Obésité - Diabète de Type 2 et réentraînement à l effort

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1 Obésité - Diabète de Type 2 et réentraînement à l effort Pr V Gremeaux Pôle Rééduca1on Réadapta1on CHU Dijon Plateforme d Inves1ga1on Technologique CIC- P INSERM 803 INSERM U 1093 U 1093 «Cogni1on, Ac1on, et Plas1cité Sensorimotrice»

2 Points abordés! Rappels épidémiologiques! Obésité, diabète et limita1on à l effort! Effets physiologiques du réentraînement! Exercice et perte poids - Un mot sur la nutri1on! Prescrip1on de l exercice

3 Obésité - Épidémiologie 1 milliard d adultes en surpoids millions obèses OMS 2009 Lien épidémiologique fort avec: Maladies cardio- vasculaires DT2 AVC HTA SAS Certains cancers (sein côlon) Limita1on ac1vités et par1cipa1on Altéra1on qualité de vie Pronos1c vital

4 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1990, 1999, 2009 (*BMI 30, or about 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% 30%

5 L obésité n est pas qu un problème de poids. Grande hétérogénéité du profil métabolique : Challenge: iden1fier l obèse «à risque» : CVasc ++ Importance de la répar11on : obésité abdominale + à risque Phénotype à risque facilement dépistable : Tour de taille > 90 cm Triglycérides à jeûn > 2 mmol/ l Pouliot MC, Am J Cardiol 1994

6 L obésité n est pas qu un problème de poids. Tissu adipeux viscéral + pathogène que la graisse sous- cutanée Fox CS, Circula1on 2007 «Adipokines» = cytokines (TNF- α, IL- 6, ré1nol- binding protein) relarguées dans la circula1on induisant une insulino- résistance Kabir M, Am J Physiol Endocrinol Metab 2005 Syndrome métabolique: stade précurseur du DT2 Augmenta1on du périmètre abdominal Insulino- résistance

7 Syndrome métabolique 3 Critères : Obésité abdominale: Caucasiens: : 94cm / : 80cm * (102-88) TG > 1.7 mmol/l(1,5 g/l) ou traitement HDL cholestérol : < 1.0 mmol/l ; <1.29 mmol/l; ou traitement TAS> 130mmHg ou TAD> 85mmHg ou traitement Glycémie à jeûn > 5,6mmol/L ou DT2 connu Risque de DT2: x7 AugmentaLon du risque CV ++

8 Épidémiologie - Diabète Prévalence du DT2 a augmenté de façon presque superposable à celle de l obésité Mokdad AH, JAMA 2001 Obésité et sédentarité = FDR ++ développement DT2 >> facteurs génélques Sullivan PW Diabetes Care 2005

9 Épidémiologie - Diabète Prévalence mondiale DT2 = 246 millions, Projec1on à 2025 = 380 millions = 7% popula1on mondiale Interna1onal Diabetes Federa1on 2006 France: 1,6 millions DT2 traités en 2000 = 2,6% popula1on 2,9 millions en2009 = 4,4 % popula1on Augmenta1on actuelle de 3% / an 11% des plus de 65 ans, cas méconnus, Coûts humains et médico- sociaux +++: MCV, insuffisance rénale, cécité, amputa1ons (et décès prématurés)

10 Adapta1ons métaboliques au cours de l exercice musculaire chez le sujet sain Fonc1on: Durée Intensité Niveau d entraînement Effets persistants après l exercice! " Augmenta1on capta1on musculaire de glucose induite par l exercice persiste plusieurs heures après l arrêt de l effort

11 Trois Métabolismes Energétiques Glycolyse - Pas d O2 Exercices courts Acide lactique O2 Glucides, Lipides Exercices longs H2O - CO2 ATP Pcr Pas d O2 Pas d acide lactique Exercices très brefs Modifié d après Mc Ardle WD, Katch FI, Katch VI, in Exercise Physiology,1996

12 Influence de la durée Connue surtout pour ex. conlnus intensité modérée <60% VO 2 max 1ères min: stocks intramusculaires de glycogène : glycolyse anaérobie Augmenta1on débit sanguin musculaire : oxyda1on glucose et les acides gras libres via cycle de Krebs (métabolisme aérobie) Puis le glucose plasma1que prend une part progressivement croissante Au delà de min, u1lisa1on des acides gras libres > glucides

