Erreur d'injection fatale : À qui la Faute? Soigner peut être dangereux

Transcription

1 Erreur d'injection fatale : À qui la Faute? Soigner peut être dangereux

2 Programme National Sécurité Patients (DGOS, DGS, HAS) Donner aux patients l information qui leur permette d être l un des acteurs de leur sécurité Améliorer la sécurité des soins par la déclaration et l analyse des évènements indésirables Promouvoir la culture de sécurité par la formation et la mutualisation des compétences Prioriser la recherche en sécurité des soins

3 Des actions au service du PNSP Haute autorité de santé : Un outil de communication pour les professionnels de santé (SAED ) Un programme d amélioration continu du travail en équipe (PACTE) FIR et sécurité de l offre sanitaire et médico-sociale REX dans les établissements de santé, simulation en santé, structures régionales d appui pour la qualité et la coordination des soins, RMM pluri-professionnelles en ville. Programmes de recherche clinique et innovation : Sécurité des patients comme thématique prioritaire DPC : relations entre professionnels de santé et patients, sécurité des soins et gestion des risques, équipes pluri-professionnelles

4 Direction Générale de l Offre de Soins Mise à disposition d un outil pédagogique pour l enseignement de la gestion des risques associés aux soins, inspiré de la pratique clinique et pluri-professionnel : traduction et diffusion du Patient Safety Curriculum Guide de l OMS

5 Les événements indésirables associés aux soins 5% des causes d hospitalisations 10% des patients hospitalisés Un tous les 2 jours par médecin généraliste, 25% avec conséquences cliniques (ESPRIT 2014) 600 à /an*, le tiers à la moitié d entre eux évitables (ENEIS 2004 et 2009) 30 à décès par an *En et hors établissements

6 Déclarer et analyser les événements

7 Comprendre les modèles de sécurité Ultra sûr Le risque est exclu Organisation à haute fiabilité Le risque est lié à l activité, Les accidents vont survenir du fait des risques et de la complexité, L intelligence doit être collective et le pouvoir à l équipe Ultra résilient Le risque est associé à l excellence D après René AMALBERTI

8 La dimension collective de l activité Vouloir coopérer : les objectifs sont connus et les valeurs sont partagées Pouvoir coopérer : faire siennes les règles définies parce qu elles sont utiles à tous Savoir coopérer : se former au travail collectif, respecter l autre, communiquer Renforcer l équipe dans ses succès pour qu elle sache assumer ses échecs Former ensemble ceux qui doivent travailler ensemble

9 Les savoirs non techniques Données scientifiques Faits cliniques Savoirs Faire Sécurité du patient Qualité Gérer l'information Savoir Être Relations humaines Communication Travail en équipes Gestion des Erreurs

10 Enseigner la sécurité du patient et la coopération interprofessionnelle Arrêté du 8 avril 2013 et son annexe du 16 mai La sécurité du patient. La gestion des risques. Les EIAS. Qualité, Sécurité, événement indésirable grave, composante facteurs humains du risque La gestion des erreurs Culture positive de l erreur, analyse approfondie des causes Sécuriser le parcours du patient : Travail en équipe, concertation pluridisciplinaire, check lists, RMM Les droits individuels et collectifs du patient Droit à l'information du patient, le patient co-acteur de ses soins et de sa santé.

11 1 2 3 Pluri-professionnel Médecine, pharmacie, infirmier(ère)s, maïeutique, odontologie Guide du formateur Donner aux professionnels les capacités nécessaires en matière de formation à la sécurité des patients Programme complet sur la sécurité des patients, prêt à l'emploi, divisé en thématiques pouvant être utilisées comme un tout ou en modules séparés.

12 Australian Patient Safety Education Framework (22 thématiques)

13 Thématiques 1- Qu'est-ce que la sécurité des patients? 2- Pourquoi la prise en compte des facteurs humains est importante pour la sécurité des patients 3- Comprendre l'organisation des systèmes et l'effet de la complexité sur les soins en santé. 4- Être un membre d'équipe efficace 5- Apprendre à partir des erreurs pour prévenir les dommages 6- Comprendre et gérer les risques cliniques 7- Utiliser les méthodes d'amélioration de la qualité pour améliorer les soins 8- S'impliquer avec les patients et leur entourage. 9- Contrôle et prévention des infections 10- Sécurité des patients et procédures invasives 11- Améliorer la sécurité de la prise en charge médicamenteuse

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16 Une spécialité qui ne doit pas en être une Ne pas transformer les savoirs non techniques en savoirs techniques La sécurité des patients ne doit pas être enseignée comme une discipline autonome mais doit s intégrer dans tous les domaines des soins de santé. La sécurité n est pas «quelque chose» en plus, elle est l exercice même des métiers de la santé

17 Les 10 défis du déploiement Ne pas sous estimer l aide aux enseignants Faire comprendre le besoin Lutter contre la «chronocratie» Contextualiser, partir de l expérience Avancer «pas à pas» Travailler en petits groupes / Simulation Impliquer les patients, usagers, citoyens Enrichir le Guide pédagogique Associer sécurité et professionnalisme Évaluer

18 Télécharger le Guide pédagogique pour la sécurité des patients : édition multi-professionnelle Site du Ministère chargé de la santé : Site de l OMS : Site de la Haute Autorité de santé :

19 «Sécurité des patients : tous responsables, tous Programme National Sécurité Patients (DGOS, DGS, HAS) SÉCURITÉ DES PATIENTS TOUS RESPONSABLES, TOUS FORMATEURS