XXVII ème Journées Nationales d Hépato-Gastro-Entérologie Et d Endoscopie Digestive décembre 2015 Hôtel Méridien-Oran

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1 XXVII ème Journées Nationales d Hépato-Gastro-Entérologie Et d Endoscopie Digestive décembre 2015 Hôtel Méridien-Oran Traitement préemptif de la réactivation virale B A propos de 32 cas L.MALLEM, N.AMANI, O.SAFIR, M.AMAR, M.BELKAHLA, S.HAKEM Service d hépato-gastroentérologie CHU ORAN

2 2 Problématique 1 Notre pays est endémique pour le VHB (2,15%) Prévalence du VHB chez les immunodéprimés? - AgHBs? - Ac anti-hbc? Virus B et immunosuppression : Réactivation

3 3 Problématique 2 Virus B et immunosuppression Réactivation 21-53% (AgHBs) Conséquences hépatiques Hépatite, décompensation, décès Conséquences tumorales Arrêt CT, décès Intérêt d un screening du VHB (EASL, AASLD, CDC, ASCO, AGA) Intérêt d un traitement préemptif

4 Définition de la réactivation 4 Augmentation de la charge virale B chez un porteur chronique de l AgHBs ou réactivation d une infection ancienne (AcHBc+), ±cytolyse (> 3N ou > 100 UI) Statut HBV initial AgHBs +, AcHBc +, ADN VHB + Réactivation Augmentation charge virale B 1 log AgHBs +, AcHBc +, ADN VHB - Positivité ADN VHB AgHBs -, AcHBc +, ADN VHB - Séroréversion «S», ± ADN + Hwang JP et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013

5 Délai de survenue de la réactivation virale B 5 Soit pendant l immunosuppression Soit au cours de la phase de restauration immunitaire - Entre les cycles - Après arrêt des immunosuppresseurs +++

6 Conséquences de la réactivation patients Ag HBs (+) sous immunosuppresseurs

7 7 Evaluer le risque de réactivation sous immunosuppresseurs Torres, Nature Rev 2012

8 Risque de réactivation et statut sérologique 8 Tout patient ayant été en contact avec le VHB est à risque de réactivation Ag HBs Ac anti- HBs Ac anti HBc Risque de réactivation % % faible

9 Risk of reactivation by disease Bone marrow transplantation Organ transplantation Leukemia Lymphoma 21-67% Myeloma Solid tumors 14-41% HIV Autoimmune diseases Inflammatory bowel disease Decreasing risk Alvarez-Suárez B, et al. Rev Esp Enferm Dig. 2010;102: Lau GK. Bone Marrow Transplant. 1997;8: Roche B, Samuel D. Liver Int. 2011;31(Suppl 1): Hwang JP, et al. AASLD Abstract

10 Groupes à haut risque selon l AGA 10 High-risk group (>10%) B-cell depleting agents such as rituximab and ofatumumab - HBs Ag positive/anti-hbc positive : 30-60% (A) - HBs Ag negative/anti-hbc positive : >10 % (A) Anthracycline derivatives such as doxorubicin and epirubicin - HBs Ag positive/anti-hbc positive : 15-30% (A) Corticosteroid therapy for 4 WK - HBs Ag positive/anti-hbc positive : >10% (B) (moderate/high dose) Perillo et al, Gastroenterology 2015

11 Perillo et al, Gastroenterology 2015 Groupes à risque moyen selon l AGA 11 Moderate-risk group (1%-10%)

12 Groupes à faible risque selon l AGA 12 Low-risk group ( 1%) Perillo et al, Gastroenterology 2015

13 Bilan avant l immunosuppression 13 Patient ayant un marqueur VHB positif Compléter la sérologie B ADN-VHB Co-infection VHC, VIH, VHD Apprécier la gravité de la maladie hépatique Bilan hépatique : transaminases, TP, Echographie abdominale Marqueurs non invasifs PBH non systématique

14 Principal Déterminer le profil clinico-virologique des porteurs de l AgHBs candidat à une immunosuppression Secondaires Savoir diagnostiquer une réactivation Identifier les facteurs de risque associés à la réactivation sous immunosuppresseurs

15 Méthodologie Type d étude Descriptive rétrospective N=32 Période de l étude : Mars 2009-Février 2015 Lieu : CHU d Oran Population d étude Porteurs chroniques de l Ag HBs candidats à une immunosuppression

