LE PRESBYLASIK SELON LE DR SOPHIA TITOUAMANE

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1 LE PRESBYLASIK SELON LE DR SOPHIA TITOUAMANE Théorie et pratique Dr Sophia TITOUAMANE PROPRIETE INTELECTUELLE GUEIRARD JEAN DOMINIQUE 2014

2 LES PRINCIPES DES DIFFERENTS TRAITEMENTS DE LA PRESBYTIE PAR LE LASIK Depuis une quinzaine d années, de nombreuses méthodes ont été proposées pour compenser chirurgicalement la presbytie en agissant sur les différents éléments optiques de l œil ou sur la sclére. La mise au point d un traitement de la presbytie par tant d équipe de recherche sur des procédés aussi variés traduit l importance des enjeux économiques projetés, car en effet, 23 % de la population dans le monde en est atteint, soit un milliard et demi de patients presbytes potentiels. En l absence de vraie restauration de la mécanique accommodative actuellement proposée, ce ne sont que des approches palliatives avec la mono-vision, la bi-focalité, la multifocalité, l effet sténopéique. Celles ci donnent un résultat satisfaisant sur le plan de l acuité quantitative, avec une optimisation progressive de la qualité visuelle. Il existe ainsi trois niveaux d intégration qui participent de façon imbriquée à l expérience visuelle du patient: - niveau optique objectif. - niveau sensoriel subjectif. - niveau fonctionnel relationnel ou aptitude à interagir avec l environnement, du fait de l intégration neurosensorielle et cognitive supérieure de l information des deux yeux. Ceci explique que, pour une qualité optique donnée, les résultats fonctionnels puissent être différents selon le patient, voir même chez un même patient au cours de la journée, du fait d une adaptation neuronale continuelle. Actuellement, l évaluation clinique de la qualité visuelle est fondée sur l analyse de la qualité optique de l œil et sur l acuité visuelle mais devra progressivement intégrer les niveaux sensoriel et relationnel. Il existe actuellement cinq grands principes optiques ou mécaniques pour la compensation chirurgicale de la presbytie mais, malgré une efficacité fonctionnelle quantitative similaire, les résultats sont parfois très différents en termes de qualité de vision : 1) Le principe de la mono-vision, plus communément appelé bascule. Elle répartit les tâches visuelles de près et de loin sur les deux yeux : l œil directeur ou fixateur est corrigé pour la vision de loin et l œil controlatéral, non directeur pour la vision de près de 33 cm à 90 cm en fonction des besoins visuel du patient. Cependant, il faut remarquer que l œil directeur n est pas forcément l œil dominant dans l intégration neurosensorielle; il est donc nécessaire de vérifier le rendu sensoriel de la pénalisation en Page 2

3 prenant le sens qui ne donne le meilleur compromis. En cas d inconfort constant, la mono-vision est alors impossible et il faut opter pour la multifocalité sans dissociation visuelle. 2) Le principe de la multifocalité est de partager le faisceau lumineux qui pénètre par la pupille entre le foyer de près et le foyer de loin, soit de façon stricte avec la bifocalité, soit de façon transitionnelle avec une multifocalité réelle, ce qui permet une réelle vision intermédiaire. 3) Le principe de l effet sténopéique augmente la profondeur de champ en éliminant par un diaphragme étroit les rayons lumineux correspondant à la partie défocalisée de l image. Cette méthode est réalisée par un implant intrastromal cornéen centré sur la pupille réelle, comme avec l implant KAMRA récemment mis sur le marché français (il existe aussi des implants intra oculaires expérimentaux et interférentiels par masque mais non commercialisés actuellement). 4) Le principe de la pseudo-accommodation à l aide d un cristallin artificiel accommodatif chez le patient opéré de cataracte résulte soit d une variation de puissance optique par modification de sa position soit de sa forme par la contraction relâchement de trois muscles ciliaire mis en jeu lors du phénomène accommodatif; celui ci s accompagne d un mouvement de poussée vers l avant du vitré et d une relaxation capsulaire au niveau de la zonule. Cette méthode vise à reproduire l accommodation naturelle préservant ainsi une qualité visuelle. 5) Le principe de la restauration de l accommodation proprement dite fait l objet de deux approches distinctes : - Une modification du diamètre scléral et ainsi, de l action du muscle ciliaire; en effet deux paramètres contredisent l accommodation : le grossissement du cristallin de 20µ par an et le durcissement du cristallin du fait de son vieillissement. L expansion sclérale ou lift scléral supra ciliaire s effectue par la pose d anneaux dans la profondeur sclérale, en vue d augmenter localement le diamètre de l œil au niveau de corps ciliaire. Hélas, si sur l instant le procédé donnait des résultats intéressants, l efficacité clinique dans le temps n a pas montré de résultats probants, certainement du à la plasticité de la sclére, de plus, certains patients supportent mal cette prothèse - La modification mécanique du cristallin naturel avait déjà été une approche notamment dans les années 80 avec l idée de remplacer le noyau capsulaire par un gel stable ; mais le problème de l étanchéité n ayant jamais été résolu, notamment en cas de cataracte secondaire, la technique est restée à l état de théorie et d expérimentation. Aussi aujourd hui, une nouvelle théorie avec la thermo plastie de la capsule est en train de voir le jour: des incisions épi-nucléaires à l aide d un laser femto seconde.il ne s agit que de pure théorie et de pratiques ex vivo qui soulèvent le problème du risque de cataracte post opératoire. Mon discours dans la suite de ce document ne se basera que sur les traitements lasik et que sur ce type de correction. Pour les autres techniques se référer à mes autres publications. Page 3

