UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE. Année 2017 THESE. Pour le DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE. DES de Médecine Générale.

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1 UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE Année 2017 THESE Pour le DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE DES de Médecine Générale par Benjamin MARIA Né le 29 août 1986 à La Roche Sur Yon (85) Présentée et soutenue publiquement le 23 Mars 2017 Prévention Thromboembolique de la Fibrillation Atriale de la Personne Agée : Application pratique des recommandations dans un service de Cardiologie d un Centre Hospitalier non universitaire Français. Président de Thèse : Monsieur le Professeur BERRUT Gilles. Directeur de Thèse : Monsieur le Docteur TESSIER Elie. NOM : MARIA Prénom : Benjamin

2 Remerciements A Mr le Professeur BERRUT Gilles, qui me fait l honneur de présider ce jury et juger mon travail. Soyez assuré de ma profonde gratitude. A Mr le Professeur PROBST, qui me fait l honneur de participer à ce jury et qui accepte de juger mon travail. Soyez assuré de ma profonde reconnaissance. A Mr le Dr BOIFFARD Emmanuel, qui m a aidé tout au long de la conception de cette thèse, et qui me fait l honneur de sa présence. Soyez assuré de mes sincères remerciements. A Mr le Dr TESSIER Elie, qui a accepté de diriger cette thèse, et qui m a permis d achever ce travail. Je te remercie encore du temps que tu m as consacré. Sois assuré de ma sincère reconnaissance. A Mr le Dr VARTAGNAN, qui me fait l honneur de participer au jury de juger mon travail. Soyez assurés de ma sincère reconnaissance. Aux Dr BUIA Jean-Marc et BOUDET Nicolas, qui ont éveillé en moi l intérêt de la médecine gériatrique. Au Dr COUILLARD qui m a soutenu tout au long de ce projet, et qui a accepté de relire mon travail. Merci à Betty, Christine et Martine d avoir sacrifié leur temps précieux afin de m aider à recueillir les dossiers pour mon recueil de données. Parfois à plusieurs reprises. Merci à tous mes collègues du service du Court Séjour Gériatrique du Centre Hospitalier de Fontenay le Comte. Travailler à vos côtés tous les jours est un réel plaisir. 1

3 A mes parents, mon frère, et toute ma famille pour leur soutien dès le début de mon parcours universitaire, dans les bons et les mauvais moments. A mes amis, qui chacun à leur manière ont rendu ce parcours universitaire unique. Pour Laure, être à tes côtés est une joie quotidienne, et j ai hâte d accomplir les nombreux projets que nous avons débuté. 2

4 SOMMAIRE I. INTRODUCTION... 6 A. La Fibrillation Atriale Epidémiologie Physiologie et diagnostic Classification de la FA Le risque Thromboembolique Le risque hémorragique... 9 B. Les traitements anticoagulants Les Anti Vitamines K i. Epidémiologie des AVK ii. La Vitamine K iii. Les Anti Vitamines K Les Anticoagulants oraux directs (anciennement NACO) i. Caractéristiques communes des AOD ii. AOD et Fibrillation Atriale II. MATERIELS ET METHODES A. Type d étude B. Objectifs de l étude C. Description de la population étudiée Critères d inclusion Critères d exclusion Données générales du patient Données cardio-vasculaires D. Déroulement du recueil de données E. Analyse de données III. RESULTATS A. Résultats de la population générale de l étude B. Résultats des patients sous AVK C. Résultats des patients sous AOD D. Résultats des patients traités par Antiagrégants plaquettaires E. Résultats des patients sans traitement

5 IV. DISCUSSION A. Concernant la population étudiée B. Concernant notre objectif primaire C. Concernant les patients non traités D. Concernant les patients sous AVK E. Concernant les patients sous AOD F. Nouvelles recommandations de l ESC en G. Limites de l étude V. CONCLUSION VI. BIBLIOGRAPHIE VII. ANNEXES

6 Liste des Abréviations AAP Anti Agrégant Plaquettaire AINS Anti Inflammatoires Non Stéroïdiens ANSM Agence Nationale de Sécurité des Médicaments et des produits de santé AOMI Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs AVC Accident Vasculaire Cérébral AIT Accident Ischémique Transitoire AOD Anticoagulants Oraux Directs AVK Anti Vitamines K DFG Débit de Filtration Glomérulaire DIM Direction d Information Médicale EGS Evaluation Gériatrique Standardisée ESC European Society of Cardiology ECG Electrocardiogramme FA Fibrillation Atriale FAV Fibrillation Atriale Valvulaire FANV Fibrillation Atriale Non Valvulaire HAS Haute Autorité de Santé HBPM Héparine de Bas Poids Moléculaire HTA Hypertension Artérielle IMC Indice de Masse Corporelle INR International Normalised Ratio MTEV Maladie Thrombo-Embolique Veineuse NACO Nouveaux Anticoagulants Oraux PMSI Programme de Médicalisation des Systèmes d'information RAA Rhumatisme Articulaire Aigu RM Rétrécissement Mitral SFC Société Française de Cardiologie SFGG Société Française de Gériatrie et Gérontologie 5

7 I. INTRODUCTION La Fibrillation Atriale (FA) est la tachycardie supra ventriculaire la plus fréquente. Elle augmente avec l âge, rendant la population gériatrique particulièrement exposée.(1) Un des axes majeurs de sa prise en charge reste la prévention du risque thromboembolique, puisque le risque de développer un Accident Vasculaire Cérébral (AVC) chez un patient en FA est multiplié par 5.(2) Au regard de ses conséquences médico-sociales et économiques, sa prévention est un enjeu majeur de santé publique. Les Anti Vitamines K (AVK) constituent le traitement de référence, mais ceux-ci sont responsables du plus grand nombre d accidents iatrogènes en France.(3) Chez la personne âgée, les surveillances biologiques sont nombreuses et contraignantes, et en raison d une grande variabilité interindividuelle, leur utilisation est plus complexe chez une population souvent polymédiquée. L apparition des Anticoagulants Oraux Directs (AOD) depuis 2009 offre de nouvelles perspectives de traitement. Leur utilisation est plus simple, notamment leur surveillance biologique régulière, et expose à moins d hémorragies graves comme le relatent plusieurs études.(4) Toutefois, il parait difficile d extrapoler ces données chez le sujet âgé souvent polypathologique, fragile et pour qui la prescription de ces nouveaux traitements doit se faire avec prudence.(5) Plusieurs recommandations se sont exprimées sur l utilisation des AOD, et notamment chez le sujet âgé. Certaines sont en faveur de leur prescription en 1 ère intention face aux AVK, comme l European Society of Cardiology (ESC), la Société Française de Gériatrie et Gérontologie (SFGG) en association avec la Société Française de Cardiologie (SFC).(6,7) D autres sont plus réservées, comme la Haute Autorité de Santé (HAS) et l Agence Nationale de Sécurité des Médicaments et des produits de santé (ANSM), qui estiment que les résultats ne sont pas concluants, et qui préfèrent à ce jour maintenir la prescription d AVK en 1 ère intention.(8,9) La FA est une pathologie très présente dans notre pratique quotidienne, et ce d autant plus que la population gériatrique augmente avec les années. Nous sommes donc tous confrontés à la prescription des traitements anticoagulants oraux (AVK ou AOD), et constatons une véritable hétérogénéité de ces derniers dans la prévention thromboembolique de la FA. Nous avons voulu savoir si notre pratique quotidienne en milieu hospitalier était confrontée à cette hétérogénéité. Notre objectif au travers de cette étude est d observer, dans un service de cardiologie, chez des patients âgés de plus de 75 ans atteints de FA, le type de traitement anticoagulant prescrit en sortie d hospitalisation. 6

8 A. La Fibrillation Atriale 1. Epidémiologie La Fibrillation Atriale (FA) est la tachycardie supra-ventriculaire la plus fréquemment retrouvée dans la population générale. Sa prévalence est évaluée entre 1,5 % et 3%.(10) La prévalence de la FA augmente avec l âge, puisqu on estime qu elle est multipliée par 2 toutes les décennies, pour atteindre 10% chez les patients de plus de 80 ans.(1,5) Elle est également liée à d autres facteurs : certaines maladies cardiovasculaires (comme l hypertension artérielle (HTA), le diabète, les cardiopathies ischémiques, ) ou encore l insuffisance rénale chronique et les valvulopathies cardiaques. Elle est plus élevée chez l homme, mais en raison de l augmentation de l espérance de vie des femmes, ces dernières représentent plus de la moitié des cas.(6) On estime en France entre et 1 million de patients atteints de FA, dont les 2/3 ont plus de 75 ans. Le coût global de la maladie est estimé à 2,5 milliards d euros. La FA entraine une augmentation de la mortalité, notamment par ses complications thromboemboliques qui sont 5 fois plus fréquentes. La plus fréquente de ces complications reste l accident vasculaire cérébral (AVC). La FA est également responsable d insuffisance cardiaque, et est impliquée dans le déclin cognitif et la diminution de la qualité de vie.(6,7,10) 2. Physiologie et diagnostic Le vieillissement cardiaque et l association de facteurs de risque cardiovasculaires entraînent une dilatation des cavités cardiaques, ainsi qu une fibrose du myocarde. Il apparait alors des anomalies de conduction entre le tissu musculaire et les voies de conduction. Ces modifications aboutissent à la création de foyers de décharges électriques multifocales auriculaires, paroxystiques ou prolongées.(11) Le diagnostic repose sur l interprétation de l électrocardiogramme (ECG) : On constate un rythme irrégulier, et une trémulation de la ligne iso électrique de base, correspondant à la contraction rapide et irrégulière des oreillettes.(12,13) 3. Classification de la FA On distingue quatre types de FA : FA inaugurale : correspond au premier accès de FA, sans tenir compte de la durée de l épisode. FA paroxystique : la FA se réduit spontanément en moins de 7 jours. FA persistante : la FA dure plus de 7 jours, et nécessite un traitement par cardioversion (électrique ou médicamenteuse). 7

9 FA permanente : la FA est tolérée par le patient et le praticien, lorsqu elle dure plus d un an après échec des tentatives de réduction, et qu elle persiste en l absence de traitement cardioverseur. Lorsque le diagnostic est posé pour la première fois chez un patient jusqu ici naïf de FA, la FA est de fait déclarée récente. Il est impossible de prévoir par la suite le caractère paroxystique, persistant ou récidivant de la FA.(6) 4. Le risque Thromboembolique Les AVC constituent la principale complication thromboembolique de la FA, avec 85% des accidents emboliques. Le risque de développer un AVC est estimé entre 3% et 5% en l absence de traitement anti-thrombotique. De plus, la part attribuable à la FA dans la survenue des AVC est estimée à 23% chez les patients de plus de 80 ans. Un patient porteur d une FA non valvulaire (FANV) a un risque 5 fois plus élevé de développer une complication thromboembolique cérébrale. Le pronostic d un AVC secondaire à une FA est plus sombre que les autres causes d AVC, puisque l obstruction vasculaire est plus importante et l aire ischémique est plus étendue. Le risque emboligène est identique, que la FA soit paroxystique ou permanente.(1,6) L ESC rappelle donc dans ses dernières recommandations le bénéfice net des anticoagulants dans la prise en charge de la FA.(7) Selon le type de FA, le risque thromboembolique n est pas le même. L ESC signale qu en cas de FA valvulaire (FAV) (définie par la présence d une prothèse valvulaire mécanique ou d un rétrécissement mitral rhumatismal), le risque thromboembolique est nettement plus élevé. Ainsi, dans le cas d une FA avec un rétrécissement mitral serré, le risque emboligène est multiplié par 20, et l indication à un traitement anticoagulant est indispensable.(2) L ESC rappelait en 2010 les facteurs de risque thromboemboliques majeurs: l HTA, qui est le facteur de risque le plus important, le diabète, les antécédents personnels d AIT ou d AVC, l insuffisance cardiaque et l avancée en âge. C est pourquoi elle a proposé le score CHA₂DS₂vasc, qui intègre ces différents facteurs de risque, tout en incluant d autres facteurs plus récemment identifiés (comme une pathologie vasculaire périphérique documentée par exemple).(11) (Tableau 1) Ce score permet d estimer le risque thromboembolique de la FA non valvulaire, et de stratifier ce risque de léger à sévère. Cette stratification est essentielle, puisqu elle intervient directement dans la décision d introduction ou non d un traitement anticoagulant. 8

10 Facteurs de risque thromboemboliques des patients atteints de FA non valvulaire Score Antécédent d AVC ou d AIT 2 Age supérieur à 75 ans 2 Age entre 65 et 74 ans 1 Insuffisance Cardiaque congestive/ Dysfonction ventriculaire gauche 1 Hypertension Artérielle Atteinte vasculaire périphérique (Cardiopathie ischémique, artériopathie périphérique) Diabète Sexe féminin Score CHA₂DS₂vasc maximal 9 Tableau 1: Evaluation du risque Thromboembolique (score de CHA₂DS₂vasc) Cette estimation par le score CHA₂DS₂vasc s interprète de la manière suivante :(7) CHA₂DS₂vasc égal à 0 : il n y a pas d indication à débuter un traitement anticoagulant CHA₂DS₂vasc égal ou supérieur à 2 : le risque thromboembolique est jugé élevé, justifiant l introduction d un traitement anticoagulant oral par AVK ou AOD. CHA₂DS₂vasc égal à 1 : le risque thromboembolique est modéré, et l indication d un traitement anticoagulant est discutée, en fonction des facteurs de risque cardiovasculaires identifiés, et selon les préférences du patient après information des décisions thérapeutiques envisagées. Un des apports majeurs de ce score est qu un patient âgé de 75 ans présente d emblée un risque thromboembolique élevé, et doit en théorie bénéficier d un traitement anticoagulant oral par AVK ou AOD.(6) Ce score présente toutefois quelques limites, puisque l ESC rappelle que les patients insuffisants rénaux chroniques ont aussi un risque thromboembolique élevé, et ce paramètre n est pas intégré dans le CHA₂DS₂vasc. 5. Le risque hémorragique L introduction d un traitement anticoagulant est argumentée par l évaluation du risque emboligène, mais doit faire poser la question du risque hémorragique. Les AVK ont constitué pendant plusieurs décennies le gold standard de l anticoagulation, en démontrant le bénéfice net de leur prescription dans la prévention thromboembolique de la FANV.(6,14) Mais leur prescription est à risque de complications hémorragiques parfois graves : en effet, les hémorragies secondaires aux AVK sont au premier rang des accidents iatrogènes en France.(3) 9

