Centre Hospitalier Somain Manuel Qualité Version 3

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1 Rédaction Vérification Approbation Nom : Kathalyn BOUCKENOOGHE Nom : Yannick DUPUIS Nom : Thérèse WESOLEK Qualiticienne Visa : Coordonnateur des soins Visa : Directrice Visa : Date : Date : Date : 1

2 PREAMBULE Créé lors de la première visite d accréditation, le Manuel Qualité est un document qui évolue parallèlement avec la démarche qualité mise en place au Centre Hospitalier de Somain. L objet de ce projet est de décrire notre démarche Qualité sur l ensemble du Centre Hospitalier mais aussi sur ses structures annexes (ATHOS, CMP, Centre Adèle Hugo, SSIAD), d exposer les actions menées par les différents groupes de travail et de démontrer exhaustivement que toutes les évaluations, tous les audits et que tous les indicateurs qualité nous servent à définir nos axes d amélioration. La mise en forme, la gestion sont imparties à la Qualiticienne, après vérification du Coordonnateur des soins et approbation de la Directrice de l établissement. Un exemplaire de ce manuel sera remis et disponible auprès : de la Directrice du Président de la CME du Président et du Vice-Président du CLIN de la Qualiticienne. des chefs de pôle de tous les responsables et cadres de service. L implication d un grand nombre de personnes pluridisciplinaires dans cette démarche nous permettra de dynamiser cette action mais aussi d être le vecteur pour porter notre politique Qualité dans tous les services du Centre Hospitalier de Somain. 2

3 SOMMAIRE PREAMBULE.2 SOMMAIRE.3 I. PRESENTATION DU CENTRE HOSPITALIER DE SOMAIN Historique du Centre Hospitalier de Somain 2. Descriptif des activités du Centre Hospitalier de Somain 3. Organigramme hiérarchique 4. Engagement de la Direction 5. Responsabilités de la Direction, des médecins et du personnel soignant II. LE SYSTEME DOCUMENTAIRE ET LE SYSTEME D INFORMATION Les documents qualité 2. La gestion des documents qualité III. LA DEMARCHE QUALITE DU CENTRE HOSPITALIER DE SOMAIN.22 3

4 I. PRESENTATION DU CENTRE HOSPITALIER DE SOMAIN 1. Historique du Centre Hospitalier de Somain En 1922 l hospice maternité de SOMAIN fut créé, fruit d une volonté sociale affirmée par le maire de l époque Monsieur BRACHELET. Vers 1935, quatre services sont actifs : la maternité, la chirurgie, la médecine, l hospice. En 1961 est créée la Maternité qui verra naître bon nombre de Somainois et d habitants des alentours. La chirurgie à cette époque est très active. Il existe même une petite unité de pédiatrie. En 1978, l ouverture d un V 120, avec deux étages consacrés à la gériatrie, marque un tournant dans la vie de l hôpital. Simultanément un service de pneumologie voit le jour. Le Centre Hospitalier de SOMAIN connaît ses premiers soubresauts avec la fermeture de l unité de pédiatrie pour permettre l extension de la chirurgie. L année 1982 voit l arrivée de la psychiatrie avec l ouverture du Centre Médico- Psychologique, qui en matière de santé mentale constitue le pivot de la sectorisation. Cependant la gestion des lits reste à l Hôpital Psychiatrique d ARMENTIERES qui dispose des moyens nécessaires à cette mission de service public. Le Centre Hospitalier de SOMAIN crée en 1988 un Hôpital de Jour et en 1991 des Appartements Thérapeutiques. Fin 1993 : les services de maternité et de chirurgie sont fermés. En 1994 : le service de moyen séjour obtient la création de 43 lits supplémentaires en contrepartie d une baisse de la capacité du service de médecine (40 lits au lieu de 60). Le service d alcoologie est également créé (12 lits). En 1996 SOMAIN crée un Service de Soins à Domicile pour Personnes Agées de 15 places : est une année charnière. La restructuration de l établissement commence. L ensemble des locaux est réhabilité, les consultations de spécialités sont développées. En Janvier 1999 : ouverture du service d hospitalisation en psychiatrie «Les 4 saisons». En Juin 2000 : nous assistons à l ouverture des A.T.H.O.S. à Pecquencourt et du C.M.P. d Orchies. 4