4 LES PRINCIPES DE BASE Pour bien comprendre les méthodologies de la correction de la presbytie, il faut comprendre les mécanismes qui font que le patient ne peut plus naturellement voir de près avec sa correction de loin. Les mécanismes de l accommodation sont régis par l interaction de trois muscles situés au niveau du corps ciliaire contractant le cristallin augmentant ainsi sa puissance optique et réalisant un déplacement vers l avant déplaçant ainsi son plan focal. LE PRINCIPE AU NIVEAU NEURONAL Au niveau neuronal, il y a une liaison entre l image floue, l accommodation et le diamètre pupillaire. Cette interaction fait que l accommodation n est mise en jeu que si l image rétinienne est floue même si le patient converge (la liaison accommodation convergence est rompue), ce qui explique que les porteurs de lunettes, n ayant pas la perception du flou par leur parfaite correction de loin comme de près, aient une accommodation inférieure à l accommodation théorique résiduelle, le feedback neuronal ne se mettant pas en marche. Mouvement et déformation du cristallin Chemin d analyse neuronal et feedback Schéma de la relation flou / accommodation / myosis et son feedback Page 4

5 Le schéma ci-dessus nous montre la relation entre l accommodation et l interaction de la convergence sur le myosis pupillaire visant à diminuer de façon mécanique le flou visuel pour la vision de près. Nous avons ainsi tous appris durant nos études, la relation étroite entre la liaison accommodation / convergence et ce que cela impliquait dans le confort visuel du patient. Toute modification de cette liaison induit un stress visuel amenant l inconfort, qui ne peut être retiré que par une addition optique pour la vision de près, qui peut être calculée par un diagramme. Relation entre vergence/accommodation/d pupillaire Zone de confort vergence/accommodation De là, il est évident que tout traitement de la correction visuelle de loin dynamise l accommodation résiduelle. Il est alors possible de l utiliser pour augmenter l efficacité du traitement de la presbytie. Accommodation résiduelle avec l âge de 1.00 à 1.50 dioptries à 60 ans Cependant, cette relation n est valide que pour les patients qui ne portent pas de façon régulière leur correction de loin ou de près et donc qui utilisent pleinement leur potentiel accommodatif ; la non utilisation de l'effort accommodatif du patient limite de façon importante son accommodation, comme le sportif qui arrête son entrainement journalier. Ainsi, une" presbytie " à quarante ans, suggère plutôt une hypermétropie non corrigée ou une myopie sur corrigée, qu il est nécessaire de diagnostiquer sous dilatation. Page 5

6 Les études récentes nous montrent ainsi que la réponse accommodative est bien en dessous des stimuli visuels, d où la sur estimation de l importance de la presbytie et de sa correction. Dés lors il n est pas rare de voir des presbytes de 50 ans avec déjà des corrections de d addition et hypermétropes de loin avec leur correction (myopes et hypermétropes confondus) Courbe de réponse aux stimuli accommodatif sur les patients de plus de 40 ans Ce shift accommodatif a bien été expliqué dans l étude publiée dans Vision par Research, de Zadnik K, Mutti DO, Kim HS, Jones LA, Qiu PH & Moeschberget ML. En 1999 et définit un tonus accommodatif de l ordre de 1.00 à 1.50 dioptries chez l adulte et de 1.50 à 3.00 dioptries chez l enfant. De là certains diront de réaliser l examen visuel systématiquement sous cyclopégique ce qui est en mon sens une erreur sans en être totalement une. Je m explique : plus haut je rappelle que lors de l accommodation le cristallin a un mouvement vers l avant et se déforme. En se déplaçant, il appuie sur l iris qui lui oppose une résistance mécanique: or, sous l effet du cyclopégique, il n y a plus cette résistance induisant une valeur erronée de la véritable correction du patient soit une sous correction de la myopie et une sur correction pour l hypermétropie. Ce test n est intéressant que lorsque le patient a une variabilité dans le temps de sa correction. Nous y reviendrons dans le paragraphe sur l examen visuel pur plus loin Accommodation moyenne induite pour les myopies Page 6

7 Tonus accommodatif en fonction de la correction Pour finir sur le problème réfractif des patients à opérer de la presbytie, je me rapporterais sur les travaux récents du Pr M Yoshida de TOKIO et l analyse de la réponse fonctionnelle aux stimuli visuel avec l IRM FONCTIONNELLLE. Son étude comparée entre les différentes corrections montre que les aires corticales utilisées n ont pas la même importance en fonction de la correction. Page 7

8 Ainsi, un fort myope semble avoir de moindres besoins corticaux pour obtenir un certain confort visuel. Dans la correction de la presbytie, il faudra donc tenir compte de cet élément et il n existe pas une méthode corrective mais une méthode pour chaque correction visuelle de loin. Etude comparative des zones corticales en œuvre en vision de loin. LES MODIFICATIONS AU NIVEAU OPTIQUE Le cristallin, qui grossit de 20µ par ans, a pour résultat de diminuer progressivement sa puissance (hypermétropisation physiologique) et modifie par là même son asphéricité diminuant ainsi sa profondeur de champ naturel. On considère classiquement que le cristallin atténue une partie des aberrations sphériques positives restantes, grâce à sa géométrie asphérique et son gradient d indice réfractif; en effet l indice de réfraction du cristallin est plus élevé au centre qu en sa surface; cette indice a tendance à augmenter en vieillissant et son facteur d asphéricité tend vers 0, soit la sphère, ce qui induit des aberrations. Il faut donc rechercher à restaurer cette asphéricité perdue, afin de conserver la meilleure qualité visuelle ou en améliorer les caractéristiques. Notre étude sur le facteur d asphéricité théorique optimal nous a montré que pour un œil canon, ce facteur se doit d avoir une valeur Q cornéen de Page 8

