Rythmologie interventionnelle (ARH 2009)

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1 Chalon sur Saône: Cardiologie interventionnelle Coronarographie Angioplastie coronarienne Cardiologie interventionnelle pédiatrique Rythmologie interventionnelle (ARH 2009) Dr Christophe Girardot 15/01/2015

2 Rythmologie interventionnelle Chalon sur Saône Stimulation cardiaque classique (PM), Holter implantable Explorations électrophysiologiques endocavitaires Défibrillation automatique implantable Resynchronisation ventriculaire Ablation Flutter auriculaire Ablation du noeud auriculo-ventriculaire (His) Fibrillation auriculaire Tachycardies atriales et jonctionnelles Préexitations ventriculaires (WPW)

3 Rythmologie interventionnelle Chalon sur Saône Implanteurs HPSM (Drs Barba, Billard-Philippe, Bulté, Gérard, Girardot) Implanteurs, Rythmologues CHWM (Drs Sagnol, Girardot, Nguyen, Billard-Philippe)

4 Rythmologie interventionnelle Chalon sur Saône HPSM Stimulation cardiaque conventionnelle (PM, Holter) CHWM Stimulation cardiaque classique (PM) Explorations électrophysiologiques endocavitaires Défibrillation automatique implantable (2009) Resynchronisation ventriculaire (2009) Ablation Flutter auriculaire (2009) Ablation du noeud auriculo-ventriculaire (2009)

5 Rythmologie interventionnelle Chalon sur Saône HPSM (2013) Stimulation cardiaque conventionnelle 122 PM CHWM (2014) Stimulation cardiaque classique 187 PM (dont 23 PM-CRT) Explorations électrophysiologiques endocavitaires 66 explos Défibrillation automatique implantable (2009) 62 DAI (dont 29 DAI-CRT) Resynchronisation ventriculaire (2009) 52 CRT ( PM + DAI) Ablation Flutter auriculaire (2009) 39 procédures Ablation du noeud auriculo-ventriculaire (2009) 7 procédures

6 Rythmologie interventionnelle Chalon sur Saône Explorations endocavitaires electrophysiologiques (EEP) et Ablations par courant de radiofréquence

7 Rythmologie interventionnelle Chalon sur Saône Indications des EEP Diagnostic des syncopes: recherche de BAV, de dysfonction sinusale, de TV Pronostic d une cardiopathie ou après mort subite récupérée: évaluation du risque arythmogène 7

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9 Rythmologie interventionnelle Chalon sur Saône Le recueil des potentiels hisiens 9

10 Rythmologie interventionnelle Chalon sur Saône Enregistrement endo-cavitaire d'un BAV I INFRAHISSIEN 10

11 BAV 2 infrahisien révélé par la stimulation 11

12 Rythmologie interventionnelle Chalon sur Saône Indications stimulation conventionnelle Dysfonction sinusale symptomatique Bradyarythmie auriculaire symptomatique sévère Syndrôme brady-tachycardie (antiarythmiques necessaires) BAV 2 de haut degré (mobitz), BAV 3. Ablation de la jonction AV (FA irréductible) 12

13 Rythmologie interventionnelle Chalon sur Saône

14 Rythmologie interventionnelle Chalon sur Saône Flutter auriculaire et Ablation 10 fois moins fréquent que la FA mais très récidivant, 180 nouveaux cas par an pour habitants Le traitement vise à prévenir les accidents thromboemboliques, ralentir le rythme ventriculaire, régulariser le rythme sinusal, prévenir la récidive L ablation est un succès sans récidive pour 95% des flutters typiques, au prix d un petit nombre de complications (< 1%), mais ne prévient pas la FA

15 Anatomie de l Oreillette droite Triangle de Koch ISTHME CAVO TRICUSPIDE

16 Les tachycardies atriales par réentrée 16

17 Rythmologie interventionnelle Chalon sur Saône Principes de l ablation Cautérisation focale visant à détruire un foyer d automatisme ou un circuit de réentrée pour le rendre électriquement inactif 17

18 Générateur et cathéters d ablation 18

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20 Rythmologie interventionnelle Chalon sur Saône Complications de l ablation Locales: hématomes (AVK), faux anévrysmes, fistules (A-V) BAV en cas d ablation septale Occlusion coronaire droite en cas d ablation latérale Tamponnade Embolies systémiques Complications de l'anesthésie générale 20

21 Rythmologie interventionnelle Chalon sur Saône Dispositifs implantables 21

22 Rythmologie interventionnelle Chalon sur Saône Les dispositifs implantables peuvent avoir 3 objectifs distincts, isolés ou associés Stimuler un cœur trop lent Stimuler ensemble les 2 ventricules (VD et VG) pour «resynchroniser» en cas d'insuffisance cardiaque par dysfonction systolique avec BBGc+ PM avec 1 ou 2 sondes dans l OD et le VD PM avec 3 sondes (1 supplémentaire pour le VG) Prévenir ou Régulariser un trouble du rythme rapide ventriculaire DAI avec au moins 1 sonde de défibrillation dans le VD 22

23 Rythmologie interventionnelle Chalon sur Saône Fonctionnement d un stimulateur le simple chambre n a qu une réponse inhibitrice (sentinelle) le double chambre synchronise la stimulation du ventricule à l activité détectée ou stimulée de l'oreillette. le triple chambre synchronise l'activité électrique des 2 ventricules Les modes de stimulation: le code à 4 lettres Cavité stimulée - détectée - mode de réponse asservissement VVI et VVIR AAI et AAIR DDD et DDDR L application d un aimant supprime la capacité d écoute du PM qui fonctionne alors quel que soit le rythme spontané 23