16 Traitement Préemptif et Autres indications thérapeutiques 42,6% de toutes les indications thérapeutiques TPE 64% P.santé 24% Grossesse 6% MEH 6% * TPE : traitement préemptif * P.santé : professionnel de santé * MEH : manifestation extra-hépatique

17 17 Caractéristiques générales des patients traités Caractéristiques générales des patients traités (n=32) Age (moyenne, ans) 44,0 ± 6,6 Sex ratio 0,88 IMC (moyenne, kg/m 2 ) 21,58 ±1,9 Ag HBe (+) (%) 56,25 Cytolyse (%) 25 Ac anti-vhd (%) 22 ADN VHB (moyenne, log 10 UI/ml) 5,31 ± 1,02

18 Dépistage S/CT 43,7% Symptôme S/CT 21,9% Dépistage avant CT Dépistage S/CT Symptôme S/CT 34,4 % 43,7 % 21,9 % Dépistage avt CT 34,4%

19 19 Répartition des patients selon la charge virale Charge virale moyenne : 5,31 ±1,02 log 10 UI/ml 56,2% 25,0% 12,5% 6,3% < 20 UI/ml

20 65,6% 34,4% PBH Dg évident de cirrhose (N=4) Méthodes non invasives Moyens Lésions significatives % PBH 2 6,3 Fibroscan 1 3,1 Fibrotest 0 0,0 APRI 2 6,3 FIB-4 2 6,3

21 Profils clinico-virologiques Nbre (n=32) % Immunotolérant 8 25,0 Réactivation 2 6,3 «Porteur inactif» 10 31,2 Hépatite chronique active 1 3,1 Hépatite minime 6 18,7 Cirrhose 5 15,6 Traitement préemptif curatif : 18,7%

22 Indications Nbre Hémato-oncologie 24 Cancer du sein 3 Sarcome d Ewing 1 Cancer du cavum 1 Lymphome cutané 1 Mésothélium pleural 1 Polyarthrite rhumatoïde 1 Hémato-oncologie Nbre Lymphome 11 Leucémie myéloide 5 LLC 2 LA+GMO 3 Myélomes multiples 3

23 23 Quelle molécule antivirale? Traitement par analogue de 2 ème génération en monothérapie Entécavir ou Ténofovir Lamivudine : 2 ème choix Immunodépression courte ADN < 2000 UI/ml Et pas d indication à poursuivre le traitement ultérieurement EASL Clinical Practice Guidelines-J.Hepatol 2012

24 Analogues nucléosidiques : 100% Analogues nucléosidiques Nbre % Entécavir 28 87,5 Lamivudine 4 12,5

25 86% 93% 93% 94% 12 mois 18 mois 24 mois 36 mois Un cas de perte de l Ag HBe sans séroconversion «e» Deux cas de perte de l Ag HBs avec séroconversion «s»

26 Patients sous-immunosuppresseurs = 32 Antiviraux (+) Antiviraux (-) Arrêt Immunosuppresseurs 0 2* Réactivation 0 2* Décès dus au foie 0 0 Décès de cause tumorale 6 0 * En l absence d un traitement préemptif

27 Arrêt de chimiothérapie Décès de cause tumorale Décès de toute cause Nombre d études Lamivudine Contrôles % (27/156) 26% (11/42) 18% (21/118) 39% (127/322) 35% (15/43) 36% (57/157) Loomba et al. Ann Intern Med 2008

28 Prévention de la réactivation sous chimiothérapie 28

29 Traitement préemptif et recommandations EASL 29 Screening HBs et HBc avant Chimiothérapie ou Immunosuppresseurs AgHBs- AcHBc- AcHBs- Pas de risque de réactivation Vaccination

30 Traitement préemptif et recommandations EASL 30 Screening HBs et HBc avant Chimiothérapie ou Immunosuppresseurs AgHBs+ ± ADN VHB + Traitement NUCs pendant et 12 mois après ADN VHB < 2000 UI/ml Courte immunosuppression ADN VHB 2000 UI/ml Longue immunosuppression Lamivudine Entécavir ou Ténofovir

31 Traitement préemptif et recommandations EASL 31 Screening HBs et HBc avant Chimiothérapie ou Immunosuppresseurs (1) (1) : RITUXIMAB

32 32 Points Clés Dépistage du VHB avant toute immunosuppression AgHbs, Ac anti-hbs, Ac anti-hbc Vaccination anti-vhb recommandée chez tous les malades séronégatifs Tester la réponse vaccinale Discuter le traitement préemptif si marqueurs VHB présents Evaluer l état hépatique avant l arrêt du traitement préemptif