Projet personnalisé : questionnaire de pré-accueil

Transcription

1 Prjet persnnalisé : questinnaire de pré-accueil Questinnaire rempli le : Par : Vus-même (futur(e) résident(e) Ou Membre de la famille (lien de parenté) : Ou Fnctin : Une phrase d intrductin : Le pré-accueil et l accueil en EHPAD snt des mments cruciaux pur tute persnne âgée et sa famille. Cette phase est suvent surce d appréhensin pur chaque futur résident, car il dit quitter sn dmicile et intégrer une résidence, avec ses règles de vie en cllectivité et de nuveaux rythmes de vie. C est purqui, nus avns cnçu ce questinnaire afin d être au plus près de vs habitudes de vie. Sn bjectif est de nus dnner les myens de bien vus accueillir et de faciliter ainsi vtre arrivée dans vtre nuveau cadre de vie. Merci de remplir signeusement chaque questin même si cela vus semble un peu lng. Rapprtez-le lrs de vtre rendez-vus de pré-accueil. A très bientôt L équipe de l Assciatin

2 NOM : PRÉNOM : SURNOM : 1 / IDENTITÉ/ETAT CIVIL DATE LIEU DE NAISSANCE/PAYS : SEXE : H NATIONALITE : F LANGUES PARLEES Français Espagnl Catalan Autre :. LIEU DE RÉSIDENCE 2 / HISTOIRE DE VIE / VIE SOCIALE Où étiez-vus dmicilié(e) avant vtre entrée dans ntre résidence? Dmicile Hôpital Maisn de reps Chez un membre de vtre famille Autre :. Adresse :. Campagne? Zne urbaine? Depuis quand?... Et avant?... TYPE D'HABITATION Maisn Appartement Fyer lgement Vivait seul (e) En famille AIDE POUR LA VIE DE TOUS LES JOURS Bénéficiait de services à dmicile : OUI NON Si ui : lesquels? Prtage de repas Aide-ménagère Auxiliaire de vie Aide-signante Infirmière Bénévle

3 SITUATION FAMILIALE Marié(e) depuis le (1) : Veuf(ve) depuis le : Divrcé(e) depuis le : Séparé(e) depuis le : Vie maritale depuis le : Célibataire depuis le : (1) : ntez l année peut suffire Avez-vus des enfants? Oui Nn Si ui, merci de cmpléter le tableau ci-dessus NOM Prénm Date de naissance Adresse et téléphne Prfessin Avez-vus des petits-enfants? Oui Nn Si ui, merci de cmpléter le tableau ci-dessus NOM Prénm Date de naissance Adresse et téléphne Prfessin

4 Avez-vus des arrières petits-enfants? Oui Nn Si ui, merci de cmpléter le tableau ci-dessus NOM Prénm Date de naissance Adresse et téléphne Prfessin CONTEXTE DE VIE PROFESSIONNELLE Quelle était vtre prfessin? :.. Et celle de vtre cnjint?... Avez-vus exercé d autres métiers? Oui Nn Si ui : lesquels?: VOS HABITUDES ALIMENTAIRES Que prenez-vus pur vtre petit déjeuner? Thé Café Lait Chclat Café au lait Chclat au lait Autres, précisez :... Pain Briche Biscttes Beurre Cnfiture parfum préféré : Autres, précisez :... A quelle heure preniez-vus vtre petit déjeuner?... Aviez-vus l'habitude de prendre un gûter? ui nn Lequel?... Aviez-vus l'habitude de cnsmmer du vin à table? ui nn A quel repas?... Aviez-vus l'habitude de prendre l'apéritif? ui nn