5 Septembre 2000 : le «service de porte» est transformé en consultations externes sans rendez-vous. Décembre 2001 : voit le transfert des A.T.H.O.S. d Aniche et l ouverture des A.T.H.O.S. de Somain. Juin 2002 : c est l ouverture des A.T.H.O.S. d Orchies. Septembre 2002 : le C. M. P. d Auberchicourt ouvre ses portes. Novembre 2003 : création des activités C.A.T.T.P. à Orchies. Mai 2005 : Visite d accréditation Version 1 Janvier 2007 : changement de direction avec l arrivée de Madame WESOLEK, Directrice Septembre 2007 : le SSIAD passe de 20 à 60 places autorisées. Janvier 2008 : le Centre Hospitalier de Somain abandonne la prise en charge des chimiothérapies, activité transférée au Centre Hospitalier de Douai. A cette même date, l hôpital assure la réhabilitation respiratoire, notamment la prise en charge des patients du Centre Hospitalier de Douai Décembre 2008 : numérisation du service de radiologie Mars 2009 : Visite de certification Version 2 5

6 - HISTORIQUE DU CENTRE HOSPITALIER DE SOMAIN - 4 services actifs : maternité, chirurgie, médecine, hospice Fermeture Maternité et Chirurgie 1994 Septembre : Transformatio n du service de porte en consultations externes sans RDV Décembre : Transfert des ATHOS Accueil des activités CATTP à Orchies Janvier : - Fin chimiothérapie - Activité de réhabilitation respiratoire Mai : Accréditation Version 1 Décembre : Numérisation radiologie Mars : Certification Version Hospice maternité Maternité. Hôpital de jour (1988). Appartements thérapeutiques (1991) Service Soins à Domicile Juin : ATHOS Pecquencourt et CMP Orchies Juin : ATHOS Orchies Septembre : CMP Auberchicourt Janvier : passage de 20 à 60 places au SSIAD Décembre : ATHOS Somain Création. V 120. Service pneumologie Centre Médicopsychologique Service Alcoologie Clinique «les 4 Saisons» 6

7 2. Descriptif des activités du Centre Hospitalier de Somain La Directrice (Art L du Code de la Santé Publique) représente l'établissement en justice et dans tous les actes de la vie civile. Elle prépare les travaux du conseil d administration et leur soumet le projet d établissement. Elle est chargée de l'exécution des décisions du conseil d'administration et met en oeuvre la politique définie par ce dernier et approuvée par le Directeur de l Agence Régionale de l'hospitalisation. Elle est compétente pour régler les affaires de l'établissement qui ne relèvent pas de la compétence du conseil d'administration. Elle assure la gestion et la conduite générale de l'établissement et en tient informé le conseil d'administration. La Directrice exerce son autorité sur l'ensemble du personnel dans le respect des règles déontologiques ou professionnelles qui s'imposent aux professions de santé, des responsabilités qui sont les leurs dans l'administration des soins et l'indépendance professionnelle du praticien dans l'exercice de son art. Elle assure l'ordonnancement des dépenses et l'émission des titres de recettes. La Directrice est assistée d'une équipe de direction. Les médecins exercent leur activité en respectant l éthique déontologique dans l esprit de la charte qualité. Ils privilégient le respect des personnes dans leur intimité, leur dignité et leur croyance ; la mise à jour de leurs compétences pour une meilleure qualité de leurs services. 5 organismes consultatifs conseillent la Directrice et le Conseil d Administration : - Le CLIN : Comité de Lutte des Infections Nosocomiales - La CME : Commission Médicale d Etablissement - Le CTE : Comité Technique d Etablissement - Le CHSCT : Comité d Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail - La CSIRMT : Commission de Soins Infirmiers de Rééducation et Médico- Techniques. - L établissement compte les services suivants : o Les Services Administratifs qui regroupent :. La direction. La direction financière(comptabilité, économat, informatique, gestion des admissions). La direction des Ressources Humaines. La direction des Soins (formation, communication, qualité, hygiène). 7