9 Cependant, ce calcul est multifactoriel: en effet, il faut intégrer dans le calcul pas moins de 24 paramètres différents comme le indice des différents milieux, la longueur axiale, les épaisseurs des éléments optiques Nous nous sommes efforcés de trouver ainsi une méthode simplifiée de calculs, un nomogramme, basé sur les paramètres les plus importants. A cela, se rajoutent des éléments de type mécanique, que nous exposerons plus tard et qui modifient le résultat final et régissent la stabilité de la géométrie recherchée, comme la pression des paupières, la pression intra oculaire et l épaisseur cornéenne. Pour exemple, dans les traitements traditionnels des autres équipes de recherche, on ne prend pas en considération la pression des paupières, qui dans le traitement hypermétropique exercent une augmentation de la courbure cornéenne dans l axe avec une légère asymétrie vers à 270. Pour bien corriger le patient, nous sommes donc tenus d utiliser un nomogramme prédictif, corrigeant l astigmatisme direct induit dû à l ablation périphérique. Le traitement optimum pour traiter la presbytie est donc un traitement centré avec une vision central asphérique et une vision de près périphérique à asphéricité variable; ainsi, on peut conserver une bonne qualité visuelle de loin sans trop de perte de contraste avec une vision de près satisfaisante. LES NOTIONS D ASPHERICITE ET DE PROFONDEUR DE CHAMP La topographie cornéenne nous a permis ces dernières années de mieux appréhender la forme et les caractéristiques géométriques de la cornée. La cornée est ainsi caractérisée par son diamètre, son épaisseur, sa courbure, son asphéricité et sa symétrie. Dans notre étude sur les facteurs optiques de la face avant de la cornée, l épaisseur et le diamètre ne nous intéressent pas ; ces deux paramètres n entrant que dans le calcul du facteur forme de l ensemble optique. Pour de nombreux auteurs, la courbure de la cornée et l asphéricité sont liés, et ainsi une cornée très cambrée serait associée à un facteur forme négatif soit prolate et inversement une cornée plate serait obligatoirement avec un facteur forme positif oblate. Dans la réalité, on s aperçoit que la courbure n a aucun rapport avec la pente de la cornée car ce sont deux valeurs sans liaison car le facteur forme est une variable indiquant la tendance en un point donné et non sur une zone de courbure. Pour exemple, une sphère parfaite a un facteur d asphéricité égal à zéro quel que soit son rayon de courbure. La variation de pente de deux points proches définit ainsi le facteur Q ; il s agit là de la variation du vecteur tangent à la courbe. Page 9

10 La topographie ci jointe montre ainsi une cornée avec un rayon de courbure standard mais avec un facteur forme très OBLATE De même la topographie ci dessous montre ainsi une cornée avec un rayon de courbure plat mais avec un facteur forme PROLATE ; on voit ainsi que le facteur Q n est en rien lié avec la kératométrie cornéenne. Page 10

11 Aussi, on peut définir mathématiquement la géométrie, la courbure et la variation de la tangente à la cornée en un point donné par la formule suivante : y² = 2 R 1 x ( 1 + Q 1 ) x² De plus, on sait que la mécanique cornéenne induit une modification de la forme cornéenne localisée due à la modification de l épaisseur de celle-ci. Cette modification (déformation) suit la formule ci-dessous et le développement de la géométrie finale est intimement lié au diamètre de la cornée, la hauteur de la voute, son épaisseur, et son coefficient d élasticité. Df = ( d² + 4h² ) / E PROPRIETE INTELECTUELLE GUEIRARD JEAN DOMINIQUE Cette définition implique par conséquence deux paramètres importants : 1) La réalisation d'un volet induit une myopisation proportionnelle à l épaisseur de celui-ci avec un facteur en rapport avec l épaisseur de départ /mur résiduel et surtout du pourcentage de la cornée traitée car l élasticité est variable dans l épaisseur cornéenne (voir plus loin) 2) La géométrie périphérique pour le traitement hypermétropique est elle aussi modifiée, et c est la corde de la surface géométrique qui nous donne la géométrie finale. Page 11

12 Ce principe est l un des plus importants, car toutes les régressions optiques ou les ectasies sont dues principalement au fait que la géométrie finale n est pas dans la plage d une position auto stable. Il est vrai qu une étude histologique et biomécanique réalisée en 2006 sur des greffons humains semble montrer que le stroma antérieur est plus résistant mécaniquement que le stroma antérieur. La membrane de Bowman aurait une résistance de 50g/mm, que le stroma antérieur (dans les 150µ) 34 g/mm contre seulement 20 g/mm au delà des 300 µ du stroma postérieur. L étude histologique montre une répartition et un enchevêtrement plus dense des fibrilles de collagène dans la partie antérieur du stroma, ce qui confirme une meilleur répartition des forces mécaniques et la fragilisation due à la découpe du volet. Il existe ainsi des valeurs typiques du rayon de courbure, d épaisseur ou d asphéricité qu il ne faut jamais dépasser sous peine de ne pas obtenir une géométrie ou une vision stable Page 12

13 Par exemple, une cornée ne peut en aucun cas avoir un rayon de courbure stable en dessous de 35 dioptries ou supérieur à 50 dioptries ; de même il est impensable d imaginer avoir une vision confortable avec un facteur d asphéricité supérieur à ou inférieur à 1.87, les aberrations optiques dégradant trop la vision de loin et de près pour une vision satisfaisante pour le patient. L ASPHERICITE L'aberration sphérique se caractérise par une focalisation des rayons périphériques qui ne se focalisent pas tout à fait eu même endroit que la zone de focalisation des rayons passant par le centre de la cornée. Cela ce manifeste par un flou de l'image. Pour la meilleure qualité optique donnant le meilleur contraste et résolution nous n avons que deux types de géométries optiques : 1) Les surfaces elliptiques 2) Les surfaces asphériques Page 13