13 Influence de l intensité et de l entraînement «Cross over concept» Brooks GA J Appl Physiol 1994

14 Anomalies métaboliques au cours de l exercice chez l obèse et le diabé1que Modifica1on u1lisa1on musculaire des substrats: Moindre oxyda1on lipidique pour même intensité rela1ve Obèses Perez- Mar1n A Diabetes Metab 2001 DT2 Ghanassia E Diabetes Metab 2006 Pas dysfonc1onnement mitochondrial dans le DT2 Boushel R Diabetologia 2007 Décondi1onnement + lié à l inac1vité +/- et a einte CV modifica1ons de typologie musculaire = sujets inac1fs A einte microcirculatoire Hawley GA Diabetologia 2007

15 Obésité et diabète de type 2 Anomalies musculaires métabolisme glucidique (insulinorésistance) métabolisme Lipidique capacités à oxyder lipides typologie musculaire microcirculalon # Anomalies précoces # Surajoutées aux troubles ven1latoires obstruc1fs # Aggravées par la sédentarité # Améliorées par l exercice

16 Effets de l exercice sur les FDR associés

17 DT2 Appolinaire Bouchardat (19è siècle): «la chasse, l'escrime, la rame, le pa1nage, le jeu de paume, le billard, ainsi que les travaux ac1fs de labourage et jardinage» Knowski WC, N Eng J Med 2002

18 Ac1vité physique et Perte de poids Masse grasse et Masse maigre : ++ si Renf musc Seul : pas de perte de poids mais facteur de main1en de la perte de poids Couplée à une diminu1on des apports alimentaires: perte de poids sans perte MMaigre Chomentowski P, J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2009 Effet sur la sa1été : reconnu mais variable

19 Un mot sur la nutri1on. 811 sujets obèses suivis 2 ans Sacks, N Eng J Med 2009

20 Sacks, N Eng J Med 2009

21 Sacks, N Eng J Med 2009

22 311 Obèses suivis 2 ans Shai I, N Eng J Med 2008

23 Au delà de la perte de poids Capacité cardio- respiratoire élevée et/ou un haut niveau d aclvité physique = DiminuLon RR mortalité toute causes et CVasc Dans la popula1on générale Lakka TA, N Eng J Med 1994 Chez les pa1ents obèses Wei JAMA 1999 Présentant un Sd métabolique Katzmarzyk PT Arch Intern Med 2004

24 Katzmarzyk PT Arch Intern Med 2004

25 Au delà de la perte de poids??? Ross R, Can J Cardiol 2009

26 Au delà de la perte de poids?? Ross R, Can J Cardiol 2009

27 Au delà de la perte de poids? Ross R, Can J Cardiol 2009

28 Au delà de la perte de poids Ross R, Can J Cardiol 2009

29 Au delà delà perte de poids L obèse «à risque» = obèse inac1f «FAT but FIT» > Sédentaire sans surpoids Blair SN Med Sci Sports Exerc 1999

30 Ac1vité physique et obésité / DT2- Risques Révéler / aggraver une insuffisance coronarienne latente Hémorragie du vitré / décollement de ré1ne si RD proliféra1ve Entrainer / aggraver des lésions de pieds Lésions musculo- squele ques Evalua7on médicale indispensable avt de débuter Connaître les mesures / troubles glycémiques aigus les interac7ons poten7elles AP - traitement médicamenteux

31 Exercice et DT2 - Précau1ons Possible si glycémie >2,5 g/l et pas de cétose urinaire / sanguine Inges1on 10-15g glucides si glycémie pré- exercise <5,0 mmol /l et insuline / insulinosécreteurs - Puis /30 minutes en cas d exercice prolongé - Pas nécessaire si mesures alimentaires /me ormine / inhibiteurs de l'alpha- glucosidase Incré1nes (analogues du GLP- 1 et inhibiteurs de DPP- 4) : à priori pas d hypoglycémie si monothérapie / associa1on me ormine mais mêmes recommanda1ons d adapta1on Sigal RJ, Diabetes Care 2006

32 Précau1ons Chez les pa1ents insulino- requérents traités analogues lents : diminuer dose de 2 UI si hypoglycémie insuline rapide, diminuer dose avant une AP prévue, fonc1on dose habituelle: - 2 UI / 6 à 8 UI Une diminulon des anldiabélques oraux peut être nécessaire après un certain temps lorsque l'entraînement est efficace sur le contrôle métabolique! Sigal RJ, Diabetes Care 2006