8 L activité administrative recouvre l accueil des patients et des visiteurs, les admissions et pré-admissions, la comptabilité de l hôpital (facturations, encaissements, paye, ), la gestion des contrats avec les prestataires extérieurs, l élaboration des projets d aménagements et de transformation, la gestion informatique, les services techniques et le service sécurité. o Les Services Logistiques comprenant. les Cuisines qui sont sous la gérance d un prestataire extérieur, représenté par un responsable assisté d une diététicienne assurent la variété des repas et la garantie de la qualité, la commande des denrées et le respect de la démarche HACCP en collaboration avec l infirmière hygiéniste et l ingénieur qualité.. la lingerie est assurée par sous traitance avec le Centre Hospitalier de Douai. L entretien du linge des résidents est effectué au sein du centre hospitalier.. les Ateliers assurent à la fois l entretien des locaux, la maintenance des installations, 4 o Le service intérieur pour l entretien des locaux communs, des bureaux, la prise en charge des livraisons, du transport et des déchets. o Les Services Médico-Techniques avec. la Pharmacie, ce service est sous la responsabilité d un pharmacien.. la Radiologie o Les Services de Soins comportant. les Consultations de spécialités. les Consultations Externes Sans Rendez-vous. le Moyen Séjour. le Long Séjour. la Médecine Polyvalente. l Alcoologie. le Service de Soins à Domicile. la Psychiatrie : en intra : la Clinique des Quatre Saisons : deux unités, hospitalisations libres et hospitalisations sous contrainte. en extra : les C. M. P., le Centre Adèle Hugo, les Appartements Thérapeutiques 8

9 3. Organigramme hiérarchique 9

10 4. Engagement de la direction Conformément aux exigences de la Haute Autorité de Santé, le Centre Hospitalier de Somain est engagé dans une démarche de certification visant à améliorer la qualité des soins fournis et d évaluer ses pratiques professionnelles. Accrédité en mai 2005, l établissement prépare la deuxième visite de certification qui se déroulera en mars Les missions de la qualiticienne sont : o d accompagner l établissement dans la démarche de certification. o d impliquer l ensemble de l équipe de direction dans une démarche commune de politique d amélioration continue. o de déterminer les priorités pour l amélioration continue de la qualité. o de proposer des outils, des méthodologies et des aides à l ensemble de l établissement o de trouver le juste milieu entre les objectifs qualité fixés et les moyens que l hôpital peut se donner en ressources humaines et budgétaires. 10

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12 5. Responsabilités de la direction, des médecins et du personnel soignant Installé depuis 1922, le Centre Hospitalier de Somain s est développé avec la participation du Conseil d Administration, de la Direction, du Corps Médical et des Personnels. La démarche face à nos responsabilités est donc commune et entend, o par rapport au patient, - développer la qualité de son accueil - assurer les soins dont il a besoin - l informer, lui et ses proches, conformément à la loi et à la confidentialité - s assurer de son consentement en fonction de son autonomie de décision - s assurer de son consentement spécifique pour certains actes - s assurer de sa liberté individuelle à quitter l établissement après l avoir informé des risques qu il encourt - respecter ses croyances et son intimité - autoriser l accès aux informations contenues dans son dossier médical o par rapport au groupe social, - respecter l équité entre les agents - respecter le travail d autrui - créer un dialogue constructif avec les différents groupes socioprofessionnels - développer l esprit d équipe - promouvoir à l optimisation des conditions de travail - développer les formations - accompagner les stagiaires o par rapport aux prestataires, - remplir ses missions de service public, conformément aux préconisations du SROS - veiller à ce que l hôpital soit un lieu de soins, de prévention et d éducation répondant aux besoins de la population environnante - développer ses relations avec les prestataires partenaires et fournisseurs 6. Les instances mises en place Autrefois la réglementation nous imposait l existence de nombreuses instances. Depuis la visite des experts en mai 2005, l ordonnance de simplification administrative du 02 mai 2005 est parue et prend en compte la difficulté des petits établissements, comme le nôtre, à mettre en place ces nombreuses instances. 12