14 On se retrouve ainsi avec deux géométries permettant d obtenir un résultat optimum. On choisira donc le géométrie la plus facile à adapter aux capacités du laser excimer utilisé en cherchant à obtenir un facteur Q final adapté aux caractéristiques de l œil étudié ; par exemple pour une longueur de 23 mm, une kératométrie de 43 dioptries le facteur Q optimal serait de Cependant il faut se rappeler aussi que "la coma" est aussi pour beaucoup dans la qualité visuelle; il ne faut plus penser en objet ponctuel dans l axe optique; on recherchera alors a réaliser une optique des plus propre possible. Page 14

15 LA PROFONDEUR DE CHAMP Pour un réglage et une utilisation donnée d'un système optique, la profondeur de champ correspond à la zone de l'espace dans laquelle doit se trouver un objet pour que l'on puisse en obtenir une image sur la rétine que le cerveau considèrera comme nette. L'étendue de cette zone dépend de paramètres, comme notamment de la distance de mise au point, de l'ouverture de l iris et des dimensions de la surface des récepteurs. La connaissance de la profondeur de champ est nécessaire à la maîtrise et de la création d une géométrie la plus cohérente pour le traitement de la presbytie. Il nous est donc nécessaire de comprendre tous les paramètres variables à tenir compte dans l examen visuel, pour optimiser le traitement à utiliser et ainsi de déterminer quelles sont les variables importantes non modifiables et celles qui peuvent être normalisées. En condition de vision normale ou photopique, l acuité visuelle d'un œil emmétrope, ou d'un œil parfaitement corrigé sur le plan optique, est limitée par la capacité d'échantillonnage de la rétine centrale où la densité des cellules photo réceptrices " les cônes" est maximale (jusqu'à cellules par mm 2 ). Dans ces conditions, l'acuité visuelle maximale théorique peut atteindre 20/10. En condition de vision nocturne, conditions dites scotopiques, l acuité visuelle chute en raison de la réduction de l'éclairage rétinien, les cônes sont moins stimulés que les bâtonnets, dont la densité spatiale est moindre. La dilatation de la pupille induit des aberrations optiques périphériques diminuant son pouvoir de résolution. LA MONO VISION A ce jour, il existe non pas une mais trois types de mono vision. La première et la plus classique est la mono vision pure, avec une vision de loin et une vision de près uniquement, laissant un «trou» visuel en vision intermédiaire. De nos jour, un mixte avec le presbylasik bifocal ou progressif sur l œil pénalisé est généralement la solution la plus adaptée. Page 15

16 La mono vision de base Cette méthode est utilisée depuis de très nombreuses années avec l avènement des lentilles de contact souples dans les années 80. La constatation faite que certains patients possédaient naturellement cette configuration d un œil parfait de loin et l autre parfait de près, sans plaintes visuelles, a amené les adaptateurs de lentilles à «reproduire» cet état sur leur patients avec les lentilles. Ce principe est cependant plus efficace chez les myopes et hélas demandant plus d effort chez les hypermétropes nécessitant parfois des séances d orthoptie pour rééduquer la vision binoculaire, qui se trouve alors dissociée avec des phories latentes. Il est a noter qu il y a 7 % (statistiques) des patients qui ne supportent pas cette dissociation; il est donc impératif de réaliser un essai lentilles pendant plusieurs jours pour pouvoir évaluer parfaitement la qualité du résultat final. Du fait d une zone inconfortable en vision intermédiaire, le patient ne voyant ni de loin ni de près, sa vision est floue dans les fortes additions avec l âge. L inconfort est marqué quand le patient veut regarder un prix dans une vitrine par exemple ou pour le travail sur ordinateur, l écran étant souvent placé à 90 cm. Il est à noter de plus que ce principe diminue de façon notable la vision des reliefs. La pseudo mono vision Les progrès techniques nous permettent de réaliser des surfaces multifocales qui peuvent nous redonner une qualité visuelle en partant d un principe de la mono vision. Le but étant de combler la zone intermédiaire qui reste floue surtout dans les fortes additions pour corriger la presbytie, mais aussi pour diminuer la différence de perception visuelle entre l œil directeur et ou dominant et l œil pénalisé. Pour se faire, on utilisera l une des 5 méthodes existantes pour réaliser un presbylasik sur l œil dominé. Page 16

17 Les cinq types de géométries réalisables sont : 1) La surface asphérique ou elliptique centrée vision de près centrale 2) La surface asphérique ou elliptique centrée vision de loin centrale 3) La surface bifocale : loin centrale et de près périphérique 4) La surface bifocale : loin périphérique et de près centrale décentrée 5) La surface bifocale : loin périphérique et de près centrale centrée 6) Une surface asphérique décentrée (mais qui n est pas physiologiquement réalisable induisant trop d aberrations de coma) Pour ceux qui veulent connaître comment réaliser les différentes géométries le sujet est développé dans un chapitre entier un peu plus loin. Le principe de base sera donc de traiter l œil directeur ou dominant en vision de loin pour récupérer une parfaite vision à distance rapidement et de corriger l œil controlatéral pour la vision de près avec une zone progressive afin de combler la zone visuel intermédiaire. Le résultat donne une différence de vision de loin de deux lignes seulement avec un œil à 10/10 l autre entre 7 et 8/10 ce qui représente une correction en vision de loin pour cet œil d une myopie de l ordre de 0.50 dioptries donnant une vision intermédiaire de deux mètres parfaitement nette pour le patient. Page 17