33 Comment personnaliser? Objectif «santé» F 5 séances/sem Min ts les 2 j car effet sur insulino-sensibilité= 30 h I Intensité : Modérée 50-70% FC max Continu Vigoureuse : continue / Intervalles T 20 («vigoureuse») - 60 min («modérée) " 150 min / sem T Ex aérobie: Continu / Intervalle : 3/sem min + + Renforcement musculaire: 2/sem min = Combinaison synergique - - American College of Sports Medicine Appropriate Physical Ac1vity Interven1on Strategies for Weight Lossand Preven1on of Weight Regain for Adults, Med Sci Sports Exerc 2009 Exercise and Type 2 Diabetes,, Med Sci Sports Exerc 2010

34 Comment personnaliser? Objectif Poids F 5 séances/sem Min ts les 2 j car effet sur insulino-sensibilité= 30 h I Intensité : Modérée 50-70% FC max Continu Vigoureuse : continue / Intervalles T 20 («vigoureuse») - 60 min («modérée) 150 min / sem : prévention prise poids: < 3% (1000 kcal/sem) 300 min / sem : perte poids ou prévention reprise (2000 kcal) T Ex aérobie: Continu / Intervalle : 3/sem min + + Renforcement musculaire: 2/sem min = Combinaison synergique - - American College of Sports Medicine Appropriate Physical Ac1vity Interven1on Strategies for Weight Lossand Preven1on of Weight Regain for Adults, Med Sci Sports Exerc 2009 Exercise and Type 2 Diabetes,, Med Sci Sports Exerc 2010

35 Type d'ac1vité aérobie vélo, marche à pied, jogging, nata1on, ski de fond, golf,... l entraînement aqua1que est aussi efficace que l entraînement sur terrain sec Avantages/ contraintes ostéo- ar1culaires Gappmaier E, Jf Sports Med and Phys Fitness 2006 Green N, Med Sci Sports Exerc 2009

36 Durée Obésité: amorce perte de poids et/ou freiner reprise de poids : 150 min ex d intensité modéré/ sem en associa1on aux mesures alimentaires! Améliore pronos1c cardio- vasculaire Katzmarzyk, Diabetes Care 2005 Si > 250 minutes perte de poids + significa1ve (>5-10% du poids ini1al) Réduc1on autres co- morbidités notamment ar1culaires, même si des bénéfices sur la santé cardiovasculaire apparaissent dès des pertes de poids de l ordre de 3% Sigal RJ, Diabetes Care 2006; Ross R, Nat Rev Endocrinol 2009

37 Relation dose-effets sur santé et condition physique % d'amlioralon potenlelle Santé Condi1on physique Dépense énergélque hebdomadaire (kcal)

