Institut de Formation en Soins Infirmiers Pôle de formations sanitaires et sociales 7 rue des Montagnes BP Lorient Cedex

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1 Institut de Formation en Soins Infirmiers Pôle de formations sanitaires et sociales 7 rue des Montagnes BP Lorient Cedex ARNAL Lydia Formation en Soins Infirmiers Promotion

2 Nous tenons à remercier notre directrice de mémoire, Madame Anne HAINRY, pour ses conseils et pour nous avoir aidé et guidé à la réalisation de notre Travail de Fin d Etudes. Nous tenons également à remercier tous les professionnels que nous avons rencontrés pour le temps qu ils nous ont accordé. Nous remercions également nos amis et notre famille qui nous ont soutenu et accompagné tout au long de notre formation.

3 INTRODUCTION... 1 EMERGENCE DE LA PROBLEMATIQUE Situation de départ... 2 Ressenti... 3 Motivation... 3 Questionnement... 4 Question de départ... 4 CADRE CONCEPTUEL I - CADRE LEGISLATIF... 5 II - LA DOULEUR... 7 II-1 Définition... 7 II-1-1 Les composantes... 7 II-1-2 Leurs origines... 8 II-1-3 Sa persistance... 8 II-2 Historique et contexte judéo-chrétien de la douleur... 9 II-3 Méthodes d évaluation de la douleur... 9 II-4 Les traitements III - L HYPNOSE III-1 Définition III-2 Qu est-ce que l'hypnose? III-3 L'histoire de l'hypnose III-4 Différentes techniques d hypnose III-4-1 Hypnose conversationnelle III-4-2 Hypnose formelle III-5 Processus classique de l'hypnose III-5-1 Les différentes phases de transe III-5-2 Signes cliniques de la transe hypnotique III-6 Les études scientifiques III-7 L hypno-analgésie dans les soins infirmiers III-8 Limites de l hypno-analgésie III-9 Formation à l hypnose... 19

4 ENQUETE EXPLORATRICE IV - METHODOLOGIE IV-1 Choix de l outil IV-2 Les outils utilisés IV-3 La population enquêtée IV-4 La prise de contact IV-5 Les difficultés rencontrées V - L ANALYSE DES ENTRETIENS V-1 Motivation à utiliser l hypnose V-2 Utilisation de l hypno-analgésie au quotidien et les différentes techniques V-3 Projet d équipe V-4 Ce qui influence ou pas le patient V-5 Le stress du patient V-6 Relation soignant soigné V-7 Pourquoi pas plus de professionnels formés V-8 L efficacité de l hypno-analgésie et ses limites VI - CROISEMENT DES DONNEES CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE ANNEXES Annexe 1 : Echelles d évaluation Annexe 2 : Cours de Mme Anno 2010 : Forme de communication interne Annexe 3 : Guide d entretien Annexe 4 : Références lectures Annexe 5 : Stress et lâcher prise

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6 INTRODUCTION «Notre travail est d aider les malades à contourner la souffrance, à s en protéger ou à y faire obstacle» 1 Tout au long de nos études, nous avons abordé le problème récurrent de la prise en charge de la douleur et avons été confrontée à des situations parfois difficiles. C est à partir de la discussion avec un médecin anesthésiste pratiquant l hypno-analgésie que nous nous sommes posé la question suivante : l hypnose pourrait-elle être une aide dans la prise en charge de la douleur occasionnée par le soin quotidien? Le travail de fin d études nous offre l opportunité d approfondir cette question. Après avoir décrit nos situations de départ, nous développerons les concepts de la douleur, de l hypnose et la place de cette dernière dans les soins infirmiers. Nous analyserons ensuite les entretiens réalisés auprès d infirmiers dans le but d enrichir notre recherche. Enfin, nous confronterons les résultats obtenus dans une synthèse, afin de voir si ceux-ci corroborent ou non notre question de départ. 1 Dr Jean Marc Benhaïem médecin hypno-thérapeute hôpital Ambroise Paré 1

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8 Situation de départ Nous avons entendu parler de l utilisation de l hypnose dans les soins par un médecin anesthésiste formé à cette pratique et qui l utilisait pour certaines interventions. Nous nous sommes donc intéressée à cette pratique au niveau infirmier. 1 ère situation Nous avons assisté avec ce médecin à une séance d hypnose chez une jeune femme qui présentait à 5 mois et ½ de grossesse une menace d accouchement prématuré. Celui-ci lui a demandé de fermer les yeux et de se détendre. Il lui a raconté une histoire avec un petit prince et une petite princesse qui habitaient dans un château fort et que, vu leur jeune âge, ce n était pas le moment de sortir. Ils devaient donc tirer très très fort sur le pont-levis afin de le fermer et d attendre le moment venu. Les contractions de la jeune femme ont nettement diminué et nous avons su, quelques mois plus tard, que cette dernière avait accouché à terme. 2 ème situation Nous avons également eu l occasion au centre anti douleur d assister à une séance d hypnose conversationnelle associé au MEOPA 2. Il s agissait d un garçon de 12 ans venu pour un bilan uro-dynamique suite à une énurésie secondaire. C était sa première séance, il était inquiet et appréhendait l examen, ainsi que le sondage urétral. L infirmière a pris le temps de lui expliquer le déroulement des soins. Cette pratique demande une bonne connaissance de l enfant, de ses hobbies et intérêts. Le MEOPA associé à l hypnose permet à l enfant de focaliser plus facilement son attention ailleurs et d obtenir plus vite une dissociation. Pendant l inhalation, l enfant a gardé un contact verbal et interagissait avec l infirmière. A l issue de l examen, le garçon ne se rappelait plus précisément ce qui avait été réalisé, il pensait avoir fait «comme un rêve». L avantage de cette pratique est qu il appréhendera moins les soins futurs. 3 ème situation Nous avons aussi eu l occasion d assister à une autre expérience mais, cette fois-ci, avec une IADE 3 formée depuis 5 ans à l hypno-analgésie. Il s agissait pour cette intervention d une jeune femme de 34 ans qui venait pour la 3 ème fois subir un prélèvement d ovocytes par ponction trans-vaginale sous échographie. Généralement, c est un acte qui se pratique sous anesthésie générale (Rapifen = analgésique morphinique, Diprivan = anesthésique). Le geste dure une vingtaine de minutes. La patiente avait déjà expérimenté l hypno-analgésie pour ses 2 précédentes ponctions d ovocytes, elle en avait été satisfaite et souhaitait renouveler l expérience. 2 MEOPA = Mélange Equimolaire d Oxygène et de Protoxyde d Azote 3 IADE = infirmière anesthésiste diplômée d état 2

9 Dans un premier temps, l IADE prépare une PSE 4 avec de l ULTIVA (morphinique de durée d action courte), qui sera administrée en continu à débit très faible, avec possibilité d augmenter la posologie en fonction des besoins. Elle va ensuite déterminer avec la patiente les buts les plus réalistes qu elle veut atteindre, c est-à-dire de vérifier ses attentes. Puis, elle lui demande ce qu elle souhaitait vivre. Une relation de confiance doit s établir entre la patiente et l infirmière. Dans un second temps, la patiente est amenée au bloc. L IADE l installe, la rassure, la perfuse et branche la PSE. Ensuite, le calme est fait dans la salle de bloc, puis commence l induction hypnotique. Lors de cette étape, l IADE aide la patiente à entrer dans un état de relaxation profonde et également de concentration. Elle lui demande de prendre une grande inspiration puis de souffler lentement et tranquillement, de s imaginer bien installée dans son canapé et de partir faire un voyage avec son mari et sa petite fille à la plage. L étape suivante consiste à accompagner la patiente et à développer l imagerie mentale. Durant toute l intervention, l IADE ne cesse de lui parler. Au final, elle lui aura injecté en bolus 1.46ml d ULTIVA, une dose dérisoire. Elle nous a confié que l augmentation de la posologie de base n était pas indispensable mais l avait rassurée. La patiente a eu des réactions physiques (sursaut) mais ne se souvient pas avoir ressenti de douleur. Avec l'hypno-analgésie, le patient conserve la sensation de toucher, mais la douleur est diminuée voire abolie. Ressenti Ce qui frappe dans un premier temps l observateur que nous sommes, c est la sensation qu il ne se passe rien. Lorsque l intervention débute, nous sommes anxieuse à l idée que cela ne fonctionne pas. Puis, au cours de celle-ci nous percevons, peu à peu, que l apaisement et le bien être s installent sur le visage des patients. En définitive, nous sommes surprise de l efficacité de la technique utilisée. Nous sommes aussi étonnée de constater que, finalement, c est l IADE qui a développé une certaine anxiété et non le patient. Motivation En tant que future professionnelle IDE 5, nous sommes sensibilisée à la douleur aigüe (induite) et à sa prise en charge. L intervention à l IFSI 6 sur les thérapeutiques antalgiques non médicamenteuses nous a confortée dans notre choix, ainsi que les lectures que nous avions pu faire à ce sujet. Nous ne savons pas encore dans quel lieu d exercice nous allons être affectée. Toutefois, la douleur concerne tout le monde, à tout âge et dans n importe quel lieu. En tant que future professionnelle, nous souhaiterions pouvoir nous former et utiliser au mieux cette pratique afin d apporter un meilleur confort aux patients pris en charge. 4 PSE = pousse seringue électrique 5 IDE = Infirmière Diplômée d Etat 6 IFSI = Institut de Formation en Soins Infirmiers 3