11 Deux scores (parmi d autres) permettent d évaluer le risque hémorragique d un patient avant l introduction d un traitement anticoagulant : Le score HEMORR₂HAGES : ce score a été étudié chez les personnes âgées de plus de 80 ans. Il semble être le plus approprié chez le sujet âgé, puisqu il intègre plus de comorbidités relativement fréquentes chez la personne âgée (thrombopénie, anémie ). Il est également le seul score incluant le risque de chute, qui reste une affection coutumière de la personne âgée. La SFGG préconise l utilisation de ce score en première intention chez le patient âgé. Il a été établi qu un score strictement supérieur à 3 était corrélé à un haut risque de saignements sous AVK. (Tableau 2)(6) Items Score Age > 75 ans 1 Cancer actif 1 Antécédent d AVC/AIT 1 Anémie 1 Antécédent d hémorragie 2 Abus d alcool 1 Insuffisance rénale ou hépatique 1 Thrombopénie, Thrombopathie ou traitement antiagrégant concomitant 1 HTA non contrôlée 1 Risque de chute ou pathologie neuropsychiatrique Facteurs génétiques (CYP 2C9) Score HEMORR₂HAGES total 12 Tableau 2 : Evaluation du risque hémorragique par le score HEMORR₂AGES 1 1 Le score HAS-BLED : ce score est celui retenu par l ESC en 2012, pour plusieurs raisons. Tout d abord, il a été mis en évidence qu il est le score qui évalue le mieux le risque d hémorragie intracrânienne. Ensuite, l ESC estime que son utilisation est plus simple puisqu il comporte moins d items. Un score égal ou supérieur à 3 signifie que le risque hémorragique est élevé. (Tableau 3)(5,7) La SFGG rappelle enfin que ce score a été développé chez une population dont l âge moyen est de 66 ans, et qu il reste donc limité dans la population gériatrique. 10

12 H A S B L E D Items Points HTA (PAS > 160mmHg) 1 Insuffisance rénale (créatininémie > 200µMol/L) 1 Insuffisance hépatique (cirrhose ou bilirubinémie > 2N et transaminases > 3N) 1 Antécédent d AVC 1 Antécédent d hémorragie 1 Labilité INR 1 Age > 65 ans 1 Médicaments (antiagrégants plaquettaires / AINS) 1 Abus d Alcool 1 Score maximal 9 Tableau 3: Evaluation du risque hémorragique par le score HAS-BLED. Dans tous les cas, la mise en évidence d un risque hémorragique élevé ne signifie pas qu il existe une contre-indication à l introduction d un traitement anticoagulant. L évaluation de ce score permet de mieux informer le patient sur les risques encourus lors de la prescription de ce traitement, et permet au médecin de mieux appréhender les facteurs contribuant à ce risque hémorragique (HTA déséquilibrée, INR labile ).(5,6) Ces scores ont initialement été conçus dans le cadre de l utilisation des AVK, et plus particulièrement de la warfarine, qui est la référence historique des études internationales. Mais leur utilisation a depuis été extrapolée à l utilisation des AOD. En effet, les recommandations actuelles préconisent leur application dans le cadre de la prescription des AOD, en attendant qu un score spécifique à ces traitements soit établi.(6 8) Le risque hémorragique sous traitement anticoagulant augmente avec l âge, en raison des multiples modifications cliniques et biologiques au cours de la vie : dégradation de la fonction rénale, dénutrition, polymédication, troubles cognitifs, perte de l autonomie avec risque de chutes plus élevé, troubles neurosensoriels (surdité, baisse de l acuité visuelle) C est pourquoi il parait important de réaliser une évaluation complète du patient âgé, avant l introduction d un tel traitement, comme le propose la SFGG et la SFC dans leur consensus d experts en 2013, avec l Evaluation Gériatrique Standardisée (EGS). Celle-ci repose sur l évaluation du patient âgé dans sa globalité, à savoir sur les plans cliniques (évaluation des fonctions cognitives, de l autonomie, de l état nutritionnel ), paracliniques (albuminémie, fonction rénale) et sociaux (lieu de vie, isolement social ). Elle permet au prescripteur de définir le «profil» médical du patient, en identifiant les situations à risque ou en faveur de l introduction d un traitement anticoagulant. Elle est donc essentielle, puisque la décision d une thérapeutique anticoagulante dépend de nombreux facteurs, qui la plupart du temps s intriquent entre eux. 11

13 B. Les traitements anticoagulants Pendant des décennies, le traitement de référence de la prévention thromboembolique de la FA était représenté par les Anti Vitamines K (AVK). Depuis sont apparues de nouvelles molécules, composant la famille des Anticoagulants Oraux Directs (AOD). Ils apparaissent comme une alternative intéressante aux AVK, mais ont aussi de nombreux effets indésirables. 1. Les Anti Vitamines K i. Epidémiologie des AVK Les ventes d AVK ont doublé entre 2000 et 2012.(9) En 2011, environ 1.1 million de la population française est traité par AVK, contre en 2008.(15) Les personnes âgées restent les plus exposées aux AVK : 27.8% des patients entre 70 et 79 ans, et 37.5% pour les plus de 80 ans.(16) Il existe 3 molécules commercialisées en France (Tableau 4). L AVK le plus vendu est la fluindione (80% des utilisateurs des AVK en 2013.). La warfarine augmente lentement depuis 2013, parallèlement à la diminution de l acénocoumarol.(9) Depuis 2012, on note une diminution de leur vente, de même que l augmentation des ventes des AOD dès Ceci est expliqué par l extension de l indication des AOD à la prise en charge de la FANV dès Juillet Mais les AVK restent malgré tout les anticoagulants oraux les plus vendus, avec 70,7% des ventes d anticoagulant oraux.(16) ii. La Vitamine K Elle intervient au niveau de la synthèse des facteurs de coagulation (II, VII, IX et X). Ces facteurs ne peuvent être fonctionnels qu en présence de la Vitamine K qui les active. L absence de Vitamine K (par carence ou inhibition) entraine un métabolisme incomplet de ces facteurs de coagulation, qui sont alors non fonctionnels. Cette absence d activation des facteurs de coagulation induit une augmentation du temps de coagulation ( et donc du saignement ).(17) La vitamine K, chez l'homme, provient essentiellement des végétaux de l'alimentation, et de la synthèse intestinale par la flore bactérienne. 12

14 iii. Les Anti Vitamines K Les AVK bloquent l oxydoréduction de la Vitamine K, dont la quantité diminue, entrainant une carence des facteurs de coagulation fonctionnels. (Annexe 1). Du fait de leur action indirecte, les AVK ont un délai d activation entre 24 et 48h. Leur effet peut persister jusqu à 4 jours après leur ingestion, délai nécessaire pour synthétiser à nouveau des facteurs de coagulation fonctionnels. Les AVK se lient à 95% à l albumine, la fraction libre restante étant la forme active des AVK. C est pourquoi une dénutrition peut conduire à une augmentation de la fraction libre des AVK, et majorer le risque hémorragique.(17) Le métabolisme est essentiellement hépatique, et l excrétion est hépatique et rénale. La posologie des AVK est propre à chaque individu, car son métabolisme et son efficacité varient en fonction du patient. L instauration d un traitement par AVK est donc prudente, et la surveillance de son efficacité repose sur l utilisation de l International Normalized Ratio (INR), dont la valeur doit se situer entre 2 et 3 dans le cadre d un FA non valvulaire. Dénomination commune Nom commercial et présentation Demi-vie fluindione Previscan, 20mg 31 heures warfarine Coumadine, 2mg ou 5mg heures acenocoumarol Sintrom, 4mg Minisintrom, 1mg 8 à 12h Tableau 4 : Les molécules de la famille des AVK commercialisées en France. Chez la personne âgée, la dose initiale doit être réduite de moitié, en raison de pathologies fréquemment rencontrées susceptibles d induire un surdosage (comme l insuffisance rénale et la dénutrition protéino-énergétique). Cette précaution d emploi est également justifiée car il est constaté que le sujet âgé requiert de plus faibles doses d AVK que chez le sujet jeune.(18,19) Les AVK ont certes démontré leur net bénéfice dans la prévention thromboembolique de la FA, mais ont des inconvénients pratiques : Ils possèdent de nombreuses interactions : alimentaires : surtout une alimentation riche en Vitamine K (légumes verts), et une consommation alcoolique excessive. Cependant, une alimentation équilibrée n altère par l équilibre du traitement. 13

15 Médicamenteuses : certains traitements inhibiteurs ou inducteurs enzymatiques interagissent fortement avec les AVK. Ceci est d autant plus important chez la personne âgée, souvent polypathologique et polymédiquée. Ainsi, il existe des contre-indications avec certains traitements (acide acétylsalicylique à forte dose, le millepertuis, le miconazole, et les anti inflammatoires non stéroidiens (AINS) pyrazolés). D autres traitements nécessitent des précautions d emploi : certains antibiotiques comme les macrolides, les antifongiques ou certains anti-arythmiques la liste est longue, non exhaustive et souvent contraignante chez la personne âgée.(9) Il est difficile de maintenir l INR en zone thérapeutique, le plus souvent entre 2 et 3. Du fait de la grande variabilité interindividuelle du traitement par AVK, et de nombreux facteurs influençant leur stabilité, les déséquilibres sont fréquents. L ANSM et l HAS estiment qu entre 15% et 30% des contrôles INR sont en dehors de la zone thérapeutique.(3,9) L objectif est de maintenir un équilibre au moins 70 % du temps.(5,11) Or des études avec surveillance biologique rapprochée mettent en évidence des valeurs de l INR dans la zone recherchée entre 60 et 65% du temps, voire moins de 50% dans des études de «vie réelle».(2,11,20) L ESC rappelle qu en dessous de 60%, le bénéfice attendu des AVK est moins important. Ce déséquilibre peut induire une majoration du risque thromboembolique en cas de sous dosage prolongé, ou de majoration du risque hémorragique en cas de surdosage persistant, pouvant conduire à une hémorragie (un INR supérieur à 3,5-4 augmente le risque d hémorragies intracrâniennes). C est pourquoi il est conseillé de réaliser une surveillance INR tous les mois chez la personne âgée.(18,19) Enfin, plusieurs études ont mis en évidence une sous-utilisation des AVK dans la prévention thromboembolique de la FA, malgré leur bénéfice certain. (21 23) Les raisons avancées dans la littérature sont multiples : Liées au patient : l avancée en âge, une dépendance importante ou un risque de chute important, un antécédent hémorragique grave, ou encore la non compliance au traitement sont en défaveur de la prescription d un traitement d AVK. Liées au médecin : il repose essentiellement sur la perception de la balance bénéfice/risque. En effet, le bénéfice n est pas toujours perçu au premier plan, mais le risque d hémorragie grave est plus souvent avancé. Une hémorragie iatrogène aura souvent un impact plus fort chez le prescripteur.(24) Cette perception se fait cependant selon les connaissances et l expérience du médecin en rapport avec le profil pathologique du patient, mais aussi en rapport avec l utilisation des AVK dont la maniabilité est complexe. 14

16 2. Les Anticoagulants oraux directs (anciennement NACO) Depuis leur introduction sur le marché français en 2009, la vente des AOD progresse. En effet, les ventes du dabigatran et celles du rivaroxaban représentent 2,8% des ventes totales des anticoagulants oraux au second trimestre Cette valeur augmente à 29,3% au 3 ème trimestre 2013.(16) Une étude l assurance maladie met en évidence une prescription en 1 ère intention d AOD entre octobre 2012 et septembre 2013, illustrant la dynamique de prescription et de vente des AOD.(25) Tout comme les AVK, la consommation des AOD augmente avec l âge, de par l augmentation de la prévalence de certaines pathologies, comme la FANV. Mais l âge moyen de consommation des AOD reste inférieur à l âge moyen des consommateurs d AVK. Ceci s explique en partie par les campagnes de prévention et d information de l HAS et de l ANSM, mais aussi par les différentes recommandations officielles qui préconisent une plus grande prudence chez ces patients (SFGG et la SFC, SFMU ou encore l ESC au niveau international). 40% des patients tout âge confondu nécessitant un traitement anticoagulant oral sont traités par AOD, dont 30,3% sont composés de patients de 80 ans.(26) i. Caractéristiques communes des AOD Contrairement aux AVK qui ont une action indirecte et qui ciblent plusieurs facteurs de coagulation, les AOD ont une action directe sur un seul facteur de la coagulation. Leur demi-vie est plus courte que celle des AVK, les rendant plus maniables. Un des autres avantages à leur utilisation est l absence de contrôle biologique pour évaluer leur efficacité, comme c est le cas pour les AVK. Enfin, ils disposent d une variabilité interindividuelle moindre comparée aux AVK, permettant l administration de doses fixes.(27) On dispose actuellement de deux types d AOD (Annexe 1) : Ceux qui inhibent le facteur II : le dabigatran (PRADAXA ), au dosage de 110 mg ou 150 mg dans la prévention thromboembolique de la FANV. Le dabigatran étexilate est une pro-drogue qui, après absorption orale, est métabolisée en dabigatran par une estérase plasmatique et hépatique. Son taux de liaison est de 35%, et sa demi-vie oscille entre 12h et 14h. Il inhibe de manière spécifique et directe le facteur II. L élimination est rénale à 85%, ce qui en fait un facteur de grande prudence vis-à-vis de la personne âgée, dont la fonction rénale est souvent altérée. Il est contre-indiqué lorsque la clairance rénale selon Cockcroft est inférieure ou égale à 30mL/min.(9,28) 15