38 Relation dose-effets sur santé et poids % d'amlioralon potenlelle Santé Poids Dépense énergélque hebdomadaire (kcal)

39 Probléma1que de l intensité

40 Problématique de l intensité Boulé et coll. Diabetologia 2003 ; 46 :

41 Supériorité de l entraînement par intervalles à haute intensité sur certains paramètres dans le syndrome Tjønnamétabolique et al Figure 2. A, V O2 max. B, PGC-1 in samples from muscle. C, Maximal rate into sarcoplasmatic retic lateralis muscle. D, Endo measured as FMD of th humans. *Significantly d group from before to aft nificantly different within before to after (P 0.01) ferent from the other gro ferent from control (P 0 Exercise and Metabolic Syndr Figure 2. A, V O2 max. B, Express PGC-1 in samples from the vas muscle. C, Maximal rate of reupt Tjønna et al Exercise and Metabolic into sarcoplasmatic Syndrome reticulum 3 in lateralis muscle. D, Endothelial fu measured as FMD of the brachia Table 2. Parameters InsulinRelated Action to theinmetabolic Skeletal Syndrome Muscle Before andfat After Tissue the Experimental Period increased (P 0.05; Table 2). Similarly, humans. *Significantly different w Because IR phosphorylation Control in skeletal muscle is an excellent Moderate were increased group from byinterval CME before (P 0.05; to after Table (P 0. surrogate measure of peripheral insulin sensitivity in obese of a comparable nificantlydecrease differentin within visceral eachobes gro Baseline and type 2 diabetic humans, 17,18 After Baseline After Baseline After phosphorylation of the IR reduced before waist to circumference after (P 0.01). in Signific patients Blood variables subunit in the presence of insulin was examined. Insulin exerciseferent program from the (Table other2). groups Neither (P Insulin, pmol/ml ferent from control (P 0.05). induced a substantial increase (2.5- to 15-fold; P 0.001; changed the levels of triglycerides, insulin Fasting glucose, mmol/l * Figure 3A) in receptor phosphorylation (and thus activation) (Table 2), total cholesterol, LDL, C-pept Insulin sensitivity, (HOMA, %) * in the vastus lateralis muscle after AIT compared with the (data not shown). -Cell function (HOMA, %) * other groups (P 0.03). In fat tissue, AIT induced a larger Microalbuminuria, albumin excretion, g/min increase in receptor phosphorylation compared with the other Discussion High-density groups (P 0.01; Figure 3B) The present study emphasizes * that exerci lipoprotein, mmol/l important factor for improving aerobic cap Triglycerides, mmol/l FATP-1 and FAS the risk factors of the metabolic syndrom Adiponectin, g/ml Endurance training did not affect the protein content of * thelial function, insulin action, * and lipoge Insulin Body composition ActionFATP-1, in Skeletal a fatty acid Muscle transporter, and Fat in thetissue vastus lateralis muscle increased (P 0.05; with the metabolic Table 2). syndrome. Similarly, adipone Because Weight, IR phosphorylation kg (data not shown). in skeletal In contrast, muscle FATP-1 is an excellent levels decreasedwere * 3- toincreased by CME (P 0.05; * Table 2), perha Tjonna et al. Circula1on 2008 Body mass index, kg/m * *

42 Améliora1ons : +++ capacité aérobie sensibilité à l insuline Prome eur sur masse grasse sous cutanée et viscérale à confirmer sur plus de travaux chez sujets en surpoids Rapport temps exercice / Résultats +++ HIIE

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44 SWEET Vs LIPOXmax - SWEET améliore +++ apltude aérobie Pression artérielle et profil lipidique - LIPOXmax améliore capacité d oxyda1on lipides à l exercice, augmente masse maigre et diminue masse grasse, diminue HbA1C " Avantages différents " Combiner +++ opposer American Diabetes Associa7on / American College of Sports Medicine Joint Posi7on Statement, Med Sci Sports Ex 2010

45

46 Comment l intermi ent peut il être efficace dans l obésité?

47 En pratique. Ac1vité physique souvent peu codifiée =difficile à prescrire Peur des complica1ons, notamment CV Difficulté à convaincre des pa1ents sédentaires depuis plusieurs années

48 Approcher le mode de vie : «Niveau / quan1té d AP» AP: toute situa7on meqant en jeu la musculature squelerque, quel que soit le but, s acompagnant d une augmenta7on de la dépense énergé7que compara7vement au repos Inclut AVQ, loisirs et sports Sport: Sous- ensemple de l AP, spécialisé et organisé, sous forme d exercice ou compé77on, le plus souvent impliquant des organisa7ons/clubs Plus généralement: Exercice = AP planifiée, structuré et répétée, réalisée dans le but de maintenir ou améliorer la santé et les capacités INSERM Ac7vité Physique: Contextes et effets sur la santé. Exper7se collec7ve

49 Evaluer la motivation à la pratique Modèle de la plaque tournante de Prochaska Pré- Contempla1on Contempla1on sédentaire Rechute Pré- Ac1on Ac1on Main1en Actif

50 Duclos M, Diabetes Care 2011

51 En PraLque: Objec1f santé(préven1on 1 re / 2re) + bien être (capacités) AP Exercice

52 En pratique. Niveau 1: «réadapta1on au mouvement» si décondi1onnement ++ et / obésité ++, avec une importante perte musculaire et / ou plusieurs co- morbidités Renforcement musculaire Exercices aérobies par intervalle, fonc1on état cardiaque: travail/récupéra1on = 1/3 ou 1/4 Objec1fs réduire les barrières physiques et psychologiques à la pra1que de l AP augmenter dépense énergélque de kcal/sem améliorer le niveau d indépendance

53 En pratique. Niveau 2: étapes 1-2 de la pyramide pa1ents plus mo1vé / capacités d exercice supérieures Ou après niveau 1 toujours sédentaires (<150 min/ sem intensité modérée) Objec1fs moyens simples de luye contre la sédentarité renforcement musculaire et exercices aérobies kcal / sem

54 Un exemple

55 En pratique. Niveau 3: étape 3 pa1ents mo1vés ont, ou ont retrouvé, capacités d exercice et force subnormales ObjecLf = traitement oplmal Ex par intervalle à haute intensité, travail/ ½ ou 1/ à 2000 kcal, Diminu1on graisse viscérale et pression artérielle, améliora1on sensibilité à l'insuline et le contrôle glycémique, +/- diminu1on besoins médicamenteux.

