Evoquer une activité. thérapeutique. sportive, même de loisir,

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1 Sport et pace-maker La pratique d une activité sportive augmente chez les patients porteurs d un pace-maker. Cependant, l implantation du boîtier doit tenir compte du type de sport pratiqué et des risques encourus sur le fonctionnement du stimulateur. D autre part, les tests d effort permettent une programmation optimisée, mais restent encore peu utilisés. Pr Hervé Douard (Hôpital cardiologique, Pessac) Evoquer une activité sportive, même de loisir, chez un patient appareillé pourrait paraître a priori saugrenu : en effet l image d un patient porteur d un pace-maker évoque plus un handicap cardiaque limitant ou même, pour beaucoup, représentant une contre-indication à une activité physique et sportive. Pourtant, outre le nombre croissant des indications et poses réalisées (voisin de en 2004), elles concernent une population qui reste souvent active (recul de l âge physiologique), en raison de l évolution des comportements sociologiques malgré des troubles conductifs dégénératifs qui, eux, ne reculent pas! Et surtout, il s agit parfois de sujets jeunes, ayant pour handicap unique un trouble conductif (BAV congénital), sans anomalie structurale ou alors corrigée (cardiopathie congénitale opérée sans contre-indication à certains sports). Le développement sur Internet des sites, forums, tchats (1) témoigne d une demande des patients ou de leur entourage familial que les cardiologues se doivent La littérature internationale se contente souvent de contre-indiquer les sports à risque traumatique. de préciser. La miniaturisation du matériel, la sophistication des algorithmes, le développement des capteurs, ainsi que la fiabilité des sondes implantées permettent une élévation chronotrope à l effort adaptée, quand celui-ci est autorisé. Pourtant, si les Recommandations, Guidelines, Conférence de Consensus... sont de plus en plus en vogue, force est de constater que dans ce domaine, la littérature internationale reste limitée, se contentant souvent de contre-indiquer les sports à risque traumatique (sports de contact, arts martiaux, sports collectifs ou sports à risques élevés de chute ). L appréhension vise d ailleurs plus un dommage sur les sondes que sur les boîtiers extrêmement résistants, malgré leur miniaturisation, aux traumatismes. Les dernières recommandations européennes ajoutent curieusement d éviter également les interférences électromagnétiques, mais on cherche toujours dans quel sport ce risque peut réellement exister? Quelques cas cliniques rapportent cependant la possibilité d une carrière sportive de haut niveau chez des patients appareillés en équitation (2), hockey, volleyball et même football en première division anglaise (le boîtier - à l époque un simple VVIR - avait été implanté alors en position dorsale pour éviter les traumatismes!). Une autre étude rapporte une certaine appréhension des jeunes 23

2 Le swing au golf favorise des microtraumatismes répétés. par voie céphalique, quand elle est possible, est préférable. En cas d abord direct de la sous-clavière, il vaut mieux l aborder en médioclaviculaire, à distance de l angle costo-claviculaire, pour éviter les mouvements de cisaillement répétés. Les sondes doivent être solidement amarrées sur les olives protectrices. L enfouissement pectoral du boîtier peut diminuer les risques traumatiques, mais expose à la détection de myopotentiels. La miniaturisation du boîtier est tentante chez les patients actifs à espérance de vie accrue et sollicitant peu leur capteur, mais impose des changements plus rapprochés en raison d une plus courte longévité. Quant à la préférence du revêtement des sondes en silicone ou en polyuréthane, c est une affaire d école. Le plus important est d utiliser des sondes solides bipolaires, y compris dans le ventricule, pour favoriser une détection adaptée (éviter le leurre par des myopotentiels Fig. 1), voire une stimulation non iasportifs appareillés vis-à-vis du risque de traumatisme de leur boîtier au cours de leurs activités sportives. Le type de sport pratiqué, le type de cardiopathie éventuellement associée au trouble conductif et, surtout, le degré de dépendance constituent les éléments conditionnant ou non les autorisations de pratique sportive même en simple loisir, après optimisation de la programmation en laboratoire avec l aide des fonctions holter intégrées du boîtier. La pose d un défibrillateur pose des problèmes d un autre ordre, bien que celuici soit souvent associé à une fonction de stimulation cardiaque. La pathologie qui justifie la pose d un défibrillateur contre-indique, dans l immense majorité des cas, toute activité sportive, même de loisir. Pourtant, l actualité interpelle à nouveau sur le