Rencontre régionale autour du bon usage des antibiotiques 18 novembre 2015 Journée des Antibiotiques : quoi de neuf aux Urgences Adultes?

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1 Rencontre régionale autour du bon usage des antibiotiques 18 novembre 2015 Journée des Antibiotiques : quoi de neuf aux Urgences Adultes? Gilles Potel SAU Nantes

2 Nouveaux Antibiotiques? RIEN!

3 Les dernières mises au point Le délai d administration Les méningites L infection urinaire L infection respiratoire

4 Le Timing des Antibiotiques Sepsis Sévère et Choc Septique Méta-analyse (Sterling SA, Crit Care Med, 2015) Effet du délai d administration des AB sur la mortalité, suivant les recommandations: Moins de 3h après l admission Moins d une heure après la reconnaissance du diagnostic

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7 Alors le Timing n est pas important? Si!...parce que c est évident Une méta-analyse n est pas une étude scientifiquement recevable qui n est pas réalisable L antibiothérapie n est qu un aspect de la prise en charge des sepsis sévères et des chocs septiques (remplissage vasculaire massif, amines )

8 Alors? Reconnaissance PRECOCE (au triage et pendant l attente) Prise en charge aussi rapide que possible avec TOUS les moyens adaptés Une étude récente suggère que près de 50% des patients ne sont pas pris en charge dans les délais optimaux Intérêt d une alerte INFORMATIQUE

9 L informatique.ça aide? Gatewood et al, BMJ Qual Safe, 2015 A quality improvement project to improve early sepsis care in the emergency department -Etude avant-après -Sensibilisation de l IOA -Alerte informatique Amélioration très significative des délais de prise en charge adaptée (remplissage vasculaire 2l en 2h et AB dans les 3h)

10 Les Méningites urgentes? Ying CT et al. Exp Opin Pharmacother, 2015 «Treatment strategies for central nervous system infections: an update» Oui l antibiothérapie des méningites bactériennes est urgente

11 1-Quels Biomarqueurs? TNF alpha, IL 6,8,12, PCT, Lactates, CRP. «useful», «informative» mais qui prendra le risque d un faux négatif? Il nous faut un biomarqueur robuste avec une VPN de 100%

12 2-Quels facteurs de risque?

13 3-On traite quand? Early empiric antibiotic treatment of bacterial meningitis is essential in decreasing mortality and morbidity, and should not be delayed if lumbar puncture cannot be performed.».dans l heure qui suit l admission.

14 4-Avec quoi? Cefotaxime Ou Ceftriaxone (suspicion pneumocoque ou méningocoque): maximum 4g/j chez l adulte (2g/12h)

15 Infection Urinaire Fébrile aux Urgences Stalenhoef JE et al., Curr Opin Infect Dis, 2015 Le «surdiagnostic» Les hémocultures L imagerie Les antibiotiques

16 Le surdiagnostic Personnes âgées: 60% bactériuries asymptomatiques Seul l ECBU permet d affirmer le diagnostic (délai d obtention.) La BU (leucocyturie) conduit au surtraitement Contextualiser la prescription (ITU FEBRILE)

17 Les hémocultures Ne sont positives que dans 5% des ITU fébriles à ECBU négatif (vs 20-30% toutes ITU confondues) AB avant ECBU; Sonde urinaire à demeure; Cancer en évolution. RESERVER LES HEMOCULTURES A CES SEULES INDICATIONS!

18 L imagerie Contrairement aux recommandations (European Association of Urology, Recos Françaises), ne faire d échographie devant une PNA que dans les cas suivants: Antécédents de lithiase Insuffisance rénale ph urinaire >7 Formes graves relevant de la réa.

19 L antibiothérapie Cystite Nitrofurantoïne, TMP/SMX, Fosfomycine ITU fébrile Pas de FQ en première intention si FQ-R>10% C3G (ceftriaxone) OU une dose d aminoside DESESCALADE après obtention de l antibiogramme

20 Pneumonies Communautaires aux Urgences Antibiothérapie Place de la documentation bactérienne

21 L antibiothérapie Amoxicilline Amoxiciline/acide clavulanique Macrolide Exceptionnellement: C3G injectable ou FQ-AP

22 J Cl Bernard, 13/11/2014 Legionellose «atypique»

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24 Pourquoi documenter une PAC? Connaître l épidémiologie et ses évolutions (y compris les résistances) Adapter le traitement +++ d emblée ou après échec Par académisme Pour faire plaisir au chef Pour embêter les bactériologistes Parce que la température est supérieure ou égale à 38 5 (IDE) J Cl Bernard, 13/11/2014

25 Comment documenter une PAC? Examen direct des crachats+++ Hémocultures++ Antigènes+ J Cl Bernard, 13/11/2014

26 Qui documenter? CURB65: Confusion aiguë Urée>7mmol/l Rythme respiratoire 30/min Blood pressure: PAS<90mmHG ou PAD 60 Age 65 ans Un point par item: gravité si 3