56 lieu de pra1que? Peu / Pas de structures adaptées sous surveillance DT2: uniquement dans les suites d un événement Cvasc aigu DT2 préven1on primaire Cvasc: : le + souvent approche éduca1ve seule, parfois associés à une séance pra1que d AP Pas d étude spécifique entraînement op1mal supervisé ou non

57 Et pourtant «Une entreprise consacrée au sport- santé, l'imaps, avait calculé qu'un inves1ssement de 150 euros par an consacré à une ac1vité physique visant à soigner les pathologies de 10 % des pa1ents en affec1on de longue durée (ALD) perme rait à la Sécurité sociale d'économiser 56,2 millions d'euros par an». Le Monde, 6 novembre 2012

58 La ville de Strasbourg en associa7on avec l'agence régionale de santé d'alsace, le régime local d'assurance maladie, la préfecture et l'éduca7on na7onale, a lancé, lundi 5 novembre, une expérimenta7on, pour une année, appelée "Sport- santé sur ordonnance". Une cinquantaine de médecins ont accepté de prescrire une ac7vité spor7ve à leurs pa7ents souffrant, entre autres, de maladies chroniques, de diabète, d'obésité ou encore de troubles cardiovasculaires. Avec une ordonnance, le pa7ent vient voir l'éducateur détaché par la mairie, qui fera une évalua7on de son état de santé. Il lui remeqra ensuite un coupon sport- santé lui permeqant de s'inscrire gratuitement aux ac7vités proposées. What s up Doc??

59 Is obesity a risk factor for progressive radiographic knee osteoarthri1s? Niu J et coll. Arthri1s Care Res 2009;61: Retrouvez l abstract en ligne Le surpoids est l un des principaux facteurs de risque de survenue d une gonarthrose, mais son rôle dans la progression d une gonarthrose préexistante reste controversé. Ce e analyse repose sur les données de la cohorte MOST (Mul1center Osteoarthri1s Study) qui a analysé à la fois les facteurs de risque d une gonarthrose incidente mais aussi de progression d une gonarthrose prévalente. Il s agit d un suivi prospec1f de sujets âgés entre 50 et 79 ans. L étude radiographique est faite à l inclusion et avec un recul de 30 mois sujets ont été inclus, âgés en moyenne de 62,4 ± 8 ans. Plus de 80% des sujets sont en surpoids avec un BMI moyen à 30,4 ± 5,7 (37,6% des sujets en surpoids et 29,1% d obèses). Les données radiographiques de pa1ents ont été analysées, soit genoux. Sur 30 mois, la fréquence de la gonarthrose incidente est de 6,2%. La corréla1on avec le poids est importante. Le risque rela1f est de 1,8 en cas de surpoids. Ce risque rela1f passe à 2,4 en cas d obésité et 3,2 (1,7 5,9) en cas d obésité morbide. Ce e augmenta1on de risque est significa1ve et à peu près comparable pour les genoux correctement alignés ou en varus. L associa1on n est pas significa1ve si on se limite aux genoux en valgus. En cas de gonarthrose radiographique à l inclusion (36,4% des genoux), les auteurs observent une progression de l arthrose radiographique sur 30 mois dans 54,1% des cas. Les auteurs ne retrouvent pas d associa1on significa1ve entre progression de la gonarthrose radiographique et le poids (p = 0,08). Toutefois, si les auteurs se limitent aux genoux sans défaut d alignement, alors l augmenta1on du BMI apparaît corrélée à la progression de l arthrose (p = 0,04). Date de publica1on :

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61 Équilibre alimentaire «Régime occidental prudent» 50 % GLUCIDES, dont 10 % sucres simples 30 % LIPIDES - 10% saturés max Apport max Cholestérol =300 mg /j 20 % PROTEINES = 1800 à 2500 kcal environ.

