Protection Complémentaire Santé

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1 Nus smmes là pur vus aider Prtectin Cmplémentaire Santé Cuverture Maladie Universelle et Déductin sur les ctisatins u primes de prtectin cmplémentaire santé Vus truverez dans ce dssier tut ce dnt vus avez besin pur btenir : - la CMU, - la déductin sur les ctisatins u primes de prtectin cmplémentaire santé. une présentatin des deux dispsitifs, une demande à cmpléter, la liste des pièces justificatives à jindre au dssier. S 3711 c

2 Qu est-ce que la Cuverture Maladie Universelle (CMU)? Le drit à la Sécurité sciale pur tus : c est la CMU prtectin de base (pur ceux qui n nt pas d assurance maladie). Une prtectin cmplémentaire à la Sécurité sciale pur les persnnes dnt les revenus financiers snt limités : c est la CMU prtectin cmplémentaire. LA CMU PROTECTION COMPLÉMENTAIRE La CMU prtectin cmplémentaire est gratuite, elle est renuvelable chaque année. Vus ne payez aucune ctisatin. Qui y a drit? Vus-même, vtre cnjint(e), vtre cncubin u vtre partenaire dans le cadre d un PACS et les persnnes de mins de 25 ans à vtre charge à tris cnditins : vus habitez en France depuis plus de 3 mis, vus êtes en situatin régulière, le revenu mensuel de vtre fyer ne dépasse pas un mntant maximum, par exemple: - pur un fyer d une persnne : 576,13 eurs par mis*, - pur un fyer de deux persnnes : 864,20 eurs par mis*. * Attentin ces chiffres crrespndent au ttal de vs revenus des 12 derniers mis divisés par 12.Ils snt valables depuis le 1er juillet 2004 en Métrple, et snt révisés chaque année. Quels snt vs drits? Grâce à la prtectin cmplémentaire, vus ne payez plus vs dépenses de santé chez le médecin, à la pharmacie, dans un labratire, à hôpital et chez le dentiste Sus certaines cnditins, vus ne payez plus, nn plus, les prthèses et curnnes, les appareils dentaires, les verres et mntures de lunettes Chaque membre de vtre fyer dit chisir l rganisme qui va gérer sa CMU prtectin cmplémentaire. Il peut s agir de la caisse d assurance maladie, d une mutuelle, d une institutin de prévyance u d une sciété d assurance. Vtre caisse vus remettra une liste des rganismes cmplémentaires et un imprimé pur indiquer vtre chix. Qu est-ce que la déductin sur les ctisatins u primes de prtectin cmplémentaire santé? La déductin (u crédit d'impôt) sur les ctisatins u primes de prtectin cmplémentaire santé est une réductin du mntant de vtre ctisatin dnt vus bénéficierez auprès de tut rganisme de prtectin cmplémentaire (mutuelle, entreprise régie par le cde des assurances u institutin de prévyance). Qui y a drit? Les persnnes citées ci-dessus qui n'nt pas drit à la prtectin cmplémentaire CMU, à cnditin que le revenu mensuel du fyer ne dépasse pas de 15 % le plafnd fixé pur la prtectin cmplémentaire CMU. par exemple: - pur un fyer d une persnne : 662,55 eurs par mis*, - pur un fyer de deux persnnes : 993,83 eurs par mis*. * Attentin ces chiffres crrespndent au ttal de vs revenus des 12 derniers mis divisés par 12.Ils snt valables depuis le 1er juillet 2004 en Métrple, et snt révisés chaque année. Quels snt vs drits? Vus bénéficiez d'une réductin de vtre ctisatin qui varie seln le nmbre et l'âge des persnnes cmpsant vtre fyer. Le mntant de la réductin ne peut excéder le mntant de vtre ctisatin. POUR BENEFICIER DE L'UN DE CES DISPOSITIFS (prtectin cmplémentaire CMU u déductin sur les ctisatins u primes de prtectin cmplémentaire santé) Remplissez ce dssier et adressez-le u dépsez-le à vtre caisse d assurance maladie. Remarque : Vus ne puvez pas bénéficier simultanément des deux dispsitifs. Pur en savir plus Adressez-vus à vtre rganisme de Sécurité sciale, à la mairie, au service scial, à une assciatin