13 L établissement présente deux grandes instances qui sont la commission QUALIRISQUE et la cellule HYGIENE. o La commission QUALIRISQUE Officialisée en janvier 2009, QUALIRISQUE est à la fusion de deux commissions, QUALIPOLE ET VIGIRIS, dont leur rôle et leurs participants étaient étroitement liés. L instance QUALIRISQUE a aujourd hui les missions suivantes : - Elle établit et valide des propositions dans le cadre d une charte qualité et d un manuel visant à définir la politique qualité et intégrée au projet d établissement, lequel est soumis à délibération des instances réglementaires de l établissement. - Elle coordonne les différentes évaluations menées au sein de l établissement. Chaque évaluation fait l objet d une planification, d un traitement et d un archivage des supports utilisés et résultats obtenus. La démarche d évaluation est décrite dans la procédure administrative Doc 0 v-1. - Elle propose des actions s inscrivant dans le cadre de l évaluation des pratiques professionnelles définies par la Haute Autorité de Santé dans la version 2 de la certification. - Elle élabore et définit des tableaux de bord et des indicateurs qualité des différentes spécialités de l établissement. - Elle réunit le CLAN et le CLUD conformément à la réglementation. - Elle établit des propositions visant à définir la politique globale de gestion des risques qui sera soumise à l évaluation et délibération des instances réglementaires de l établissement (CHSCT, CME, CTE, CA). - Elle assure la coordination des vigilances réglementées et émergentes couvrant les risques sanitaires et établit des recommandations en terme de procédures et d organisations. - Elle gère et fait évoluer le système d information dédié au recueil de la satisfaction patients, à la déclaration des évènements indésirables et à leur traitement statistique. - Elle propose des solutions ou des recommandations en vue de l amélioration de la qualité perçue. - Elle analyse les besoins de la formation qualité-gestion des risques à intégrer au plan de formation. - Elle développe une politique de communication et d information des personnels sur la maîtrise des risques. 13

14 La liste officielle de QUALIRISQUE est la suivante : MEMBRES DE LA COMMISSION QUALIRISQUE La Directrice La Responsable qualité et gestionnaire des risques Le correspondant matériovigilance Le correspondant pharmacovigilance Le correspondant hémovigilance Le correspondant infectiovigilance Le coordonnateur des soins Le chef de pôle Psychiatrie Le chef de pôle Soins généraux et gériatrie Le cadre supérieur de santé Soins généraux et gériatrie Le cadre supérieur de santé Psychiatrie Le correspondant régional d hémovigilance Le Directeur de l EFS Nord de France ou son représentant Le responsable radioprotection Le responsable des services techniques Le représentant du CLUD ou son suppléant Le représentant du CLAN ou son suppléant Deux représentants syndicaux Madame WESOLEK Mademoiselle BOUCKENOOGHE, Monsieur BRZECHWA Monsieur SLAWINSKI Monsieur le Docteur De TAURIAC Monsieur le Docteur VRIELYNCK Monsieur DUPUIS Madame le Docteur SEGURET Monsieur le Docteur PAGNIER Madame BEAUCHAMP Madame DELPLANQUE Madame SANDLARZ Monsieur HUART ou Monsieur le Docteur AUBERT Madame OSZUSTOWICZ Monsieur DEVEMY Mademoiselle le Docteur WOLNY ou Madame PETITPRE Monsieur le Docteur FOURNY ou Mademoiselle BALY Mesdames GLAPA et GRATTEPANCHE 14

