complexes discutées Référence : Guidelines for the use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pédiatric Patients, JPEN 2002, n 1 sup.

27 Objectif principal : Apporter suffisamment de protéines et calories pour permettre l'anabolisme protéique Objectif secondaire : amaigrissement aux dépens du tissu adipeux Justifications : éviter les complications secondaires à l'obésité et à l'insulinorésistance et les risques d'hypernutrition : Hyperglycémie, Lipogenèse, stéatose hépatique Complications infectieuses

28 Pas de consensus et études demandant à être confirmées 20 à 25 kcal/kg de PCI 2 g de protéines/kg de PCI Ou 25 Kcal/kg avec 80% du poids actuel (20 kcal du poids actuel) Apport protéique de 1,2 à 1,5 g/kg du poids ajusté.

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30 P<0,05 Abcès de paroi Abcès abdominal Pneumopathie Infection urinaire Pré-op Péri-op Contrôle Septicémie Malades avec une complication infectieuse Gianotti et al. Gastroenterology 2002

31 % de malades avec complication IMC Même (surtout?) les malades obèses semblent bénéficier de l immunonutrition pré-opératoire Gianotti et al. Gastroenterology 2002

32 7 jours préopératoires (oral : 3 briquettes/jour) et 7 jours postopératoires (NE) si le malade est dénutri Chirurgie carcinologique digestive majeure Ordonnance de médicament d'exception

33 Chirurgie pour cancer digestif Senesse et Hébuterne Nutr Cancer treatment Reviews 2008 Dénutrition sévère? Perte de poids > 10% (ou 5% en un mois) ou IMC < 18,5 (< 21 si > 75 ans) ou NRI < 83,5 ou SGA = C non oui Y compris les malades obèses (IMC > 30) non Obstruction digestive? oui Immunonutrition pré-opératoire Oral Impact 1000 ml/j pendant 7 jours Nutrition entérale préopératoire 7 à 10 jours Nutrition parentérale préopératoire 10 à 14 jours

34 No decline with age is more dramatic or potentially more functionally significant than the decline in lean body mass. Why have we not given it more attention? Perhaps it needs a name derived from the Greek. I ll suggest a couple: sarcomalacia or sarcopenia. I.H. Rosenberg, Am J Clin Nutr 1989;50: Age: 25 ans IMC : 31.7 Surface musculaire: 398 cm 2 Surface graisseuse: 6 cm 2 (1.5%) Age : 65 ans IMC : 31.9 Surface musculaire : 292 cm 2 Surface graisseuse : 53 cm 2 (15.3%)

35 Composition corporelle d un sujet adulte (représentation schématique) glycogène phosphore calcium eau minéraux Répartition des Protéines (% du total) graisse protéines muscles 60% peau 16% viscères 20% cerveau autre

36 acides aminés glutamine Système Immunitaire

37 Sarcopénie réserves protéiques faiblesse musculaire besoins énergétiques oxydation des graisses Du coût des soins Agression maladie chutes Activité stockage des graisses obésité dénutrition Insulinorésistance défenses immunitaires fractures autonomie dépendance diabète de type 2 infections Retard de cicatrisation

38 325 patients obèses traités par chimiothérapie pour tumeur pulmonaire ou digestive RR de décès chez l obèse sarcopénique 4,2 (2,4-7,2) Prado et al. Lancet Oncol 2008

39 Corrélation entre la masse maigre et la surface corporelle Dose estimée de 5FU/kg de masse maigre pour une dose de 425 mg/m 2 de surface corporelle Prado et al. Lancet Oncol 2008

40 L obésité augmente très significativement le risque de développer un cancer. Pour réduire le risque de cancer lié à la surcharge pondérale, il est recommandé de maintenir un poids normal (IMC entre 18,5 et 25). L obésité est responsable d une augmentation de fréquence du reflux-gastro-oesophagien et de ses complications. La perte pondérale diminue les symptômes de reflux. L obésité est associée à une aggravation du pronostic en cas de pancréatite aiguë et de chirurgie digestive.

41 Un obèse agressé doit recevoir une nutrition artificielle si la durée du jeûne est supérieure à 7 jours. L apport énergétique recommandé est de 25 Kcal/kg avec 80% du poids actuel (20 kcal du poids actuel) ; l apport azoté de 1,2 à 1,5 g/kg du poids ajusté. L immunonutrition pré-opératoire doit être proposée à un obèse avant chirurgie digestive majeure pour cancer. Un obèse peut être également dénutri ; chez l obèse en cours de chimiothérapie pour cancer, la sarcopénie est associée à une augmentation de la mortalité.

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