17 Ceux qui inhibent le facteur X (9,28) Le rivaroxaban (XARELTO ), au dosage de 15 mg ou 20 mg dans la prévention thromboembolique de la FANV. Il inhibe de manière directe et spécifique le facteur Xa. Son taux de liaison est très élevé aux alentours de 95%, et sa demi-vie est estimée entre 11h et 13h chez le sujet âgé. Il dispose d une forte biodisponibilité. Le rivaroxaban est éliminé sous forme directe à hauteur de 33% par voie rénale. Les 66% restants sont métabolisés au niveau hépatique, puis éliminés par voie urinaire et fécale. L apixaban (ELIQUIS ), au dosage de 2,5 mg ou 5 mg dans la prévention thromboembolique de la FANV. Il est également un inhibiteur direct et spécifique du facteur Xa. Sa biodisponibilité est modérée, mais son taux de liaison reste élevé à 87%. Sa demi-vie est de 12h, et son élimination est majoritairement fécale après métabolisme hépatique à 50%. L élimination rénale est de 25%. Ces deux traitements sont déconseillés en cas d insuffisance rénale sévère (débit de filtration glomérulaire (DFG) selon Cockcroft inférieur à 30mL/min), ou d insuffisance hépatocellulaire. L action de ces molécules est directe et rapide à l introduction du traitement : l effet anticoagulant est immédiat, et ne nécessite pas d instauration progressive comme c est le cas pour les AVK.(27) Chez la personne âgée, une insuffisance rénale sévère (clairance rénale inférieure à 30mL/min) constitue une contre-indication à leur utilisation, en raison du métabolisme rénal des AOD.(4) Les AOD ont également des inconvénients : Les AOD sont comme les AVK soumis à de nombreuses interactions médicamenteuses : En effet, leur métabolisme est effectué par la Glycoprotéine P (surtout pour le dabigatran), et par le cytochrome CYP3A4 (rivaroxaban et apixaban). De nombreux médicaments interagissent avec ces molécules, entrainant un sous ou un surdosage des AOD. C est le cas de certains antibiotiques (comme les macrolides), les antifongiques azolés, certains antiépileptiques mais aussi certains traitements cardiotropes fréquemment utilisés dans la FA, comme l amiodarone ou encore les inhibiteurs calciques tels que le diltiazem et le vérapamil. Enfin, tout comme les AVK, l association des AOD avec des antiagrégants plaquettaires (AAP) majore le risque hémorragique.(9,28) Un des freins à leur prescription a été le manque d antidotes : Mais depuis peu, nous assistons à la commercialisation de l idarucizumab (Praxbind ), arrivé sur le marché Français depuis Novembre Il s agit d un anticorps monoclonal dirigé contre le dabigatran, qui permet une réversion rapide de ce dernier. D autres antidotes sont en cours de développement, notamment l andexanet Alfa, qui est un facteur Xa recombinant inactif. Il est un agoniste des anti-xa pour qui il a une forte affinité. Sa liaison aux anti-xa permet une inactivation immédiate de ces derniers. Sa conception 16

18 pourrait aboutir à la commercialisation d un nouvel antidote qui permettrait peut-être une application clinique pour le rivaroxaban et l apixaban.(29) Chez la personne âgée, la prescription des AOD doit rester prudente, en raison du risque d interaction médicamenteuse comme pour les AVK, mais aussi en raison : De l altération de la fonction rénale, notamment pour le dabigatran. C est pourquoi l estimation initiale, et la surveillance biologique régulière de la fonction rénale selon la formule de Cockcroft sont indispensables. Du risque de dénutrition et notamment l hypoalbuminémie, notamment pour les anti-xa en raison de leur fort taux de liaison.(30) ii. AOD et Fibrillation Atriale Les AOD n ont pas d indication dans la fibrillation atriale valvulaire, et sont donc contreindiqués.(6,7) Concernant le dabigatran : L étude principale réalisée pour comparer la warfarine et le dabigatran est l étude RE-LY, réalisée en ouvert.(31) Les patients inclus présentaient une FANV, et au moins un facteur de risque thromboembolique supplémentaire. L objectif était de démontrer que l efficacité et la tolérance des 2 doses de dabigatran (220 mg par jour et 300 mg par jour) étaient non inférieures à la warfarine. L âge moyen était de 71,1 ans. Le CHADS₂ moyen était de 2,1, et le temps de l INR situé dans la zone thérapeutique était de 64%. Dans le groupe des patients traités par 300 mg par jour, l incidence des évènements thromboemboliques est significativement inférieure à celle du groupe warfarine. L incidence d évènements hémorragiques majeurs est identique à cette dose par rapport au groupe warfarine. Cependant, il entraîne une augmentation significative du risque hémorragique digestif. Dans le groupe des patients traités par 220 mg par jour, le dabigatran est non inférieur à la warfarine, et l incidence des évènements hémorragiques est moindre que dans le groupe warfarine. Pour les deux doses, la survenue d hémorragies intracrâniennes est plus faible que pour le groupe warfarine. 40% des patients de l étude avaient plus de 75 ans. La supériorité du dabigatran pour la posologie de 300 mg par jour, et sa non infériorité à la posologie de 220 mg par jour étaient conservées. Les hémorragies intracrâniennes restent moindres dans les deux sous-groupes. Mais on note un lien entre l avancée en âge et les évènements hémorragiques. L incidence des hémorragies majeures est significativement plus élevée dans les deux sous-groupes de sujets âgés, ce qui est également vrai pour les hémorragies digestives. 17

19 Les patients âgés sont plus exposés à une insuffisance rénale, et le dabigatran a une élimination rénale à plus de 80%, ce qui explique que le dabigatran soit donc contre-indiqué lorsque la clairance rénale selon Cockcroft est inférieure à 30mL/min. Il est donc recommandé la posologie de 110 mg x2 par jour chez la personne âgée de plus de 80 ans, ou de plus de 75 ans avec un risque hémorragique élevé (HAS-BLED supérieur ou égal à 3, Clairance Cockcroft entre 30 et 50 ml/min, poids < 50 kg), ou en association avec l amiodarone, le vérapamil ou les AAP.(4) Concernant le rivaroxaban : L étude principale réalisée pour comparer le rivaroxaban à la warfarine est l étude ROCKET- AF.(32) Cette étude de non infériorité en double aveugle avait pour objectif d évaluer l efficacité et la tolérance du rivaroxaban à la dose de 20 mg par jour et 15 mg par jour (s il existait une clairance Cockcroft entre 30 et 50 ml/min). L âge moyen des patients est de 73 ans, et le CHADS₂ moyen est de 3,5 (plus élevé que dans l étude RE-LY). Le temps de la valeur de l INR situé dans la zone thérapeutique est de 55%. Les résultats montrent que le rivaroxaban est non inférieur à la warfarine pour la prévention des AVC et autres manifestations emboliques. La supériorité n a pas été démontrée. En ce qui concerne les manifestations hémorragiques majeures, elles sont similaires à celles observées dans le groupe warfarine. Les hémorragies intracrâniennes sont moindres que dans le groupe warfarine, mais le taux d hémorragies digestives est plus élevé. Dans le sous-groupe des patients de plus de 75 ans, le rivaroxaban est non inférieur à la warfarine pour la prévention des AVC. De même, le risque hémorragique majeur est équivalent entre les patients traités par rivaroxaban et par warfarine. Sous rivaroxaban, le risque d hémorragies intracrâniennes est légèrement inférieur que sous warfarine, ce qui n est pas le cas des hémorragies digestives qui sont augmentées chez les patients sous rivaroxaban. La posologie dans la majorité des cas est de 20 mg par jour. Pour la personne âgée, la posologie de 15 mg par jour est privilégiée, et ce d autant plus si la clairance Cockcroft se situe entre 30 et 50mL/min.(4) Concernant l apixaban : L étude principale qui a comparé l apixaban à la warfarine est l étude ARISTOTLE.(33) Cette étude de non infériorité en double aveugle avait pour objectif principal d évaluer l efficacité de l apixaban à empêcher la survenue d un AVC (ischémique ou hémorragique) ou d une embolie systémique par rapport à la Warfarine. A noter que la posologie était de 5 mg x 2 par jour pour la majorité des cas, et de 2,5 mg x 2 par jour si 2 des 3 critères suivants étaient présents : âge supérieur à 80 ans, poids inférieur à 60kg, et créatininémie supérieure à 133µmol/L. L âge moyen est de 70 ans et le score CHADS₂ moyen est de 2,1. Le temps de l INR situé dans la zone thérapeutique est de 62%. 18

20 L apixaban est supérieur à la warfarine car le taux d AVC et d évènements thromboemboliques est plus faible chez les patients sous apixaban. L incidence des évènements hémorragiques majeurs est plus faible, et les hémorragies intra crâniennes sont significativement plus faibles que dans le groupe warfarine. Enfin, la mortalité est moindre dans le groupe apixaban. 31,2% des patients avaient plus de 75 ans. L analyse des sous-groupes des patients de plus de 75 ans a montré des résultats similaires en faveur de l apixaban, à savoir une supériorité pour la prévention des AVC, et une réduction du risque d hémorragies majeures. La posologie de l apixaban doit être le plus souvent adaptée chez la personne âgée : si deux critères sur trois sont présents (âge >80 ans, créatininémie 133µmol/L et poids 60 kg), alors la posologie devra être de 2,5mg x 2 par jour.(5) Des méta-analyses ont depuis été menées La première est celle de Miller, qui est une méta-analyse des études RE-LY, ROCKET- AF, et ARISTOTLE. Elle met en évidence une supériorité des AOD pour la prévention des AVC par rapport aux patients traités par warfarine. De plus, le risque d hémorragies cérébrales est plus faible sous AOD que sous warfarine. Le risque hémorragique est similaire. Enfin, la mortalité totale toute cause confondue est également moindre.(34) La seconde est celle de Ruff et al : cette méta-analyse étudie les données des études initiales du dabigatran, de l apixaban, du rivoraxaban et de l endoxan (qui est un anti-xa dont l étude ENGAGE a montré des résultats prometteurs). Elle conclue que les AOD sont associés à une diminution significative des AVC et des hémorragies intracrâniennes. Le risque hémorragique majeur est similaire au groupe warfarine. Cependant, le risque hémorragique digestif est plus important.(35) Une méta-analyse a étudié spécifiquement la personne âgée : Celle de Sardar, étudiant les AOD dans la FANV et la prise en charge des MTEV. Elle conclue qu en présence d une FANV, le risque de survenue d un AVC ou d une embolie systémique est significativement inférieur sous AOD que sous les autres molécules dites conventionnelles (AVK, Héparine de Bas Poids Moléculaire (HBPM) ou encore aspirine). De plus, le risque hémorragique des patients de plus de 75 ans sous AOD est moindre que pour les autres traitements. L étude signale toutefois une grande hétérogénéité des résultats.(36) Cependant, il faut rester prudent quant à l interprétation de ces méta-analyses. Les différentes sociétés savantes rappellent :(14,37) Que les AOD ne sont pas tous identiques entre eux, de par leurs molécules, leurs modes d action et leurs posologies. Que les critères d inclusion et d exclusion des patients ne sont pas les mêmes entre les études RE-LY, ROCKET-AF et ARISTOTLE. De plus, peu de patients très âgés et polypathologiques ont été inclus dans les études réalisées. 19

21 De même, les critères de jugement ne sont pas les mêmes entre les études (HAS-BLED, valeur du CHADS₂ ). Le mode de réalisation des études n était pas le même : les études ROCKET- AF et ARISTOTLE ont été réalisées en double aveugle, ce qui n est pas le cas de l étude RE-LY. Enfin, ces études se basent sur l idée que la posologie de la warfarine était optimale, ce qui n est pas prouvé. Au total, les AOD sont des nouveaux médicaments prometteurs, mais leur évaluation est encore incomplète, notamment par leur absence de recul. Ceci est d autant plus vrai chez la personne âgée, dont les comorbidités compliquent leur prescription et leur suivi. L engouement pour les AOD au début de leur commercialisation a été entaché par des prescriptions parfois inadaptées, notamment chez le sujet âgé. En effet, l étude de l Assurance Maladie citée plus tôt montre que près de 10% des patients débutant un traitement par AOD étaient des patients âgés de plus de 80 ans dont la fonction rénale n était pas surveillée. De même, près de 4% des patients présentaient une insuffisance hépatique ou rénale pouvant rendre dangereuse leurs prescriptions.(25) Il est donc important de rappeler la nécessité de l EGS, comme le préconisent la SFGG et la SFC, pour prévenir les prescriptions à risque pour le patient. 20

22 II. MATERIELS ET METHODES A. Type d étude Nous avons entrepris une étude rétrospective, descriptive, observationnelle et non randomisée. B. Objectifs de l étude L objectif principal était de recenser les différentes thérapeutiques anticoagulantes prescrites en sortie d hospitalisation, chez les patients de plus 75 ans atteints de FA, quelle qu elle soit (AVK, AOD, AAP, ou aucun traitement). L objectif secondaire était d identifier les caractéristiques des patients ayant pu conduire à la prescription d un traitement anticoagulant ou non, (âge, antécédents cardio-vasculaires, type de FA ). C. Description de la population étudiée Les données ont été recueillies auprès du Centre Hospitalier de Fontenay le Comte, dans le service de cardiologie entre le 1er Janvier 2015 et le 31 Décembre Nous avons consulté le médecin du DIM du centre hospitalier, qui a consulté le PMSI pendant la période donnée, afin d identifier les patients étudiés selon les critères suivants : 1. Critères d inclusion Âge supérieur ou égal à 75 ans. Le patient devait être hospitalisé entre le 01/01/2015 et le 31/12/2015. Les patients devaient être atteints de FA en diagnostic principal ayant justifié l hospitalisation, ou en diagnostic secondaire quel que soit le motif d hospitalisation. La FA pouvait être valvulaire ou non. 2. Critères d exclusion Lorsque le patient a été hospitalisé plusieurs fois dans la même année, il n a été tenu compte que du dernier dossier d hospitalisation au cours de l année Lorsque le patient est décédé au cours du séjour, son dossier n a pas été retenu. Ensuite, nous avons recueillis plusieurs caractéristiques inspirées de l Evaluation Gériatrique Standardisée, et d autres permettant d établir le «profil» cardio-vasculaire du patient. 3. Données générales du patient Âge 21

23 Sexe Poids, Taille et Indice de Masse Corporelle (IMC) Patient institutionnalisé ou non Nombre de traitements quotidiens. La polymédication est définie par l OMS comme «l administration de nombreux médicaments de façon simultanée ou par l administration d un nombre excessif de médicaments». Le seuil de 5 traitements ou plus par jour est l un des plus utilisés dans la littérature. Ainsi, nous avons décidé de l appliquer dans notre étude.(38) Evaluation nutritionnelle : pour chaque patient, nous avons relevé le poids, la taille, l IMC et le dernier dosage de l albuminémie recueillis dans son dossier. Les critères de dénutrition de la personne âgée sont définis par l HAS : IMC < 21 ou albuminémie <35g/L.(39) Evaluation de la fonction rénale, en relevant la dernière mesure de la créatininémie avant la sortie du patient, et la dernière mesure de la clairance rénale en se référant à la formule de Cockcroft, en ml/min. Evaluation des comorbidités : La comorbidité est définie par l association de pathologies chroniques et actives chez un même patient.(40) Nous avons choisi de mesurer cette comorbidité par l index de Comorbidité de CHARLSON, l un des scores les plus utilisés dans la littérature. Nous avons choisi de pondérer ce score à l âge des patients.(41) L autonomie du patient : nous avons utilisé l Echelle d autonomie de KATZ, ou ADL, puisque plus adaptée pour une étude rétrospective. Un patient présente une dépendance dès lors que ce score est inférieur à 4. (Annexe 2) Evaluation cognitive : nous avons recueilli les antécédents de démence présents dans le dossier, quelle qu en soit l étiologie ou le stade. Evaluation de la fonction hépatique : nous avons cherché à identifier les patients présentant une insuffisance hépatocellulaire. 4. Données cardio-vasculaires Nombre de Facteurs de risque cardio-vasculaires : HTA, diabète (type I ou II), tabagisme actif, dyslipidémie, âge (supérieur à 50 ans pour les hommes, 60 ans pour les femmes). Pathologies cardio-vasculaires : HTA, antécédent personnel d une cardiopathie ischémique, antécédent personnel d Accident Ischémique Transitoire (AIT) ou d AVC, insuffisance cardiaque, diabète, pathologie vasculaire périphérique (regroupant AOMI, ou lésion athéromateuse documentée). Antécédents d hémorragies ayant nécessité une hospitalisation : intracrâniennes, digestives et autres (génitales, urinaires, ORL ). 22

