Incidence du diabète sur la grossesse

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1 Incidence du diabète sur la grossesse Colloque Maternité 31/05 et 07/ Marie-Sophie Varzos-Gynécologue +

2 Sommaire 1. Diabète gestationnel Qui dépister? Comment dépister? Tableau récapitulatif 2. Carpenter and Coustance vs IADPSG 3. Complications liées au diabète gestationnel Macrosomie Complications néonatales et maternelles 4. Prise en charge du DG

3 Sommaire 5. Diabète prégestationnel Complications fœtales Complications maternelles 6. Prise en charge du diabète prégestationnel Importance de la consultation préconceptionnelle

4 Diabète Gestationnel Qu est-ce que le diabète gestationnel? Anomalie de l homéostasie glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiquée pour la première fois pendant la grossesse. Diabète gestationnel vrai Diabète non gestationnel débutant pendant la grossesse ou préexistant mais méconnu La prévalence très variable d un pays à l autre. On l estime être entre 3 et 6% en Belgique. 4

5 Qui dépister? Les patientes à risque? DG lors d une grossesse précédente ou accouchement d un enfant > 4000gr Diabète chez un parent au 1 ier degré Âge maternel 35 ans IMC 25 Ethnicité à forte prévalence de diabète de type 2 5

6 Qui dépister? Toutes les patientes Plusieurs études ont démontré que traiter une diabète moyen ou même léger permettait de diminuer de manière significative la macrosomie et la dystocie des épaules et ce avec dans la plupart des cas que des simples mesures hygénio-diététiques. 6

7 Qui dépister? Facteurs de risque déjà présents chez la majorité des patientes. 20% des patientes présentant un diabète gestationnel n ont aucun facteur de risque 7

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9 Comment le dépister? Si consultation préconceptionnelle, une glycémie peut être faite surtout pour les patientes à risque. Faire une glycémie à jeun lors de la prise de sang du premier trimestre. Pourquoi? De plus en plus de femmes présentent une diabète méconnu ce qui est plus inquiétant malformations congénitales pour l enfant complications microangiopathiques pour le mère 9

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11 Comment dépister? Pourquoi faire le dépistage entre 24 et 28 semaines? En début de grossesse, il y a une augmentation de l insulinémie et de l insulinosensibilité. La glycémie baisse surtout la nuit et au réveil. Attention aux hypoglycémies de début de grossesse En deuxième moitié de grossesse, il y a une discrète insulinorésistance qui s installe à cause des hormones placentaires et de l augmentation des hormones de contrerégulation glycémique diminution de la tolérance au glucose. Si la fonction pancréatique est normale adaptation avec un hyperinsulinisme réactionnel maintien de l euglycémie Si la fonction pancréatique est défiente insulinosécrétion insuffosante surtout en post-prandial diabète gestationnel Il peut être effectué jusqu à 32 semaines 11

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13 Tableau récapitulatif de la stratégie de dépistage 13

14 Le dépistage chez les patientes ayant subies une chirurgie bariatrique On peut évidemment faire une glycémie à jeun au T1 voire en préconceptionnel si consultation. HGPO souvent mal toléré à cause du syndrome de dumping Profils glycémiques capillaires 5x entre 24-28w À jeun glycémie entre 0,7 et 0,9 gr/l Post-prandial <1,2 gr/l 14

15 Carpenter et Coustan vs IADPSG 15

16 Titre de votre présentation - Mois Année 16

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18 IADPSG vs Carpenter and Coustance En conclusion Augmentation de la prévalence du diabète Importance du dépistage précoce Moins d insulinothérapie Pas de différence de résulat entre diabète précoce et diabète tardif. Taux de césariennes et de macrosomes identiques dans les 2 groupes. 18

19 Complications liées au diabète gestationnel Macrosomie, traumatismes obstétricaux et risque d hémorragie du post-partum Complications néonatales: Hypoglycémie, hyperbilirubinémie, hypocalcémie, polycythémie, détresse respiratoire cardiomyopathie 19

20 Qu entend-on par macrosomie? On parle de macrosomie quand un enfant à un poids de naissance 4000 gr ( ou 4500gr) On peut aussi employer le terme LGA ( Large for Gestational Age) càd des enfants dont le poids dépasse le 90 ème percentile. Le taux de macrosomie est de 5-10% toutes causes confondues mais on la retrouve chez 17 à 29% des enfants nés de mères présentant un diabète gestationnel. 20

21 La macrosomie Chez les mères diabétiques, la macrosomie est attribuée à l hyperinsulinisme fœtale réactionnel à l hyperglycémie maternelle. L insuline est un facteur majeur de la croissance fœtale un strict contrôle glycémique réduit la macrosomie fœtale. Chez les mères diabétiques, la macrosomie prédomine à l extrémité supérieure du tronc avec un diamètre scapulaire significativement augmenté et une différence tête-épaule en moyenne supérieure à 4 cm par rapport à des macrosomes issus de mères non-diabétiques.