18 Ce type de méthodologie trouve son intérêt dans la correction du parfait emmétrope qui ne veut pas perdre la qualité visuelle qu il possède naturellement sans correction en lui redonnant un certain confort en vision de près. De plus dans certains cas, comme les fortes hypermétropies avec une kératométrie importante, c est la seule correction permettant de ne pas dépasser les 50 dioptries finales. Je rappelle que la kératométrie finale est la somme de la kératométrie initiale plus la correction affichée sur le laser; ainsi un hypermétrope de avec une addition de donne en mono vision pure ce qui impose une kératométrie initiale inférieure à dioptries. Toutes les mono visions présenteront les avantages et les inconvénients qui suivent : AVANTAGES : - Facilité de mise en œuvre - Rapidité de la récupération (12 à 24 heures) - Prédictible et sûre - Vision non dépendante de l éclairage - Facilité de correction complémentaire chirurgicale en cas d insatisfaction - Facilité d adaptation d une correction complémentaire occasionnelle de loin (conduite de nuit) ou de près (travaux de précision demandant un effet grossissant) - Reprise rapide de toutes les activités habituelles de loin et de près INCONVENIENTS : - Anisométropie et limitation de la perception des reliefs - Difficulté voir impossibilité d obtenir une correction complémentaire en verres progressifs - Signe d intolérance : blépharite - Fatigue visuelle pour des travaux intensifs en fin de journée - Réticence psychologique du patient à l idée de la pénalisation de loin de l un des deux yeux Page 18

19 Le PRESBYLASIK BI FOCAL Avant l arrivée des lasers excimer pouvant réaliser des surfaces asphériques pour la correction et les surfaces à géométrie variable, il n était possible de réaliser facilement que des géométries bifocales et un seul type de géométrie asphérique pour les hypermétropes, en jouant sur les anomalies de traitement des lasers. Je vais vous présenter dans un premier temps comment réaliser des géométries bifocales et vous expliquer comment obtenir une géométrie asphérique progressive avec des géométries sphérique en prenant l exemple du laser 217 z 100. Il existe trois type de géométries bifocales réalisables : 1. Une bifocalité vision de près centrale 2. Une bifocalité vision de près périphérique 3. Une bifocalité vision de près péricentrale décentrée 1) Le PRESBYLASIK vision de près central HYPERMETROPIQUE Ce type de traitement se réalise par la succession de deux traitements positifs centrés sur la pupille. Le premier traitement se doit d être le traitement le plus central car nécessitant la plus grande précision quand à son centrage. Il est en effet plus difficile de centrer un traitement quand la cornée a déjà subi ne forte augmentation de cambrure. Le traitement sera donc de dioptrie pour une zone optique de 3.20 mm. Le traitement suivant sera la correction en vision de loin avec le même centrage c'est-à-dire que l on réalisera le même décentrement que pour le premier traitement (il faut penser à noter le décentrement réalisé lors de la première phase) Ce deuxième traitement sera de 6.00 voir 6.50 mm en fonction du diamètre du volet car tout traitement hors volet induira un astigmatisme irrégulier. Il est a noter que la réalisation du deuxième traitement lissera naturellement les flans du premier traitement limitant l induction d images parasites (cf. schéma) Pourquoi ces valeurs? Le calcul est simple : En prenant une zone optique de 3.20 mm pour avoir pour une parfaite vision de près, 60 % de la pupille se doit d être dans la zone optique de près ce qui fait une pupille la plus grande considérée de 5.33 mm. Le diamètre moyen de la pupille étant de l ordre de 6.00 mm sans accommodation, la vision de loin est ainsi donc conservée. L accommodation, s accompagne d un phénomène d un myosis de la pupille de l ordre de 1 à 1.5 mm soit une pupille de 5.00 voir 4.50 mm de diamètre, ce qui permet au cortex cérébral de se fixer sur la vision de près. L inconvénient de ce procédé en bilatéral vient quand le patient se trouve en plein soleil; il est alors très ébloui et voit trouble puisque voyant avec sa vision de près. Par contre, il n aura pas d éblouissement pour la conduite nocturne du fait de la mydriase naturelle. Page 19

20 2) Le PRESBYLASIK vision de près périphérique Ce type de traitement permet de traiter aussi bien les hypermétropes que les myopes afin de redonner une vision de loin et de près. Il se réalise par deux traitements successifs; un hypermétropique suivi d un traitement myopique. En effet, le premier traitement vise a rendre myope le patient de 1.50 dioptrie par la réalisation d un traitement hypermétropique sur une zone de 6.50 mm. Dans le cas d une myopie, on réalise un traitement de dioptries, ce qui rend le patient plus myope de dioptries. On réalise ensuite un traitement "dé myopisant "de la correction totale obtenue Exemple : Myopie de 3.00 => traitement de dioptries le patient devient myope de 4.50 dioptries. On réalise alors un traitement de 4.50 dioptries. Dans le cas de l hypermétrope dioptries, le premier traitement devient dioptries et le second traitement de 1.50 dioptries. La puissance périphérique est ainsi myopisée de 1.50 dioptries. Le PRESBYLASIK vision de loin central HYPERMETROPIQUE Ce principe reprend la méthodologie du traitement centré avec seulement la zone optique de près plus grande. On aura alors une zone de 3.75 mm et le décentrement sera alors à 1.25 mm à 225 afin de suivre le mouvement naturel du centre pupillaire lors de l accommodation. Page 20

