FICHE DE L ANNEXE 2 - FORMULAIRE DE DECLARATION DE SINISTRE DES PARTICULIERS. Adresse

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1 FICHE DE L ANNEXE 2 - FORMULAIRE DE DECLARATION DE SINISTRE DES PARTICULIERS A returner à avant le.. Adresse... N DE DOSSIER IDENTIFICATION DU DEMANDEUR Nm, Prénms Né(e) le à Adresse de la résidence principale sinistrée.... Cde pstal Cmmune..... N de téléphne... Adresse N de sécurité sciale du demandeur u équivalent :.... Nmbre de persnnes ccupant le fyer :... SITUATION FINANCIERE DU DEMANDEUR ET DES OCCUPANTS DU LOGEMENT SINISTRE Ressurces mensuelles (jindre preuves des ressurces) Charges mensuelles (jindre preuves des charges) Salaire: Lyer : Aide sciale : Eau : Pensin de retraite : E.D.F. : Autres : Crédits : Autres : Ttal : Ttal : 1

2 DOMMAGES SUBIS A L OCCASION DU SINISTRE. EN DATE DU... A - DOMMAGES SUR L EQUIPEMENT DE L HABITATION - Ccher la case u cmpléter la liste ELECTROMENAGER réfrigérateur cuisinière machine à laver le linge autres : MOBILIER literie tables, chaises VETEMENTS AUTRES Les justificatifs bligatires à furnir : Les justificatifs démntrant la réalité des dmmages subis : phts, cnstats d huissiers Les justificatifs du cût du remplacement u de réparatin des biens endmmagés u détruits : factures et exceptinnellement devis Sans justificatif suffisant, les demandes sernt rejetées. B - DOMMAGES SUR L HABITATION 1 - Situatin du demandeur Prpriétaire Lcataire Occupant à titre gratuit 2 Situatin de l habitatin Résidence principale : Oui Nn Autres (à préciser) : Assurance habitatin : Oui Nn 3 - Descriptin précise des dégâts subis par la résidence principale :. Justificatifs à furnir s agissant des dmmages subis par une résidence principale Justificatif de la prpriété du bien : acte ntarié, extrait cadastral, dcument fiscal Justificatifs démntrant la réalité des dmmages subis : phts, cnstats d huissiers Justificatifs du cût du remplacement u de réparatin des éléments de l habitatin endmmagés u détruits : factures et, exceptinnellement, devis Justificatifs relatif à la lcalisatin de la résidence principale : plan de situatin du bien u extrait cadastral permettant de lcaliser le bien. Justificatif de la situatin du bien au regard du drit des sls : cpie de l autrisatin de cnstruire, extrait de dcument d urbanisme u de plan de préventin des risques lcalisant le bien, attestatin de la mairie. Sans justificatif suffisant, les demandes sernt rejetées. C AUTRES PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE AU DOSSIER 2

3 - Phtcpie de la carte vitale du demandeur - Original u cpie de bnne qualité d un RIB du demandeur Je sussigné(e), déclare sur l hnneur l exactitude des renseignements prtés ci-dessus et sllicite une aide au titre du fnds de securs. Signature Je sussigné(e)..maire de..atteste que l habitatin du demandeur a été sinistrée par la catastrphe du... Signature du Maire et cachet de la mairie Je sussigné(e), exerçant les fnctins de...atteste que le dssier de demande d aide est cmplet. Signature de l agent et cachet du service PRECISIONS OU COMMENTAIRES DU PARTICULIER DEMANDEUR :. PRECISIONS OU COMMENTAIRES DU SERVICE INSTRUCTEUR :. 3