24 VVI 24

25 Exemple de stimulation DDD Entraînement de l'oreillette et du ventricule par le PM puis détection de l'oreillette et entraînement du ventricule. 25

26 Rythmologie interventionnelle Chalon sur Saône Dispositifs de resynchronisation (PM DAI): Insuffisance cardiaque systolique FEVG<35% et BBG Retard d activation et de contraction du VG Diminution du débit cardiaque La stimulation du VD aggrave cet asynchronisme 26

27 La resynchronisation améliore l insuffisance cardiaque des patients les plus graves Qualité de vie, classe fonctionnelle Fonction systolique (FEVG et VS) Nombre d hospitalisations diminuent Survie: diminution de mortalité de 20 % Mais 20 %à 30% des patients ne sont pas améliorés (non répondeurs) 27

28 Stimulation biventriculaire 28

29 Stimulation biventriculaire Stimulation du VD seul après inhibition de la stimulation du VG 29

30 Rythmologie interventionnelle Chalon sur Saône Quand implanter un DAI? Après un ACC par TV rapide ou FV, ou chez les patients présentant des TV à risque (Prévention secondaire) En cas de maladie génétique à haut risque de mort subite (Brugada) En prévention dans les cardiopathies, ischémiques ou non, avec FE < 35% (Prévention primaire MADIT) 30

31 Rythmologie interventionnelle Chalon sur Saône Implantation de la sonde Ventriculaire Gauche par cathétérisme du sinus coronaire (resynchronisation) Temps opératoire plus long et moins prévisible que pour un stimulateur conventionnel Seuil de stimulation plus aléatoire et possibilité de stimulation phrénique 5 à 10% d échec, conduisant à une implantation épicardique chirurgicale par mini-thoracotomie 31

32 Rythmologie interventionnelle Chalon sur Saône Implantation d un défibrillateur similaire à celle d un stimulateur anesthésie générale en fin de procédure pour vérifier le bon fonctionnement du DAI après déclenchement d une arythmie rapide 32

33 Implantation de la sonde Ventriculaire Gauche par cathétérisme du sinus coronaire 33

34 Implantation de la sonde Ventriculaire Gauche par cathétérisme du sinus coronaire 34

35 Implantation de la sonde Ventriculaire Gauche par cathétérisme du sinus coronaire 35

36 Rythmologie interventionnelle Chalon sur Saône Complications des implantations (documents information SFC) Déplacements de sonde, stimulation phrénique Hématomes de loge et de paroi Pneumothorax et Hémothorax Hémopéricarde Infection de loge, Septicémie, Endocardite Thrombose veineuse et Embolie Pulmonaire Leur prévalence est plus grande pour les DAI que pour les PM, et augmente avec le nombre de sondes et le temps opératoire (infectieux) 36

37 Hématome sans gravité 37

38 Infection de loge et menace d extériorisation 38

39 Infection de loge, désunion de cicatrice et extériorisation du Pace Maker 39

40 40

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42 Choc inapproprié pour fibrillation auriculaire 42

43 Rythmologie interventionnelle Chalon sur Saône interférences dans l environnement Sans aucun risque Téléphone portable, micro-ondes, portiques antivol Quelques précautions Plaques à induction, portiques d aéroport Radiothérapie Contre-indications absolues Soudure à l arc, appareils électriques mal isolés 43 IRM, Electrothérapie

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45 Rythmologie interventionnelle Chalon sur Saône Que faire en cas de choc ressenti chez un patient porteur d un DAI? Choc isolé: forte probabilité de choc approprié consultation rapide pour interrogation du DAI et adaptation du traitement Appel centre 15 en cas de récidive rapprochée Chocs multiples: appel SAMU Transport médicalisé vers une USIC Application éventuelle d un aimant sous scope 45

46 Rythmologie interventionnelle Chalon sur Saône Intérêt de l aimant au contact d un DAI Inhibe les thérapies du défibrillateur - pas d utilisation sans moniteur Aucun effet sur la stimulation anti-bradycardique - au contraire de l effet sur les stimulateurs Aucun risque de déprogrammation de l appareil Intérêt en chirurgie notamment en urgence - autorise l utilisation du bistouri électrique - plaque indifférente éloignée du boîtier 46

47 Magnetic resonance in patients with implanted cardiac Devices 2013 ESC 1) Conventional cardiac devices. In patients with conventional cardiac devices, MR at 1.5 T can be performed with a low risk of complications if appropriate precautions are taken (see additional advice). IIb B ) MR-conditional PM systems. In patients with MRconditional PM systems, MR at 1.5 T can be done safely following manufacturer instructions. IIa B

48 Anticoagulants, AAP. Explorations electrophysiologiques endocavitaires: tout est autorisé PM, DAI, Holter implantable: malade sous AVK pas de relai (INR 2-3), Aspirine OK pas de NACO, Plavix, Efient, Brilique. Ablation de Flutter, NAV: AVK obligatoire INR (2-3) depuis au moins 1 mois, NACO en discussion 48

49 Rythmologie interventionnelle Chalon sur Saône GHSéjours 2014 comorbidités identiques privé/public (indice ) PM Simple 2300e GHS 4372e /10189e PM double 3000e GHS 4372e /10189e PM triple 3600e GHS 4372e /10189e DAI simple 12000e GHS 17704e /23152e DAI double 14000e GHS 17704e /23152e DAI triple 16500e GHS 17704e /23152e 49