L INSULINOTHÉRAPIE BASALE EN 2017 D R G I L L E S L E P A P E, P E N M A R C H, F I N I S T È R E T O U S D R O I T S R É S E R V É S

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1 L INSULINOTHÉRAPIE BASALE EN 2017 D R G I L L E S L E P A P E, P E N M A R C H, F I N I S T È R E T O U S D R O I T S R É S E R V É S

2 DÉCLARATION PUBLIQUE D INTÉRÊTS Participation à des boards pour SANOFI, LILLY France, MSD Invitation à la SFD par LILLY France Intervenant pour des EPU pour SANOFI, LILLY France, MSD.

3 60% DES DT2 EN EUROPE ONT UNE HBA1C <7%

4 LE MÉDECIN GÉNÉRALISTE EN 1 ÈRE LIGNE 40% En France, 40% des instaurations de l insulinothérapie sont faites par le médecin généraliste (1) Suivi des DT2 (2) 14% Endocrinologues hospitaliers (3%) Endocrinologues libéraux 82% Médecins généralistes 1. Halimi S. Perspectives pour améliorer la prise en charge des patients diabétiques de type 2 sous insuline. Médecine des maladies Métaboliques 2015;9 (Suppl au n o 3):3S34-3S Premiers résultats de l étude ENTRED /Résultats Caractéristiques des personnes diabétiques, risque vasculaire, complications et prise en charge médicales (consulté le 24/11/2015)

5 27,6% DES DT2 ONT UNE HBA1C <7% 4 MOIS APRÈS LA MISE SOUS INSULINE Glycaemic control and hypoglycaemia burden in patients with type 2 diabetes initiating basal insulin in Europ Mauricio et al EASD 2015 P961

6 DÉSÉQUILIBRE= INSTAURATION TARDIVE GPs DTs P* Number of patients Diabetic duration (years) 12.3 ± ± 8.6 < Insulin therapy duration (years) HbA 1c at insulin initiation (%) OADs at insulin initiation: Monotherapy(% patients) Bitherapy (% patients) Tritherapy (% patients) 2.97 ± ± 3.59 < ± ± < Blood glucose self measurement (% patients): < Every day (%) Occasionally (%) A. Penfornis et al. / Diabetes & Metabolism 37 (2011) Weekends (%) Day before consultation (%)

7 Face à un déséquilibre glycémique avéré (2 dosages d HbA 1c ) : renforcement thérapeutique dans les 6 mois dans 39 % des cas seulement! Bouée S. Diabète de type 2 : pratiques d intensification thérapeutique chez les médecins généralistes en France en BEH 2010 ; :

8 EFFETS DU RETARD À L INTENSIFICATION DU TRAITEMENT SUR LES ÉVÈNEMENTS CV CHEZ LES DT2 AVEC OU SANS ANTÉCÉDENT CV ET HBA1C > 7% Aucun antécédent CV Antécédent CV HR (IC À 95 %) HR (IC À 95 %) Infarctus du myocarde Traitement < 1 an 1.37 (1,09, 1,72) 1.21 (0,81, 1,82) Traitement > 1 an 1,80 (1,45, 2.22) 1.34 (0,91, 1,96) Insuffisance cardiaque Traitement < 1 an 1.14 (0,94, 1.40) 1.52 (1,09, 2.12) Traitement > 1 an 1.63 (1,36, 1,96) 1,66 (1.21, 2.27) Accident vasculaire cérébral Traitement < 1 an 1.28 (1.03, 1,60) 1,80 (1.10, 2,95) Traitement > 1 an 1,50 (1.22, 1,84) 1.60 (0,98, 2,60) N importe quel événement CV Traitement < 1 an 1.22 (1,07, 1,38) 1.36 (1.06, 1,74) Traitement > 1 an 1.64 (1,45, 1,85) 1,57 (1,25, 1.98) Paul SK, et al [

9 AVANTAGES ET LIMITES D UNE INSULINE BASALE Une seule insuline Avantages Injection quotidienne unique Cible de glucose seul (GAJ/HbA1c) Titration de dose simple (GAJ) Faible dose Petit gain de poids Hypoglycémie rare Éducation limitée pour auto-injection avec des stylos préremplis Bonne acceptabilité Limites Fonction des cellules bêta résiduelle requise Sélection des patients Risque d hypoglycémie nocturne surtout si combiné avec un SU Nécessité d intensification et d ajout de bolus au fil du temps Source : Khunti K, et al

10 Insulines utilisées en pratique

11 L INSULINE : QUAND? N est pas le traitement de dernier recours Eviter discours «sinon c est l insuline» qui entretienne la peur Traitement le plus efficace du diabète : équilibre glycémique quelle que soit la glycémie de départ

12 DÉSÉQUILIBRE= TITRATION INSUFFISANTE

13 COMMENT METTRE EN PLACE? 1 - Fixer les objectifs d HbA 1c et de GAJ de façon individuelle (en fonction de l historique du diabète, des complications et des facteurs de risques de complications cardiovasculaires) 2 - Atteindre titration optimale de l insuline et gestion du risque d hypoglycémie pour atteindre les objectifs fixés= augmentation progressive ( rédaction d un protocole/algorithme de titration sur l ordonnance facilite son application par le patient et le cas échéant par l infirmière) 3 - Maintenir Réévaluation du traitement et autonomisation du patient pour s assurer du maintien des objectifs fixés

14 Introduction insuline basale au coucher 0,2 U/kg ou 10 unités Surveillance glycémie matinale Augmentation de 2 U tout les 3 jours jusqu à glycémie entre 0,8 et 1,2 g/l (+ 4 U si >1,8 g/l) Si hypoglycémie nocturne Diminution de 2 U Poursuite HbA1c/3 mois NON HbA1c 7% à 3 mois OUI Si GAJ à l objectif, contrôle glycémie avant déjeuner, diner et coucher Analogue rapide au repas précédent l hyperglycémie (Petit-déjeuner si hyperglycémie avant déjeuner, )

15 LE SUIVI D UNE INSULINE BASALE HbA1c: Reflet de l équilibre glycémique moyen des 3 derniers mois Marqueur du risque de complications si au-delà de l objectif fixé par le médecin Permet de suivre l efficacité de la stratégie thérapeutique et de l adapter si besoin (en tenant compte des pathologies pouvant modifier le taux d HbA1c) GAJ: Reflet de la production hépatique du glucose Liée à l insulino-résistance Permet de titrer l insuline basale en visant un objectif de GAJ en fonction du patient Autres glycémies: Se référer à votre confrère diabétologue pour définir la conduite à tenir pour les autres glycémies (avant ou après le repas, fin d après-midi) L objectif glycémique doit être individualisé en fonction du profil des patients et peut donc évoluer au cours du temps

16 RELATION GAJ/HBA1C Glycémie à jeun moyenne (g/l) Objectif d HbA1c < 1 < 6% < 1,20-1,30 7% < 1,60 8% <1,80 9% Adaptée de «HAS. Recommandation de bonne pratique. Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2. ARGUMENTAIRE. Janvier 2013»

17 LEURS BARRIÈRES, NOS BARRIÈRES! Barrières chez les patients: Traitement «à vie» Hypoglycémies Douleur des injections Echec de la prise en charge du diabète Contraintes Aggravation de la maladie Peur du regard des autres Barrières chez les soignants: Hypoglycémies Problèmes d observance Peur du refus du patient Manque de connaissance Temps nécessaire pour l éducation et le suivi Ishi H et al, PLOS 2012:7 e Peyrot M et al.diabetes Care 2005; 28,