10 Questionnement En tant que future infirmière, nous nous sommes interrogée sur la pratique de l hypno-analgésie dans les soins : - Cela se pratique t-il depuis longtemps? - Y-a t-il un public ciblé? - Tout le monde peut-il être hypnotisé? - Peut-elle être utilisée au quotidien? - Quelles en sont les limites? - Est-ce à la portée de tous les soignants? - La pratique en est-elle aisée? - Pourquoi cette pratique efficace n est-elle pas utilisée dans d autres secteurs que les blocs opératoires, les Unités Mobiles Douleur ou les services de réanimation? Question de départ Notre question de départ sera la suivante : «Quels sont les facteurs qui vont influencer l utilisation ou non de l hypnoanalgésie par l IDE afin d améliorer la prise en charge d une personne douloureuse?» 4

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12 I- CADRE LEGISLATIF 7 C est avec la Loi du 31 mai 1978 que nous verrons apparaître une notion de rôle propre et une évolution considérable du métier d infirmier vers une autonomie professionnelle. La notion de soulagement de la souffrance apparaît dans les textes avec le Décret du 17 juillet Chronologiquement, le Décret du 15 mars 1993 définit que les soins infirmiers ont pour but de : «Prévenir et d évaluer la souffrance des personnes et de participer à leur soulagement». C est un début timide de prise en charge de la douleur. Le Décret du 11 février Article 7 précise que l'infirmier est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers. De nouveaux éléments sont apportés par la Loi du 4 mars 2002 dite «Loi Kouchner». Elle est relative aux droits du patient et définit le contenu de l obligation de prise en charge de la douleur. L article L du Code de la Santé Publique précise que «toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée». La prise en charge de la douleur s impose à tous les établissements de santé publics ou privés, ainsi qu aux établissements médico-sociaux. Puis le Décret de compétence du 29 juillet 2004 apporte des précisions dans les : Article R Alinéa 5 du Code de la Santé Publique : «de participer à la prévention, à l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins palliatifs, et d'accompagner, en tant que de besoin, leur entourage». Article R Alinéa 19 «recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l'état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : température, pouls, pression artérielle [ ] évaluation de la douleur». Article R «L'infirmier ou l'infirmière est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin». En matière de droit des patients, la Circulaire du 6 mai 1995 introduit la Charte du patient hospitalisé. Elle est annexée au livret d'accueil remis lors de l'admission et prévoit en son article 2 que «Les établissements de santé garantissent la qualité de l accueil, des traitements et des soins. Ils sont attentifs au soulagement de la douleur et mettent tout en œuvre pour assurer à chacun une vie digne, avec une attention particulière à la fin de vie»

13 Afin de permettre aux établissements de s appuyer sur des bases communes de prise en charge, des plans de lutte contre la douleur ont été mis en place : le premier par Bernard KOUCHNER en 1998 pour une durée de 3 ans, reconduit de 2002 à 2005, puis de nouveau modifié et reconduit de 2006 à Ce dernier introduit une nouvelle dimension dans la prise en charge de la douleur, à savoir l utilisation des méthodes non pharmacologiques (relaxation, sophrologie et hypnose). «Le traitement médicamenteux ne constitue pas la seule réponse à la demande des patients douloureux. Les techniques non médicamenteuses de prise en charge de la douleur existent. Les professionnels et les usagers les reconnaissent comme efficaces. Il s agit de traitements réalisés par des professionnels de santé qualifiés : traitements physiques (massages, kinésithérapie, physiothérapie, balnéothérapie, éducation posturale et gestuelle), méthodes psychocorporelles ou comportementales (hypnose, relaxation, sophrologie)». A ce jour, nous ne disposons d aucune information sur la reconduite de ce plan. Cette évolution sur le plan législatif ne peut être dissociée d une évolution culturelle. Il semble en effet que ce sont les modifications de l image de la douleur dans l inconscient collectif qui ont à terme poussé les pouvoirs publics à légiférer. Cela nous amène à traiter de la douleur dans ses différentes dimensions et représentations, pour ensuite aborder une nouvelle méthode de prise en charge qu est l hypnose. 8 _douleur_ _.pdf 6

14 II - LA DOULEUR II-1 Définition En 1986, l IASP (Association internationale pour l étude de la douleur) définissait la douleur comme «une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion» 9. Cette définition résume bien les dimensions multifactorielles des douleurs et laisse présumer qu il n existe pas un remède universel mais de multiples traitements. La douleur est avant tout un phénomène individuel : chacun a sa propre sensibilité à la douleur et la tolérance est variable d un individu à l autre. Cependant, malgré cet aspect intrinsèquement personnel et subjectif, il est possible de distinguer les douleurs selon, tout d abord, ces différentes composantes. II-1-1 Les composantes La composante sensori-discriminative correspond à ce que sent le patient : la localisation, la qualité (brûlure, décharges électriques...), l évolution de l intensité et de la durée. La composante affectivo-émotionnelle se rapporte au ressenti du patient (désagréable, pénible, difficilement supportable ) et son retentissement sur l affectivité et l humeur (angoisse, anxiété ). La composante cognitive représente elle, l ensemble des processus mentaux capables d'influencer la perception de la douleur et des comportements qu'elle induit (éducation, culture, comportement social). Quant à la composante comportementale, elle correspond à l ensemble des manifestations verbales et non verbales observables (plaintes, mimiques, postures antalgiques...), mais aussi les réponses végétatives et réflexes. La douleur est une alarme de notre organisme face à une situation «anormale». Elle permet à l'organisme de mettre en place un système de défense et de protection contre un traumatisme ou une inflammation. La meilleure connaissance des mécanismes générateurs de la douleur a permis de distinguer non pas une, mais des douleurs qui sont classées selon leurs origines. 9 Cours théorique Docteur Anno 1 er année