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23 Complications néonatales: la dystocie des épaules. Titre de votre présentation - Mois Année 23

24 Comment évaluer la macrosomie? Cliniquement, chez un enfant à terme, la hauteur utérine 34 cm laisse suspecter une macrosomie et si la hauteur utérine est 37 cm, l enfant a très probablement un poids 4500gr Echographiquement, on n est pas très bon! Mesures classiques Mesures du CA Épaisseur des tissus mous, la mesure joue à joue, Méthode d avenir la mesure du diamètre biacromial par IRM 24

25 Complications néonatales: la dystocie des épaules La dystocie des épaule est un phénomène imprévisible qui survient dans 0,5-1% des accouchements. On retrouve des fractures de la clavicules et de l humérus sans séquelle La DE peut entrainer des lésions du plexus brachial qui sont le plus souvent transitoires mais peuvent être permanentes dans 6,7% des cas en moyenne. Ce taux est fonction du poids 9% pour les enfants de < 4000 gr 18% pour les enfants de 4000 gr à 4499 gr 26% pour les enfants de 4500 gr 25

26 Gestion de la Dystocie des épaules 26

27 Macrosomie et complications maternelles Augmente le risque d hémorragie de la délivrance jusqu à 9,1% selon les études au lieu 2,1-4% Dans 52% des cas, déchirures périnéales du 3 et 4 ième degrés dues aux traumatismes génitales et/ou aux manœuvres obstétricales. 27

28 Suivi de grossesse des patientes présentant un DG Surveillance de grossesse standard si diabète sous régime bien équilibré Si le diabète gestationnel est mal équilibré ou si la patiente est sous insuline ou que le DG est associé à d autres facteurs de risque ( HTA par ex), on organise une surveillance foetomaternelle accrue dès 32 semaines ( TA, protéinurie, échodoppler et CTG 1-2x/sem) du à l augmentation du risque de MIU Si cure de corticoïdes, il faut prévoir un suivi des glycémies capillaires pendant 3-4 jours avec adaptation du traitement 28

29 Diabète gestationnel - Accouchement Si DG sous régime seul et bien équilibré pas de déclenchement nécessaire avant 40 semaines. Induction à prévoir à 41 semaines Si la patiente est sous insuline prévoir une accouchement vers 39 w max et entre 37 et 38+6 si le contrôle glycémique est mauvais. Prévoir une C/S élective si PFE 4500gr. Suivi des glycémies pendant le travail Attention à l augmentation du risque d hémorragie en cas de polyhydramnios et de macrosomie 29

30 Diabète gestationnel- Postpartum Arrêt des glycémies si régime seul Si insuline, suivi des glycémies capillaires pendant 48h Encourager l allaitement maternel qui est bénéfique pour l enfant et pour la mère car il améliore le métabolisme des glucoses. 30

31 Diabète gestationnel- Postpartum On retrouve plus de dépression du PP chez les patientes diabétiques 31

32 Diabète gestationnel- Post partum Le diabète n est pas une CI à une CO Prévoir une consultation chez le diabétologue dans le les 6-12 semaines 30-80% de récidive lors d une grossesse ultérieure Risque de développer une diabète vrai dans les 5-10 ans glycémie à jeun 1/3 ans 32

33 Prévention Perte de poids avant une grossesse pour les patientes en surpoids ou obèses. Mesure hygiénodiététique Arrêt du tabac 33

34 Diabète pré-gestationnel de type 1 ou 2 La grossesse affecte le management du diabète. Les hormones placentaires, les facteurs de croissance et les cytokines causent un augmentation progressive de la résistance à l insuline nécessitant un très bon suivi nutritionnel et des réajustements des doses d insuline. Les patientes diabétiques de type 2 commencent souvent une grossesse avec un surpoids voire une obésité et une résistance à l insuline. 34

35 Diabète pré-gestationnel de type 1 ou 2 Importance de planifier la grossesse Pourquoi? Risque augmenté de malformations et de fausses couches mortalité fœtale Macrosomies ou de retard de croissance pré-éclampsie césariennes Accouchements prématurés Polyhydramnios Complications néonatales 35

36 Complications fœtales

37 Malformations 37

38 Malformations fœtales L augmentation des malformations te du risque de FC est due à l hyperglycémie dès les premières semaines de grossesses Malformations congénitales chronologie 38

39 Croissances fœtales Après 12 semaines, l hyperglycémie est associés à une augmentation du taux de macrosomie et à contrario, si le contrôle est trop «sévère», il y a une risque de RCIU 39