sport business, après la pose d un défibrillateur en sus-costal chez un footballeur professionnel, pour lui permettre de reprendre le très haut niveau. Une attitude jugée déraisonnable et d éthique à l évidence douteuse par tout cardiologue de bon sens. > Particularités de l implantation chez le sportif Généralement, les boîtiers sont implantés en sus-pectoral gauche pour les patients droitiers, afin de minimiser les risques traumatiques répétés sur les sondes par le bras le plus actif dans les mouvements de la vie courante. C est particulièrement vrai pour les chasseurs ou les pratiquants de tir, afin d éviter les traumatismes sur le boîtier lors du mouvement de recul du fusil! La pose des sondes trogène (entraînement musculaire pectoral ). > Les sports à risque traumatique Le risque traumatique sur le boîtier semble plus théorique que réel, son revêtement obéissant à des normes de résistance très strictes (en mettant des boîtiers explantés en caisson hyperbare, nous avions observé cependant des déformations suspectes). Les sondes sont par contre plus à risque, essentiellement dans leur trajet interne lors du passage de la veine sous-clavière dans l angle costo-claviculaire. De nombreux sports y favorisent les microtraumatismes répétés ou plus brutaux : service au tennis, swing au golf, smash au volley Une rupture à 3 mois par cet effet guillotine a été rapportée chez un joueur de softball de 23 ans (3). Des sondes un peu trop tendues exposent également à des ruptures Figure 1 - Patient appareillé qui continuait à présenter des lipothymies lors de sorties à vélo : une inhibition par des potentiels musculaires est suspectée sur le tracé de surface légèrement artéfacté ; les marqueurs d évènement enregistrés simultanément confirment que non seulement la sonde auriculaire est leurrée (AT : atrial tachycardia), mais également la sonde ventriculaire (VS : ventricular sensing : - fausse - détection ventriculaire). 24

3 au point d ancrage sur les tissus sous-cutanés. Chez les enfants, la croissance peut également entraîner ce phénomène d étirement. > Les risques sur le fonctionnement du stimulateur Outre le risque traumatique, l activité sportive génère des modifications musculaires périphériques et électrophysiologiques cardiaques et parfois rythmiques, susceptibles de leurrer son fonctionnement. Par ordre de fréquence, ce sont surtout les contractions musculaires - essentiellement isométriques de la partie supérieure du corps - qui peuvent générer des myopotentiels interprétés comme étant d origine myocardique. Elles sont heureusement plus rares à l étage ventriculaire, mais alors dramatiques si le patient est totalement dépendant. Ce risque non uniquement théorique justifie en soit l éviction totale de L escalade est contre-indiquée. sports réalisés dans un environnement hostile où toute pause deviendrait dramatique (plongée, escalade ). La programmation de la détection en bipolaire minimise en général ces risques, en évitant des chiffres de détection trop élevée (de 0,10 à 0,20 mv). L effort en lui-même ne semble pas modifier les seuils de stimulation (4), tout au moins à distance de l implantation, surtout depuis l utilisation courante de sondes à libération de stéroïdes. Chez les sujets jeunes au sinus encore vigoureux, on pourrait être tenté de minimiser le matériel en implantant un dispositif VDD à sonde unique. C est en fait une mauvaise indication pour la pratique du sport : le retour veineux dilate l oreillette droite, la sonde flottante éloigne le dipôle de détection de la paroi. De plus, les sportifs à tendance très bradycarde se retrouvent avec un syndrome du pace-maker (stimulation ventriculaire et conduction auriculaire rétrograde), malgré une fréquence cardiaque d entraînement au repos programmée très basse. Quant aux tentatives de mode DDD à sonde unique essayée par Biotronik il y a quelques années, elles se sont révélées catastrophiques à l effort. Reste la gestion des arythmies, souvent inhérentes à la cardiopathie sous-jacente, mais favorisées par les catécholamines et l effort : la plupart des pace-maker modernes discriminent en général des élévations chronotropes physiologiques et pathologiques, quels que soient les algorithmes protecteurs. Les tachycardies électroniques favorisées par les extrasystoles d effort sont plus facilement encore gérées par les Softs des boîtiers modernes (à condition de programmer leur fonctionnement, non toujours ouvert systématiquement lors de l implantation). Attention, cependant, aux replis abusifs, liés à des algorithmes de protection trop rigoureux, notamment sur des efforts réalisés lors de sports abrupts. P da ns PRAPV Figure 2 - Chute brutale de la fréquence cardiaque au cours de l effort ; les trois petites flèches montrent le comportement en Lucciani Wenckebach