15 II-1-2 Les origines de la douleur La douleur nociceptive est un signal d alarme en réponse à une agression contre l organisme. Un message est envoyé au cerveau pour l alerter de cette agression (coup, brûlure, inflammation, fracture, ). Elle peut être aiguë ou chronique. Quant à la douleur neuropathique, elle est consécutive à une lésion nerveuse, ancienne ou récente. Cette lésion provoque un dysfonctionnement du système nerveux périphérique ou central. On la retrouve lors des neuropathies (zona, diabète, sclérose en plaques ). La douleur psychogène, pour sa part, se vit et se ressent comme toutes les autres douleurs sans qu on puisse les associer à une quelconque lésion. On les observe dans différents troubles psychiatriques (dépression masquée, traumatisme...). Enfin, la douleur idiopathique est un syndrome douloureux dont les causes sont mal expliquées. Les examens sont normaux, mais la douleur est bien présente (fibromyalgie, douleurs myofaciales, abdominales, fatigue ). Après ses composantes et ses origines, la douleur peut être aussi classée selon sa persistance. II-1-3 La persistance La douleur aigüe est une douleur de courte durée inférieure à 3 mois, souvent due à un excès de nociception. Elle est considérée comme un signal d alarme. Elle est utile car elle signale l existence d une lésion et protège l intégrité du corps. C est un «symptôme». Quant à la douleur chronique, il s agit d une douleur qui évolue depuis plus de 3 à 6 mois et pouvant se prolonger pendant plusieurs années (lombalgies, céphalées chroniques, maladie cancéreuse ou douleur neuropathique). Cette souffrance de «longue durée» handicape le patient avec des conséquences majeures sur sa qualité de vie. C est un phénomène plurifactoriel complexe justifiant une approche clinique globale. C est un «syndrome» Il faut donc souligner l importance de la communication, de l information, qui passe par une relation de confiance entre soignant et soigné. Il faut apprécier aussi les modifications du comportement, l impact de l environnement socio-familial et les éventuels facteurs de renforcement (l anxiété). L histoire nous montre que la douleur a toujours existé, même si elle est ressentie différemment selon les individus, les époques, les religions, les situations. Les moyens de prise en charge ont évolué à travers les siècles. Il nous a donc semblé intéressant de poursuivre notre recherche sur l aspect historique de la douleur. 8

16 II-2 Historique et contexte judéo-chrétien de la douleur L histoire de la douleur s inscrit dans les grands courants de pensées rationalistes ou mystiques qui ont divisé notre civilisation occidentale au cours des siècles. Faute de savoir la soulager, la douleur a été longtemps valorisée et sublimée à des degrés divers. Pour notre civilisation judéo-chrétienne, la douleur a eu une fonction morale, ambivalente. Elle était à la fois une épreuve salutaire, un instrument de rédemption de l âme ou bien un châtiment, c est la douleur expiatoire. Très tôt dans l histoire de la philosophie, le plaisir et la douleur apparaissent comme des moyens de régulation du comportement des êtres humains. La douleur restera longtemps une valeur maturante, voire initiatique. Les poètes et les romantiques compléteront cette valorisation vitaliste de la douleur : «L homme est un apprenti, la douleur est son maître, et nul ne se connaît tant qu il n a pas souffert» (Musset) 10. Le rapport à la douleur va donc se transformer avec l évolution des mentalités et des sensibilités mais aussi en s appuyant sur les avancées scientifiques. C est entre 1750 et 1850 que les savoirs et les pratiques relatifs à la douleur connaissent l évolution la plus significative. Pour la médecine de l époque, la douleur paraissait encore nécessaire, comme coup de fouet indispensable à un organisme éprouvé, qui doit retrouver l énergie menant à la guérison. La révolution dans le soulagement de la douleur était en marche avec les premiers pas de l anesthésie (protoxyde d azote, éther et chloroforme), pour contrôler la douleur des extractions dentaires. Les chirurgiens dentistes peuvent se féliciter d en être les pionniers (Horace Wells et Morton, dentistes américains, réalisèrent une première série d essais d anesthésie à l éther en 1842 et 1846). Le statut de la douleur, mal nécessaire, fatalité et résignation, devient donc contesté. Désormais, la médecine commence à "regarder les hommes". II-3 Méthodes d évaluation de la douleur Le douloureux a son histoire, ses traits de personnalité, sa propre sensibilité, son seuil de tolérance, il faut donc l évaluer. L interrogatoire du patient permet de la décrire : qualification, mode d apparition, localisation, durée, intensité. Si l interrogatoire du patient est difficile ou impossible, l entourage est sollicité et le patient est observé par l équipe soignante. L utilisation d échelles et/ou de scores spécifiques et adaptés permet d évaluer l intensité de la douleur et/ou l efficacité des thérapeutiques. Il en va ainsi pour l évaluation de la douleur chez l enfant, la personne âgée ou la personne polyhandicapée

17 Par conséquent, il est important d évaluer la douleur avant, pendant et après le soin. C est la raison pour laquelle nous trouvons de multiples échelles d autoévaluation et d hétéro-évaluation. Les principales échelles d autoévaluation chez l adulte : L échelle visuelle analogique 11 (EVA) correspond à une réglette à 2 faces : une face graduée de 0 à 10 et une face avec un curseur que le patient déplace selon l intensité qu il ressent ; L échelle numérique (EN) peut être présentée sous forme écrite ou orale. Dans sa forme orale, le soignant demande au patient d attribuer une note entre 0 et 10. Dans sa forme écrite, 11 chiffres sont alignés de 0 à 10. Le patient entoure ou désigne le chiffre correspondant à l intensité de sa douleur ; L échelle verbale simple (EVS) comprend 5 niveaux de descripteurs ordonnés de 0 à 4. Chez l enfant : La méthode des 4 jetons est utilisée dès 3 ans. Chaque jeton est un morceau de douleur, il doit prendre autant de jetons qu il a mal. L échelle des 6 visages 11 concerne les enfants dès 4 ans. Elle représente 6 visages, d un visage souriant jusqu'à un visage grimaçant et pleurant. L EVA 11 est destinée à des enfants âgés de 5 à 10 ans. Les réglettes sont verticales, avec "pas mal du tout " en bas et "très très mal" en haut. L échelle numérique simple (ENS) s adresse à des enfants âgés à partir de 7 ans et jusqu à l adolescence. Il s agit pour eux, de donner une note à leur douleur sur une échelle de 0 et 10. L hétéro-évaluation, quant à elle, est réalisée lorsque les patients ne sont pas en capacité de décrire et d évaluer leur douleur, soit du fait de leur âge, soit lorsqu ils présentent un déficit cognitif. Chez l adulte et la personne âgée : L échelle comportementale d évaluation de la douleur chez la personne âgée non communicante (ECPA) 11, comprend 8 items avec 2 dimensions : l observation avant et pendant les soins. L échelle d'évaluation comportementale de la douleur aigüe chez la personne âgée présentant des troubles de la communication verbale (ALGOPLUS) 11 est basée sur l observation des expressions du visage, du regard, des plaintes émises, les attitudes corporelles et du comportement général. 11 Annexe 1 : Echelles d évaluation 10

18 L échelle d'évaluation comportementale de la douleur chez les personnes âgées présentant des troubles de la communication verbale (DOLOPLUS) 11 est une fiche d'observation comportant dix items répartis en trois sous-groupes. Chaque item est coté de 0 à 3. L expression faciale de la douleur chez les patients atteints de démence, peut potentiellement servir d outil d évaluation alternatif, même chez ceux qui ne communiquent pas verbalement. Chez l enfant : L échelle DEGR 11 (douleur enfant Gustave Roussy) concerne des enfants de 2 et 6 ans. Elle consiste en l appréciation générale du comportement (bouger, jouer, dormir, parler, manger). L échelle CHEOPS 11, quant à elle, est destinée à des enfants de 1 à 5 ans, et permet d évaluer les douleurs post-opératoires et celles provoquées par les soins. La douleur du patient, une fois évaluée, ne peut plus être ignorée et doit donc être traitée de façon médicamenteuse et/ou non médicamenteuse. II-4 Les traitements Dans les traitements médicamenteux, trois paliers peuvent être distingués, à savoir : Le Palier I, indiqué pour des douleurs faibles à modérées, correspondant à une EVA inférieure à 3 (Antalgiques non opioïdes), Le Palier II concerne lui les douleurs modérées à sévères, avec une EVA comprise entre 3 et 5 (opioïdes faibles), Et quant au Palier III, il est destiné à des douleurs intenses, pour une EVA supérieure ou égale à 6 (Opioïdes forts). D autres médicaments tels que les co-analgésiques sont des traitements dont la première intention n est pas l antalgie mais qui participe au traitement de la douleur (antidépresseurs). Dans les traitements non médicamenteux, on peut distinguer les techniques physiques (la cryothérapie, la thermothérapie, la balnéothérapie, la massothérapie, l acupuncture ) et les techniques de prise en charge psychologique de la douleur (relaxation, sophrologie, psychothérapie de soutien, hypnose ). Nous avons pu voir qu il existe de multiples traitements contre la douleur. L évolution et l apparition des traitements non médicamenteux dans les établissements de soins nous a permis de découvrir et d aborder une autre dimension qu est l hypnose. 11

