Promouvoir un système de soins intégrés dans le RLISS du Centre Toronto

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1 Promouvoir un système de soins intégrés dans le RLISS du Centre Toronto L innovation perturbatrice pour favoriser l intégration à l échelle du système dans les populations complexes 10 octobre h25 Conseil canadien de la santé Symposium national Faire progresser les soins de santé intégrés au Canada : Pratiques fructueuses

2 Le système de santé en Ontario

3 Transformation du système de santé AUJOURD HUI AVENIR

4 Où commencer : le 1% De nombreuses études ont démontré qu un petit nombre de patients atteints de maladies chroniques graves engendrent un pourcentage disproportionné des coûts des soins de santé. La collaboration au sein d un système pour répondre plus efficacement aux besoins des patients «au sommet de la pyramide» constitue l une des possibilités les plus intéressantes pour réduire le gaspillage et favoriser la durabilité. Selon un rapport de l organisme Kaiser Permanente publié en 2007, environ 1% de la population engendre 30 % des coûts totaux des soins de santé. Selon un récent rapport du gouvernement ontarien, 0,3 % des patients représenteraient environ 10 % des personnes qui obtiennent un congé de l hôpital et utiliseraient 40 % des jours lits. Des recherches indiquent que les personnes atteintes de multiples maladies chroniques entraînent des coûts jusqu à sept fois plus élevés que les personnes atteintes d une seule maladie chronique.

5 Stratégie d amélioration Promouvoir le changement POLITIQUES CULTURE LIEU D INTERVENTION

6 Gestion des changements complexes Trois populations ENFANTS ÀLA SANTÉ FRAGILE PERSONNES ÂGÉES aux BESOINS COMPLEXES PERSONNES aux SOINS PALLIATIFS

7 L intégration sur le lieu d intervention bouscule l ordre établi 1. Communication interactive 2. Prise en charge intensive 3. Équipes intégrées : l union fait la force

8 VISION DE L ORGANISME

9 Mise à l essai de l intégration et généralisation à d autres populations, en commençant par les patients dont les cas sont les plus complexes 1 à 5 % supérieurs Incubateur visant à renforcer l intégration, àla mettre à l essai et à apprendre Patients les plus à risque Patients atteints de maladies chroniques complexes Étendre la sensibilisation à l ensemble de la population et élaborer des normes de soins pour l intégration des soins primaires Patients qui ont besoin d un soutien limité pour demeurer autonomes Les stratégies (technologie, outils, personnel, etc.) varient selon le secteur.

10 Projet d intégration des soins et population cible Population cible initiale Personnes âgées aux besoins complexes 2 troubles propices aux soins ambulatoires ou plus (ICC, BPCO, diabète, asthme, angine de poitrine, HTA, épilepsie) Admission aux soins actifs durant la dernière année Évaluation et score RAI 65 ans et plus Résident du territoire du réseau local d'intégration des services de santé (RLISS) du CT et mobilité réduite, risque élevé, fragilité Portée Volets du Projet d intégration des soins Sept volets, plus le rôle essentiel des soins primaires, de la prise en charge intensive et des dossiers portatifs À l échelle du RLISS du CT, multisectoriel

11 Ce que nous avons appris sur la prestation de soins intégrés, dans trois grands domaines À domicile, dans la communauté Transition au besoin Soins actifs, soins continus complexes ou réadaptation

12 Faire progresser les normes en matière d innovation «Promouvoir l adhésion au changement» Prise en charge intensive par les coordonnateurs de soins Orientation dans le système et coordination Responsable des patients et des aidants Formation de l équipe de soins interdisciplinaire et interorganisationnelle Évaluations collectives, plans de soins, visites conjointes à domicile, cliniques régulières Soins primaires Conférence de cas hebdomadaire et communication directe avec le CASC au sujet des soins aux patients dont le cas est complexe Visites àdomicile pour les patients confinés àla maison Services médicaux d urgence (SMU) Amélioration de la communication au sujet des patients du Projet d intégration des soins Trousse de transfert hors des urgences Système de retour àl hôpital par l entremise des SMU

13 Faire progresser les normes en matière d innovation «Promouvoir l adhésion au changement» Soins actifs Dépistage des patients àrisque élevé Amélioration de la communication pendant la transition et amélioration du signalement Prise en charge intensive àl hôpital virtuel Pharmacie Regroupement du dossier des patients dans une même pharmacie Soutien aux aidants Formation ciblée basée sur l expérience pour aider les coordonnateurs de soins àsoutenir les aidants et à réduire leur fardeau

14 L innovation perturbatrice pour améliorer les normes de pratique Prise en charge intensive par les coordonnateurs de soins À domicile, dans la communauté Transition au besoin Soins actifs, soins continus complexes ou réadaptation Partenariat avec les pharmacies et les pharmaciens Soutien aux aidants Partenariat avec les soins primaires Partenariat avec les services médicaux d urgence (SMU) Partenariat avec les soins actifs, les soins continus complexes et la réadaptation et élaboration de protocoles

15 Intégration des soins aux populations et coordination avec les soins primaires au CASC du Centre Toronto Priorités en matière de coordination des soins Liens avec les soins primaires Orientation au sein du système Prise en charge intensive axée sur les objectifs des patients et de leur famille Coordination des soins d un bout àl autre du continuum Plans de soins communs avec les soins primaires Surveillance des résultats pour la santé et de la qualité et liens avec le système Établissement de liens avec les soins primaires Transitions et choix du lieu d intervention approprié Renseignements et aiguillage Liens avec les soins primaires Liens avec les services de soutien communautaire Besoins Besoins de plus en plus complexes complexes Populations complexes Patients dont le cas est moins complexe Liens avec les services de soutien communautaire (SSC) Principal facilitateur : Accès Soins, communication et accès Coordonnateurs de soins dans les équipes de soins primaires (ESF, CSC, cabinets) Liens avec les médecins en soins primaires qui travaillent seuls (travail en collaboration avec le UHN, Baycrest, Sunnybrook) Visites et conférences de cas conjointes Établissement de liens entre les patients et les médecins en soins primaires Communication avec les soins primaires aux moments critiques pendant le traitement des patients