4 FICHE DE L ANNEXE 3 - FORMULAIRE DE DECLARATION DE SINISTRE DES ENTREPRISES FAMILIALES OU ARTISANALES A returner à.....avant le... Adresse N DE DOSSIER IDENTIFICATION DU DECLARANT Nm de l entreprise : N d immatriculatin (numér SIRET ) :..... Respnsable à cntacter :... Adresse : Cde pstal Cmmune... N de téléphne N FAX :. CARACTERISTIQUES DE L ENTREPRISE Descriptin précise de la nature de l activité et statut du déclarant (artisan, cmmerçant ) : Nmbre de persnnes travaillant dans l entreprise (salarié, chef d entreprise ) : Chiffre d affaire de l entreprise l année n-1 (déclaratin fiscale u équivalent ) : DOMMAGES SUBIS A L OCCASION DU SINISTRE..EN DATE DU. PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE AU DOSSIER Justificatif du numér d immatriculatin de l entreprise (numér SIRET ) Justificatif de la prpriété des lcaux de l entreprise (acte ntarié, extrait cadastral, dcument fiscal) Original u cpie de bnne qualité d un RIB de l entreprise déclarant le sinistre Justificatif de la situatin écnmique de l entreprise : déclaratin fiscale, avis d impsitin Justificatif des dmmages sur les équipements et les lcaux pur lesquels une aide est sllicitée : justificatif démntrant la réalité des dmmages subis : phts, cnstats d huissiers justificatif du cût du remplacement u de réparatin des biens endmmagés u détruits : factures et exceptinnellement devis Pur les dmmages subis par les lcaux de l entreprise : Justificatif de la prpriété des lcaux de l entreprise : acte ntarié, extrait cadastral, dcument fiscal Justificatifs démntrant la réalité des dmmages subis : phts, cnstats d huissiers Justificatifs du cût du remplacement u de réparatin des éléments des lcaux de l entreprise endmmagés u détruits : factures et de manière exceptinnelle devis Justificatifs relatif à la lcalisatin des lcaux de l entreprise : plan de situatin du bien u extrait cadastral permettant de lcaliser le bien Justificatif de la situatin des lcaux de l entreprise au regard du drit des sls : cpie de l autrisatin de cnstruire, extrait de dcument d urbanisme u de plan de préventin des risque lcalisant le bien, attestatin de la mairie. Les dssiers de demande d aide incmplets u insuffisamment justifiés ne sernt pas pris en cmpte. A - DOMMAGES SUBIS PAR LES EQUIPEMENTS DE L ENTREPRISE 4

5 Identificatin des équipements endmmagés u détruits éligibles au fnds de securs (matériel, mbilier, utils de prductin ) Estimatin du cût de réparatin u de rachat du bien endmmagé u perdu en eurs d achat du bien endmmagé u détruit Pièces justificatives furnies par le demandeur (nature du dcument) Justificatif de la réalité des dmmages (nature du dcument furni) Justificatif du mntant de la réparatin u du remplacement (nature du dcument furni) TOTAL B - DOMMAGES SUBIS PAR LES LOCAUX DE L ENTREPRISE Situatin de l entreprise L entreprise est Prpriétaire Lcataire Occupant à titre gratuit des lcaux sinistrés. Situatin des lcaux de l entreprise Les lcaux sinistrés snt assurés : Oui Nn Descriptin précise des dégâts subis par les lcaux de l entreprise : PRECISIONS OU COMMENTAIRES DU DEMANDEUR PRECISIONS OU COMMENTAIRES DU SERVICE INSTRUCTEUR Je sussigné(e), déclare sur l hnneur l exactitude des renseignements prtés ci-dessus et sllicite une aide au titre du fnds de securs. Signature Je sussigné(e), exerçant les fnctins de...atteste que le dssier de demande d aide est cmplet. Signature de l agent et cachet du service 5

6 FICHE DE L ANNEXE 4 - FORMULAIRE DE DECLARATION DE SINISTRE DES ENTREPRISES DE PECHE ARTISANALE A returner à.....avant le Adresse.... N DE DOSSIER IDENTIFICATION DU DECLARANT Nm de l entreprise de pêche / du patrn pêcheur..... N d immatriculatin (u équivalent) : Adresse : Cde pstal Cmmune. N de téléphne N FAX :. CARACTERISTIQUES DE L ENTREPRISE DE PECHE ARTISANALE Descriptin de l activité : Nmbre de navire de pêche et descriptin des navires :.. Nmbre de persnnes travaillant dans l entreprise de pêche (salariés et chef d entreprise ) :.. Chiffre d affaire de l entreprise l année n-1 (déclaratin fiscale u équivalent ) :. DOMMAGES SUBIS A L OCCASION DU SINISTRE..EN DATE DU. PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE AU DOSSIER - Phtcpie d un justificatif du numér d immatriculatin de l entreprise de pêche (numér SIRET, inscriptin au RCS ). - Phtcpie de l autrisatin d activité de l entreprise de pêche (u dcument équivalent). - Original u cpie de bnne qualité d un RIB de l entreprise déclarant le sinistre. - Tut justificatif de la situatin écnmique de l entreprise : déclaratin fiscale, avis d impsitin - Les justificatifs des dmmages sur les biens énumérés dans les pages suivantes. - Les justificatifs des dmmages sur les lcaux énumérés dans les pages suivantes. Les dssiers de demande d aide nn accmpagnées de justificatifs u incmplets ne sernt pas pris en cmpte. A - DOMMAGES SUBIS PAR LES EQUIPEMENTS DE L ENTREPRISE DE PECHE ARTISANALE 6