5 Avez-vus un grs appétit? ui nn Aimez-vus discuter à table? ui nn Avez-vus besin d'un tiers pur : Cuper la viande Peler un fruit uvrir un yaurt se servir à bire Autre, précisez :... Avez-vus l'habitude de prendre une cllatin en sirée? Si ui, laquelle et vers quelle heure?... VOS GOUTS ALIMENTAIRES Beuf Prc Vlaille Agneau Gibier Les plats en sauce Pissns Crustacés Charcuterie Oeufs Pâtes Riz Légumes verts Légumes cuits Légumes cru Ptage Frmage Laitage Fruits Pâtisseries J'aime Je n'aime pas Je ne peux pas manger Vus êtes? Plutôt sucré Plutôt salé Entrées préférées :... Plats préférés :... Desserts préférés :... Bissns préférées :... Texture alimentaire : nrmal mixé lisse

6 VOS GOUTS VESTIMENTAIRES Quelle est vtre culeur préférée en matière vestimentaire?... Quel style vestimentaire préférez-vus? riginal classique élégant décntracté Pur les femmes plutôt jupe plutôt rbe plutôt pantaln Pur les hmmes plutôt chemise pantaln plutôt pl/ tee-shirt et jean SOINS DE SOI Aimez-vus prendre sin de vus? ui nn Avez-vus l'habitude d'aller chez l'esthéticienne? ui Avez-vus l'habitude de vus maquiller? ui nn Avez-vus l'habitude de vus parfumer? ui nn nn Avez-vus l'habitude d'aller chez la ciffeuse? ui nn A quelle fréquence?... Avez-vus l'habitude d'aller chez le pédicure? ui nn A quelle fréquence?... LOISIRS, VACANCES, PASSIONS, COLLECTIONS : Quelles snt vs activités principales de «retraité(e)»? Aidez-vus du tableau cidessus. Il vus suffit de ccher les activités que vus aimez pratiquer. Activités aller au restaurant aller au théâtre aller au cinéma aller au cncert, à l péra aller au marché aller vir ma famille aller vir mes ami(e)s bricler/jardiner chanter dans une chrale Cllectinner : indiquez ci-dessus ce que vus cllectinnez danser (thé dansant, repas dansant, fête dansante)

7 écuter de la musique quel genre? être membre d'une assciatin laquelle? faire de la cuture, trict, crchet faire des créatins manuelles faire des jeux de sciété, jeux de cartes lesquels? faire des jeux de stimulatin de la mémire lesquels? faire des jeux stimulant la lgique lesquels faire des mts crisés faire des prmenades faire des rencntres intergénératinnelles faire du lèche vitrine faire du sprt, marche, vél faire le marché/mes curses persnnelles pur vtre anniversaire, vus préférez : le fêter dans vtre appartement le fêter en salle... le fêter en famille ne pas le fêter.. juer à des jeux électrniques lesquels? juer à la Wii juer au lt juer au scrabble juer au sudku juer aux bules, à la pétanque juer d'un instrument lequel? lire des magazines/rmans quels magazines? participer à des prjets avec des partenaires extérieurs participer aux activités qutidiennes

8 participer aux activités sénir de la ville participer aux cmmémratins fficielles pêcher, chasser peindre, dessiner pratiquer des activités de grupe pratiquer des activités seul(e) préparer la cuisine regarder la télévisin : émissins préférées : me prmener en frêt me faire lire u écuter des livres srtir sur une jurnée pratiquer une religin visiter musée expsitin vyager plus d'un jur autre prpsitin 3 / EN CE QUI CONSERNE VOS NUITS! A quelle heure avez-vus l habitude de vus cucher? : Drmez-vus bien? Oui Nn Si nn, purqui? Vus réveillez-vus suvent? Oui Nn Vus levez-vus la nuit? Oui Nn Si ui, purqui? Avez-vus déjà chuté la nuit? Oui Nn Si ui, purqui? Prenez-vus une cllatin avant de vus cucher? Oui Nn Si ui, qui? Sur quel type de lit drmez-vus habituellement? Lit 1 persnne Lit 2 persnnes Lit médicalisé Avec barrières Avec ptence Avec snnette : au lit au téléphne A quelle heure avez-vus l habitude de vus réveiller? : A quelle heure avez-vus l habitude de vus lever? : Avez-vus l habitude de faire la sieste? Oui Nn Matin Après-midi NOM ET SIGNATURE :