15 o La cellule hygiène Le Président ou le Vice-Président du CLIN, nommé comme pilote et Madame VENANT, infirmière hygiéniste, comme co-pilote, y intégreront les actions menées par l équipe opérationnelle d hygiène, par le CLIN, par le COMEDIM et toutes entreprises relatives au carnet de suivi sanitaire. La liste officielle de cette cellule HYGIENE est la suivante : MEMBRES DE LA CELLULE HYGIENE La Directrice ou son représentant Madame WESOLEK Le Président du CLIN ou le Vice-Président, Pilote Le Président de la CME Le Directeur des soins Le Biologiste Le Pharmacien L Infirmière Hygiéniste La Qualiticienne Le responsable de matériovigilance Un représentant de la CSIRMT Des membres de l Equipe Opérationnelle d Hygiène Un médecin Un cadre supérieur de santé Monsieur le Docteur VRIELYNCK Monsieur DUPUIS Madame le docteur HENDRIX Monsieur SLAWINSKI Madame VENANT, Co-Pilote Mademoiselle BOUCKENOOGHE Monsieur BRZECHWA Madame PETITPRE Mesdames CASSEL et LEFEVERE Monsieur le Docteur PAGNIER Madame BEAUCHAMP Mademoiselle CARPENTIER Des professionnels paramédicaux et médico-techniques Madame CHUPIN Madame MASCLET Madame OSZUSTOWICZ Une secrétaire Madame COGEZ o La Commission de Relation aux Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge D après le décret n du 2 mars 2005, la Commission de Relation aux Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge remplace la commission de conciliation. 15

16 Les Fiches d Evénements Indésirables, les demandes de dossiers de soins et le registre des plaintes sont les trois outils qui nous permettent aujourd hui de gérer les plaintes au sein de notre établissement. Un règlement intérieur décrit la politique du mode de fonctionnement de cette instance. La liste officielle de cette Commission de Relation aux Usagers et de la Qualité de Prise en Charge est la suivante : MEMBRES de la commission de relation aux usagers et de la qualité de la prise en charge La Directrice L Adjoint au directeur Un médiateur non médical Un médiateur non médical suppléant Un médiateur médical Un médiateur médical suppléant Un représentant des usagers Un représentant des usagers La qualiticienne Madame WESOLEK, Présidente Monsieur NOULETTE, Vice-président Monsieur DUPUIS Madame BEAUCHAMP Monsieur le Docteur FOURNY Monsieur le Docteur De TAURIAC Monsieur CHERQUEFOSSE Madame MATUSZAK Mademoiselle BOUCKENOOGHE, secrétaire o Les groupes de travail Suite à la création de ces instances, des projets sont à mener et des responsables sont désignés. Il leur appartient d organiser les réunions de travail pour atteindre les objectifs retenus. Ainsi le référent de ces groupes de travail sera le porte-parole à qui il sera demandé de dresser des bilans, lors des réunions des instances, en fonction des actions qui lui sont demandées de mener. Il est important de réaliser des évaluations pertinentes pour assurer la fiabilité de notre démarche afin de mettre en évidence les dysfonctionnements et d apporter des améliorations. 16