3 Prtectin cmplémentaire Demande de cuverture maladie Cmplémentaire et/u Demande de déductin sur les ctisatins u primes de prtectin cmplémentaire santé (art. L 861-1, L et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Cde de la Sécurité sciale) Merci de remplir ce frmulaire en nir, en lettres majuscules et avec les accents. ATTENTION : Si vus ne suhaitez pas que vtre drit à la prtectin cmplémentaire CMU sit étudié, cchez cette case Dans ce cas, vus n'avez pas à cmpléter le (les) frmulaire(s) de chix de l'rganisme cmplémentaire (S3712 et S3713) Vus-même Vtre nm (suivi s il y a lieu, du nm d épux u d épuse) : Vs prénms : Vtre date de naissance : Vtre natinalité : française Espace Écnmique Eurpéen/Unin Eurpéenne/Suisse * autre Vtre adresse : Cde Pstal : Cmmune : Téléphne : Si vus n avez pas d adresse persnnelle, nm et adresse de l rganisme auprès duquel vus avez élu dmicile (Par exemple : un Centre Cmmunal d Actin Sciale, une assciatin agréée) : Cde Pstal : Cmmune : Vtre n de Sécurité sciale (si vus en avez un) : Vtre n d allcataire (allcatins familiales, si vus en avez un) : * Vir la liste des pays cncernés page 4 Vtre cnjint, vtre cncubin u vtre partenaire dans le cadre d un PACS Sn nm (suivi s il y a lieu, du nm d épux u d épuse) : Ses prénms : Sa date de naissance : Sn n de Sécurité sciale (s il en a un) : Sn rganisme d assurance maladie : Sn n d allcataire (allcatins familiales, s il en a un) : Les autres persnnes de mins de 25 ans à vtre charge Nm et prénm Lien de parenté Date de naissance N de Sécurité sciale Si vus manquez de place, cmplétez cette liste sur une feuille blanche que vus jindrez à cette demande. Si vus bénéficiez du RMI u si vus avez dépsé une demande de RMI, vus n avez pas à remplir la déclaratin de revenus qui suit. Il vus suffit de dater et signer ci-dessus. Fait à : Vtre signature : Le : Si ce frmulaire est rempli par un rganisme agréé, merci de mentinner le nm et les crdnnées de la persnne qui l a rempli. Cachet de l rganisme : 1 S 3711 c

4 Prtectin cmplémentaire Demande de cuverture maladie Cmplémentaire et/u Demande de déductin sur les ctisatins u primes de prtectin cmplémentaire santé (art. L 861-1, L et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Cde de la Sécurité sciale) Merci de remplir ce frmulaire en nir, en lettres majuscules et avec les accents. Les ressurces de vtre fyer des 12 derniers mis Vus devez également déclarer les ressurces perçues à l étranger u versées par une rganisatin internatinale (même si elles ne snt pas impsables en France) Avez-vus eu des ressurces au curs des 12 derniers mis? Si aucune des persnnes de vtre fyer n a eu de ressurces au curs des 12 derniers mis, il vus suffit de dater et de signer en bas de la page 3. Salaires et traitements nets (réellement perçus) Y cmpris les cntrats slidarité et les revenus de stage de frmatin, les cngés payés Revenus nn salariés de l année civile précédente Vtre dernier chiffre d affaire cnnu (u vtre part de chiffre d affaire) hrs taxes, si vus avez déclaré des BIC u des BNC Vtre revenu prfessinnel (vir sur vtre déclaratin) u vtre dernier bénéfice agricle frfaitaire cnnu si vus n avez pas fait de déclaratin, indiquez les revenus prfessinnels de l année dernière et jignez un justificatif Allcatins de chômage (aide pur le retur à l empli, allcatin unique dégressive, autre ) Autres allcatins impsables u nn impsables (veuvage, autre ) Pensins, retraites et rentes impsables u nn impsables Pensins alimentaires reçues Autres ressurces (lcatin de biens immbiliers, revenus d épargne, revenus de valeurs mbilières, Plan d Epargne Ppulaire, aide financière versée régulièrement par une institutin ) Pensins alimentaires versées, elles sernt déduites de vs ressurces Déclarez le mntant de l argent qui ne vus apprte pas de revenu actuellement (ex.: Plan d Épargne Lgement) Pssédez-vus un terrain qui n est pas lué? Pssédez-vus un lgement qui n'est pas lué? Situatins particulières prises en cmpte pur le calcul de vs revenus Vus percevez actuellement u vus avez perçu des indemnités jurnalières (au curs des Vus percevez actuellement u vus avez perçu des allcatins familiales (au curs des Vus êtes prpriétaire de vtre lgement Vus percevez une aide au lgement u vus êtes lgé(e) gratuitement 12 derniers mis) 12 derniers mis) Vus êtes en arrêt de travail u vus l avez été (au curs des 12 derniers mis) pur une maladie de lngue durée Vus êtes au chômage ttal u partiel au mment de la demande Vus percevez l allcatin de slidarité spécifique Vus percevez l allcatin d insertin Par exemple, si vus dépsez vtre demande le 25 février 2004, indiquez les ressurces perçues du 1 er février 2003 au 31 janvier