19 III - L HYPNOSE III-1 Définition Malgré son nom issu du grec «hypnos» qui signifie sommeil, l hypnose n est pas un sommeil. Il s agit d un état de veille particulier (état modifié de conscience), appelé transe hypnotique, au cours de laquelle la personne, bien que paraissant somnolente, est soumise à des images mentales qui envahissent sa conscience. III-2 Qu est-ce que l'hypnose? L hypnose est un état naturel et banal du corps et de l esprit que nous expérimentons tous à différents moments de la journée. Spontanément, il peut survenir devant un bon film, une lecture passionnante, un trajet en voiture, un travail sur ordinateur, mais aussi lors de l observation d un paysage ou d un tableau Le sujet se déconnecte de la réalité environnante, tout en étant présent ici, mais aussi ailleurs. L état hypnotique commence par une condition de relaxation physique et mentale, associée à une focalisation sur un ou plusieurs objets. Nous passons alors d une forme active de concentration à une forme plus détendue, passive. Cet état est encore plus habituel chez l enfant car il n y a que peu de barrières entre le réel et leur imaginaire. Durant une séance d'hypnose, il est noté un mode particulier de fonctionnement psychique qui comprend à la fois une attitude passive et une attitude active. Passive, parce que la personne peut paraître manquer d'initiative et se concentrer sur un sujet spécifique suggéré par le thérapeute. Active, parce qu'intérieurement, il y a un travail important qui s'élabore. Le sujet éprouve des sensations et des émotions. En effet, si certaines fonctions psychiques sont en veille, c est au profit d autres processus, notamment inconscients. Cet état est uniquement possible grâce à la collaboration du patient. On ne peut induire un état hypnotique de force, c est une technique de communication où le patient peut dialoguer avec le thérapeute et, au même titre qu il est capable d entrer seul en hypnose, il peut en sortir tout aussi aisément seul. Il est important de noter que la personne reste toujours consciente dans n importe quel état hypnotique et quelle que soit la technique utilisée. Non seulement le sujet n est pas endormi, mais il ne perd pas conscience. C est une expérience relationnelle mettant en jeu des mécanismes physiologiques et psychologiques permettant au patient de supprimer, d atténuer ou de mieux vivre une pathologie douloureuse aiguë ou chronique. 12

20 III-3 L'histoire de l'hypnose 12 L'hypnose existe depuis les premières civilisations. Nous retrouvons les traces de son utilisation dans toutes les sociétés, pour certains dès la Préhistoire (Grotte de Lascaux). L'hypnose restera longtemps une affaire de sorcellerie et de magie, et gardera une odeur de soufre. Cette situation durera jusqu'à la fin du XVIII è siècle. A la fin du 18ème siècle, Franz Anton Mesmer, médecin allemand, élabore la théorie d'un fluide universel. Il devient le premier "psychothérapeute" avec le "Magnétisme Animal". 20 ans plus tard, Armand de Puysegur, disciple de Mesmer, découvre par hasard la transe somnambulique. Il sera le premier à communiquer avec son sujet, c'est le début de la suggestion. Des chirurgiens commencent à utiliser ces techniques pour anesthésier leurs patients. En 1813, L'abbé de Faria, moine portugais, utilisera la suggestion directe pour mettre en valeur le pouvoir de l'imagination. Il montrera que le sommeil provoqué n'est qu'un demi-sommeil qu il est possible d induire en commandant aux sujets de dormir, il le nommera «sommeil lucide». C est James Braid, chirurgien anglais qui, en 1841, va baptiser cette technique "hypnotisme". Dans le même temps, James Esdaile, médecin anglais, réalisera plus d une centaine d actes chirurgicaux grâce à cette méthode. L arrivée des premières anesthésies à l éther et au chloroforme dans les salles d'opérations en 1846 mettra fin à cette pratique. Jean Martin Charcot, médecin à la Salpêtrière, pensait en 1878 que l hypnose était un état pathologique rattaché à l hystérie. Pierre Janet psychiatre Français, quant à lui, montrera en 1889, que l hypnose serait en fait le résultat d'une conscience secondaire dissociée. C est Hippolyte Bernheim, médecin français à Nancy, qui démontrera que l'état hypnotique est un phénomène psychologique normal. Il fut le fondateur de l'école dite «de Nancy», et donnera naissance en 1891 au terme «psychothérapie», basée sur la suggestion hypnotique. Toutefois, le discrédit engendré par les travaux de Charcot font rapidement tomber l'hypnose dans l'oubli en France. Sigmund Freud ne maîtrisera jamais vraiment la technique, dont il s éloignera, la trouvant trop autoritaire. Il découvrira néanmoins que, dans ces états d hypnose, un patient peut revivre les émotions refoulées dans l'inconscient. Il aura fallu attendre en France les années 1950 pour que Léon Chertok psychiatre et psychanalyste contribue à relancer la pratique de l'hypnose, faisant beaucoup pour démystifier ces techniques et les rendre respectables bioy/groupe_hypnose_clinique/histoire.html 13

21 Dans le même temps aux Etats-Unis, Milton Hyland Erickson, psychiatre américain, expérimente avec succès une nouvelle approche de l'hypnose clinique en repoussant l'autoritarisme des suggestions qu'il remplace par un discours d'induction hypnotique à multiples propositions, afin de permettre au patient de contourner ses propres résistances et de mobiliser ses ressources dans cette relation plus souple et libérale. Depuis son décès, l'hypnose continue de progresser en se simplifiant et en utilisant prioritairement des métaphores et d'autres techniques... simples et efficaces. Jean-Marc Benhaïem, médecin hypnothérapeute, élève de Chertok, crée dans les années 90 l'a.f.e.h.m (association française pour l'étude de l'hypnose médicale) et enseigne cette pratique renaissante aux médecins, psychologues et chirurgiens dentistes, avant d'officialiser cette formation par un Diplôme Universitaire d'hypnose médicale au sein de la Faculté de la Pitié Salpêtrière au début des années Aujourd hui, c est de l observation directe de la pratique de Milton Erickson que l on doit la naissance de la plupart des thérapies brèves actuelles et de la communication moderne. On gardera de lui la mémoire d un pionnier, d un découvreur sans qui rien n'aurait été possible. De nos jours, l'hypnose est considérée comme une science à part entière, souvent classée "médecine alternative" et qui a considérablement évolué. III-4 Différentes techniques d hypnose C est avec les travaux de Milton Erickson que se met en place une véritable réflexion sur la forme de communication hypnotique. En effet, une des choses fondamentales qu apprend l hypnose au thérapeute débutant concerne sa manière d améliorer ses techniques de communication. Chaque séance d'hypnose est particulière et est fonction du patient, de sa pathologie, de l'objectif du praticien et de sa vision du soin, de la relation entre le patient et le thérapeute. III-4-1 Hypnose conversationnelle L hypnose conversationnelle est la base de toute technique d hypnose. Elle est la capacité à entrer subtilement en contact avec le subconscient d'une autre personne. Le tout se déroulant au cours d'une conversation qui semble anodine, d'où le nom d'hypnose conversationnelle. La méthode consiste à se synchroniser avec le patient, donc être à son écoute. Il se retrouve au centre de notre préoccupation, se sent respecté et écouté. Sur le fond, ce langage insiste en permanence sur le confort, félicite et encourage le patient. La mise en place de l hypnose conversationnelle s avère aisée car aucune explication n est nécessaire. Il n y a pas besoin d établir un cadre, un objectif et un contrat. 14