17 II. LE SYSTEME DOCUMENTAIRE ET LE SYSTEME D INFORMATION 1. Les documents qualité o La charte qualité reprend brièvement chaque point du Manuel Qualité et définit la politique Qualité de l établissement. o La charte qualité relative à l hygiène pour l unité de préparation culinaire est disponible au sein des cuisines. L établissement a choisi de collaborer avec la société COMPASS GROUP France qui assure le respect de la mise en place de la norme HACCP par le biais d un intervenant. Un suivi interne du respect des bonnes pratiques est également assuré par la responsable qualité et l infirmière hygiéniste. o La charte du patient hospitalisé a pour objectif de faire connaître les droits essentiels des patients accueillis au Centre Hospitalier de Somain, tels qu ils sont affirmés par les loi, décrets et circulaires en vigueur. o La charte de l usager en santé mentale décrit les situations auxquelles peut être confronté le patient. Elle lui rappelle ses droits en tant qu individu à part entière et définit la prise en compte de son environnement sociofamilial et professionnel. o La charte informatique o Un système informatique gère explicitement le fichier des patients et permet de réaliser des études statistiques. La Commission Nationale de l Informatique et des Libertés a émis un avis favorable face à ce système informatique. 2. La gestion des documents qualité a. La démarche Pour tous les secteurs d activités, il existe : o Des procédures qui décrivent l organisation générale des grandes fonctions sur le plan organisationnel (méthodes et responsabilités) au sein de l hôpital. o Des protocoles qui décrivent la réalisation d une tâche plus ou moins complexe. o Des fiches techniques qui émanent du fonctionnement précis à suivre et à respecter, commun à l ensemble de l établissement, pour la réalisation 17

18 d une tâche bien précise. Généralement ces fiches techniques viennent compléter un protocole ou une procédure. o Des instructions de travail qui sont des moyens de pouvoir créer des documents relatifs au bon fonctionnement de l hôpital, telles que les notes de service. o Des évaluations qui permettent de s assurer de l efficience et de la maîtrise des différents documents énoncés ci-dessus. La codification de ces documents est assurée par la DSSI. Chaque document est identifié par «Centre Hospitalier de Somain» en bas de chacune des feuilles du document mise à part la première où ne sont stipulés que le ou les services concernés. Il peut arriver que ce titre soit accompagné d un autre qualificatif dans le cas où la rédaction a été effectuée en collaboration avec des services autres que ceux appartenant à l hôpital (ex : la gendarmerie nationale). - Le type de document et son ordre Politique Objectifs Normes Réglementation Charte Qualité PROCEDURES PROTOCOLES Fiches Techniques Instructions de travail Evaluations PROCEDURE : Procédure administrative ou hygiène Log P : protocole technique P : Protocole FT : Fiche Technique IT : Instruction de Travail La procédure «protocole des protocoles» reprend dans le détail l élaboration de tous ces documents. 18

19 - Le ou les services auxquels le document s adresse LS3è : Long Séjour 3 ème LS2è : long Séjour 2 ème MS : Moyen Séjour 40 MP : Médecine Polyvalente CS : Consultations de Spécialités et Consultations Externes sans rendez vous Psy 1 : Quatre Saisons HL Psy 2 : Quatre Saisons HO - HDT Psy : 4 Saisons et Alcoologie 4S : HL HO - HDT Sect : toutes les structures de psy AL : Alcoologie SAD: SSIAD Ling : lingerie HJ : Hôpital de Jour AT1 : ATHOS Aniche AT2 : ATHOS Pecquencourt AT3 : ATHOS Orchies AT4 : ATHOS Somain CMP1 : CMP Somain CMP2 : CMP Orchies et CATTP CMP3 : CMP Orchies ALT : toutes les structures alternatives CH : Centre Hospitalier DSSI : tous les Services de Soins Cuis : cuisines Tech : ateliers S.Int : services intérieur - Le numéro de la version - La catégorie du document, avec une couleur attribuée par catégorie HYG Hygiène : blanc OF Organisation et Fonctionnement : saumon OPC Organisation de la prise en charge : orange Psy Psychiatrie : vert Ss Soins: bleu VST Vigilances: jaune - La date de publication - Le numéro de page indiqué de la façon suivante : «page actuelle / nombre de page» dans le cartouche. Tout document est présenté en instance, signé d un rédacteur, d un vérificateur et d un approbateur. L indice de la révision correspond au nombre de révisions effectuées pour le document. Chaque document est rédigé par un membre du personnel en fonction de la catégorie concernée. 19