21 Modification du centre pupillaire en myosis La valeur de 60 % de la zone pupillaire est ainsi plus facilement atteinte sans trop gêner la vision de loin. Le défaut principal de ce type de méthode est donc la nécessité de mettre en jeu une addition plus forte que nécessaire et d induire, du fait du croisement des géométries, des astigmatismes irréguliers pouvant créer des images fantômes éventuelles. LE PRESBYLASIK ASPHERIQUE A FACTEUR D ASPHERICITE NEGATIVE Nous allons aborder maintenant la partie qui me semble être la voie la plus prometteuse pour la compensation de la presbytie. En effet, la méthode permet de coller littéralement aux demandes du patient tant cette méthode est flexible. Les principaux paramètres à respecter pour obtenir le meilleur résultat sont : - Age du patient - Correction - Addition minimale - Accommodation résiduelle - Besoins visuels - Epaisseur cornéenne - Elasticité cornéenne - Diamètre pupillaire scotopique - Diamètre pupillaire mésopique - Profondeur de la chambre antérieure - Diamètre cornéen Page 21

22 - Diamètre du volet - Epaisseur du volet - Angle KAPA - Asphéricité pré opératoire - Kératométrie - Œil directeur - Œil dominant - Œil préférentiel - Œil de visée - Equilibre binoculaire - Equilibre bioculaire - Qualité des larmes - Qualité optique - Qualité visuelle - Zone optique VL désirée - Valeur du dégagement optique Nous allons commencer par l étude des patients hypermétropes et emmétropes. 1) RAPPELS DES PARAMETRES DU TRAITEMENT Dans ce type de traitement, le tri cortical est des plus important. En effet, pour avoir simultanément une vision de loin et de près monoculaire, il faut présenter à la rétine les images pour chaque distance et c est le cerveau qui choisira l image ayant le meilleur contraste (donc la plus nette). Il s agit donc de créer une géométrie progressive centrée sur l axe optique et présentant une correction de la vision de loin en central. Le traitement modifiant le facteur Q de la cornée (facteur d asphéricité) est a mon sens le meilleur compromis, car facile à mettre en place et n ayant pas d effet interférentiel. Le laser ecximer d Alcon est à ce jour le laser permettant de modifier au mieux sur ce facteur et laisse le plus de liberté de modifications, permettant ainsi de créer un traitement le plus adapté pour chaque patient. Les données du problème : - Nous avons une coque élastico plastique de forme convexe contenant une pression (pression intra oculaire) ayant un coefficient de résistance variable en fonction de la profondeur des tissus (voir plus haut). - Il est réalisé un volet qui ne possède aucun effet mécanique sur l équilibre final d une épaisseur variable. Le problème principal de la chirurgie cornéenne est l effet mécanique ressort de la cornée. En effet pour les hypermétropes, il y a une régression non négligeable de la correction demandée dans les mois qui suivent l opération. Page 22

23 La cornée se comporte alors comme une coque élastico-plastique et sa mécanique se rapproche des voiles. Les forces principales se composent de la pression oculaire de la pression atmosphérique, des tenseur de courbes et des tenseur de torsion. - La courbure du ménisque est partiellement homogène et sera considéré comme dont la géométrie est décrite dans la formule suivante : y² = 2 R 1 x ( 1 + Q 1 ) x² Page 23

24 On peut utiliser le principe même de diagonalisation simultanée en prenant le produit scalaire euclidien, c'est-à-dire en construisant l'intersection de la conique avec un cercle concentrique : les côtés du rectangle obtenu sont les directions propres de la conique. Pour trouver l axe de la conique on recherche donc quatre points caractéristiques et calcul sa forme son foyer en recherchant les tangentes en deux points. Le calcul final de son excentricité est alors calculé par une approche en fonction de ces tangentes. On comprendra alors l imprécision du calcul de l excentricité en fonction de l angle de calcul des tangentes. L'équation polaire générale d'une conique s'écrit r = p / (1 + e cos q) Page 24

25 (avec p > 0 et e > 0, e étant le paramètre d'excentricité) a² = b² + c² c² = a² + b² p = b² / 2a p = b² / 2a e = c / a < 1 e = c / a > 1 - Un sillon plus ou moins profond relâche des tentions périphériques induisant une déformation localisée du ménisque. Df = ( d² + 4h² ) / E - La géométrie recherchée se doit d être asphérique avec une valeur finale Q d asphéricité de 0.92 sans trop réduire la zone optique centrale - l'énergie du faisceau laser est variable en fonction de la position du spot et du rayon de courbure moyenne de la cornée. En effet le laser ecximer utilisé modifie l'énergie de son faisceau en fonction de la position du spot mais aussi en fonction du rayon de courbure de la cornée afin de compenser la perte d'énergie due à la réflexion partielle du faisceau. Il est donc essentiel de tenir compte du rayon de courbure de la cornée sans quoi le traitement final serait erroné. Le laser augmentant son énergie pour un rayon de courbure important, si on normalisait le rayon de courbure à 43 dioptries (rayon moyen de l'œil canon), en cas d'une cornée plus plate, le traitement serait sur correcteur. Dans le cas d'une cornée plus cambrée, le traitement serait alors sous correcteur. On comprend donc l'intérêt de réaliser l'étude complète en tenant compte du rayon de courbure de la cornée afin que le traitement soit optimisée et ne pas avoir de sous ou sur correction. Vous trouverez ainsi le tableau récapitulatif des ablations et des aberrations induites par la correction optique de la vision de loin. TABEAU DES ABLATIONS ET DES ABERATIONS INDUITES Z 400 PROPRIETE INTELECTUELLE GUEIRARD Jean Dominique Page 25