24 Pour les données concernant la FA, nous nous sommes appliqués les recommandations de l ESC 2012, et celles de la SFGG en association avec la SFC : (6,7) FA valvulaire ou non valvulaire : les critères définis par l ESC en 2012 sont la présence d une prothèse valvulaire mécanique ou la notion d un Rétrécissement Mitral (RM) sévère (séquellaire d un Rhumatisme Articulaire Aigue (RAA)). Le score CHA₂DS₂vasc de chaque patient Evaluation du score hémorragique : Nous avons décidé d utiliser le score HAS-BLED comme recommandé par l ESC, et le score HEMORR₂HAGES comme recommandé par la SFGG en association avec la SFC. Type de traitement en cours : AVK : warfarine, fluindione ou acénocoumarol. AOD : dabigatran, rivaroxaban ou apixaban, et leurs posologies. AAP : acide acétylsalicylique ou clopidogrel. Pour chaque traitement, il est recherché la présence d une contreindication selon les critères définis plus tôt. D. Déroulement du recueil de données Le recueil s est fait par le questionnaire indiqué en Annexe 3. Les données ont été recueillies dans le dossier papier du patient, notamment dans le courrier de sortie d hospitalisation. Pour certaines données, notamment l évaluation de l autonomie, le recueil s est fait sur le dossier informatisé du patient. Lorsqu un patient a été hospitalisé à plusieurs reprises, toutes ces données ont été recueillies lors du dernier séjour dans le service. E. Analyse de données Nous avons pu mettre en évidence quatre sous-groupes de patients selon le traitement introduit. Nous avons ensuite choisi de comparer les données récoltées des sous-groupes avec celles de la population traitée par AVK, qui reste le traitement de référence, afin de mettre en évidence certains critères qui pourraient justifier la prescription d un autre traitement qu un AVK. 23

25 III. RESULTATS L étude a été réalisée sur la période entre le 1 er Janvier 2015 et le 31 Décembre Sur cette période étudiée, il a été comptabilisé 204 dossiers de patients de plus de 75 ans atteints de FA hospitalisés dans le service de cardiologie du centre hospitalier de Fontenay le Comte. Au total, 38 dossiers (soit 15,8% des dossiers) ont été exclus de l étude : En lien avec le dossier : lorsqu il existait plusieurs dossiers pour le même patient, seul le dernier dossier a été étudié, et les hospitalisations antérieures dans l année 2015 ont été exclues. Il en est de même avec les dossiers incomplets (manque dossier informatique ou papier). Au total, cela concernait 19 dossiers. En rapport avec le patient : 19 patients sont décédés au cours de leur séjour, et ont été exclus. Au total, l étude a donc porté sur 166 dossiers. A. Résultats de la population générale de l étude. Répartition des sexes : 56% des patients étaient des femmes. Hommes Femmes 44% 56% Figure 1 Répartition des sexes des patients de l'étude. 24

26 Répartition des âges : L âge moyen de la population générale est de 84,2 ans. La médiane de l âge est de 83 ans. 16,9% des patients étaient âgés de plus de 90 ans ; 62,6% étaient âgés de 80 à 89 ans, et 20,5% des patients étaient âgés de 75 à 79 ans ans ans 90 ans et plus 20,5% 16,9% 62,6% Figure 2 Répartition des âges de la population générale de l'étude. Critères de fragilité : Lieu de vie : 23,5% des patients vivent en institution, contre 76,5% à domicile. Institution Domicile 76,50% 23,50% Troubles cognitifs : Figure 3: Répartition du lieu de résidence des patients de l'étude. 5,4% des patients ont un antécédent de syndrome démentiel dans leur dossier. 25

27 Nombre de traitements : La moyenne du nombre de traitements par patient est de 7,9 par patient. 89,7% des patients prennent 5 traitements ou plus par jour. Autonomie : La moyenne du score ADL est de 4,1 et on note que 39,1% des patients ont un score ADL inférieur à 4/6. ADL = 4 ou plus ADL < 4 39,1% 60,9% Indice de Co-morbidité : Figure 4 Profil d'autonomie des patients de l'étude. Le score moyen de CHARLSON est de 8,1. La médiane est très proche de la moyenne à 8. Profil nutritionnel: 39,7% des patients sont dénutris (IMC et albuminémie confondus). Cependant 28,3% des patients n ont pas eu de dosage de l albuminémie au cours de l hospitalisation. 26

28 Patients dénutris Patients non dénutris Patients dont le profil nutritionnel est incomplet 32% 39,7% 28,3% Figure 5 : Profil nutritionnel des patients de l'étude. Fonction rénale : La clairance rénale selon Cockcroft moyenne est de 49,2mL/min. La répartition des sujets insuffisants rénaux est la suivante : 18,1% des patients présentent une clairance inférieure à 30mL/min. 53,6% des patients présentent une insuffisance rénale modérée, avec une valeur Cockcroft comprise en 30 et 59 ml/min. 22,9 % des patients présentent une clairance entre 60 et 89 ml/min. 5,4% des patients présentent une clairance égale ou supérieure à 90mL/min. < 30 ml/min 30-59mL/min 60-89mL/min 90 ml/min et plus 53,60% 18,10% 22,90% 5,40% Fonction rénale Figure 6: Répartition de la fonction rénale des patients de l'étude. 27

29 Au total 71,7% des patients ont une fonction rénale inférieure ou égale à 60mL/min. Concernant les comorbidités vasculaires : L HTA reste l affection cardio vasculaire la plus retrouvée chez les patients, avec près de 72%. L insuffisance cardiaque est présente chez presque 38% des patients. Les antécédents de cardiopathie ischémique, d AIT ou d un AVC, et de diabète sont relativement similaires avec des valeurs entre 21 et 22% de la population. Enfin, près de 11% des patients présentent une affection vasculaire périphérique. HTA Cardiopathie Ischémique Diabète I Cardiaque AIT/AVC Pathologie vasculaire périphérique 71,70% 37,90% 22,90% 21,70% 21,20% 11,40% Figure 7 : Répartition des affections cardio-vasculaires des patients de l'étude. Concernant la FA chez les patients étudiés : Sur 166 patients, 4 sont porteurs d une FA valvulaire, soit 2,4% des patients. L étiologie de cette FA valvulaire est la présence d une prothèse valvulaire mécanique dans tous les cas. Concernant le risque thromboembolique, le score moyen CHA₂DS₂vasc est de 4,7 et la médiane en est proche avec une valeur de 5. Concernant le risque hémorragique, la moyenne du score HAS-BLED est de 2,3. La médiane est d une valeur de 2. La moyenne du score HEMORR₂HAGES est de 3, tout comme la médiane. 28

30 CHA₂DS₂vasc HAS-BLED HEMORR₂HAGES 4,7 3,5 2,3 Figure 8: Moyenne du score thromboembolique, et des scores hémorragiques des patients de l'étude. Concernant le traitement anticoagulant en cours : On identifie quatre groupes de population selon le traitement instauré : 88 patients sont traités par AVK, ce qui correspond à 53% des patients de l étude. Vient ensuite le groupe des patients traités par AOD (30 patients, soit 18% des patients), suivi de près par le groupe des patients traités par AAP (29 patients, soit 17.5% des patients de l étude). Enfin, 19 patients n ont aucun traitement, ce qui correspond à 11,5% des dossiers étudiés. AVK AOD AAP Sans Traitement 11,5% 17,5% 18% 53% Figure 9 Répartition des traitements anticoagulants de la population générale. 29

31 B. Résultats des patients sous AVK Les patients sous AVK constituent la majorité de la population étudiée avec 53% des dossiers étudiés (88 patients). Ils sont représentés à 86,4% par la fluindione. La warfarine représente 9,1% des prescriptions, et l acénocoumarol est prescrit chez 4,5% des patients. Répartition des âges La moyenne d âge est de 83,5 ans, similaire à la médiane qui est de 83 ans. 9,1% des patients ont plus de 90 ans. 67% des patients sont âgés de 80 à 89 ans, et 23,9% des patients ont entre 75 et 79 ans ans ans 90 ans et plus 12,5% 23,9% 63,6% Figure 10 Répartition des âges de patients traités par AVK. Critères de fragilité Lieu de vie : 25% des patients vivent en institution. Troubles cognitifs : 2,3% des patients ont un diagnostic de troubles cognitifs. Nombre de traitements : La moyenne des traitements est de 8,2 traitements journaliers, et on note que 93,2% des patients prennent plus de 5 traitements ou plus par jour. 30

32 Autonomie : La moyenne du score ADL est de 4,4. On note que 32,9% des patients ont un score inférieur à 4/6. ADL = 4 ou plus ADL < 4 32,9% 67,1% Figure 11 Evaluation de l'autonomie des patients traités par AVK. Index de Comorbidité de CHARLSON : Le score moyen de CHARLSON est de 8,2. Dénutrition : Le taux de dénutrition est de 37,5% (IMC et albuminémie confondus). On note que 29,5% des patients ont un statut nutritionnel inconnu car l albuminémie n a pas été dosée pendant l hospitalisation. Dénutrition Pas de dénutrition Evaluation nutritionnelle incomplète 29,5% 37,5% 33% Figure 12 : Evaluation nutritionnelle des patients traités par AVK. 31

33 Fonction rénale : La clairance rénale moyenne selon Cockcroft est de 47,8 ml/min. La répartition des sujets insuffisants rénaux est la suivante : 15,9% des patients présentent une clairance inférieure à 30mL/min. 56,8% des patients présentent une insuffisance rénale modérée, avec une valeur Cockcroft comprise en 30 et 59 ml/min. 23,9 % des patients présentent une clairance entre 60 et 89 ml/min. 3,4% des patients présentent une clairance égale ou supérieure à 90mL/min. < 30 ml/min ml/min ml/min 90mL/min et plus 56,80% 15,90% 23,90% 3,40% Figure 13 : Répartition de la fonction rénale des patients traités par AVK. Au total 72,7% des patients traités par AVK présentent une clairance rénale selon Cockcroft inférieure à 60mL/min. Données concernant les comorbidités cardio-vasculaires : L HTA reste l affection cardio vasculaire la plus retrouvée chez les patients avec 73,9% des patients atteints. L insuffisance cardiaque est présente chez presque un patient sur deux (45,5% des patients). 25 patients ont un antécédent d AVC/AIT (28,4%). 18 patients ont un antécédent de cardiopathie ischémique (20,5%), et 8% des patients ont une affection vasculaire périphérique. Enfin, 23,9% des patients présentent un diabète. Au total 40,9% des patients présentent une ou plusieurs affections vasculaires ischémiques (cardiopathie ischémique, AIT/AVC, ou artériopathie vasculaire périphérique). 32

34 HTA AVCi/AIT Diabète 73,90% I Cardiaque Cardiopathie Ischémique Affection vasculaire périphérique 45,50% 28,40% 20,50% 23,90% 8% Figure 14: Répartition des comorbidités cardio-vasculaires des patients traités par AVK. Concernant la FA de la population étudiée : Les 4 patients porteurs d une FA valvulaire sont traités par AVK. CHA₂SD₂vasc HAS-BLED HEMO₂RRHAGES 4,8 3,5 2,3 Figure 15: Evaluation du risque thromboembolique et du risque hémorragique des patients sous AVK. Concernant le risque thromboembolique, Le CHA₂SD₂vasc moyen est de 4,8 et la médiane est proche de ce résultat avec une valeur de 5. Concernant le risque hémorragique, le HAS-BLED moyen est de 2,3, proche de la médiane avec une valeur de 2. Le score HEMORR₂HAGES moyen est de 3,5 avec une médiane de 3. On note que 13,6% des patients ont un antécédent d hémorragie ayant nécessité une hospitalisation, à prédominance digestive (66,6%). Les hémorragies intracrâniennes 33

35 représentent 16,7% des hémorragies, ainsi que les autres étiologies (urinaire, et hématome de paroi). Enfin, on observe que 12 patients (13,6%) ont un traitement AAP associé, et dans 75% des cas une étiologie ischémique est retrouvée (AVC/AIT, Cardiopathie Ischémique ou Affection vasculaire périphérique). 34

36 C. Résultats des patients sous AOD 30 patients au total sont traités par AOD, soit 18% de la population totale étudiée. La molécule la plus prescrite est le rivaroxaban, à 50%. Vient ensuite l apixaban avec 30% des prescriptions, et le dabigatran avec 20% des prescriptions. 2 patients présentaient une contre-indication à ces traitements, à savoir l existence d une insuffisance rénale sévère (DFG selon Cockcroft <30mL/min). Répartition des âges : La moyenne de l âge des patients sous AOD paraît plus faible que celle des patients sous AVK, avec respectivement une valeur de 82 ans contre 83,5 ans. On note que 9 patients (30%) ont entre 75 ans et 80 ans, 20 patients (66,7%) ont un âge entre 80 et 90 ans, et 1 patient (3,3%) a plus de 90 ans. Patients traités par AOD Patients traités par AVK 66,70% 63,6% 30% 23,90% 3,30% 12,50% ans ans 90 ans et plus Figure 16: Comparaison de la répartition des âges entre les patients traités par AOD et AVK. Critères de fragilité : Lieu de vie : Un seul patient sous AOD réside en EHPAD, soit 3,3% de la population. Ce résultat est nettement inférieur à celui retrouvé dans la population sous AVK, à savoir 25% des patients. 35

37 AOD AVK 25% 3,30% Taux de patients vivant en institution Figure 17: Comparaison du lieu de vie selon le traitement par AOD ou AVK. Troubles cognitifs : On retrouve le diagnostic de syndrome démentiel dans 6,7% des patients sous AOD, versus 2,3% des patients traités par AVK. Nombre de traitements : La moyenne des traitements est de 7,5 médicaments journaliers chez les patients traités par AOD, contre 8,2 chez les patients sous AVK. On note que 86,6% des patients prennent 5 médicaments ou plus quotidiennement, contre 93,2% des patients traités par AVK. Autonomie : Le score moyen ADL chez les patients sous AOD est ce 5,1 versus 4,4 chez les patients sous AVK. On note aussi que 16,7% des patients traités par AOD ont un score ADL inférieur à 4, contre 32,9% chez les patients sous AVK. 36