20 Exemple de cartouche : N P/FT/IT ou PROCEDURE ADMINISTRATIVE document n ex : P5 CS 1 indice : 3 Code catégorie: HYG Code Service concerné Consultations Titre : Protocole de nettoyage et de désinfection des endoscopes Page1/6 Date : 28 juin 2004 b. La mise à jour Ces documents ne sont pas figés et définitifs, ils évoluent avec la mise en place de nouvelles exigences : o Externes : lois, décrets, circulaires, normes, o Internes : techniques nouvelles, modifications, L ensemble du personnel et les médecins peuvent proposer la création ou la modification d un document. c. La diffusion La diffusion du document est assurée, quel que soit sa version, par les cadres et responsables de service après remise des documents par la DSSI. Dans le même temps, une note de service est diffusée aux destinataires du document. Chaque cadre d unité effectue, lors des temps de transmissions, une information claire et précise sur le contenu du document. Un émargement doit être effectué à cette occasion. d. Le classement des documents L original des documents est disponible à la DSSI, auprès de Monsieur DUPUIS. Il peut arriver qu il existe plusieurs originaux, notamment lorsque la rédaction du document se fait en collaboration avec d autres instances (police nationale, sapeur pompier, ). Une photocopie des documents est mise dans chaque unité concernée. Les documents sont classés dans les classeurs adaptés à chaque type de formulaire (protocoles fiches techniques). Les instructions de travail sont classées avec le document auquel elles se rapportent. Les anciennes versions des documents remplacés sont détruites par le cadre, le responsable d unité ou le référent qualité. 20

21 e. L évaluation Une commission d évaluation documentaire est instaurée dans l établissement. Elle a pour rôle d évaluer les documents qualité et d en assurer leur mise à jour. Sont donc concernés par cette évaluation, les procédures, les protocoles, les fiches techniques et les instructions de travail. Un groupe de travail piloté par l instance QUALIRISQUE est chargé d assurer le suivi de cette commission. Sa composition est la suivante : MEMBRES DE LA COMMISSION D EVALUATION DOCUMENTAIRE La qualiticienne Le coordonnateur des soins Le cadre supérieur de santé Soins généraux et gériatrie Le cadre supérieur de santé Psychiatrie L infirmière hygiéniste Le cadre de santé d Alcoologie Une cadre de santé de Psychiatrie Mademoiselle BOUCKENOOGHE Monsieur DUPUIS Madame BEAUCHAMP Madame DELPLANQUE Madame VENANT Monsieur BRZECHWA Mademoiselle JOURNET 21

22 III. LA DEMARCHE QUALITE DU CENTRE HOSPITALIER DE SOMAIN La politique Qualité de l établissement se veut dynamique et participative. Elle est fondée sur l évaluation des actions d amélioration mises en place afin de prendre en considération les remarques et attentes du patient et de son entourage. Depuis la première visite d accréditation, la politique Qualité tournait autour de 10 axes principaux : - Droit et Information du Patient - Dossier Patient - Organisation et prise en charge des patients - Management de l établissement et des acteurs d activité - Gestion des Ressources Humaines - Gestion des fonctions Logistiques - Gestion de la Qualité et prévention des risques - Gestion du système d information - Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle - Surveillance et prévention du risque infectieux Avec la création de l instance QUALIRISQUE, comprenant la qualité et la gestion des risques, les grandes lignes de la démarche qualité du Centre Hospitalier de Somain sont les suivantes : Etablir un Plan d Amélioration de la Qualité pour l ensemble de l établissement Décliner le PAQ de l établissement par service, en y intégrant les référents qualité en impliquant le personnel à la démarche qualité en définissant des objectifs à atteindre pour l année en évaluant les PAQ à mi-parcours et en fin d année Pérenniser les EPP et le suivi de la certification Identifier les risques au sein de l établissement Les risques professionnels La cartographie des risques cliniques et non cliniques Les vigilances Les circuits Poursuivre la commission d évaluation Développer les questionnaires de satisfactions auprès des patients et du personnel La nouvelle politique Qualité et Gestion des risques, mise en place en 2009, sera développée à travers l instance QUALIRISQUE et découlera des conclusions de la visite de certification V2. 22