22 Cependant, le langage hypnotique ne s improvise pas, car chaque mot compte. En effet, plusieurs notions sont à prendre en compte, notamment que l inconscient n entend pas les négations. Si vous demandez à quelqu un : «Ne pensez pas à un éléphant rose!!!», cette personne va immédiatement «voir» cet éléphant rose. On comprend alors, au cours de nos soins, l importance d éviter des phrases comme : «N ayez pas peur..» soulignant justement le mot «peur», «Vous n aurez pas mal», «Ne vous inquiétez pas», «Ne tombez pas» Nous les remplacerons par des expressions du type : «Tout se passera pour le mieux» ou «Vous allez ressentir différentes sensations, peut être une pression ou d autres choses encore». Il y a aussi la possibilité de projeter le patient dans le futur.. «Vous serez mieux quand j aurai fini votre soin, vous pourrez regarder la télévision, faire vos mots croisés, recevoir des visites». Le patient est déjà dans le futur de l acte et non plus dans l anxiété de l attente, de ce qui va se produire. Cela s avère être un outil puissant. III-4-2 Hypnose formelle Une formation est indispensable aux soignants afin d utiliser les différentes techniques d hypnose formelle car, à la différence de l hypnose conversationnelle, elle nécessite un cadre bien précis, avec un objectif et un contrat. Celle-ci ne peut pas se faire sans l accord, la coopération et la motivation du patient. Pour traiter la douleur induite par les soins, les professionnels de santé formés à cette pratique utilisent plus particulièrement : L hypno-analgésie qui permet de prévenir et limiter la douleur. Les techniques hypnotiques agissent sur les composantes sensoridiscriminatives, émotionnelles ou affectives. C est en premier lieu un outil de communication, une manière particulière de rentrer en relation, de capter l attention. Cela exige une grande disponibilité du soignant pour le patient. Petit à petit, une sorte de bulle relationnelle se crée autour d eux. Les bases de la communication hypnotique consistent en l utilisation du triple canal : langage verbal, non verbal et para-verbal avec la nécessité de s assurer que le patient a bien reçu l information que l on tente de lui faire passer (feedback). L hypno-sédation, qui est une technique anesthésique, combinant l hypnose et une sédation intraveineuse. Elle nécessite une étroite collaboration entre l'équipe soignante et le patient. L'hypno-sédation, par rapport à la sédation intraveineuse, entraîne une diminution des nausées et vomissements post-opératoires, permet des faibles doses d'analgésiques et anxiolytiques, une récupération postopératoire accélérée, une durée réduite de l'hospitalisation, la stabilité des paramètres hémodynamiques, ainsi qu un patient calme, immobile et coopérant. 15

23 Il existe d autres techniques d hypnose formelle telle que la thérapie brève qui permet, en quelques séances seulement, de se libérer des dépendances (tabac, drogues,...), de gérer les phobies, de répondre aux problèmes alimentaires, de gérer le stress, l angoisse, de retrouver confiance en soi.... Celle-ci est basée sur l'étude de la communication et des comportements dans le cadre d'une relation entre deux personnes ou au sein d'un groupe. Cette communication entraîne, en réaction, une réponse et un comportement, qui génèreront la résolution d'un problème. Elle focalise son attention sur le présent, sans recours systématique à une recherche des causes dans un passé lointain. III-5 Processus classique de l'hypnose 13 Toute personne est hypnotisable. Cependant, il est à noter que l'hypnose ne fonctionne pas sans la volonté, la coopération et les motivations du patient : volonté de s'y soumettre et volonté d atteindre son objectif. Le thérapeute doit se renseigner sur les attentes et motivations du patient. Il doit être «un guide bienveillant». La confiance est la condition essentielle à la réussite. Il est rappelé qu'on ne peut suggérer au sujet sous hypnose une action qui va à l'encontre de sa volonté, car une partie de lui reste consciente et la personne conserve toujours son libre arbitre. Dans le processus de l hypnose, le cerveau droit devient plus actif, il facilite la communication entre les 2 hémisphères 14. III-5-1 Les différentes phases de transe 15 La première est l induction, où le thérapeute invite le sujet à porter attention sur un élément intérieur (respiration, sensations) ou extérieur (fixation d un point). Cet état de concentration induit, favorise un arrêt de la perception et une rupture avec l environnement, entraînant un état de confusion. Celle-ci est un phénomène qui bouscule les repères, le système de perception et de compréhension de l individu, favorisant ainsi le lâcher prise. Ce passage par la focalisation et la confusion permet progressivement au sujet de s éloigner de la veille ordinaire et d accéder à la dissociation. C est l'approfondissement de l'état hypnotique En état de dissociation, une partie du patient se coupe de l extérieur pour se concentrer sur l expérience intérieure. Cet état dissociatif permet ainsi l entrée dans la veille paradoxale, c est-à-dire dans un nouveau système de perception et de référence (la perceptude). De ce fait, le patient, ayant accès à une nouvelle perception plus élargie, va pouvoir retrouver des potentialités et des ressources non prises en compte durant la veille "normale" cours Me Anno thérapeutique antalgiques non médicamenteuses Annexe 2 : cours de Mme Anno 2010 : Forme de communication interne 15 hypnotique 16

24 La dernière phase est le réveil, où le thérapeute accompagne le patient à sortir de l hypnose et à réorganiser sa pensée. Par ailleurs, il est utile et rassurant de préciser que, en état de transe hypnotique, la coupure avec l environnement n est jamais totale puisqu une partie de la personne (la veille restreinte) est toujours plus ou moins présente. La personne peut également, à tout moment, sortir de cet état si elle le désire. III-5-2 Signes cliniques de la transe hypnotique L ensemble de ces signes n est pas systématiquement présent lors d une séance, la liste ci-dessous n est pas exhaustive. La dissociation est la division du psychisme qui sépare le conscient de l inconscient, une partie du sujet est engagé dans le processus hypnotique, l autre partie reste en position d observateur. La catalepsie-hypotonie se traduit par une tonicité involontaire de l ensemble des muscles. Elle traduit un état hypnotique bien installé. La suggestibilité et hallucination est la propriété du patient à transformer des idées en actes, en sensations (l évocation d un repas entraîne la sensation de faim). Les hallucinations peuvent être visuelles, auditives, olfactives, gustatives ou kinesthésiques : «voir» la mer, «entendre» «goûter» le sel sur ses lèvres, «ressentir» le vent dans ses cheveux. Le signaling est un mouvement involontaire ou automatique permettant de communiquer avec le sujet hypnotisé sans que celui-ci ait à parler. Par exemple, serrer la main s il ressent une douleur. La perception de la douleur est modifiée, transformant cette sensation douloureuse en inconfort. Cette modification est particulièrement recherchée pour la mise en place des voies veineuses, la réalisation d un pansement douloureux L'état hypnotique se révèle comme un état naturel du fonctionnement cérébral. En effet, les avancées de la neurophysiologie, démontrent scientifiquement son existence et son mode opératoire sur certaines aires cérébrales. III-6 Les études scientifiques 16 Nous savons aujourd'hui que les effets de l hypnose sur l'activité du cerveau sont réels. En effet, les techniques modernes d imagerie ont permis des études expérimentales mettant en évidence des activations de certaines parties spécifiques du cerveau lors de l'hypnose. Lors d un stimulus douloureux, par exemple, l activité cérébrale diffère significativement selon que l on se trouve sous hypnose ou à l état de veille normale / article1962.htm, 17