26 6,50-0,25 Z400 0,00 Z400 6,50-0,25 Z400 0,00 Z400 0, ,25 3,92-0,3800 4,07-0,3941 3,25 53,28-5, ,48-5,3691 0,50 7,87-0,7627 8,17-0,7913 3,50 57,59-5, ,99-5,8054 0,75 11,85-1, ,31-1,1914 3,75 61,94-6, ,53-6,2452 1,00 15,86-1, ,47-1,5947 4,00 66,33-6, ,12-6,6887 1,25 19,89-1, ,67-2,0010 4,25 70,74-6, ,74-7,1358 1,50 23,96-2, ,90-2,4105 4,50 75,19-7, ,40-7,5867 1,75 28,05-2, ,17-2,8232 4,75 79,68-7, ,10-8,0413 2,00 32,18-3, ,46-3,2392 5,00 84,20-8, ,85-8,4997 2,25 36,34-3, ,80-3,6584 5,25 88,76-8, ,63-8,9620 2,50 40,52-3, ,16-4,0810 5,50 93,35-9, ,45-9,4282 2,75 44,74-4, ,57-4,5069 5,75 97,98-9, ,31-9,8983 3,00 48,99-4, ,00-4,9363 6,00 102,64-9, ,22-10,3725 De plus lors de la modification du facteur Q le traitement devient sous correcteur pour les corrections positives et sur correcteur pour les corrections négatives. TRAITEMENT AVEC UN FACTEUR Q CIBLE DE = µ / 0.00 CENTRAL Page 26

27 TRAITEMENT AVEC UN FACTEUR Q CIBLE DE = 8.31 µ / 0.00 CENTRAL TRAITEMENT AVEC UN FACTEUR Q CIBLE DE = µ / 5.07 µ CENTRAL Page 27

28 TRAITEMENT AVEC UN FACTEUR Q CIBLE DE = µ / µ CENTRAL Ci dessus, on s'aperçoit que les traitements avec une visée d'un facteur Q plus prolate, le traitement résultant est sous correcteur, il faut donc appliquer une sur correction pour obtenir un traitement corrigeant une vision de loin et une vision de près. De plus, on remarquera que ces traitements limitent la zone optique par rapport au traitement standard. C'est cette limitation de la zone optique qui, en fonction du diamètre pupillaire, est responsable de la difficile récupération d'une vision de loin stable et parfaite. EXEMPLE DE TRAITEMENT EN TIR REEL AVEC Q VARIABLE Correction Standard / Q / Q / Q / Q Le tracé réel réalisé montre bien une ablation similaire en périphérie (vision de loin) mais une géométrie centrale différente (zone progressive) mais avec une réduction bien visible de la zone optique en vision de loin. On en déduit le tableau ci dessous des correctifs à réaliser pour la correction voulue en fonction du facteur Q recherché. Page 28

29 TABLEAU DES CORRECTIFS INDUITS 43,00 D -0,60-0,80-1,00-1,00-1,00-1,00 43,00 D -0,60-0,80 A B A B 0,00 0,00 0,25 0,89 1,18 1,61 2,19 0,25 1 1,43 1,87 2,44 0,50 1,24 1,57 1,85 2,19 0,50 1,26 1,69 2,14 2,72 0,75 1,52 1,93 2,27 2,92 0,75 1,51 1,96 2,40 2,99 1,00 1,78 2,23 2,62 3,08 1,00 1,77 2,22 2,67 3,26 1,25 2,04 2,49 2,93 3,45 1,25 2,03 2,48 2,94 3,53 1,50 2,29 2,75 3,22 3,78 1,50 2,29 2,74 3,20 3,81 1,75 2,55 3,01 3,49 4,09 1,75 2,54 3,01 3,47 4,08 2,00 2,81 3,28 3,75 4,38 2,00 2,80 3,27 3,74 4,36 2,25 3,07 3,54 4,02 4,65 2,25 3,06 3,53 4,01 4,63 2,50 3,33 3,80 4,29 4,93 2,50 3,32 3,79 4,27 4,90 2,75 3,58 4,07 4,56 5,21 2,75 3,58 4,06 4,54 5,18 3,00 3,85 4,33 4,82 5,48 3,00 3,83 4,32 4,81 5,45 3,25 4,10 4,60 5,09 5,76 3,25 4,09 4,58 5,08 5,73 3,50 4,36 4,86 8,36 6,03 3,50 4,35 4,85 5,35 6,00 3,75 4,62 5,12 5,63 6,31 3,75 4,61 5,11 5,62 6,28 4,00 4,88 5,39 5,90 6,58 4,00 4,87 5,37 5,88 6,56 4,25 5,14 5,65 6,17 6,86 4,25 5,13 5,64 6,15 6,83 4,50 5,4 5,91 6,44 7,14 4,50 5,39 5,90 6,42 7,13 4,75 5,66 6,18 6,71 7,42 4,75 5,64 6,16 6,69 7,39 5,00 5,92 6,44 6,98 7,69 5,00 5,91 6,43 6,96 7,66 5,25 6,18 6,71 7,25 7,97 5,25 6,17 6,69 7,22 7,94 5,50 6,44 6,97 7,52 8,25 5,50 6,42 6,96 7,50 8,22 5,75 6,7 7,24 7,79 8,53 5,75 6,68 7,22 7,77 8,50 6,00 6,95 7,50 8,06 8,81 6,00 6,94 7,49 8,04 8,78 PROPRIETE INTELECTUELLE GUEIRARD Jean Dominique Dans ce tableau on s'aperçoit que mis à part de 0 à dioptries le calcul en utilisant l'ablation ou les aberrations, les résultats sont à 0.02 dioptries près identiques. C'est par ailleurs les corrections les plus difficiles à calculer et demande en complément l'étude du traitement en réel afin de déterminer le correctif optimum. On s'aperçoit aussi par l'étude de la géométrie en fonction du facteur Q visé, qu'une réduction de la zone optique centrale est induite. On en déduira donc qu'en fonction du diamètre pupillaire du patient, il faudra en tenir compte pour ne pas risquer de dégrader trop la vision de loin. Dans le cas de la presbytie, il ne faut plus penser en puissance dioptrique mais en géométrie induite comme les diagrammes suivant vont vous le montrer Page 29

