Place de la chirurgie dans le traitement de la MTEV

Transcription

1 Place de la chirurgie dans le traitement de la MTEV A.NEKHLA (1) N.BENZIADA (2) 1: service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire CHUMA 2:service de chirurgie vasculaire CNMS

2 Place de la chirurgie dans le traitement de la MTEV La chirurgie n a qu une place très restreinte dans l arsenal thérapeutique de la MTEV Ce chapitre nous le traitons en 3 volets : La chirurgie de la thrombose même La place de la chirurgie comme traitement étiologique de la thrombose La place de la chirurgie traitant les conséquences de la thrombose

3 Chirurgie de la thrombose 1)La thrombectomie:elle s effectue à l aide d une sonde à ballonnet après abord direct de la veine. Son indication reste limitée au traitement de la phlébite bleue (phlegmatia caerulia).il n existe pas en effet de bénéfice concernant la maladie post thrombotique dans les autres cas.en revanche ce traitement est pourvoyeur de nombreuses récidives

4 Model de sonde pour thrombectomie

5 Chirurgie de la thrombose Thrombus néoplasique dans la VCI (cancer du rein)

6 Chirurgie de la thrombose Thrombus néoplasique extrait de la VCI (cancer du rein )

7 Chirurgie de la thrombose 2)La thrombolyse: la place de la thrombolyse est seulement suggérée par les experts de l ACCP (American College of Chest Physician) dans quelques rares cas de thrombose proximale ilio-fémorale récente chez un patient en bon état général avec un faible risque hemoragique au sein d une équipe entraînée; La thrombolyse agit en activant le plasminogene en plasmine qui à son tour dégrade la fibrine en peptides solubles

8 Chirurgie de la thrombose La thrombolyse peut se faire Par voie systémique Par voie loco-régionale par introduction d un KT Par voie régionale à partir d une veine du pied: très peu utilisée. Les produits utilisés : streptokinase;urokinase; alteplase Risque hémorragique majeur: 09% des malades dans la revue de WELLS et FOSTER

9 Chirurgie de la thrombose Les tests de coagulation ont peu de valeur pour prédire une hémorragie Quoique le risque d embolie pulmonaire soit théorique une étude allemande récente le suggère accru associé à la thrombolyse 3)la crossectomie: doit être réalisée en urgence souvent sous anesthésie locale dans les cas d extension à la crosse d une phlebite superficielle,avec ou sans stripping.

10 1) Tumeurs veineuses primitives des MI Très rares, constituent une variété anatomique des tumeurs des parties molles.leiomyosarcome à malignité accrue (10% métastases présentes d emblé) et hémangioendothélium à malignité réduite. La chirurgie en mono-bloc élargie (30% de récidive) La chirurgie radicale emportant de principe la totalité du compartiment anatomique intéressé (taux de récidive faible)

11 Un principe: clampage 1 er des vaisseaux de part et d autre avant mobilisation de la tumeur afin de réduire le risque hémorragique et surtout le risque de dissémination métastatique Le rétablissement veineux peut être discuté surtout s il est mal toléré avec du matériel veineux autologue

12 2)Anévrismes veineux : les MI = localisation la plus fréquente des anévrismes veineux qui restent par ailleurs rares et la veine poplitée est la plus concernée. Ces anévrismes représentent une source potentielle de complications hémorragiques ou thromboemboliques graves L anévrisme peut être fusiforme ou plus souvent sacciforme

13 Techniques chirurgicales: Ligature simple Résection sans rétablissement de continuité Résection anastomose TT dans les anévrismes sacciformes Technique d ALDRIDGE=Anevrismorraphie tangentielle avec veinorraphie Le rétablissement de continuité peut se faire par pontage veineux le plus souvent ou prothétique

14 Phlébographie du membre inférieur montrant un anévrisme sacciforme de la veine poplitée gauche chez une jeune femme de 33 ans

15 Vue per-opératoire: anévrisme veine poplitée gauche

16 Intervention d ALDRIDGE

17 3)malformations veineuses des MI: varices développés dans un territoire non systématisé, hypertrophie tissulaire globale ou segmentaire, voire un allongement du membre réalisant le syndrome de klippel-trenaunay La TVP est une rare complication des MV. La chirurgie est dans ces indications parfois multidisciplinaire; le plus souvent palliative, parfois curatrice

18 Multidisciplinaire: fait appel à l orthopédie (allongement d un membre, dysmorphisme osseux, attitude vicieuse) à la chirurgie vasculaire pour les exérèses ou le trt d une IVS Palliative : son principe est de traiter une complication de la MV dont l exérèse n est pas envisageable le plus souvent Curatrice: si la MV est bien limitée

19 4)Compressions et pièges veineux des MI: sont considérées comme des pièges veineux, les compressions extrinsèques des veines profondes des MI par des structures anatomiques adjacentes, permanentes ou transitoires pouvant déclencher des complications thromboemboliques. Plus de 13% des thrombophlebites iliofemorales seraient d origine compressive.l echodopller apporte la preuve de la compression: montre les circonstances déclenchantes et montre l importance du frein hémodynamique lié au piège.

20 A)Pièges poplités: les plus fréquents, l agent compressif peut être Un anévrysme artériel Un kyste poplité Une anomalie musculo-ligamentaire Une tumeur osseuse ou exostose Une tumeur des parties molles Le trt consiste en une décompression chirurgicale du creux poplité

21 C) Pièges femoro-ilio-caves: par tumeur pelvi-abdominale ou crurale( anévrisme aorto-iliaque ou fémoral,kyste articulaire de la hanche, anomalie iatrogène de l arcade crurale, fibrose retro-peritonéale) Le trt chirurgical consiste à traiter la cause D) Le syndrome de cockett:entité anatomo-clinique associant une sténose du segment proximal de la veine iliaque commune gauche entre l artère iliaque primitive droite et L5 La thrombophlebite gauche = signe clinique le plus fréquent et le plus révélateur La phlébographie ascendante aide au mieux au diagnostic

22 Le trt est chirurgical dans les formes invalidantes si le gradient de pression atteint 4 à 5 mmhg Thrombectomie avec création d une FAV si le patient est jeune en bon état général Dans les formes chroniques : restauration par abord direct ou par pontage ( intervention de PALMA) Le trt endovasculaire avec pose de stent semble prometteur.

23 E) Anomalies musculo-ligamentaires:très rares de diagnostic difficile: trajet interne de la veine poplitée par rapport à un tendon normal du muscle jumeau interne. Une confluence trop haute ou trop basse de la petite saphène peut entraîner une plicature de la veine poplitée. Le trt consiste en une phlebolyse complète par résection de tous les éléments compressifs par voie postérieure

24 F) Cas particulier du membre supérieur: la thrombose peut être due à un syndrome du défilé thoraco-brachial et la sanction est parfois chirurgicale :résection de la 1ere cote ou d une cote surnuméraire par une voie axillaire de ross, ou une voie sous claviculaire ou sus claviculaire.

25 J ai terminé APPLAUDISSEZ!!! Merci