38 Taux d'institutionnalisation Taux de patients consommants 5 traitements ou plus par jour Taux de patients au score ADL <4 93,20% 87% 16,70% 25% 32,90% 3,30% Patients traités par AOD Patients traités par AVK Figure 18 Comparaison du taux d'institutionnalisation, de la consommation médicamenteuse journalières, et du niveau d'autonomie entre les patients sous AOD et sous AVK. Index de comorbidité de CHARLSON : Le score moyen de CHARLSON chez les patients traités par AOD semble plus faible que celui des patients traités par AVK, avec respectivement une valeur de 6,9 contre 8,2. Patients traités par AOD Patients traités par AVK 8,2 6,9 Figure 19: Comparaison du CHARLSON moyen entre les patients traités par AOD et ceux traités par AVK. 37

39 Evaluation nutritionnelle : Le pourcentage de patients dénutris paraît plus faible avec une valeur de 30% chez les patients traités par AOD (IMC et albuminémie compris), contre 37,5% chez les patients sous AVK. On note que 23,3% des patients n ont pas eu de dosage d albuminémie au cours de l hospitalisation, leur évaluation nutritionnelle est donc incomplète. Patients traités par AOD Patients traités par AVK 37,50% 30% Taux de dénutrition Figure 20: Comparaison des taux de dénutrition entre les patients sous AOD et sous AVK. Fonction rénale : On constate que la sévérité de l insuffisance rénale semble plus faible chez les patients sous AOD avec une valeur de 61,2mL/min, contre 47,8mL/min chez les patients traités par AVK. La répartition des sujets insuffisants rénaux est la suivante : 2 patients (6,7%) présentent une clairance inférieure à 30mL/min. Le premier était traité par epixaban 2,5 x 2 mg/j, et le deuxième par rivaroxaban à 15 mg/j. 53,3% des patients présentent une insuffisance rénale modérée, avec une valeur Cockcroft comprise en 30 et 59mL/min. 23,3 % des patients présentent une clairance entre 60 et 89mL/min. 16,7% des patients présentent une clairance égale ou supérieure à 90mL/min. 38

40 Patients traités par AOD 56,80% 53,30% Patients traités par AVK 15,90% 23,30% 23,90% 16,70% 6,70% 3,40% < 30 ml/min ml/min ml/min 90 ml/min et plus Figure 21: Comparaison de la fonction rénale selon Cockroft entre les patients traités par AOD et par AVK. On observe que 60% des patients traités par AOD ont une clairance rénale inférieure à 60mL/min, contre 72,7% chez les patients traités par AVK. Comorbidités cardio-vasculaires : Patients traités par AOD Patients traités par AVK 76,70% 73,90% 45,50% 40,90% 16,70% 26,70% HTA I cardiaque Affection ischémique Figure 22: Comparaison des affections cardio-vasculaires des patients sous AOD et sous AVK. 76.7% des patients sont atteints d une HTA chez les patients traités par AOD, ce qui reste proche de la valeur de 73,9% des patients traités par AVK. En revanche, les patients sous AOD paraissent moins atteints d insuffisance cardiaque (16,7%), contre 45,5% chez les patients traités par AVK. 39

41 Enfin, on note que seulement 26,7% des patients traités par AOD présentent une ou plusieurs affections cardio-vasculaires (cardiopathie ischémique, artériopathie vasculaire périphérique, AIT/AVC), contre 40,9% chez les patients traités par AVK. Concernant la FA des patients traités par AOD : Aucun patient n est porteur d une FA valvulaire. Concernant le risque thromboembolique, il apparait en moyenne plus élevé chez les patients traités par AVK (4,8) que chez les patients traités par AOD (4,1). Concernant le risque hémorragique, ce dernier semble légèrement augmenté lorsque le score HAS-BLED est utilisé chez les patients traités par AVK. Ceci est encore plus frappant lorsque le score HEMORR₂HAGES est appliqué, avec une moyenne de 3,4 chez les patients sous AVK, contre 2,6 chez les patients sous AOD. Le risque hémorragique moyen quel que soit le score reste inférieur à 3 chez les patients traités par AOD. Patients traités par AOD Patients traités par AVK 4,1 4,8 3,5 2 2,3 2,6 CHA2DS2vasc HAS-BLED HEMORR2HAGES Figure 23: Comparaison de la moyenne du risque thromboembolique et du risque hémorragique entre les patients sous AOD et sous AVK. On note qu un seul patient dans le groupe des patients traités par AOD a un antécédent d hémorragie ayant nécessité une hospitalisation, d origine intracrânienne, soit 3,3%. Ce résultat apparait inférieur au pourcentage d hémorragies dans le groupe des patients traités par AVK (13,6%). Enfin, on trouve aussi des associations d AOD avec une thérapie par AAP : c est le cas pour 4 patients dans le groupe des patients traités par AOD, soit 13,3%, (comparable au groupe des patients sous AVK, à savoir 13,6%). Dans tous les cas, on retrouve au moins un antécédent de cardiopathie ischémique récente ou active. 40

42 D. Résultats des patients traités par Antiagrégants plaquettaires 29 patients au total bénéficient d un traitement AAP seul soit 17,5% des dossiers totaux étudiés sur l année La molécule la plus fréquemment utilisée est l acide acétylsalicylique à 90%, les 10% restants composant le clopidogrel. Répartition des âges: L âge moyen des patients traités par AAP parait plus élevé que celui des patients traités par AVK, avec une valeur de 86,3 ans contre 83,5 ans. Il en est de même avec la médiane, avec respectivement une valeur de 85 ans contre 83 ans pour les patients traités par AVK. Ceci est retrouvé en étudiant les tranches d âges des patients : on note que 4 patients (13,8%) ont entre 75 ans et 80 ans, 15 patients (51,7%) ont un âge entre 80 et 90 ans, et 10 patients (34,5%) ont plus de 90 ans. Patients traités par AAP Patients traités par AVK 63,6% 51,70% 34,50% 23,90% 13,80% 12,50% ans ans 90 ans et plus Figure 24: Comparaison de la répartition des âges entre les patients traités par AAP et AVK. Critères de fragilité : Lieu de vie : Les patients qui bénéficient d un traitement AAP apparaissent en moyenne plus institutionnalisés (34,5%) que les patients traités par AVK (25%). Troubles cognitifs : 6,9% des patients présentent des troubles cognitifs, ce qui parait supérieur à la population traitée par AVK (2,3%). 41

43 Nombre de traitements : La moyenne des traitements entre les deux groupes est similaire, avec 8,5 traitements quotidiens dans le groupe des patients traités par AAP, contre 8,2 dans le groupe des patients traités par AVK. 27 patients sur 29 consomment 5 traitements ou plus par jour, soit 93,1% des patients. Evaluation de l autonomie : On note que l autonomie moyenne des patients traités par AAP tend à être plus faible avec un score de 3,2 tandis que les patients traités par AVK ont un score ADL moyen à 4,4. Il en est de même avec la proportion de patients présentant un score ADL inférieur à 4, puisque c est le cas pour 65,5% des patients sous AAP, contre 32,9% des patients traités par AVK. Taux d'institutionnalisation Taux de patients consommant 5 traitements ou plus par jour Taux de patients au score ADL <4 93,10% 93,20% 65,50% 34,50% 25% 32,90% Patients traités par AAP Patients traités par AVK Figure 25: Comparaison du taux d'institutionnalisation, de la consommation médicamenteuse journalière, et du niveau d'autonomie entre les patients sous AAP et sous AVK. 42

44 Indice de comorbidité de CHARLSON : Le score de CHARLSON moyen dans le groupe des patients sous AAP est de 8,9. Il apparait plus élevé que dans le groupe des patients traités par AVK, dont la valeur est de 8,2. Patients traités par AAP Patients traités par AVK 8,9 8,2 Score de CHARLSON moyen Figure 26: Comparaison du CHARLSON moyen entre les patients traités par AAP et ceux traités par AVK. Evaluation nutritionnelle : Patients traités par AAP Patients traités par AVK 44,80% 37,50% Taux de dénutrition Figure 27: Comparaison du taux de dénutrition entre les patients traités par AAP et par AVK. Le taux de dénutrition est plus élevé chez les patients sous AAP avec une valeur de 44,8% (IMC et albuminémie compris), contre 37,5% des patients traités par AVK. 43

45 On note que 24,1% des patients n ont pas eu de dosage de l albuminémie au cours de l hospitalisation, rendant leur évaluation nutritionnelle incomplète. Fonction rénale : La sévérité moyenne de l insuffisance rénale semble plus importante chez les patients uniquement traités par AAP, avec une valeur de 40,4mL/min (contre 47,8mL/min chez les patients traités par AVK). La répartition des sujets insuffisants rénaux est la suivante : 8 patients (27,6% de la population) présentent une clairance inférieure à 30mL/min. 16 patients, soit 55,2% des patients présentent une insuffisance rénale modérée, avec une valeur Cockcroft comprise en 30 et 59mL/min. 17,2 % des patients présentent une clairance entre 60 et 89mL/min. Enfin, aucun patient ne présente une clairance supérieure à 90mL/min. On observe également que 82,7% des patients ont une clairance rénale inférieure à 60m/min dans le groupe des patients traités par AAP, ce qui parait plus élevé que dans le groupe de patients traités par AVK, puisque cette population représente 72,7% des patients. Patients traités par AAP 55,20% 56,80% Patients traités par AVK 27,60% 15,90% 17,20% 23,90% 0% 3,40% < 30 ml/min ml/min ml/min 90 ml/min et plus Figure 28: Comparaison de la fonction rénale selon Cockcroft entre les patients traités par AAP et par AVK. 44

46 Données cardio-vasculaires : L HTA est présente chez 65,5% des patients traités par AAP, ce qui semble inférieur au groupe des patients traités par AVK où l HTA est présente à 73,9%. Il en est de même pour l insuffisance cardiaque, qui est présente chez 37,9% des patients traités par AAP, contre 45,5% des patients traités par AVK. Cependant, 55,2% des patients ont une affection ischémique périphérique ou plus (cardiopathie ischémique, artériopathie vasculaire périphérique, AVC/AIT). La population sous AVK apparait moins exposée avec 40,9% des patients touchés. Patients traités par AAP Patients traités par AVK 65,50% 73,90% 37,90% 45,50% 55,20% 40,90% HTA I cardiaque Affections ischémiques Figure 29: Comparaison des affections cardio-vasculaires des patients sous AAP et sous AVK. Concernant la FA : Aucun patient n est porteur d une FA valvulaire. Concernant le risque thromboembolique, il semble similaire à celui des patients sous AVK, avec une moyenne et une médiane égales à 5 (moyenne des patients sous AVK à 4,8). Concernant le risque hémorragique, celui-ci tend à être légèrement augmenté chez les patients traités par AAP avec une valeur du HAS-BLED à 2,7 (contre 2,3 chez les patients sous AVK). Ceci est plus frappant lorsque le score HEMORR₂HAGES est utilisé : en moyenne à 4,4 chez les patients sous AAP, contre 3,5 chez les patients sous AVK. 45

47 Patients traités par AAP Patients traités par AVK 5 4,8 4,4 3,5 2,7 2,3 CHA2DS2vasc HAS-BLED HEMORR2HAGES Figure 30: Comparaison du risque thromboembolique et du risque hémorragique chez les patients sous AAP et sous AVK. 6 patients (20,7% des patients) ont un antécédent d hémorragie ayant nécessité une hospitalisation, alors que le groupe de patients traités par AVK a un taux plus faible avec une valeur de 13,6%. 5 d entre eux ont présenté une hémorragie digestive, le 6 ème a présenté une hémorragie intracrânienne. Concernant le motif d arrêt du traitement anticoagulant avec un relais par AAP, il est justifié dans 69% des cas. La 1 ère étiologie regroupe le niveau de dépendance et le risque de chutes jugé «trop élevés» (48,3% des cas), la 2 ème étiologie est la présence d un antécédent hémorragique ayant nécessité une hospitalisation (20,7% des cas). L arrêt du traitement anticoagulant n est pas justifié dans 31% des cas, soit près d un patient sur 3. Dépendance et risque de chute jugés trop élevés Antécédent hémorragique ayant nécessité une hospitalisation Pas d'étiologie retrouvée 48,30% 20,70% 31,00% Figure 31: Motif d'arrêt du traitement anticoagulant chez les patients traités par AAP. 46

48 E. Résultats des patients sans traitement 19 patients au total n ont aucun traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire, soit 11,5% des dossiers totaux étudiés sur l année Répartition des âges : Il apparait que les patients non traités sont en moyenne plus âgés que les patients traités par AVK, avec une valeur moyenne de 87,1 ans (83,5% chez les patients sous AVK), similaire à la valeur médiane de 87 ans. Patients non traités Patients traités par AVK 68,40% 63,6% 0 23,90% 31,60% 12,50% ans ans 90 ans et plus Figure 32: Comparaison de la répartition des âges entre les patients sans traitements et ceux sous AVK. Critères de fragilité : Lieu de vie : 31,6% des patients non traités vivent en institution, contre 25% chez les patients traités par AVK. Troubles cognitifs : 15,8% des patients ont un diagnostic de troubles cognitifs, contre 2,3% chez les patients traités par AVK. Traitement : Le nombre moyen de traitements quotidiens chez les patients non traités est de 6,6 ce qui parait inférieur à celui du groupe de patients traités par AVK (8,2). 73,7% consomment 5 traitements journaliers ou plus, contre 85,2% chez les patients traités par AVK. 47

49 Autonomie : Les patients non traités paraissent plus dépendants que les patients traités par AVK, car la moyenne ADL est nettement plus faible (2,8 versus 4,4). On note que pour 63,2% des patients non traités, le score ADL est inférieur à 4, ce qui parait supérieur à la population traitée par AVK (32,9%). Taux d'institutionnalisation Taux de patients consommant 5 traitements ou plus par jour Taux de patients au score ADL <4 93,20% 73,70% 63,20% 31,60% 25% 32,90% Patients non traités Patients traités par AVK Figure 33: Comparaison du taux d'institutionnalisation, de la consommation médicamenteuse journalière, et du niveau d'autonomie entre les patients sous AAP et sous AVK. Indice de comorbidité de CHARLSON : En moyenne, l indice de CHARLSON apparait plus élevé dans le groupe des patients non traités, avec une valeur de 8,7 tandis que le score moyen du groupe sous AVK est de 8,2. Patients non traités Patients traités par AVK 8,7 8,2 Score de CHARLSON moyen Figure 34: Comparaison du CHARLSON moyen entre les patients non traités et ceux traités par AVK. 48