40 Mort Foetale Ce risque est due à un déséquilibre du diabète. Il peut être dû à une hyper ou hypoglycémie. L hyperglycémie maternelle peut entrainer une hypoxie fœtale et si ce fœtus en hypoxie subit une hyperglycémie maternelle risque vital surtout si il est en acido-cétose. L hypoglycémie peut subvenir à l occasion d une hypoglycémie maternelle profonde ou de manière réactionnelle à une hyperglycémie. Ces MIU surviennent dans les 4 à 8 dernières semaines de grossesse. 40

41 Complications maternelles La pré-éclampsie La résistance à l insuline qui est la cause des diabètes gestationnelles est également associée à la pré éclampsie. Il varie entre 8 à 17% en fonction de l existence ou non d une maladie vasculaire associée. Le polyhydramnios plus fréquent chez les patientes diabétiques peut être associé à des malformations fœtales si lié qu au diabète, souvent modéré avec un ILA de cm Avec un meilleur contrôle glycémique le taus de PHA a diminué de 26% dans les années 70 à 8,5%. 41

42 Complications maternelles

43 Diabète pré-gestationnel de type 1 ou 2 L équilibre glycémique avant et tout au long de la grossesse est essentiel pour diminuer les risques maternels, fœtaux et néonataux. Le dosage de l hémoglobine glycosylée (HbA1c) permet de savoir quelle a été la glycémie dans les 120 jours. Elle augmente avec le nombre d hyperglycémie. On estime que pour commencer une grossesse dans les meilleurs conditions, celle-ci devrait être < 6,5 43

44 Complications selon HbA1c

45 Complications selon HbA1c Titre de votre présentation - Mois Année 45

46 Diabète prégestationnel: prise en charge Importance de la visite préconceptionnelle Contrôle glycémique optimal afin d obtenir une HbA1c <6,5% pour diminuer le risque de Fc et malformatif Supplémentation en acide folique ( selon les études 0,4mg jusqu à 5 mg si facteurs de risques et obésité) Consultation diététique, exercice physique et perte de poids pour les patientes obèses. Evaluation et prise en charge des complications: HTA ( adaptation du traitements) Fond d œil néphropathie 46

47 Influence de la programmation

48 Diabète prégestionnel: suivi Us T1 classique Prémorpho vers w: risques malformatifs Morpho vers 22w A partir de 26w, surveillance US 1x/mois si bon contrôle glycémique ou 1x/2sem si diabète mal équilibré + RCF À partir de 32w: RCF 2x/sem Protéinurie et TA 1x/sem SUCU 1x/mois Contrôle de la croissance fœtale Si diabète incontrôlable en ambulatoire hospitalisation Pour les patientes présentant un diabète de type 2, Metformine acceptée mais meilleur contrôle glycémique sous insuline. 48

49 Diabète prégestionnel: suivi Patiente diabétique présentant un coma faire une glycémie afin d exclure une hypoglycémie. Si hypoglycémie 1 A de G30% en IV puis une A de glucagon en IM ou SC Si hyperglycémie avec un risque d acidose hospitalisation pour équilibrer le diabète et recherche d infection 49

50 Diabète prégestionnel: accouchement Si contrôle glycémique parfait et pas d autres facteurs de risque, induction vers 38 w (max 39w) Si mauvais contrôle glycémique, si complications autres ou si chute des besoins en insuline de > de 30% induction en fonction de la balance risque-bénéfices. Attention à l immaturité pulmonaire La macrosomie seule n est pas une raison suffisante pour mettre un terme à la grossesse Si PFE 4500 gr (4250 gr) Césarienne 50

51 Diabète prégestionnel: accouchement Insuline la veille au soir en cas d induction, si travail spontané arrêt immédiat de l insuline Surveillance des glycémies 1x/h Les glycémies doivent être maintenue entre 80 et 150 mg/dl Les pédiatres doivent être prévenus de la futur naissance 51

52 Diabète prégestionnel: post partum Encourager l allaitement maternel Diminution des doses d insuline de moitié après la délivrance Suivi glycémique 6x/j avec adaptation du traitement Attention au risque de dépression du PP 52

53 Merci de votre attention Personne de contact Prénom Nom Fonction Site Coordonnées

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55 Titre Couleurs prédéfinies Utilisez les couleurs suivantes - références RVB - quand vous créez des dessins, des graphiques, des tableaux, 0R 94V 168B 0R 158V 224B 87R 171V 39B 201R 210V 0B 233R 93V 15B 242R 148V 0B 253R 196V 0B 255R 213V 0B 241R 159V 193B 248R 211V 227B 147R 17V 126B 233R 96V 155B Titre de votre présentation - Mois Année 55

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