25 Le cortex cingulaire antérieur (CCA), à qui l on attribue, entre autres, des fonctions cognitives comme la prise de décision et l émotion, semble jouer un rôle prépondérant en cours d hypnose. Ces études pourraient suggérer un processus compétitif entre la perception de la douleur et une focalisation de l'attention par des suggestions visuelles et/ou de mémoire obtenues par l'hypnose. Depuis, les recherches se sont multipliées. La plus récente étude sur le sujet (Université anglaise de Hull) 17, publiée en novembre 2009, confirme, dans «Consciousness and Cognition», que les effets de l'hypnose sont spécifiques et ne sont pas uniquement dus à l'état de relaxation qu'elle induit. III-7 L hypno-analgésie dans les soins infirmiers L'outil hypnotique peut s'avérer précieux dans les actes infirmiers courants, seul ou en association avec un traitement médicamenteux. L'objectif est d'obtenir une hypno-analgésie de courte durée, permettant de rendre plus confortables des soins douloureux ou vecteurs d inconfort tels que les douleurs induites par les soins et le stress. Les douleurs induites par les soins se définissent comme telles : «Se dit d une douleur, de courte durée, causée par le médecin, une thérapeutique ou un soignant, dans des circonstances de survenue prévisibles et susceptibles d être prévenues par des mesures adaptées» 18. Sont concernées par celles-ci : les douleurs générées par les actes invasifs (les prélèvements sanguins veineux, la réfection d un pansement ), les douleurs générées par tous les actes quotidiens réalisés par les infirmiers pour répondre aux besoins fondamentaux des patients (la toilette, les mobilisations ), les douleurs iatrogènes liées aux traitements (chimiothérapie), suites opératoires... Dans le langage courant, les notions de peur, d anxiété, d angoisse, de phobie se confondent et nous ramènent à un concept plus général de «stress», dont une définition peut être : «Situation, fait traumatisant pour l individu» (Le Robert, 2010) Afin de permettre une pratique de soins sereine et efficace, ce stress doit être géré au mieux par le soignant, dans le cas où le patient est dépassé par ses émotions. Les comportements liés à ces émotions négatives sont connus depuis longtemps comme l aspect le plus difficile de la gestion des patients et qui peut être une barrière à l accomplissement de soins corrects. L hospitalisation, par exemple, provoque bien souvent chez le patient des craintes quant à son séjour, à la douleur que pourraient occasionner les soins, aux suites de la maladie il se situe dans une transe négative. D où l intérêt pour le thérapeute d amener le patient vers un état de transe positive Cours docteur Anno 2 ème année

26 Le premier objectif du soignant est de le faire verbaliser sur ces points négatifs dans le but d instaurer une relation de confiance avant de le rassurer par un discours positif «vous allez être pris en charge, vous vous sentirez mieux après, tout va bien se passer». III-8 Limites de l hypno-analgésie La première limite de l hypnose peut être celle de la compétence du thérapeute lui-même. Mais aussi d une structure peu favorable à un espace calme et d une équipe peu réceptive. Le patient doit être volontaire car cela demande un engagement intellectuel et une motivation certaine. C est la raison pour laquelle elle ne peut être pratiquée sur les très jeunes enfants et par extension, sur les personnes inaccessibles à la communication, les psychoses sévères (paranoïa, schizophrénie, désordres graves de la personnalité ), et les personnes atteintes de surdité. Il est également important de connaître le vécu émotionnel du patient, ses souvenirs désagréables et ses phobies, afin de ne pas suggérer des situations angoissantes durant la transe. III-9 Formation à l hypnose Les formations sont destinées aux professionnels de santé (médecins, dentistes, infirmier(e)s, IADE ) concernés par la douleur, ou voulant se former à l hypnose. L Institut Emergences de Rennes par exemple, propose des formations qui s échelonnent de quelques jours à 3 ans, ainsi que des perfectionnements à l hypnose, qui vont de l initiation aux séminaires de perfectionnement. Il existe également un diplôme universitaire d hypnose à la Pitié Salpêtrière à Paris. Tous les soignants formés à l hypnose s engagent à respecter la Charte éthique de la CFHTB 19 (Confédération Francophone d'hypnose et de Thérapies Brèves). Après avoir étudié les différents concepts en lien avec notre question de départ, nous allons maintenant tenter de découvrir sur le terrain l utilisation de l hypnose dans la prise en charge de la douleur au quotidien

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28 IV - LA METHODOLOGIE IV-1 Choix de l outil Au regard de notre question de départ, nous avons choisi de nous entretenir auprès de professionnels de santé formés à la pratique de l hypnose dans le cadre de la prise en charge de la douleur, afin d obtenir des réponses plus précises. Nous avons établi une grille d entretien de 8 questions ouvertes ayant pour but de comprendre la place de l hypnose dans la prise en charge de la douleur, sa faisabilité au quotidien, son efficacité. IV-2 Les outils utilisés Un guide d entretien 20 et deux dictaphones. IV-3 La population enquêtée Afin de mener à bien notre enquête, nous avons interrogé 3 infirmières de différents secteurs d activités utilisant cette pratique, à savoir : - Une IDE que nous appellerons IDE 1, diplômée depuis 1994 travaillant dans un service de réanimation. Elle a obtenu un DU soins intensifs /urgences et a suivi de 2009 à 2011 des formations qualifiantes en hypno-analgésie et en hypnose et douleur chronique. - Une IADE que nous appellerons IDE 2, diplômée en 1987 et en anesthésie en Elle a obtenu un DU douleur et a suivi des formations qualifiantes en sophrologie, en hypnose douleur aigüe et bloc opératoire en 2006, en hypnose et thérapie brèves en Une IDE que nous appellerons IDE 3, diplômée depuis 1979 travaillant en consultation externe. Elle a suivi des formations qualifiantes en hypnose : thérapie brève en 2008 et hypnose anesthésie, analgésie et douleurs aigües terminée cette année. IV-4 La prise de contact Après avoir déterminé les IDE susceptibles de répondre à notre demande, la prise de contact s est passée sans difficulté. Elles se sont montrées très disponibles et désireuses de nous faire partager leurs expériences et leurs compétences. Les entretiens ont duré de 15 mn à 70 mn, l IDE 1 donnant beaucoup d exemples pour étayer ses propos. IV-5 Les difficultés rencontrées La plus grande difficulté a été de trouver des infirmières non spécialisées formées à l hypno-analgésie. En effet, cette pratique dans la région est, pour le moment, principalement réservée aux IADE et aux médecins. 20 Annexe 3 : Guide d entretien 20

29 V - L ANALYSE DES ENTRETIENS V-1 Motivation à utiliser l hypnose Pour l IDE 1, sa motivation est liée à une expérience personnelle (en tant que patiente) qui l a convaincue de l intérêt de cette technique dans sa pratique de soins. Quant à l IDE 2, elle souhaitait se former à des techniques non médicamenteuses et simples à mettre en place afin d aider les patients. En ce qui concerne l IDE 3, elle a été interpelée par l efficacité et le confort amenés à un patient après avoir observé un médecin anesthésiste pratiquant cette technique. Au vu des réponses, nous constatons que les motivations sont bien différentes. Toutefois, nous remarquons que le bien-être du patient reste au centre de leurs préoccupations. V-2 Utilisation de l hypno-analgésie au quotidien et les différentes techniques Les 3 IDE sont convaincues de l utilité quotidienne de l hypno-analgésie et surtout d une autre technique : l hypnose conversationnelle. Elles précisent toutes les 3 qu il y a 2 techniques et tiennent le même discours : L hypno-analgésie correspond à de l hypnose formelle nécessitant une formation spécifique et un cadre bien déterminé. L IDE 1 «je l ai utilisée dès les 1ers jours de formation». L IDE 2 «estime que c est très intéressant pour des soins douloureux» L IDE 3 «pense que oui pourquoi pas, mais c est plus long et il faut être aguerrie à la technique» L hypnose conversationnelle, quant à elle, peut être plus facilement utilisée au quotidien car elle ne demande pas l assentiment du patient et ne nécessite pas de cadre. L IDE 1 «Cette façon de communiquer m a demandé beaucoup, beaucoup d énergie pour ne plus parler dans la négation, pour apprendre à écouter» «ramène beaucoup d humanité dans le soin, ramène le thérapeute au niveau du soigné» «c est toujours positiver, éviter les négations transe positive» IDE 2 «si on formait à la communication, on ferait une prise en charge qui ne serait pas spécialement ciblé douleur mais confort et sécurité et là, on baisserait le niveau d angoisse, de stress et donc de la douleur» 21