30 LE TRAITEMENT STANDARD avec conservation de l'asphéricité de départ Je vais vous présenter maintenant les quatre type de géométries progressives ayant des caractéristiques visuelles similaire en vision de loin mais des vision de près plus ou moins prononcées. 1) Le traitement avec une vision de loin dégagée (grande zone centrale en vision de loin) et une géométrie progressive donnant une addition de l'ordre de dioptries (le traitement ). LE TRAITEMENT avec asphéricité de départ de Page 30

31 2) Un traitement avec une vision de loin satisfaisante (petite limitation de la zone optique de loin de l'ordre de 5.49 mm) et une zone progressive plus marquée de l'ordre de dioptries ( le traitement ). LE TRAITEMENT avec asphéricité de départ de ) Un traitement avec une vision de loin réduite à seulement 4.85 mm mais une zone progressive de l'ordre de dioptries (le traitement A). LE TRAITEMENT avec asphéricité de départ de Page 31

32 4) Pour finir une zone plus réduite de 5.11 mm pour la vision de loin et une zone progressive de l'ordre de dioptries le traitement B). LE TRAITEMENT avec asphéricité de départ de Nous pouvons, dès lors, réaliser un panachage de traitements pour d'obtenir un résultat optimum pour ; en choisissant le traitement moins agressif pour l'œil directeur ou dominant, en fonction de celui qui pénalise le moins la vision binoculaire (un test en mini mono vision peut être utile!), et un traitement avec une addition plus importante, qui sera plus pénalisant pour la vision de loin mais donnant une meilleure vision de près sur l'autre œil. Page 32

33 Ainsi on peut obtenir un traitement binoculaire donnant au patient le résultat ne pénalisant pas la vision de loin tout en lui donnant une vision confortable en vision de près. Il reste quand même, vous me direz, le cas de l'emmétrope ou quasi emmétrope et le cas du patient qui ne possède pas d'œil dominant ou directeur ou dont la meilleur acuité visuelle baisse si il y a la moindre différence entre les deux yeux. Pour les patients ne supportant pas une différence de vision ou n'ayant pas de dominance visuelle, je traite les deux yeux avec un traitement du même type et plus ou moins soft en fonction des besoins visuels du patient. Pour le jeune emmétrope en première intention, je teste une mono vision et si cela lui convient, je propose une simili mono vision avec l'œil dominé avec un traitement presbylasik soft. Si le patient est trop exigeant dans ce cas, je n'hésite pas à éventuellement déconseille à ce type de correction qui demande quand même un minimum de volonté pour accepter une phase de récupération allant de 3 semaines pour les plus rapides jusqu'à 5 mois pour les plus lents en vision de loin. Il faut bien se rappeler que la cicatrisation et le tri cortical vont être les facteurs de cette récupération. La cicatrisation et la sécheresse transitoire, cela est patient dépendant, l'œil n'ayant jamais vraiment mal, en cas d'une sensation désagréable lors du clignement de la paupière et son passage sur la cicatrice du volet, cela se traduit par un "flou" et une fluctuation de la vision durant la journée. La géométrie réalisée met de plus un certain temps à se stabiliser avec une relative régression optique de la correction de loin dans les 6 mois suivant la correction avec le laser ecximer induisant de plus une légère myopisation transitoire. Pour le tri cortical, il faut penser que la géométrie réalisée projette simultanément sur la rétine quand le patient regarde de loin une image comme si il regardait de loin avec sa correction de loin aussi comme si il regardait de loin avec sa correction de près, il s'agit là d'une forme de vision simultanée. Le cerveau doit alors choisir l'image la plus nette mais aussi la plus contrastée et éliminer les autres. Celui-ci étant plus habitué à manipuler des images dans les 3 mètres autour de lui, il se fixera plus facilement sur des images de près et progressivement, comme une bulle visuelle, la vision progressera vers la vision de loin. Aussi on se doit d'éliminer tout patient ayant un profil psychologique ne pouvant supporter cette contrainte, car ce type de correction n'est pas comme chausser une paire de lunette, il faut un minimum d'implication du patient pour accepter un éventuel compromis. Lors de l'examen visuel on peut juger de la qualité de la future vision de près en notant l'acuité visuelle maximale avec la vision de loin et en notant l'adition minimale pour obtenir le Parinaud 2. On S'aperçoit alors qu'un patient de 50 ans a encore un Parinaud 5 voir 4 avec sa vision de loin et que très souvent une addition de lui permet de voir un Parinaud 2. Trop souvent ce type de patient a déjà une addition de ce qui ne pousse pas son organisme a réalisé un effort accommodatif. Le traitement réalisé aura ainsi tendance a redynamiser l'effort accommodatif et ainsi récupérer un potentiel accommodatif non utilisé et mis en valeur avec les IRM fonctionnels. Page 33

34 Le calculateur que j'utilise a demandé a mon équipe de réaliser le tableau des quelques calculs possibles, car il faut refaire le tableau montré plus haut pour toutes les valeurs de 39 dioptries à 49 dioptries au pas de 0.25 et surtout pour les valeurs Q de départ les plus caractéristiques. Il me propose alors un traitement en fonction de tous les paramètres rentrés avec une géométrie progressive et une zone de traitement. Des paramètres correctifs sont intégrés dans le calcul comme par exemple en tenant compte notamment de la déformation induite par rapport au sillon réalisé / épaisseur de la cornée (facteur de résistance variable vu plus haut). De là j'ai réalisée un calculateur tenant compte de toutes les sont alors calculées automatiquement Les données à entrer dans le laser. Espérant avoir été le plus clair possible dans cette présentation je remercie tous ceux qui m'ont permis de mieux comprendre les mécanismes complexes de ce type de chirurgie. Page 34