avant la non-détection d une onde P qui "entre" dans la PRAPV. En pratique, cependant, les gênes et limitations ressenties par les patients sont essentiellement liées à une programmation non-optimisée du boîtier. Les tests en laboratoire d épreuves d effort restent essentiels, malgré le développement des fonctions holter intégrées, certes de plus en plus performantes, mais souvent opaques à la relecture, surtout pour les cardiologues non-stimulistes. > Programmation des pace-maker chez les sportifs L expérience des tests d effort chez les sujets implantés, même parfois âgés et peu actifs, montre la sousutilisation de cet outil pourtant indispensable à une programmation optimisée. C est d autant plus vrai lorsqu il s agit de sujets actifs et a fortiori sportifs. En pratique, il faut attendre la stabilisation des sondes (et des seuils) après une primoimplantation. En général, 1 ou 2 mois plus tard, lors d une consultation appréciant également la bonne cicatrisation et la stabilisation locale du boîtier, l interrogation du pace-maker permet de vérifier les éventuelles anomalies enregistrées sur les holter intégrés et de mesurer les seuils de détection et de stimulation au repos. La fréquence cardiaque de repos doit être généralement programmée plus basse chez les sportifs. La programmation d un hystérésis de fréquence cardiaque et l ouverture d un cycle nycthéméral de fré- 25

4 quence augmentent la longévité des boîtiers. Mais souvent, et ce d autant plus qu il s agit de sportifs, le test d effort permet d optimiser la programmation : très souvent, la fréquence cardiaque maximale programmée est insuffisante, qu elle soit spontanée ou induite par le capteur. Elle doit être adaptée à l âge des sujets (la formule : âge ± 10 bpm, bien que grossière, peut être globalement utilisée). Malgré un comportement en Luciani-Wenckebach électronique en fin d effort, des trous dans la stimulation sont très souvent observés en fin d effort si la FC max. programmée est insuffisante et/ou si le capteur reste hypokinétique à l effort (Fig. 2). Le point 2/1 doit être également le plus élevé possible (le délai auriculo-ventriculaire doit être adaptable, se raccourcissant à l effort), la PRAPV raccourcie raisonnablement, pouvant même diminuer à l effort sur certains modèles. La programmation du capteur est sans doute la plus difficile à affiner, car les conditions de laboratoire sont souvent éloignées de celles du terrain, surtout sur des efforts sportifs paroxystiques et non continus. Il est souvent bon de demander au patient de réaliser un effort sportif de terrain la veille du test d effort et d utiliser la mémoire glissante du holter de fréquence cardiaque intégrée. Enfin, le test d effort permet, après programmation, de vérifier le bon fonctionnement des algorithmes de repli et de prévention, notamment des VDD SONDE UNIQUE ECG ENDO CAVITAIRE (variations d amplitude) Figure 3 - L ECG endocavitaire montre la variation des voltages en cours d effort ; une onde P finit par ne pas être détectée. tachycardies électroniques. Pour économiser les réserves énergétiques, de plus en plus de stimulateurs adaptent l intensité de stimulation ventriculaire aux stricts besoins (système autocapture, mesure automatique de seuil ). Il est tentant de vérifier leur bon fonctionnement au cours d un effort, mais les spikes sont dans ces cas souvent difficilement lisibles sur des tracés très artéfactés par l effort, même en stimulation unipolaire. Dans le même ordre d idées, vérifier l efficacité réelle d une stimulation auriculaire à l effort est parfois difficile lors des fréquences cardiaques élevées. L interprétation et le fonctionnement du stimulateur cardiaque sont donc parfois difficiles à l effort. En cas de doute, l utilisation des marqueurs d évènements enre- Les sports de contact à risques traumatiques sont généralement contre-indiqués. gistrés, en fixant la tête de programmation sur le boîtier au cours de l effort, est souvent riche d enseignements (Fig. 1). Quant au mode de stimulation à privilégier chez les sportifs, on a déjà souligné les limites du mode VDD (fréquents défauts de détection auriculaire Fig. 3). Si la plupart des études ne montrent pas de supériorité du mode DDD (R) en terme de survie par rapport au mode simple chambre VVI (R) (5), la supériorité du mode double chambre en terme de qualité de vie, de risque arythmique et surtout de performances réalisées (quand les profils chronotropes spontanés ou guidés par les capteurs sont réellement optimisés et que la synchronisation AV est respectée) est indiscutable. En cas de troubles conductifs intermittents, les artifices technologiques 26