30 IDE 3 «je l utilise tout le temps..» «cela enlève la connotation d angoisse et la douleur diminue» «Cela peut être sous forme d humour, [ ] Je chahute un peu, cela change l ambiance et les gens sont plus en sécurité et donc plus faciles à soigner, à examiner, à faire le soin» «juste une façon de parler, changer les termes ça a été dur, parce que quand on fait des études d infirmière, on dit «je vais vous faire une piqûre vous n aurez pas mal attention je pique». Finalement, cet outil thérapeutique est déjà plus ou moins utilisé par les professionnels de santé spontanément et quotidiennement, en communiquant et distrayant le patient, afin que celui-ci focalise son attention ailleurs. Les professionnels ne savent pas forcément qu ils utilisent les bases de l hypnose, ce qui a été notre cas durant nos stages. De ce fait, pour améliorer cette technique déjà existante mais inconsciente, il suffirait d une simple formation à la communication sur «le choix des mots» 21. En définitive, nous constatons que c est un outil simple, facile d utilisation et de surcroît très efficace qui mériterait toute l attention des professionnels de santé afin de s étendre à tous les services de soins, permettant ainsi un confort indéniable au patient. V-3 Projet d équipe Elles sont unanimes pour dire qu il n y a pas besoin de projet d équipe pour l hypnose conversationnelle, mais en ce qui concerne l hypnoanalgésie : L IDE 1 «pas forcément, mais cela serait l idéal cependant cela rentre dans le cadre de notre rôle propre puisque c est un outil de communication thérapeutique» L IDE 2 «en tant qu IADE oui car au niveau du bloc nous travaillons toujours en binôme IADE /médecin, chirurgien et il faut donc qu ils soient d accord sur la technique, de plus l hypnose est un projet de pôle» IDE 3 «oui et non, oui cependant, c est mieux quand on est épaulé, nous pouvons échanger et c est plus sécurisant Mais nous pouvons le faire aussi tout seul» Comme déjà indiqué précédemment, l hypno-analgésie nécessite un cadre, un contrat, un objectif avec le patient mais aussi un environnement calme et silencieux. Il nous semble important, de ce fait, d obtenir l adhésion de l équipe et par conséquent de construire un projet. 21 Alternative santé n 247 juillet aout

31 V-4 Ce qui influence ou pas le patient Elles s accordent toutes à dire que les mentalités ont évolué grâce aux médias (reportages télévisés, magazines tous publics 22, quotidiens ), qui ont permis de modifier l image de l hypnose auprès du public. Il est impératif cependant que les patients y croient, de les mettre en confiance et de leur expliquer en quoi consiste l hypnose et l intérêt de celle-ci. Il faut une motivation et une coopération certaines des patients. Après, c est toute la confiance et la compétence du thérapeute qui influenceront ou pas le patient. IDE 1 «nous prévenons le patient quand l hypnose va remplacer un médicament ou l utilisation d un analgésique, comme de la morphine, ou va remplacer une anesthésie. Car, il est important que le contrat soit clair» IDE 2 «veulent participer aux gestes, être acteurs du soin» «à l hôpital, nous sommes en train de préparer une plaquette d information afin qu ils comprennent ce qu est réellement l hypnose» «le personnel, toute l équipe, va aussi influencer le choix du patient» «plus nous sommes convaincus, plus la personne en face l est» IDE 3 «certaines personnes sont tellement angoissées et douloureuses qu elles ont envie de n importe quoi, qu elles sont prêtes à tout accepter» «beaucoup de gens croient que l hypnose est du charlatanisme donc, dans l esprit des gens, c est difficile de leur dire je vais vous faire une séance d hypnose» «si le thérapeute n est pas en confiance, ça ne marchera pas». Toutefois des résistances sont parfois tenaces de la part du patient en dépit de toute la confiance qu il a envers le thérapeute et malgré toutes les explications données. Dans ce cas, le thérapeute dispose d outils de communication appris au cours de sa formation pour contourner ces résistances. IDE 1 «dans la formation, on nous a appris à contourner les résistances des patients [...] On nous donne des outils pour effectivement utiliser les résistances, en les respectant une résistance est là aussi pour protéger c est un moyen de défense» IDE 2 «on arrive plus au moins à leur faire lâcher leurs résistances parce que ça se passe bien» IDE 3 «ne sachant ce que c est, beaucoup de gens sont réticents, donc résistants parce qu ils n ont pas confiance» «s ils disent oui, je veux bien, mais qu ils sont réticents... ils sont résistants donc c est dur». 22 Magazines : «Ça m intéresse» mai «Top santé» juin 2011 et septembre «Parents» juillet

32 V-5 Le stress du patient Nos entretiens ont mis en évidence l omniprésence du stress chez les patients et l importance de faire baisser celui-ci. En effet, il semble que pour une prise en charge plus confortable et moins douloureuse, il est primordial de prendre en considération les émotions au même titre que les symptômes qui l ont amené à consulter. En cela, nous pensons que l hypnose est l outil de communication idéal afin de faire baisser le niveau de stress. IDE 1 «quand les patients arrivent, ils sont déjà, dans ce qu on appelle, une transe négative, et sont focalisés sur leurs peurs ils sont tristes ou ils ont du chagrin, mais souvent, ils ont peur» «...quand t es pétée de trouille, t es plus capable de raisonner...» IDE 2 «faire une prise en charge, pas spécialement ciblée douleur, mais confort et sécurité, permettrait de baisser le niveau d angoisse, de stress, et donc de douleur des gens déjà, en commençant par là» IDE 3 «quand ils arrivent dans les cliniques et les hôpitaux, ils sont angoissés [ ] Donc, déjà ça enlève la connotation d angoisse et la douleur diminue» V-6 Relation soignant-soigné Elles s accordent toutes à dire qu il est capital de créer une relation de confiance et qu avec l hypnose, la relation soignant-soigné est modifiée. En effet, la relation soignant-soigné est classiquement vécue comme celle d un sujet en position basse, en demande d aide, face à un autre sujet en position haute, qui détient des solutions aux problèmes. Le recours à l hypnose permet une relation de sujet à sujet qui favorise la collaboration : le soignant accompagne le patient, gagnant ainsi sa confiance et, de son côté, ce dernier abandonne ses résistances. La relation en devient plus riche et plus interactive et les actes se déroulent dans un contexte plus serein et donc plus facile. IDE 1 «la relation de confiance est là» «Il y a des soignants qui se sentent très bien dans une position haute [ ] il faut accepter d abandonner ça» «Cela me permet d être plus dans l empathie je suis là pour l accompagner, je ne prends pas sa douleur, j accompagne sa douleur» «c est accueillir ce qu il donne» «on est beaucoup plus observateur, on fait plus attention et on est beaucoup plus dans le vrai avec les patients» «on ne peut pas faire sans le patient, ce qui est très intéressant, et finalement, ramène beaucoup d humanité dans les soins» IDE 2 «il nous fait confiance» «veut participer aux gestes, être acteur du soin, et puis ne plus être dans la relation dominant-dominé, patient-sujet mais être dans une relation de sujet à sujet...» IDE 3 «la notion de confiance» «il faut vraiment créer une alliance avec le patient» 24

