Chirurgie bariatrique : indications, résultats, quel suivi post opératoire? Réseau ASDES

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Adélaïde Pagé
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1 Chirurgie bariatrique : indications, résultats, quel suivi post opératoire? Réseau ASDES Dr Claire Carette Service de Nutrition CHU Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt (92) Centre intégré médico-chirurgical «Paris Centre»

2 Prévalence de l obésité en France 15 % en 2012 (ObEpi) Soit 7 millions de français Étude ObEpi n= Questionnaire postal Échantillon représentatif

3 Répartition par niveau d IMC Augmentation de la prévalence de l obésité massive

4 Quels critères pour la chirurgie? IMC > 40 kg/m² IMC > 35 kg/m² +1 comorbidité susceptible d être améliorée par la chirurgie : HTA, SAOS, DT2, maladies ostéo-articulaires invalidantes, NASH, Après échec d un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant > 6 mois Patients bien informés, ayant compris et accepté la nécessité d un suivi médical et chirurgical à long terme Risque opératoire acceptable Recommandations HAS 2009

5 Les différentes interventions By-pass en omega ou «minibypass»

6 actes en 2012 en France Croissance moyenne + 16,1 % par an source PMSI ( )

7 Effet sur le poids : étude SOS

8 Etude SOS : diminution de la mortalité «toutes causes» Sjostrom, NEJM, 2007

9 Etude SOS : diminution de la mortalité Etude SOS : diminution de la mortalité cardiovasculaire Sjostrom, JAMA, 2012

10 Etude SOS : diminution des cancers Sjostrom, Lancet, 2009

11 Effet sur le diabète de type 2 dans SOS 38 et 30% de rémission du DT2 à 10 et 15 ans Sjostrom, JAMA, 2014

12 Evolution des recommandations

13 Chirurgie et prévention du DT2

14 Les risques de la chirurgie bariatrique

15 Les conséquences nutritionnelles

16 Carences nutritionnelles chez le sujet obèse avant toute intervention Alimentation déséquilibrée, faible densité nutritionnelle Diminution de la biodisponibilité des vitamines liposolubles, notamment de la vitamine D < stockage tissu adipeux (moindre exposition solaire) Diminution de la masse musculaire voire sarcopénie (sédentarité) Evaluation du statut nutritionnel pré-opératoire, traitement des déficits et éducation alimentaire

17 Exemple pratique : supplémentation après gastric by pass ( 6 à 15 euros par mois à charge) Elevit B9 1/j Tardyferon 1/j H ou 2/j F Cacit D3 1000/880 1/j (2 par jour?) Vitamine B µg IM / 3 mois ou 1000 µg PO / semaine ou 250 µg PO / jour puis adaptation selon bilan

18 American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society & American Society for Metabolic and Bariatric Surgey 2013 Guidelines Supplémentation systématique après gastric by-pass ET sleeve gastrectomy Multivitamines et minéraux (double dose pendant 3 à 6 mois) mg de calcium (apports alimentaires + citrate de calcium) 3000 U/j de vitamine D, à adapter selon dosage (> 30 ng/ml)) Vitamine B12 (1 mg/j per os ou 1 mg/mois injectable) à adapter selon dosage Fer élément mg/j Inefficacité d une préparation multivitaminée seule sur la prévention des carences Mechanick J et al, Obesity 2013

19 200 patients suivis régulièrement pendant 1 an (sur 407 patients opérés) IMC 46,2 ±7,9 32,7 ±6,7 kg/m 2 Supplémentation multivitaminique systématique + ajustement selon bilans Pre-op deficient (%) Post-op deficient (%) De novo deficient (%) Hemoglobin ns Iron < Ferritin ns Folate Vit B < Vit B ns Vit D PTH (excess) < van Rutte PWJ et al. Obes Surg 2014;24: p

20 Ledoux S et al. Ann Surg 2014;259:

21 (n= 32) 4,2 ±1,9 2,9 ±2,0 (p<0,01) (n= 66) r=0,285 (p<0,01) Ledoux S et al. Ann Surg 2014;259:

22 113 patients (109 BPG, 4 DBP) < fichier d abonnés Surgiline (vente en ligne) 70 observants vs 43 non observants (caractéristiques identiques) Motifs d arrêt de commande dans le groupe non observant -abandon des commandes via internet au profit de la vente à domicile (21/43) - achat d une autre forme de vitamines (7/43) - non renouvellement de la prescription (6/43) -coût trop élevé (4/43) - goût du comprimé (2/43) - méconnaissance de l indication du traitement à vie (2/43) - achats des vitamines en pharmacie (1/43) Charras L et al. Obesité 2011;6:177-81

23 Suivi nutritionnel post-opératoire Recommandations HAS 2009 Au moins 4 visites la 1 ère année, puis au moins 1 ou 2 fois par an après, à vie - Première consultation 1 mois après la chirurgie Anorexie, asthénie, tolérance digestive Risque de dénutrition protéique majeur S assurer du fractionnement des repas et de l apport protéique -Suivi régulier3, 6, 12 mois après la chirurgie puis tous les 6 mois Respect de l équilibre alimentaire (souvent hyperlipidique, pauvre en protéines) Qualité des collations (produit laitier et fruit) Troubles du comportement alimentaire? Activité physique Marqueurs nutritionnels Adaptation des suppléments et observance Evolution du poids et de la composition corporelle (BIA, DXA)

24 Suivi nutritionnel post-opératoire

25 Complications neurologiques après chirurgie bariatrique Complications précoces ( < 1 an) Neuropathie périphérique (mononeuropathie +++, polyneuropathie) Encéphalopathie de Gayet Wernicke Polyradiculonévrite aiguë ou subaiguë type Guillain Barré Complications tardives ( > 1 an) Neuropathie périphérique (polyneuropathie +++, mononeuropathie) Neuropathie optique Myélopathie Myopathie Landais A. Obes Surg 2014;24:

Béribéri et encéphalopathie de Gayet Wernicke Revue de la littérature 84 cas d encephélopathie de GW (1991-2008) Gastric by-pass 95% Délai de survenue < 6 mois 94% Vomissement répétés < 21 jours 90%

26 Béribéri et encéphalopathie de Gayet Wernicke Revue de la littérature 84 cas d encephélopathie de GW ( ) Gastric by-pass 95% Délai de survenue < 6 mois 94% Vomissement répétés < 21 jours 90% Glucose IV sans vit B1 18% IRM : aspect typique 47% Récupération incomplète 49% (troubles mnésiques, troubles de l équilibre) Aasheim ET. Ann Surg 2008;248(5): cas de béribéri et/ou Gayet Wernicke (> 90% femmes) Stroh C et al. Obes Facts 2014;7:

27 Conclusions Avant toute chirurgie bariatrique, il faut procéder à un bilan nutritionnel complet et prévenir le patient des modalités de suivi et en insistant sur l importance de la prise des suppléments. En post-op, il est essentiel de formaliser le suivi nutritionnel pour prévenir, dépister et traiter la dénutrition protéique et les carences en micronutriments, ainsi que les complications cliniques, en particulier neurologiques liées à ces carences. Il est indispensable de mettre en place des études de qualité pour mieux définir et valider les stratégies de supplémentation

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