50 Evaluation nutritionnelle : Le taux de dénutrition dans le groupe des patients non traités semble plus élevé avec un score de 57,9% contre 37,5% dans le groupe des patients traités par AVK. On note que 31,6% des patients n ont pas eu de dosage d albuminémie au cours de l hospitalisation, rendant leur évaluation nutritionnelle incomplète. Patients non traités Patients traités par AVK 57,90% 37,50% Taux de dénutrition Figure 35: Comparaison du taux de dénutrition entre les patients non traités et ceux traités par AVK. Fonction rénale : En moyenne, les résultats de l évaluation de la fonction rénale des patients parait similaire entre les deux groupes, avec une moyenne de 49mL/min, correspondant à une insuffisance rénale modérée. La répartition des sujets insuffisants rénaux est la suivante : 6 patients (31,6% de la population) présentent une clairance inférieure à 30mL/min. 36,8% des patients présentent une insuffisance rénale modérée, avec une valeur Cockcroft comprise en 30 et 59mL/min. 26,3 % des patients présentent une clairance entre 60 et 89mL/min. 5,3% des patients présentent une clairance égale ou supérieure à 90mL/min. On observe également que 68,4% des patients ont une fonction rénale inférieure à 60mL/min, ce qui semble inférieur à la population traitée par AVK (72,7%). 49

51 Patients non traités 56,80% Patients traités par AVK 31,60% 15,90% 36,80% 26,30% 23,90% 5,30% 3,40% <30 ml/min ml/min ml/min 90 ml/min et plus Figure 36: Comparaison de la fonction rénale selon Cockcroft entre les patients non traités et ceux traités par AVK. Données cardio-vasculaires : 63,2 % des patients présentent ont un antécédent d HTA, ce qui semble inférieur au taux retrouvé dans la population sous AVK (73,9%). 36,8% des patients non traités ont un diagnostic d insuffisance cardiaque, contre 45,5% des patients traités par AVK. 26,3% des patients ont une ou plusieurs affections artérielles ischémiques (cardiopathie ischémique, artériopathie vasculaire périphérique, ou AIT/AVC). HTA I Cardiaque Affection Cardio Ischémique 63,20% 73,90% 36,80% 26,30% 45,50% 40,90% Patients non traités Patients traités par AVK Figure 37: Comparaison des affections cardio-vasculaires entre les patients non traités et ceux traités par AVK. 50

52 Données concernant la FA : Aucun patient n est porteur d une FAV. Patients non traités Patients traités par AVK 4,5 4,8 4,3 3,5 2,3 2,3 CHA2DS2vasc HAS-BLED HEMORR2HAGES Figure 38: Comparaison du risque thromboembolique et du risque hémorragique entre les patients non traités et ceux traités par AVK. Concernant le risque thromboembolique, ce dernier semble avoir une valeur moyenne inférieure à celle des patients traités par AVK (4,5 et 4,8 respectivement). Concernant le risque hémorragique, en se référant au score HAS-BLED, il parait identique pour les deux groupes avec une valeur de 2,3. En revanche, en se référant au score HEMORR₂HAGES, le risque hémorragique apparait plus élevé chez les patients non traités, avec un score moyen de 4,3. Le score moyen chez les patients traités par AVK est de 3,5. 10 patients (56,3%) ont un antécédent d hémorragie ayant nécessité une hospitalisation. Ce taux semble inférieur dans la population traitée par AVK (13,6%). La plupart sont représentée par les hémorragiques digestives (60%), et par les hémorragies intracrâniennes (30%). Les 10% restant correspondent à une hémorragie d origine génitale. Concernant le motif d arrêt du traitement anticoagulant, l étiologie la plus fréquemment retrouvée dans le dossier est un antécédent d hémorragie ayant nécessité une hospitalisation pour 52,6% des patients. La 2 ème étiologie avancée regroupe le niveau de dépendance et le risque de chute jugés «trop élevés» pour 21% des autres patients. Dans 26,4% des cas, l étiologie n est pas retrouvée dans le dossier, ce qui correspond à un peu plus d un patient sur quatre. 51

53 Antécédent d'hémorragie ayant nécessité une hospitalisation Niveau de dépendance et risque de chute jugés trop élevés Etiologie non retrouvée 52,60% 21% 26,40% Figure 39: Motif d'arrêt du traitement anticoagulant chez les patients non traités. 52

54 IV. DISCUSSION A. Concernant la population étudiée Tout d abord, cette étude met en évidence la fragilité des patients hospitalisés, de par leur âge et leurs comorbidités. La définition de la fragilité est complexe : elle est considérée comme une diminution des réserves physiologiques, entraînant une vulnérabilité et une diminution des mécanismes d adaptation au stress, lors d affections aigües. Cette fragilité engendre une augmentation de la mortalité, mais également la survenue de complications telles que des chutes, une perte d autonomie, ou encore des hospitalisations à répétition. Elle est influencée par de nombreux paramètres cliniques (âge avancé, polypathologie, troubles cognitifs, faiblesse musculaire ) ou paracliniques (dénutrition, isolement social ) Elle implique une plus grande complexité dans la décision thérapeutique, dans le choix d une anticoagulation ou non, et du choix de la molécule prescrite.(24,42) C est une des raisons de l importance de l EGS pour en évaluer la sévérité. B. Concernant notre objectif primaire L étude montre que plus de 71% des patients bénéficient d un traitement anticoagulant adapté, la majorité étant représenté par les AVK à 53%. Un nombre non négligeable de patients atteints de FA n est pas traité de manière efficace selon les dernières recommandations. 48 patients (soit environ 30%) ne bénéficient pas d un traitement anticoagulant, et ce malgré une indication théorique incontestable, puisque de par leur âge, tous les patients de notre étude ont un score CHA₂DS₂vasc supérieur ou égal à 2. Ces données sont cohérentes avec de nombreuses études menées à ce jour, et ne sont donc pas surprenantes.(21 23) L ESC, rappelle que le taux moyen d anticoagulation des patients atteints de FA entre 2005 et 2008 était de 70%, contre 85% dans son étude réalisée en 2013.(43) L étude avance l idée que l introduction du score CHA₂DS₂vasc a permis de mieux stratifier le risque thromboembolique, permettant une meilleure prise en charge anticoagulante. Mais chez la personne âgée, on constate toujours un niveau d anticoagulation insuffisant et ce dans plusieurs études récentes, dont le taux de patients traités peut varier de 49% à 74%.(44) Différentes études françaises, confirment cette tendance au niveau national : Les études de Coupet et al, et d Andro et al illustrent un «underuse» des AVK entre 14% et 40%.(45,46) Dans l étude OCTOCARDIO, seuls 49% des patients présentant une FA étaient traités par anticoagulation orale.(47) Plus récemment, et ce bien après les nouvelles recommandations de l ESC en 2012, il a pu être mis en évidence un taux de patients non traité de 26%.(48) 53

55 C. Concernant les patients non traités Les facteurs invoqués pour expliquer cette sous anticoagulation sont connus, et retrouvés dans la plupart des études que nous avons cité : L âge : plus l âge des patients augmente, et plus le taux de patients non anticoagulés augmente. Le niveau de dépendance, et parallèlement le risque de chute : plus la dépendance est élevée, plus le taux de patients traités diminue. Il en est de même avec le risque de chute, dont la fréquence de survenue a également un impact sur le taux de prescriptions d anticoagulants. Les troubles cognitifs et les difficultés de suivi des traitements anticoagulants : les patients présentant des troubles cognitifs sévères sont moins compliants et moins adhérents, rendant l utilisation des traitements anticoagulants plus complexe. Ceci est d autant plus vrai que ces troubles entrainent une diminution de l espérance de vie. On le constate pour les AVK, avec la difficulté de maintenir l INR dans la zone thérapeutique, mais également pour les AOD, dont un oubli peut exposer à un risque embolique plus important du fait de leur demi-vie plus courte. L instauration ou la poursuite du traitement anticoagulant va également fortement dépendre du contexte environnemental du patient : un patient présentant des troubles cognitifs vivant à domicile risque d être moins bien traité qu un patient institutionnalisé, puisque l administration des traitements y est plus encadrée. De plus, il est légitime de se poser la question d un traitement anticoagulant présentant des risques et des contraintes chez un patient aux troubles cognitifs évolués dont la durée de vie et le confort de vie sont limités. Les antécédents hémorragiques : les patients aux antécédents d hémorragie sont nettement moins traités. Ceci peut être expliqué par le fait qu un antécédent d hémorragie grave a un impact fort sur le prescripteur, qui craint une récidive pouvant être fatale.(24) Plus rarement, la notion d anomalies des lignées sanguines est avancée (anémie ou thrombopénie), ou encore les polypathologies.(46,49) Tous ces facteurs sont souvent intriqués, et permettent l évaluation du risque hémorragique ainsi que celle de la fragilité des patients, qui sont aussi les autres arguments avancés expliquant la sous anticoagulation de le sujet âgé atteinte de FA. Les patients de notre étude traités par AAP et non traités semblent présenter un niveau de fragilité augmenté: on le constate sur le plan clinique (âge plus élevé, niveau de dépendance important, polypathologie, indice de CHARLSON plus élevé) et sur le plan biologique (insuffisance rénale et dénutrition plus fréquentes). On note dans le sous-groupe des patients non traités, une moyenne de traitements qui parait plus faible que pour les autres groupes. Ceci pourrait être expliqué par une certaine retenue 54

56 thérapeutique devant un confort de vie très limité, comme il l est suggéré dans l étude OCTOCARDIO. Dans cette même étude, l index de comorbidité de CHARLSON n influence pas la prescription des AVK, ce qui semble cohérent avec la littérature. Or dans notre étude, il apparait que pour les patients qui ne reçoivent pas de traitement anticoagulant, l indice de CHARLSON semble plus élevé. Ceci peut être expliqué par le fait que nous avons utilisé ce score en le pondérant à l âge, ce qui n est pas le cas dans l étude OCTOCARDIO. Les patients non traités semblent être plus âgés, or l avancée en âge majore fortement la valeur du score de CHARLSON. De même, l avancée en âge est liée à un «underuse» des AVK, pouvant expliquer ces résultats.(47) Il en est de même avec le risque hémorragique : dans le cas de notre étude, sur les 48 patients ne prenant pas de traitement anticoagulant, 25 ont un score HAS-BLED supérieur ou égal à 3. En utilisant le score HEMORR₂HAGES, 31 patients ont un score 4, traduisant un risque hémorragique élevé. Le risque hémorragique majeur semble être plus souvent rencontré en utilisant le score HEMORR₂HAGES car ce score est plus adapté chez la personne âgée : il intègre des pathologies plus fréquemment rencontrées, comme le risque de chute ou une anomalie des lignées sanguines, qui sont des facteurs influençant la prescription d un traitement anticoagulant. Mais les recommandations de l ESC, de la SFC et de la SFGG au moment de cette étude préconisent l utilisation du score HAS-BLED, et la mise en évidence d un risque hémorragique majeur ne constitue pas une contre-indication à l introduction d un traitement anticoagulant.(6,7) De même, la perception du risque hémorragique par le prescripteur influe sur la décision thérapeutique. Celui-ci peut être majoré par certains critères de fragilité (âge, risque de chutes), mais aussi par les antécédents d hémorragie graves. On note également que chez les patients non traités de notre étude, les antécédents d hémorragie ayant nécessité une hospitalisation semblent également plus nombreux, et justifient souvent l arrêt d un traitement anticoagulant. C est encore plus frappant chez les patients qui ne bénéficient d aucun traitement, les antiagrégants plaquettaires exposant à un risque hémorragique identique à celui des traitements anticoagulants, sans toutefois apporter de bénéfice.(7) L étude de Fuchs et al évoque cette sous anticoagulation de la personne âgée, en étudiant le profil de prescription d un anticoagulant chez une personne âgée chez des généralistes, des cardiologues et des gériatres. Elle rappelle que le risque hémorragique n est pas majoré en cas de risque de chute chez les patients sous AVK. Il en est de même avec les antécédents hémorragiques graves ; l étude rappelle aussi que le risque d une récidive d une hémorragie grave n augmente pas une fois l épisode hémorragique résolu.(49) Malgré tout, il semble persister une certaine prudence des praticiens, et ce malgré des arguments forts en faveur d une anticoagulation. L étude de Yang et al, plus récente et réalisée en milieu spécialisé de cardio-gériatrie, illustre la difficulté d instaurer un traitement 55

57 anticoagulant. Malgré des évaluations incontestables en faveur d une anticoagulation, plusieurs patients ne sont pas correctement traités. Les raisons de l absence d anticoagulation sont un risque hémorragique élevé (malgré un score HAS-BLED inférieur à 3, argumentant une nouvelle fois la perception d un risque hémorragique propre à chaque prescripteur), et des troubles cognitifs sévères.(48) Dans notre étude, on note enfin que 29 patients sont traités par AAP, et ce malgré les recommandations qui rappellent leur inefficacité dans la prévention thromboembolique de la FA comparée aux autres traitements anticoagulants. Ceci peut s expliquer par le fait que dans cette population, 55% des patients présentent une affection cardiovasculaire ischémique documentée (cardiopathie ischémique, AOMI, AVC/AIT), pour laquelle une prise en charge efficace a été maintenue. Mais pour les 45% restants, l indication d un tel traitement peut être contestée en l absence de ces pathologies documentées, et ce d autant plus que le risque hémorragique est élevé. En effet, 17 de ces patients ont un score HAS-BLED 3, et 19 un score HEMORR₂AGES 4. Cette persistance de prescription de monothérapie antiplaquettaire peut être expliquée par le fait que plusieurs recommandations aient été éditées ces dernières années, apportant des modifications de prise en charge qui n ont pas toujours pu être actualisées. Mais d autres raisons nous paraissent avoir leur importance : Un éventuel biais d ancrage : ce biais cognitif, selon lequel un praticien semble rencontrer des difficultés pour modifier le traitement instauré par un confrère ayant vu le patient antérieurement, est avancé par l équipe de Yang. Ainsi, la décision d un arrêt d anticoagulation par un confrère est souvent considérée comme définitive. Il apparait alors au prescripteur suivant que cette décision est argumentée par des faits réels, et comporte un caractère final irréfutable. Réintroduire un traitement anticoagulant peut paraître à risque de complications importantes chez le patient. Il en est de même pour la modification thérapeutique : si un AAP a été prescrit, remettre en question cette prescription parait plus complexe.(48) Deux études françaises ont pointé une mauvaise utilisation des AAP dans des prescriptions de personnes âgées, dont l indication n est pas toujours retrouvée. Cet «overuse» peut également expliquer certaines prescriptions d AAP non justifiées.(45,46) Une autre cause possible est que dans un contexte d hospitalisation pour un autre motif qu une FA inaugurale, la réévaluation du risque thromboembolique n ait pas été réalisée, puisque l attention a pu être portée sur d autres affections aigües, cardio-vasculaires ou non. Enfin, cette étude est rétrospective, et de ce fait, certains antécédents ont pu être tout simplement absents des dossiers étudiés. Il faut enfin noter que pour les patients non traités, il n y a pas d étiologie clairement identifiée pour justifier l absence de traitement anticoagulant chez 14 d entre eux, soit 8,4% de la population étudiée. 56