7 Identificatin des équipements de l entreprise de pêche endmmagés u détruits éligibles au fnds de securs Estimatin du cût de réparatin u de rachat du bien endmmagé u perdu en eurs d achat du bien endmmagé u détruit Pièces justificatives furnies par le demandeur (nature du dcument) Justificatif de la réalité des dmmages Justificatif du mntant de la réparatin u du remplacement TOTAL Justificatifs des dmmages sur les équipements à furnir Tut justificatif démntrant la réalité des dmmages subis : phts, cnstats d huissiers Tut justificatif du cût du remplacement u de réparatin des biens endmmagés u détruits : factures et exceptinnellement devis ). B - DOMMAGES SUBIS PAR LES LOCAUX DE L ENTREPRISE DE PECHE ARTISANALE Situatin de l entreprise de pêche L entreprise est Prpriétaire Lcataire Occupant à titre gratuit des lcaux sinistrés. Situatin des lcaux de l entreprise Les lcaux sinistrés snt assurés : Oui Nn Descriptin précise des dégâts subis par les lcaux de l entreprise de pêche : Justificatifs à furnir s agissant des dmmages subis par les lcaux d une entreprise de pêche Justificatif de la prpriété des lcaux de l entreprise : acte ntarié, extrait cadastral, dcument fiscal Justificatifs démntrant la réalité des dmmages subis : phts, cnstats d huissiers Justificatifs du cût du remplacement u de réparatin des éléments des lcaux de l entreprise endmmagés u détruits : factures et de manière exceptinnelle devis Justificatifs relatif à la lcalisatin des lcaux de l entreprise de pêche : plan de situatin du bien u extrait cadastral permettant de lcaliser le bien. Justificatif de la situatin des lcaux de l entreprise au regard du drit des sls : cpie de l autrisatin de cnstruire, extrait de dcument d urbanisme u de plan de préventin des risque lcalisant le bien, attestatin de la mairie. 7

8 PRECISIONS OU COMMENTAIRES DU DEMANDEUR. PRECISIONS OU COMMENTAIRES DU SERVICE INSTRUCTEUR :. Je sussigné(e), déclare sur l hnneur l exactitude des renseignements prtés ci-dessus et sllicite une aide au titre du fnds de securs. Signature Je sussigné(e), exerçant les fnctins de...atteste que le dssier de demande d aide est cmplet. Signature de l agent et cachet du service 8

9 FICHE DES ANNEXES 6 ET 7 - FORMULAIRE DE DECLARATION DE SINISTRE DES EXPLOITATIONS AGRICOLES FAMILIALES DES COLLECTIVITES D OUTRE-MER (COM) PISCICULTEURS (DOM OU COM) A returner à.....avant le... Adresse.. N DE DOSSIER IDENTIFICATION DU DECLARANT Nm de l explitant agricle / du pisciculteur : N d immatriculatin (u équivalent) :.... Adresse :..... Cde pstal Cmmune. N de téléphne N FAX :. CARACTERISTIQUES DE L EXPLOITATION AGRICOLE / PISCICOLE Descriptin précise de l activité et du statut de l explitant (culture, élevage, pisciculture ) : Nmbre de persnnes travaillant dans l explitatin (salariés, chef d explitatin ) : Chiffre d affaire de l entreprise l année n-1 (déclaratin fiscale u équivalent ) : DOMMAGES SUBIS A L OCCASION DU SINISTRE..EN DATE DU. PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE AU DOSSIER - Phtcpie d un justificatif du numér d immatriculatin de l explitatin. - Original u cpie de bnne qualité d un RIB de l explitatin déclarant le sinistre. - Tut justificatif de la situatin écnmique de l explitatin : déclaratin fiscale, avis d impsitin - Les justificatifs des dmmages sur les biens énumérés dans les pages suivantes. - Les justificatifs des dmmages sur les lcaux énumérés dans les pages suivantes. Les dssiers de demande d aide nn accmpagnées de justificatifs u incmplets ne sernt pas pris en cmpte. A - DOMMAGES SUBIS PAR LES EQUIPEMENTS DE L EXPLOITATION Identificatin des équipements de l explitatin endmmagés u détruits éligibles au fnds de securs (matériel, utils de prductin ) Estimatin du cût de réparatin u de rachat des équipements endmmagés u perdus en eurs d achat du bien endmmagé u détruit Pièces justificatives furnies par le demandeur (nature du dcument) Justificatif de la réalité des dmmages Justificatif du mntant de la réparatin u du remplacement TOTAL 9