16 Partenariats établis par le RLISS du CT «Rassembler les fournisseurs sur le lieu d intervention» Hôpital virtuel Intégration des soins continus aux soins primaires Groupe de travail sur les soins primaires Registre des patients confinés à la maison Réseau de médecins Équipe de soins primaires intégrés SCOPE Soins primaires intégrés à domicile Cliniques IMPACT Plus Projet ontarien de soutien en cas de troubles du comportement du RLISS du CT Cliniques de soins complexes du CACE Programme de personnel infirmier pour l intervention rapide Initiative sur les soins primaires de l hôpital Sunnybrook Télésoins à domicile du RLISS du CT etc.

17 Trois piliers du système pour réfléchir aux principaux apprentissages Expérience des patients et des aidants Les patients et aidants comprennent l utilité d avoir un responsable à l échelle du système qui réunit une équipe de soins en vue d atteindre leurs objectifs. Rôles et relations L établissement de relations solides et significatives entre les membres de l équipe de soins intégrés est absolument essentiel à la réussite. Communication de renseignements Chaque membre de l équipe de soins intégrés doit avoir accès aux renseignements essentiels. Informer les patients et les aidants favorise chez eux un sentiment de sécurité et de soutien.

18 Établir des liens entre les fournisseurs de soins des patients % de patients (Volume de travail pour le Projet d intégration des soins, est de Toronto) La conception concertée fondée sur l expérience améliore encore plus l expérience des patients et des aidants. Fournisseurs

19 Au centre de la planification des soins : Le patient et l aidant Constitution de l équipe de soins Soins primaires Pharmacie locale Services de soutien communautaire Voisins Communautés religieuses CASC Conférences de cas avec tous les membres de l équipe Plan unique de soins partagés Planification préalable des soins Accompagnement du patient et de sa famille au sein du système Intégration des soins primaires Partenariat avec les SMU Plans de réponse aux crises Plan de relève pour les aidants Participation des soins actifs Hôpital virtuel

20 Grandes leçons Mettre l accent sur les bons soins, au bon moment, au bon endroit Garder le cap malgré le contexte politique Mettre àl essai les changements à petite échelle pour orienter les stratégies provinciales Partager les responsabilités Maintenir l équilibre entre le besoin de preuves scientifiques et de résultats et les cadres d amélioration de la qualité pour les processus de changement complexes et perturbateurs

21 Leur point de vue

22 Points de vue de patients et d aidants «Le plus important pour les gens comme moi, c est de trouver quelqu un qui se préoccupe de nous. Je ne suis pas juste un autre fardeau pour la société [ ] avec elle, je sens que c est mon droit et qu elle est là pour m aider. Et ça m enlève un peu de stress.» Une aidante «Avant que ce programme existe, si une ambulance emmenait mon père à [l hôpital] le plus près et qu il était plein, soit on le laissait dans le corridor pendant 34 heures comme ça lui est arrivé l an dernier, soit on l envoyait dans un [autre hôpital]. Maintenant, avec ce nouveau programme, ils se font assigner àun hôpital, tous les résidents de l établissement, et c est là que mon père va aller. De plus, ils ont tout : ordonnance de non réanimation, mandat, impression de la carte de crédit, tout. Pour les personnes âgées àla santé fragile qui habitent dans une grande ville, c est une idée géniale.» Une aidante «Depuis que la [coordonnatrice des soins du Projet d intégration des soins] a commencé à travailler, je suis beaucoup moins stressé, et elle m apporte des points de vue et des références qui me facilitent la vie [ ]» Un aidant «Ce que je comprends, c est que [le Projet d intégration des soins] sert principalement à assurer le bon déroulement des soins, à garantir que les gars des SMU et l hôpital d accueil ont tous les renseignements nécessaires, et àéviter les visites inutiles à l hôpital ou àl urgence.» Une aidante

23 Points de vue de médecins en soins primaires «La coordonnatrice [de soins] garde l œil ouvert pour nous. Nous n avons donc plus besoin de voir ces patients aussi souvent.» «Si la [coordonnatrice de soins] n avait pas aidé ce patient à prendre un rendez vous avec un spécialiste, il n y aurait jamais eu de rendez vous. Si elle n avait pas fait le suivi, le patient serait allé à l urgence.» «Comme la coordonnatrice recueille des renseignements auprès des autres professionnels, je peux communiquer avec une seule personne pour les obtenir. Ça me fait gagner du temps.» «Je me rappelle de comment c était avant l arrivée de la [coordonnatrice de soins]. Notre système ne fonctionnerait pas aussi bien sans elle.» «C est super [ ] toutes les choses que tu as faites pour lui, pour l aider à rester chez lui contre toute attente. Il est chanceux de pouvoir compter sur ton aide et sur celle de ton équipe.»

24 Merci Pour en savoir plus, veuillez communiquer avec : Stacey Daub Directrice générale stacey.daub@toronto.ccac ont.ca Dipti Purbhoo Directrice principale, Services àla clientèle dipti.purbhoo@toronto.ccac ont.ca Jodeme Goldhar Responsable, Intégration du système de santé pour les populations complexes et les soins primaires jodeme.goldhar@toronto.ccac ont.ca