58 C est dans ce contexte que l Evaluation Gériatrique Standardisée peut avoir son importance en corrigeant une abstention thérapeutique : elle permet une nouvelle réévaluation de l état général du patient, pouvant remettre en cause la décision d arrêt de traitement anticoagulant, afin de le réintroduire, selon le rapport bénéfice/risque. D. Concernant les patients sous AVK Les patients traités par AVK représentent la majorité des patients bénéficiant d un traitement anticoagulant. En effet, les AVK constituent le traitement de référence, pour lequel les praticiens disposent d un recul suffisant quant à leur utilisation et leurs bénéfices attendus. Cependant, ces traitements sont contraignants chez la personne âgée, en raison d accidents hémorragiques graves fréquents (1 ère cause d hospitalisation pour accidents iatrogènes en France), et d interactions médicamenteuses multiples (notamment chez la personne âgée polymédiquée). De plus, la surveillance de l INR est complexe, et il a été mis en évidence que l objectif INR est difficile à atteindre et à maintenir en raison sa marge étroite. En effet, l ANSM estime qu au moins un tiers du temps passé sous traitements AVK, l anticoagulation est soit trop élevée, soit trop basse.(9) Ceci est évidemment retrouvé chez la personne âgée, comme l atteste une étude réalisée en milieu hospitalier à Strasbourg en 2008, où seulement 31% des INR étaient dans la zone cible entre 2 et 3.(50) Une étude de Rouen en 2013 illustre également ces difficultés, en pointant le fait que 36% des patients sous AVK ont passé moins de 50% du temps dans leur zone cible d INR.(51) Ces résultats étaient observés chez une population gériatrique fragile, souvent hospitalisée pour affection médicale aigüe, comme c est le cas pour la population de notre étude. Notre étude rétrospective n a pas permis une surveillance INR des patients traités par AVK. Au vu de ces informations, il est possible que malgré la prescription d un traitement par AVK, un certain nombre de patients n ait pas été correctement traité, sous estimant l efficacité vraie de l anticoagulation. E. Concernant les patients sous AOD Notre étude montre que le taux de patients traités par AOD est d environ 18%, soit près d un patient sur cinq. Ces résultats restent inférieurs aux chiffres observés par l ANSM, où il est noté que la prescription d AOD chez les personnes âgées de plus de 80 ans est d environ 30%. Ceci peut être expliqué par le fait que la population se situe en zone rurale, où la prescription d AOD a pu être retardée par rapport aux zones urbaines. On note que les patients sont traités dans 50% des cas par le rivaroxaban. Ceci s explique probablement par le fait qu il n existe qu une prise journalière de ce traitement lorsqu il est indiqué pour la FA, ce qui constitue un atout chez une population déjà polymédiquée. De plus, 57

59 il possède moins de contre-indications que le dabigatran. Ce dernier est par ailleurs l AOD le moins prescrit, probablement en raison de ses interactions médicamenteuses potentialisantes (notamment l amiodarone, un des traitement fréquemment rencontré pour le traitement de la FA au long cours), et de son élimination rénale importante à 80% (l insuffisance rénale étant une des affections les plus fréquemment retrouvées chez la personne âgée, surtout en cas d affection aigüe.(30) Enfin, l apparition de l apixaban dans la prévention thromboembolique de la FA a été plus tardive que celle du rivaroxaban, ce qui peut également expliquer ces résultats. Les patients traités par AOD de notre étude semblent être plus jeunes, ce qui est également évoqué dans certaines études, et par L ANSM.(9,51,52) D autres critères de prescription des AOD se dégagent de ces études : Les patients sont moins exposés à la polymédication, et sont moins dépendants que les patients sous AVK. Les comorbidités sont moins nombreuses chez ces patients. Enfin, le taux d insuffisance rénaux sévères est nettement plus faible que dans les autres populations, ceci en raison de l élimination rénale non négligeable des AOD. On note que ces caractéristiques semblent être également retrouvées dans la population de patients traités par AOD de notre étude. Ces modalités de prescription peuvent être expliquées par le fait qu il existe encore une certaine prudence vis-à-vis des AOD chez la personne âgée, comme cela avait été évoqué lors de l étude PREFER-AF. La prescription des AOD est plus importante chez les cardiologues et il persiste une certaine méfiance chez les généralistes et les gériatres, probablement en raison de l absence de recul de l utilisation du traitement, et de l absence d antidote.(49) De même, l étude de Andrès et al réalisée à Strasbourg conclue en privilégiant une certaine modération vis-à-vis des AOD.(52) Cette précaution d emploi est également nettement véhiculée par l ANSM et l HAS pour qui l efficacité et la sureté des AOD n est pas clairement établie, et ce d autant plus qu il n existe pas à l heure actuelle de consensus concernant les AOD chez la personne âgée (hormis le dabigatran qui présente le plus de risques).(8,9) De plus, l absence d antidote a également été un critère de non prescription depuis leur apparition, ce qui pourrait changer dans les années à venir. Le Praxbind est le premier antidote apparu en France en 2015, et d autres antidotes sont en cours de développement.(29) Leur généralisation pourrait peut-être ouvrir de nouvelles perspectives dans l anticoagulation de la FA. On note que 2 patients de cette population présentent une insuffisance rénale chronique sévère, constituant une contre-indication, et ce même si les posologies sont les plus faibles. Ce résultat est proche de l étude réalisée par l assurance maladie en 2013, pour qui près de 5% des patients présentaient une insuffisance rénale ou hépatique.(25) 58

60 Cette prescription inadaptée peut être expliquée pour plusieurs raisons : Il est possible que la fonction rénale n ait pas été prise en compte lors de la prescription du traitement, ou que celle-ci était moins importante à l entrée dans le service. Il est possible que les patients aient été admis pour un autre motif d hospitalisation sur laquelle toute l attention aurait pu être portée. Enfin, la possibilité d un biais d ancrage ne peut être écartée. Pour plusieurs raisons, le choix entre AVK et AOD peut paraître difficile. Dans notre recherche, un article a retenu notre attention pour la prescription des AOD chez la personne âgée.(24) Il ne s agit pas de recommandations, mais de conseils vis-à-vis de leur utilisation. Celle-ci peut être envisagée dès lors que 3 paramètres simples ont pu être évalués : Au-delà de 80 ans, devant l absence de recul et de données fiables, la prescription doit être prudente. La masse maigre constituant la masse hydrique, et les AOD étant hydrosolubles, il faut être prudent quant à leur prescription pour les patients de moins de 60 kg. Enfin, lorsque la Clairance rénale selon Cockcroft est inférieure à 40mL/min, les AOD sont à manier avec prudence. En effet, la fonction rénale des personnes âgées est très sensible aux affections aigües (diarrhées, infections, chutes ), et le seuil de 30mL/min peut rapidement être franchi. Outre la nouvelle répartition du traitement anticoagulant à laquelle nous assistons au profit des AOD et au détriment des AVK, on peut légitimement supposer que le taux de patients traités pourrait évoluer dans les années à venir. C est pourquoi il serait intéressant de renouveler ce type d étude afin de se rendre compte si la tendance à l anticoagulation de la personne âgée reste stable ou non. F. Nouvelles recommandations de l ESC en 2016 L ESC a publié de nouvelles recommandations en 2016 pour la prise en charge de la FA, dans le but de mieux prendre en charge son anticoagulation.(53) Des modifications apportées, nous avons retenu celles qui ont un véritable impact sur l anticoagulation de la personne âgée. L ESC rappelle l importance de l anticoagulation de la FA, car le risque hémorragique reste inférieur au risque thromboembolique. L objectif est donc de traiter efficacement les patients âgés. Cette donnée doit cependant être relativisée. En effet, le risque hémorragique augmente avec le risque thromboembolique, en raison notamment de plusieurs critères communs (une HTA, un âge avancé, un antécédent embolique ou encore une insuffisance rénale sévère). Ceci est notamment constaté chez la personne âgée, qui en plus de ces critères, présente d autres facteurs de risque hémorragiques (INR labiles, dénutrition, troubles cognitifs, fragilité vasculaire ou lésions hémorragiques non connues)(6). Comparer les CHA₂DS₂vasc et HAS-BLED de par leur score n est pas suffisant : on doit comparer les taux d évènements hémorragique et 59

61 thromboemboliques.(54) Il convient donc de rester prudent dans l estimation de la balance bénéfice/risque du traitement anticoagulant. En cas d hémorragies graves, lorsque la cause a été identifiée, et/ou traitée, le traitement anticoagulant doit être réintroduit, de préférence en modifiant la molécule. Concernant le risque hémorragique, elle propose quelques solutions qui sont intéressantes pour la personne âgée. Tout d abord, devant l impossibilité de choisir un score d évaluation du risque hémorragique qui puisse correspondre à tous les prescripteurs, l ESC a choisi de recenser les différents facteurs de risque hémorragiques, et de les classer de par leur caractère non modifiable (âge, antécédent d AVC/AIT ou d hémorragie, insuffisance rénale ou hépatique chronique ) partiellement modifiable (insuffisance rénale ou hépatique aigüe, anémie, thrombopénie) et modifiable (HTA, co-prescriptions à risque, INR labiles, ). A noter que le risque de chute n a pas été inclus. (Annexe 5) Cependant, dans certaines conditions, l ESC propose des prises en charge plus précises : Concernant les patients «chuteurs» : même s il n a pas été clairement établi de lien de causalité entre risque hémorragique et chutes, il est constaté une augmentation de la mortalité. L ESC propose dans ce contexte une limitation du traitement anticoagulant lorsque le taux de chutes graves est trop important. Il en est de même chez les patients présentant une démence évoluée, où la compliance et l adhérence au traitement ne sont pas garanties. Le prescripteur peut alors légitimement se poser la question de l intérêt du traitement dans ce contexte, et ne pas prescrire de traitement anticoagulant. En cas d antécédent hémorragique, lorsque la cause a été identifiée et traitée, le traitement anticoagulant doit être reconduit. Cette consigne est également valable pour les hémorragies intra crâniennes une fois la cause traitée. Il n y a pas d intérêt à associer les AVK et AOD aux AAP, sauf dans la condition d une pose récente de stent coronarien (datant de moins d un an), ou d une cardiopathie ischémique active. En l absence de ces indications, le risque hémorragique est drastiquement plus élevé. Enfin l ESC rappelle l inefficacité des traitements AAP en prévention primaire thromboembolique de la FA: ces traitements ne doivent plus être prescrits dans le but de pallier à l absence de traitement anticoagulant dans la FA chez la personne âgée. En effet, le taux d hémorragies chez les patients sous AAP est similaire à celui des patients traités par anticoagulants, sans bénéfice attendu. Ces nouvelles recommandations sont en faveur d une anticoagulation plus systématique des patients porteurs de FA, qu ils soient âgés ou non. L ouverture aux AOD y est à nouveau préconisée, et ce d autant plus que certains antidotes ont fait leur preuve, même si certains sont encore en voie de développement. De plus, l ESC souhaite une attitude interventionnelle sur le risque hémorragique, dans le but de le contrôler. Ainsi, l un des principaux freins à l anticoagulation pourrait être mieux maitrisé, et modifier le paysage de l anticoagulation de la 60

62 personne âgée, au profit d une meilleure prise en charge. De nouvelles études de ce type pourraient argumenter cette hypothèse dans le futur, ou au contraire les infirmer. G. Limites de l étude Notre étude comporte cependant plusieurs limites : La population étudiée a un profil particulier. En effet, outre le fait qu elle soit purement rurale, elle est évaluée exclusivement en milieu hospitalier. De ce fait, certaines caractéristiques y sont plus fréquemment rencontrées, et extrapoler ces résultats à une population communautaire semble difficile. Cette fragilité peut paraître mal évaluée dans notre étude, notamment en illustrant deux résultats: le taux de dénutrition est élevé, avec près de 40% de la population générale. Ce taux est probablement sous-estimé, puisqu environ 28% des patients n ont pas eu d investigation complète, notamment par le biais du dosage de l albuminémie. On rappelle que ce taux de dénutrition peut atteindre 50% en Court Séjour Gériatrique, et ce d autant plus que les affections aigues peuvent entrainer une chute de l albuminémie. Cette tendance est observée pour tous les sous-groupes de notre étude, que les patients soient traités ou non. Le taux de patients diagnostiqués de troubles cognitifs, toute cause confondue, est faible (environ 5%).Or la prévalence de ces derniers entre 80 et 90 ans est de 30%. De plus, le degré de sévérité n a pas été retrouvé dans les dossiers étudiés.(24) Ces deux paramètres ont une importance nette dans la prescription d un traitement anticoagulant. En ce qui concerne la dénutrition, par réduction de la masse maigre ou par hypo-albuminémie, il peut subvenir des déséquilibres médicamenteux. En effet, de par leur propriété pharmacologique, les AVK et certains AOD ont une grande affinité pour l albumine, et une diminution importante peut entraîner des risques de surdosage.(30) Il en est de même pour l évaluation cognitive des patients puisque ces derniers constituent un des freins à la prescription des anticoagulants. Au total, le degré de fragilité de la population étudiée peut être sous-estimé. De même, la fragilité des patients de l étude peut également être surestimée, puisque la population étudiée est une population en milieu hospitalier très âgée, avec près de 8 patients sur 10 de plus de 80 ans. Certains ont d ailleurs été hospitalisés à plusieurs reprises dans l année. De surcroît, la plupart ont été admis dans un contexte de pathologie aigüe, ayant un impact négatif souvent réversible sur certains critères biologiques (degré d insuffisance rénale, de dénutrition, apparition d une anémie ) ou cliniques (perte d autonomie ou aggravation d une dépendance majorant le risque de 61

63 chute, majoration de la polymédication lors d une affection aigüe, mauvaise tolérance cognitive de l hospitalisation ) L étude est rétrospective, entrainant des manques de données. En effet, c est le cas pour certains paramètres étudiés (essentiellement l albuminémie comme nous avons pu le constater), mais aussi parfois certains antécédents. Pour les patients traités uniquement par AAP, il n était pas toujours documenté le motif de prescription (comme une affection vasculaire périphérique par exemple). C est probablement pour la même raison que nous observons un taux de patients présentant des troubles cognitifs particulièrement bas. Enfin, l étude menée est composée de patients non randomisés, et est observationnelle. Aussi, comparer les sous-groupes de patients entraine de nombreux biais, même si nos résultats semblent concordants avec la littérature. Ainsi, il serait intéressant de réaliser une étude prospective, en randomisant les patients selon leurs caractéristiques (pathologies, autonomie, critères biologiques ) pour limiter les biais, afin de vérifier si ces résultats sont avérés. 62