10 Justificatifs des dmmages sur les équipements à furnir - Tut justificatif démntrant la réalité des dmmages subis : phts, cnstats d huissiers - Tut justificatif du cût du remplacement u de réparatin des équipements endmmagés u détruits : factures et exceptinnellement devis B - DOMMAGES SUBIS PAR LA PRODUCTION DE POISSON Identificatin de la nature/catégrie/état de dévelppement de la prductin de pissn perdue Evaluatin de la quantité de pissn perdue (en KG) Estimatin de la perte par le demandeur Pièces justificatives furnies par le demandeur (nature du dcument) Justificatif de la réalité des pertes Justificatif du mntant de la demande d aide TOTAL C - DOMMAGES SUBIS PAR LES LOCAUX DE L ENTREPRISE Situatin de l explitatin L explitant est Prpriétaire Lcataire Occupant à titre gratuit des lcaux sinistrés. Situatin des lcaux Les lcaux sinistrés snt assurés : Oui Nn Descriptin précise des dégâts subis par les lcaux d explitatin Justificatifs à furnir s agissant des dmmages subis par les lcaux d une explitatin Justificatifs démntrant la réalité des dmmages subis : phts, cnstats d huissiers Justificatifs du cût du remplacement u de réparatin des éléments des lcaux de l entreprise endmmagés u détruits : factures et de manière exceptinnelle devis Justificatifs relatif à la lcalisatin des lcaux : plan de situatin du bien u extrait cadastral permettant de lcaliser le bien. Justificatif de la situatin des lcaux au regard du drit des sls : cpie de l autrisatin de cnstruire, extrait de dcument d urbanisme u de plan de préventin des risque lcalisant le bien, attestatin de la mairie. PRECISIONS OU COMMENTAIRES DU DEMANDEUR. 10

11 Je sussigné(e), déclare ne pas avir suscrit de cntrat d assurance dmmage aux biens et sllicite une aide au titre du fnds de securs. Je déclare sur l hnneur l exactitude des renseignements prtés ci-dessus. Signature Je sussigné(e) Exerçant les fnctins de validité de la déclaratin de sinistre...atteste la Signature de l agent et cachet du service PRECISIONS OU COMMENTAIRES DU SERVICE INSTRUCTEUR. 11

12 FICHE DE L ANNEXE 8- FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE D UNE COLLECTIVITE LOCALE Cllectivité :... Lcalisatin : (Département, arrndissement, cantn ) :.... IDENTIFICATION DU PHENOMENE de début : de fin : Descriptin du phénmène et de ces cnséquences sur la cllectivité lcale :.... FICHE RACAPITULATIVE DE L ENSEMBLE DES DOSSIERS PRESENTES PAR LA COLLECTIVITE Equipement public endmmagé Lcalisatin de l équipement public Mntant de l pératin de remise en état / réparatin 12

13 La cllectivité lcale sllicitant d interventin du fnds de securs dit établir un dssier pur chaque pératin de réparatin / recnstructin d un équipement public endmmagé u détruit par le sinistre. Chacun de ces dssiers dit être cmpsé des pièces suivantes : 1 ) Un rapprt technique établi au nm de la cllectivité qui décrit l équipement cllectif endmmagé u détruit. Ce rapprt précise : - l état général de l équipement public avant la catastrphe qui l a endmmagé u détruit ; - l année d achèvement de l équipement u l année de sa dernière rénvatin / recnstructin / réaménagement ; - la gravité et l imprtance des dégâts prvqués par le sinistre sur l équipement public (des phts, cnstats d huissiers u cnstats techniques peuvent être utilement jints au dssier) ; - une nte présentant le caractère essentiel de l équipement public pur la vie qutidienne des habitants de la cllectivité lcale (infrastructure prtuaire pur une ile, rute particulièrement fréquentée u desservant un site stratégique pur la vie des habitants de la cllectivité ). 2) Une évaluatin chiffrée du cût de l pératin de réparatin / recnstructin à l identique de l équipement endmmagé u détruit. Le dssier est accmpagné des pièces justificatives de l évaluatin de ce cût de recnstructin à l identique u de la réparatin (factures, devis, avis technique...). Je sussigné(e)....exerçant les fnctins de.. sllicite une aide au titre du fnds de securs. Je jins à ce frmulaire, pur chaque pératin de réparatin u recnstructin à l identique, les dssiers, les pièces techniques et les évaluatins financières étayant les fait et infrmatins évqués ainsi que tus les éléments jugés nécessaires à l examen de chaque dssier. Signature du représentant de la cllectivité et cachet de la cllectivité 13

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