5 Merci de remplir ce frmulaire en nir, en lettres majuscules et avec les accents. Dans chaque clnne, indiquez les ressurces perçues par chaque membre de vtre fyer au curs des 12 mis précédant la date de vtre demande : du au Nm : Prénm : Vus Prtectin cmplémentaire Demande de cuverture maladie Cmplémentaire et/u Demande de déductin sur les ctisatins u primes de prtectin cmplémentaire santé (art. L 861-1, L et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Cde de la Sécurité sciale) Vus n avez pas à déclarer les ressurces des persnnes qui nt quitté le fyer au curs des 12 derniers mis. Nm : Vtre cnjint(e), cncubin(e) u partenaire PACS Prénm : Autre persnne 1 (enfant u persnne à charge de -25 ans) Nm : Prénm : Autre persnne 2 (enfant u persnne à charge de -25 ans) Nm : Prénm : ui nn ui nn ui nn ui nn Je sussigné(e) certifie sur l hnneur que les renseignements prtés sur cette déclaratin snt exacts : Date et signature : La li rend passible d amende et/u d emprisnnement quicnque se rend cupable de fraudes u de fausses déclaratins (article du Cde pénal). La li du 06/01/1978 relative à l infrmatique et aux fichiers nminatifs vus garantit un drit d'accès et de rectificatins des dnnées auprès des rganismes destinataires de ce frmulaire. Vus avez rempli vtre demande. Pur que vtre dssier sit cmplet, vus devez furnir les pièces indiquées page 4. 3 S 3711 c

6 Infrmatins pratiques Pièces à jindre au dssier En fnctin Vus devez présenter l riginal de vtre situatin : u furnir une phtcpie lisible de : Si vus êtes inscrit(e) u si vus avez déjà été inscrit(e) à la Sécurité sciale Vtre carte Vitale et l attestatin qui l accmpagne Si vus êtes Français(e) u ressrtissant(e) d'un pays listé ci-dessus * Si vus êtes d une autre natinalité Si vus avez des persnnes à charge Si vus résidez en France depuis plus de tris mis Vtre carte d identité, u vtre passeprt, u vtre livret de famille Tute pièce justifiant de la régularité de vtre séjur : titre de séjur, récépissé de vtre demande, cnvcatin u rendez-vus en préfecture Vtre livret de famille tenu à jur, u vtre certificat de cncubinage u l attestatin d enregistrement d un PACS Tute pièce justifiant que vus habitez en France : par exemple : bail de plus de 3 mis, quittances de lyer, factures EDF, certificat d hébergement Si vus ^ renuvelez vtre demande de drit à déductin sur les ctisatins u primes de prtectin cmplémentaire santé Tute pièce remise par l'rganisme cmplémentaire justifiant de la date d'échéance du drit S'il a été mis fin au cntrat de prtectin cmplémentaire au curs de la péride de vtre drit à déductin sur les ctisatins u primes de prtectin cmplémentaire santé L'attestatin remise par l'rganisme cmplémentaire précisant la date de fin de la prtectin cmplémentaire Dans la mesure du pssible, jignez aussi tutes les pièces justificatives de vs revenus : - bulletins de paie, - attestatins des ASSEDIC Lrsque vtre dssier est cmplet, daté et signé, vus puvez sit le dépser à vtre rganisme d assurance maladie, sit le lui envyer par la pste. * Allemagne, Autriche, Belgique, Chypre, Danemark, Espagne, Estnie, Finlande, Grèce, Hngrie, Irlande, Islande, Italie, Lettnie, Liechtenstein, Lituanie, Luxemburg, Malte, Nrvège, Pays-Bas, Plgne, Prtugal, République Tchèque, République de Slvaquie, Ryaume Uni, Slvénie, Suède, Suisse. 4

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