64 V. CONCLUSION La FA est l une des pathologies les plus fréquentes du sujet âgé. L enjeu thérapeutique est majeur, du fait de ses complications multiples (cardio-vasculaires, neurologiques, cognitives, ) et leurs conséquences sur le long terme (perte d autonomie, baisse de la qualité de vie, hospitalisation multiples ) L anticoagulation reste un axe majeur de sa prise en charge, qui se complexifie avec l avancée en âge. Les AVK dominent le champ des anticoagulations orales, mais avec quelques limites. L arrivée des AOD, bien que contestée, apporte de nouvelles options thérapeutiques, en étant plus simples d utilisation. Cependant, leur prescription chez la personne âgée reste incertaine, de par l absence de données concrètes et de recul sur leur utilisation. Notre étude illustre la dynamique de prescriptions d AOD chez la personne âgée. Mais leur utilisation ne semble pas améliorer la prise en charge de l anticoagulation de la FA, car près d un patient sur trois n est pas traité de manière efficace. Les raisons sont multiples, mais l âge, le risque hémorragique, et certains critères de fragilité sont fréquemment évoqués. Une part non négligeable de patients âgés non traités par anticoagulants oraux est encore traitée par AAP, et ce malgré les dernières recommandations. La moitié d entre eux présentent une affection vasculaire expliquant leur utilisation, mais dans les autres cas cette prescription est injustifiée, et expose à un risque hémorragique semblable à celui des anticoagulants oraux, sans leur efficacité. Enfin, plusieurs patients n ont aucun traitement, et certains sans raison retrouvées. Ainsi, de nombreuses prises en charges seront à réévaluer dans les prochaines années, et la prescription d AVK et d AOD peut encore évoluer. L enjeu est majeur, puisque ces réévaluations thérapeutiques concerneront une quantité considérable de patients atteints de FA. Afin de faire ces adaptations de traitement dans les meilleures conditions, l application pratique de l Evaluation Gériatrique Standardisée nous parait être une des solutions concrètes en milieu hospitalier. Celle-ci permettra une meilleure concertation entre cardiologues et gériatres pour décider de la meilleure option thérapeutique dans l intérêt du patient. 63

65 VI. BIBLIOGRAPHIE 1. Davy J-M, Roubille F, Cung TT, Massin F, Crausac F, Raczka F, et al. La fibrillation atriale en 2010: un poids croissant sur la morbidité et la mortalité cardiovasculaires. In: Annales de cardiologie et d angeiologie *Internet+. Elsevier; 2010 *cité 4 janv p. S4 S13. Disponible sur: 2. January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cigarroa JE, Cleveland JC, et al AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2 déc 2014;130(23):e HAS. Prise en charge des surdosages, des accidents et du risque hémorragique liés à l utilisation des antivitamines K [Internet] Disponible sur: sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ /05r44_info_mg_surdosage_en_avk_document_destine_aux_medecins_generalistes.pdf. 4. Hanon O. Novel oral anticoagulants and atrial fibrillation in the elderly. Gériatrie Psychol Neuropsychiatr Viellissement. déc 2013;(S1): Vogel T, Geny B, Kaltenbach G, Lang P-O. L anticoagulation dans la fibrillation atriale du sujet âgé : point de vue du gériatre avec un focus sur les anticoagulants oraux directs. Rev Médecine Interne. janv 2015;36(1): Hanon O, Assayag P, Belmin J, Collet JP, Emeriau JP, Fauchier L, et al. Expert consensus of the French society of geriatrics and gerontology and the French society of cardiology on the management of atrial fibrillation in elderly people. Gériatrie Psychol Neuropsychiatr Viellissement. juin 2013;(2): Authors/Task Force Members, Camm AJ, Lip GYH, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, et al focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation * Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 1 nov 2012;33(21): HAS. Actes et Prestations - Affection de longue durée Fibrillation auriculaire [Internet] [cité 4 janv 2017]. Disponible sur: 9. Abane M, Boudali L, Hay B, Pallot D, Bouillon K, Zureik M, et al. Les anticoagulants en France en 2014 : état des lieux, synthèse et surveillance [Internet]. ANSM; Disponible sur: Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, et al ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 7 oct 2016;37(38): Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA), Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), Authors/Task Force Members, Camm AJ, Kirchhof P, Lip GYH, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: 64

66 The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 1 oct 2010;31(19): HAS. Guide Parcours de soins : Fibrillation Atriale [Internet] Disponible sur: membres de la commission des référentiels de la SFMU, Taboulet P, Duchenne J, Lefort H, Zanker C, Jabre P, et al. Prise en charge de la fibrillation atriale en médecine d urgence. Recommandations de la Société française de médecine d urgence en partenariat avec la Société française de cardiologie. Ann Fr Médecine Urgence. sept 2015;5(4): BOUVENOT G, BOUNHOURE J-P, MONTASTRUC J-L, VACHERON A. les anticoagulants oraux directs (AOD). [cité 29 janv 2017]; Disponible sur: Bounhoure J-P. Precscription et suivi d un traitement anticoagulant par les antivitamines K [Internet] Disponible sur: ANSM. Evolution des ventes des anticoagulants oraux en France de janvier 2008 à septembre 2013 [Internet] Disponible sur: VK_ pdf. 17. Vaubourdolle M, Richard D, Dejean C. Médicaments et troubles de l hémostase : anticoagulants. In: Biochimie, hématologie. Rueil-Malmaison: Wolters Kluwer; p Gouin-Thibault I, Siguret V. Particularité des traitements anticoagulants et de leur surveillance en gériatrie. BioTribune Mag. 2007;24(1): Debray M, Pautas E, Couturier P, Franco A, Siguret V. Anticoagulation orale en pratique gériatrique. Rev Médecine Interne. 2003;24(2): Bounhoure J-P. [Prescription and follow-up of antithrombotic treatment with vitamin K antagonists]. Bull Acad Natl Med. nov 2013;197(8): Bungard TJ, Ghali WA, Teo KK, McAlister FA, Tsuyuki RT. Why do patients with atrial fibrillation not receive warfarin? Arch Intern Med. 10 janv 2000;160(1): Ogilvie IM, Newton N, Welner SA, Cowell W, Lip GYH. Underuse of Oral Anticoagulants in Atrial Fibrillation: A Systematic Review. Am J Med. juill 2010;123(7): e Nieuwlaat R, Capucci A, Lip GYH, Olsson SB, Prins MH, Nieman FH, et al. Antithrombotic treatment in real-life atrial fibrillation patients: a report from the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J. 7 avr 2006;27(24): Vogel T, Andrès E, Geny B, Kaltenbach G, Lang P-O. Les anticoagulants oraux directs en 2015 chez le patient âgé : focus chez le sujet fragile. Cah Année Gérontologique. sept 2015;7(3): Assurance Maladie. Etude de l Assurance Maladie sur l utilisation des nouveaux anti-coagulants oraux [Internet]. Disponible sur: pdf. 65

67 26. Lambert A. Les anticoagulants oraux directs (AODs) chez le sujet âgé : données de pharmacovigilance sur le territoire national. Cah Année Gérontologique. sept 2015;7(3): Ayme-Dietrich E, Aubertin-Kirch G, Monassier L. Les anticoagulants oraux directs chez le sujet âgé : point de vue du pharmacologue. Cah Année Gérontologique. sept 2015;7(3): Noll E, Burgin M, Thibaud A, Vogel T, Pottecher J, Diemunsch P. Anticoagulants oraux directs chez la personne âgée, point de vue de l anesthésiste-réanimateur. Cah Année Gérontologique. sept 2015;7(3): Gendron N, Smadja DM. Direct oral anticoagulants: what is the exact assessment of coagulation tests and plasma levels by laboratory tests in clinical practice? Ann Biol Clin (Paris) ;(1): Blain H, Rambourg P, Le Quellec A, Ayach L, Biboulet P, Bismuth M, et al. Bon usage des médicaments chez le sujet âgé. Rev Médecine Interne. oct 2015;36(10): Diener H-C, Connolly SJ, Ezekowitz MD, Wallentin L, Reilly PA, Yang S, et al. Dabigatran compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous transient ischaemic attack or stroke: a subgroup analysis of the RE-LY trial. Lancet Neurol. 2010;9(12): Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(10): Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med [Internet] [cité 29 janv 2017]; Disponible sur: Miller CS, Grandi SM, Shimony A, Filion KB, Eisenberg MJ. Meta-Analysis of Efficacy and Safety of New Oral Anticoagulants (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) Versus Warfarin in Patients With Atrial Fibrillation. Am J Cardiol. août 2012;110(3): Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Hoffman EB, Deenadayalu N, Ezekowitz MD, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. The Lancet. mars 2014;383(9921): Sardar P, Chatterjee S, Chaudhari S, Lip GYH. New Oral Anticoagulants in Elderly Adults: Evidence from a Meta-Analysis of Randomized Trials. J Am Geriatr Soc. mai 2014;62(5): HAS. Comission de la transparence ELIQUIS [Internet] Disponible sur: sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ /eliquis_pic_reev_avis3_modifiele _ct13857.pdf. 38. Monegat M, Sermet C. La polymédication : définitions, mesures et enjeux [Internet] Disponible sur: lapolymedication-defi nitions-mesures-et-enjeux.pdf 39. HAS. Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée [Internet] Disponible sur: Hanon O, Berrut G. Comorbidity: a key to understanding geriatric medicine. Gériatrie Psychol Neuropsychiatr Viellissement. mars 2015;(S1):

68 41. Berrut G, Decker L de. Comprehensive assessment of comorbidity in the elderly. Gériatrie Psychol Neuropsychiatr Viellissement. mars 2015;(S1): Rolland Y, Benetos A, Gentric A, Ankri J, Blanchard F, Bonnefoy M, et al. Frailty in older population: a brief position paper from the French society of geriatrics and gerontology. Gériatrie Psychol Neuropsychiatr Viellissement. déc 2011;(4): Kirchhof P, Ammentorp B, Darius H, De Caterina R, Le Heuzey J-Y, Schilling RJ, et al. Management of atrial fibrillation in seven European countries after the publication of the 2010 ESC Guidelines on atrial fibrillation: primary results of the PREvention of thromboemolic events--european Registry in Atrial Fibrillation (PREFER in AF). Europace. 1 janv 2014;16(1): Murray NP. Anticoagulation for Chronic Non Valvular Atrial Fibrillation in the Elderly: A Review. J Hematol Blood Transfus Disord [Internet] [cité 11 déc 2016];2(003). Disponible sur: Disorders/Anticoagulation-for-Chronic-Non-Valvular-Atrial-Fibrillation-in-the-Elderly-A-Review.pdf 45. Coupet M, Renvoize D, Rousseau C, Fresil M, Lozachmeur P, Somme D. Validity of cardiovascular prescriptions to the guidelines in the elderly according to the STOPP and START method. Gériatrie Psychol Neuropsychiatr Viellissement. sept 2013;(3): Andro M, Estivin S, Gentric A. Prescriptions médicamenteuses en gériatrie : overuse (surutilisation), misuse (mauvaise utilisation), underuse (sous-utilisation). Analyse qualitative à partir des ordonnances de 200 patients entrant dans un service de court séjour gériatrique. Rev Médecine Interne. mars 2012;33(3): Moubarak G, Ernande L, Godin M, Cazeau S, Vicaut E, Hanon O, et al. Impact of comorbidity on medication use in elderly patients with cardiovascular diseases: the OCTOCARDIO study. Eur J Prev Cardiol. août 2013;20(4): Yang H, Jarzebowski W, Nouhaud C, Belmin J, Lafuente-Lafuente C. Utilisation des anticoagulants chez les patients âgés atteints de fibrillation atriale dans un service de cardiogériatrie. Ann Cardiol Angéiologie. sept 2016;65(4): Fuchs P, Vogel T, Lang P-O. L anticoagulation du patient âgé en fibrillation atriale : que prescrivent les cardiologues, les gériatres et les médecins généralistes? Rev Médecine Interne. août 2015;36(8): Vogel T, Coriol V, Kaltenbach G, Kiesmann M, Berthel M. Difficultés pour équilibrer les antivitamines K chez des personnes très âgées hospitalisées : étude prospective chez 110 patients avec recherche de facteurs de risque de déséquilibre. Presse Médicale. déc 2008;37(12): Khetta M, Benhamou Y, Tharasse C, Le besnerais M, Miranda S, Cailleux-Talbot N, et al. Quelle place pour les anticoagulants oraux directs en pratique hospitalière quotidienne? Rev Médecine Interne. déc 2015;36(12): Andrès E, Keller O, Mourot-Cottet R, Mecili M, Serraj K, Kaltenbach G, et al. Les nouveaux anticoagulants oraux directs chez le sujet âgé : point de vue de l interniste. Cah Année Gérontologique. sept 2015;7(3): Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, et al ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 7 oct 2016;37(38):

69 54. De Jong J. CHADSVASC, CHA2DS2VASC and HASBLED risk score calculator for atrial fibrillation [Internet]. [cité 29 janv 2017]. Disponible sur: 68

70 VII. ANNEXES Annexe 1 : Mode d'action des Anticoagulants(27) Annexe 2 : Echelle ADL de KATZ(6) 69

71 Etude «Anti coagulation de la FA chez la PA» Etiquette patient DATE : N FICHE : SEXE : AGE : ANTECEDENTS : Coagulopathie ATCD Hémorragie digestive Hémorragie intracrânienne Autres : ETAT NUTRITIONNEL : Poids : kg Taille : cm IMC : Albuminémie : Dénutrition : Oui Non CLAIRANCE SELON COCKCROFT : ml/min Créatininémie : mmol/l Insuffisance rénale : BILAN HEPATIQUE : ASAT : UI/ml ALAT : UI/ml o o o o Légère Modérée Sévère Terminale Bilirubine : µmol/l Insuffisance hépatique : Stade A Stade B Stade C LIEU DE VIE : Domicile EHPAD ou autre NOMBRE DE TRAITEMENTS 5/ jour : Oui Non Score de CHARLSON : 70

72 Evaluation du traitement de la FA FA : Valvulaire Non valvulaire CHA₂ DS₂ vasc : HAS BLED : HEMORR₂HAGES : AVK AOD Anti-aggrégant plaquettaire Molécule Posologie Annexe 3 Questionnaire utilisé pour relever les critères d évaluation des patients Annexe 4 : Evaluation du risque thromboembolique et du risque hémorragique en % par année(54) 71

73 Annexe 5: Facteurs modifiables, peu modifiables et non modifiables impliqués dans le risque hémorragique.(53) 72