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63 «Régime occidental prudent»: le paradoxe Israëlien Dubnov G, World Rev Diet 2003 = 1800 à 2500 kcal environ. Oméga 6/Oméga 3= 25

64 Low Fat Vs Med : NS Low Fat < Low Carb pour HDL, TG, HDL/Chol Tot Shai I, N Eng J Med 2008

65 Équilibre alimentaire Un modèle: le régime Méditérranéen % GLUCIDES, dont 10 % sucres simples % LIPIDES < 10 % d acides gras saturés 10-20% mono- insaturés 5-10% d acides gras poly- insaturés avec ω 6/ ω 3= 3-5 Interna1onal Society for the Study of Fa y Acids and Lipids (ISSFAL) % de PROTEINES = 1800 à 2500 kcal environ.

66 Habitudes alimentaires! Référence = Le régime Méditérranéen! Étude de Lyon! décès cardiaques: -76%! infarctus non mortels: -73%! évènements: -76%! décès toutes causes: -70% De Lorgeril, Lancet 1994 et Circulation 1999! AUCUN MEDICAMENT ne fait mieux!!! En pratique: - Scores d adhérence au régime Méditéranéen - Un questionnaire cardioprotecteur validé en Français Laviolle B, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2005

67 Quelques souvenirs de Biochimie

68 Acides Gras Saturés CH 3- (CH 2 ) n -COOH COOH CH 3 pas de double liaison Exemples: Ac. Palmitique (C 16) Ac. Stéarique (C18) Origines: certaines charcuteries beurre, crème fraîche huile de palme Produits laitiers et dérivés (fromages) Action: ä CT ä rigidité des membranes cellulaires

69 Acides Gras Monoinsaturés CH 3- (CH 2 ) n -COOH COOH une double liaison CH 3 Exemple: - Ac. palmitoleique (C16) - Ac. oleique (C18) Origine: Huile d'olive Huile de colza AcLon: CT et LDL ou HDL

70 Action: CT et LDL!!!! Consommés en grande quantité, ils risquent: HDL- cholestérol Oxydation des LDL Action: TG mortalité post IDM ( TDR) (Omacor)

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73 1- Rapport graisses monoinsaturées/saturées 2- Consomma1on modérée d alcool 3- Forte consomma1on de légumineuses 4- Forte consomma1on de céréales et pain 5- Forte consomma1on de fruits 6- Consomma1on importante de légumes 7- Faible consomma1on de viande 8- Consomma1on modérée de lait et produits lai1ers.

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75 QUELQUES ANTIOXYDANTS Vitamines C, A, B, E Caroténoides, Tanins, Polyphénols, Flavonoides, Fibres, Sels minéraux: potassium, sélénium, zinc, TOUS ou presque sont contenus dans les légumes et les fruits.

76 LES SOURCES ANIMALES EN OMEGA 3 POUR 100 g: Le saumon apporte 1,4 à 2 g Les harengs apportent 1,6 g Les anchois et les maquereaux : 1, 4 g Les sardines : 1, 4 g Le thon : 1,2 g Les fruits de mer : 1 g Les creve es : 0,77 g La truite de mer, le crabe : 0,5 g La chair de morue, le lapin, le gibier : 0,2 g 5 g d huile de foie de morue ou de hareng apporte 1 g W 3!

77 LES AUTRES SOURCES VEGETALES EN OMEGA 3 Noix: 7,5 g W 3 pour 100 g (5 cerneaux de noix sèches = 1,2 g W 3 ) Le chou vert: 375 mg W 3 pour 100 g Légumes verts à feuilles, mâche, cresson: 300 mg W 3 pour 100 g Ce sont aussi de précieuses sources d antioxydants (vitamines, zinc, magnésium, polyphénols ) indispensables à toutes les réactions enzymatiques!

78 «Régime occidental prudent» Régime Méditérranéeen 50 % GLUCIDES, dont 10 % sucres simples 30 % LIPIDES 10% saturés max Apport max Cholestérol =300 mg /j 20 % PROTEINES % GLUCIDES, dont 10 % sucres simples % LIPIDES < 10 % d acides gras saturés 10-20% mono- insaturés 5-10% d acides gras poly- insaturés avec ω 6/ ω 3= % de PROTEINES

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