5 (DDDCAM, hystérésis du délai AV ) privilégient la recherche d une contraction ventriculaire spontanée, à toujours favoriser pour optimiser une contraction ventriculaire segmentaire plus synchrone. notrope physiologique. Il y a quelques années, à titre expérimental, nous avions testé sur des boîtiers non implantés l influence de la voltige, de la plongée et des avions de chasse sur le comportement des capteurs. Toutes ces pratiques sont bien sûr généralement contre-indiquées, a fortiori chez des patients dépendants, mais les résultats étaient tout à fait spectaculaires avec, notamment, des accélérations majeures dans les conditions sportives qui ne demandaient pas de réelle accélération chronotrope. Le dernier point concernant la pratique du sport et non le moindre, est lié à la pathologie sous-jacente. Chez les sportifs les plus jeunes, il peut s agir d un BAV congénital isolé, qui, en raison d une bradycardie extrême ou d une dilatation cavitaire excessive, finit par être appareillé. Les sports de contact à risque traumatique sont donc généralement contre-indiqués, mais nous Pour en savoir plus Forums Internet des cardiopathies congénitales et cardiaques. 2. Lamas GA, Keefe JM. The effects of equitation (horseback riding) on a motion responsive DDDR pacemaker. Pacing Clin Electrophysiol 1990 ; 13 (11 Pt 1) : Schuger CD, Mittleman R, Habbal B et al. Ventricular lead transection and atrial lead damage in a young softball player shortly after the insertion of a permanent pacemaker. Pacing Clin Electrophysiol 1992 ; 15 (9) : Douard H. Influence of exercise on atrial bibolar sensing and unipolar ventricular pacing thresholds. Eur Congress of Cardiology, Berlin, > Choix du capteur selon le sport pratiqué Aucun capteur ne peut copier l extrême souplesse d un sinus physiologique. Il est usuel de préférer les capteurs asservis à la ventilation pour la pratique des sports d endurance et les capteurs asservis à l activité, notamment les accéléromètres, pour les sports qui nécessitent des accélérations brutales. On a décrit quelques spécificités telles que l absence de pratique de plongée (même sans bouteille) avec les premiers capteurs à Quartz, la nonpratique de voltige ou de vol à voile avec les gravitomètres La recherche de nouveaux capteurs plus physiologiques a été intensive il y a ans, mais actuellement, la recherche s est plus orientée vers le couplage de fonctionnement de différents capteurs se contrôlant réciproquement, ainsi que d algorithmes de lissage pour éviter des accélérations intempestives et inappropriées. L usage couplé d un capteur asservi à la ventilation et d un capteur asservi à l activité donne généralement des résultats proches d un profil chroavons pu suivre des enfants pratiquant l aïkido ou le judo sans problème dans ces conditions. D un point de vue physiologique, outre les limites des capteurs couplés déjà soulignées, on a insisté ces dernières années sur le caractère délétère de la stimulation apicale ventriculaire droite, qui, outre l absence de contraction homogène des cavités ventriculaires, est probablement arythmogène. Quoi qu il en soit, le débit cardiaque maximal, même à une FC théorique atteinte, n est jamais tout à fait normal chez un patient stimulé et limite forcément la plupart des sports à hautes contraintes cardiovasculaires. Majoritairement, les patients implantés appartiennent le plus souvent au 3 e, voire 4 e âge, et, malgré des encouragements justifiés à la pratique d une activité physique de loisir prolongée, la présence d un stimulateur (généralement chez ces patients, le degré de dépendance est important) doit rendre prudent pour la plupart de ces activités sportives. Tous les environnements hostiles et l éloignement en tout cas limitent ces activités. Dans ce domaine, le bon sens est également primordial. Restent les problèmes médicolégaux et les textes officiels vers lesquels il faut se référer, telles les dernières recommandations européennes (6). Celles-ci autorisent «en l absence de cardiopathie sous-jacente, tous les sports de compétition qui demandent une participation cardiovasculaire modérée, à condition de vérifier par un test d effort et un holter des 24 heures l accélération correcte du rythme cardiaque à l exercice et l absence d arythmie significative». MOTS CLÉS Sport, pace-maker, implantation, programmation, tests d effort, capteur, recommandations 5 Toff WD, Camm AJ, Skehan JD, United Kingdom pacing and cardiovascular events trial investigators. Single-camber versus dual-chamber pacing for high-grade atrioventricular block. N Engl J Med 2005, 353 (2) : Pelliccia A, Fagard R, Bjornstad HH et al. Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease: a consensus document from the Study group of sports cardiology of the working group of cardiac rehabilitation and exercise physiology and the working group of myocardial and pericardial diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005 ; 26 (14) :