33 V-7 Pourquoi pas plus de professionnels formés Deux infirmières pensent que c est dû au fait qu il s agit d une pratique récente. Elles soulignent également les difficultés de prise en charge financière de la formation quand cette dernière ne fait pas partie d un projet de pôle. Mais elles s accordent toutes à dire qu il y a une méconnaissance de la part des infirmiers de ce type de formation et de l intérêt de l utilisation de l hypnose dans les soins. Cependant, elles pensent que dans l avenir cette pratique devrait se développer et évoluer. IDE 1 «l accessibilité à la formation est difficile» «je me suis battue pour les avoir et j ai su saisir les moments où il fallait les demander. La première formation a été prise en charge par le pôle et j ai saisi l opportunité» «C est une formation qui coûte cher» «ma deuxième formation, j ai bien compris que je ne l aurai pas par le pôle, et il m a fallu chercher d autres financements» IDE 2 «pour nous, l hypnose est un projet de Pôle, du coup, nous avons un meilleur accès à la formation, et comme c est reconnu, ça continue» IDE 3 «récemment médiatisé puis nous sommes dans un milieu scientifique, cela a un côté peu rationnel même si cela est prouvé par des tests scientifiques» «Certains soignants n y croient pas mais les esprits évoluent». V-8 L efficacité de l hypno-analgésie et ses limites Les trois professionnelles interrogées sont unanimes sur le fait que l hypno-analgésie apporte un réel confort et bénéfice pour les patients. Elles la considèrent efficace et grâce à leur expérience, elles arrivent maintenant à mieux contourner certaines résistances. Les limites sont avant tout dues au thérapeute, à sa formation, à son expérience et en sa confiance ainsi qu à la volonté et la coopération du patient. IDE 1 «personnellement, je trouve que ça marche parce que c est cadré» «c est aussi l expérience qui fait que l on est beaucoup plus à l aise [ ] il faut aussi se faire confiance, parfois, on se plantera, mais je trouve que, justement, le fait d observer comment sont les gens, ce qui se passe, être attentif, ça limite ce risque là.» «Maintenant, c est toute l expérience et les compétences du thérapeute qui vont faire que oui ou non ça marche» IDE 2 «personnellement, je suis convaincue que cela fonctionne bien. L efficacité avec quelqu un qui est bien formé, le patient arrivera à faire vraiment une bonne hypno-analgésie. [ ] les limites viennent, pour nous, de l intervention parce que tout n est pas possible, et du patient qui n est pas volontaire. Nous n irons pas contre sa volonté, ça ne marchera pas [ ] plus on se forme, plus on a de l expérience, plus on arrivera, même avec des gens un peu résistants et difficiles» «il y a aussi l expérience et la formation qui peuvent entrer en jeu dans ces limites» 25

34 IDE 3 «C est variable, c est suivant l alliance qu on passe avec le patient». «Avec certaines personnes les résultats sont impressionnants quelquefois, je me prends des râteaux, ce n est pas spécialement de ma faute, mais c est peut-être le malade qui n en veut pas S il n en veut pas, c est pas la peine d essayer» «Soit c est vous qui n êtes pas en confiance, ou pas assez en forme, soit ce sont les malades qui ont une peur bleue, même s ils disent oui, je veux bien, mais qu ils sont réticents, ils sont résistants et c est dur». 26

35 VI - CROISEMENT DES DONNEES Nous avons rencontré des professionnelles motivées, désireuses de partager leurs savoirs, leurs connaissances et toutes convaincues de l utilité et de l intérêt de l hypno-analgésie. Nous constatons en confrontant leurs témoignages avec nos concepts que la pratique s accorde avec la théorie. Seulement, s arrêter à ces concepts ne nous aurait pas permis d avoir une connaissance plus approfondie et de répondre globalement à notre question de départ : «Quels sont les facteurs qui vont influencer l utilisation ou non de l hypno-analgésie par l IDE afin améliorer la prise en charge d une personne douloureuse?» Les entretiens laissent apparaitre une certaine homogénéité dans les réponses données par les infirmières rencontrées, à savoir que l hypnoanalgésie est un outil et un moyen thérapeutique efficace et rapide, pouvant être utilisé au quotidien par les soignants. En effet, celle-ci apporte un réel bénéfice pour le patient douloureux, en matière de confort, sécurité, bien-être tout en évitant les effets secondaires de certains traitements médicamenteux. Plusieurs services de soins tels que l oncologie, la gériatrie, la pédiatrie, les urgences, les soins palliatifs. l ont déjà mise en pratique et n en tirent que des avantages, comme le confirment certaines de nos lectures 23. Même si l hypno-analgésie est rapide à mettre en place, il lui faut cependant, pour se faire, une ambiance calme, et ceci tout au long de la séance, d où l importance à notre avis d un projet d équipe et de l adhésion de cette dernière. Selon ces mêmes professionnelles, cet outil permet de prendre en charge les aspects physiques de la douleur, ses symptômes, mais également les aspects psychiques du patient et son ressenti. Nous savons que l inconnu et les questions que se pose le patient amènent du stress, de l anxiété et de l angoisse qui amplifient la douleur. L hypnose permet de faire céder ces manifestations. Ces soignantes mettent alors en place des actions qui vont permettre au patient de se sentir en confiance et pris en charge dans sa globalité. Toutefois, l hypnose ne fonctionnera pas si le patient refuse cette technique, n y croit pas et ne lâche pas prise, d où l importance de rappeler que cela ne peut se faire qu avec sa coopération et sa motivation. Cet outil rend le patient acteur du soin et souvent fier de lui, car il a réussi à retrouver confiance en ses capacités et ses ressources 24, et par conséquent à faire quelque chose pour lui-même. L hypnose permet donc de modifier la relation soignant-soigné : le soignant n est plus considéré comme un soignant qui fait ses soins, mais comme une personne accompagnatrice. 23 Annexe 4 : références lectures 24 Annexe 5 : stress et lâcher prise 27

36 En effet, l hypnose favorise une relation de «compagnonnage» qui crée un lien particulier, privilégié, avec le patient : le travail hypnotique permet de redonner un rôle dynamique dans la relation, le patient ayant ainsi moins le sentiment de subir de nombreux actes de soins. Malgré tous ces avantages, nous avons pu nous rendre compte de la réalité du terrain, à savoir que peu d infirmières sont formées à cette pratique. Il est vrai qu elle est récente. Certains professionnels, peut-être par manque d information, pensent que cela serait difficile à mettre en place ou n y voient aucun intérêt. Et d autres s en désintéressent totalement du fait d une image erronée. Au cours des entretiens, les professionnelles interrogées ont souvent fait allusion à une autre technique qu elles utilisent au quotidien, à savoir l hypnose conversationnelle. Cette technique dont nous n avions pas connaissance est pourtant inconsciemment utilisée par beaucoup de professionnels de santé. Il suffirait d une simple formation à la communication thérapeutique pour potentialiser cette technique. Si nous avions à poursuivre ce travail et à nous interroger sur d autres aspects, nous nous poserions la question de l impact économique de cette pratique à la fois sur le versant des conditions de travail pour les soignants (diminution des tensions, du stress, arrêt de travail ), mais aussi dans son aspect purement thérapeutique (diminution du temps d hospitalisation, des prescriptions médicamenteuses d'antalgiques...). 28

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38 CONCLUSION Ce travail de fin d études nous a permis d approfondir le domaine de la douleur, qui fait déjà l objet d une lutte quotidienne de la part des soignants. Pour appuyer et améliorer cette prise en charge, les pouvoirs publics n ont de cesse depuis plusieurs années d œuvrer pour donner aux professionnels de santé les moyens de cette lutte. Les facteurs qui influencent la prise en charge de la douleur sont multiples, ils relèvent de la problématique même de la douleur, mais également de la volonté de chacun de la soulager. Milton Erickson a apporté un nouvel outil de communication dans cette lutte. En effet, l hypnose représente, de par son utilisation, un réel bénéfice pour le patient et le soignant. Cette étude a été pour nous l occasion de découvrir cette nouvelle technique, en nous documentant et en rencontrant des professionnelles désireuses de partager leurs connaissances. Nous nous sommes également rendue compte que l hypnose crée une complicité et une coopération de tous les instants, ainsi qu une nouvelle approche du soin : le soignant fait AVEC le patient et non plus SUR le patient. L efficacité et le confort sont indéniables et son utilisation au quotidien est aisée. C est, par conséquent, sur la manière dont les patients sont accompagnés durant leur séjour hospitalier qu'il importe de faire porter les efforts pour étendre cette méthode à l ensemble des patients. Tous ces éléments nous ont confortée dans l idée que l hypno-analgésie utilisée lors de soins courants est un outil indispensable de nos jours et c est la raison pour laquelle nous souhaitons nous former à cette pratique après nos études. Notre conviction est si forte que nous ne serions pas surprise qu un jour prochain l hypno-analgésie et la communication thérapeutique soient présentées comme un pré-requis nécessaire à l exercice des soins infirmiers et ainsi intégré au cursus de formation infirmier lui-même. 29

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44 Échelles d autoévaluation chez l adulte ANNEXE 1 chez l enfant

45 Echelles d hétéro-évaluation Chez l adulte et la personne âgée

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