ALLERGIES ET DOULEURS INEXPLIQUEES SUR PROTHESES

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1 ALLERGIES ET DOULEURS INEXPLIQUEES SUR PROTHESES Pr. P. Mertl, Dr. Th. Germonville

2 Deux cas d allergie d après s PTH à COUPLE MOM P. Mertl

3 Cas n 1n Patiente de 60ans Coxarthrose gauche Aucun antécédent Aucune allergie connue

4 INDICATION: PTH Tête et Cotyle Durom Métal / métal grand diamètre Cr-Co forgé En press-fit Tige Muller Auto-bloquante Cimentée Suites simples, sortie à J8 Contrôle à J45: RAS

5 à 7 mois de recul La patiente consulte à nouveau: Douleurs chroniques, inguinales et rétrotrochantériennes PM illimité Hop test négatif Pas de signe de tendinite du psoas Palpation d une collection rétro-trochantérienne Erythème en regard de la zone opératoire Pas de fièvre

6 RADIOGRAPHIE STANDARD Sans particularités

7 EXAMENS COMPLEMENTAIRES Biologie Bilan inflammatoire VS = 25 mm H1 CRP = 13 GB = 8100 (73% de PN) Dosages sanguins : Chrome: 12 nmol/l Cobalt: 36 nmol/l

8 EXAMENS COMPLEMENTAIRES Scanner de hanche: collections liquidiennes Muscle psoas (4 cm) Muscles fessiers, en arrière du grand trochanter (6,5 cm)

9 EXAMENS COMPLEMENTAIRES PONCTION ARTICULAIRE Liquide puriforme à l examen direct Leucocytes à 30 / mm3 Cellules en voie de lyse Examen cyto-bactériologique:pas de germe Cultures négatives Radio-transparent

10 CHOIX THERAPEUTIQUE Explantation / Réimplantation en 2 temps Implants non descellés, Pas de métallose Volet fémoral, Extraction du ciment Antibiothérapie probabiliste (vanco + genta)

11 MAIS 5 prélèvements bactériologiques restent stériles 1 prélèvement anatomopathologique : Aucune réaction macrophagique Pas de particule métallique Infiltrat lymphocytaire périvasculaire 2000 Willert, Osteology,

12 HYPOTHESE ALLERGIQUE Evolution Sans antibiotique (arrêté à J15) : CRP à 11 GB à 8100 Cicatrice opératoire propre Tests épicutanés REACTION POSITIVE AU COBALT

13 DIAGNOSTIC FINAL Hypersensibilité au Cobalt TRAITEMENT Après ponction articulaire itérative négative (aérobie, anaérobie, culture prolongée) Réimplantation après consolidation du volet fémoral: couple céramique, cupule et pivot titane non cimenté: excellent résultat II aire

14 Cas n n 2 Patiente de 48 ans PTH / Coxarthrose Suites simples Contrôle J 45: RAS Rx satisfaisantes Recul 9 mois: Douleurs +++ Pr. P. Mertl, CHU Amiens

15 Rx: ostéolyse olyse!!! Bilan inflammatoire: Pas d anomalied Cas n n 2 Scanner: pas d éd épanchement Ponction articulaire Négative Taux sériques: s Cr: 17 nmol/l Co: 24 nmol/l Interrogatoire: ATCD manif. cutanées / métal Tests épicutanés: explosifs au nickel

16 3 cas d allergie d après s PTG Th. Germonville

17 Expérience Janvier 2006 Aout cas (dont un bilatéral) Type de prothèse : - 1 Evolis - 1 Scorpio - 2 Nex Gen - 4 Tri CCC (???) - 1 Alpina

18 Examen clinique Douleur de type «inflammatoire» Pas d augmentation mécanique de la douleur (sauf si descellement ) Genou sec et stable, parfois «chaud» Pas de limitation de la mobilité +++ Parfois éruptions cutanées «sèches» le long de la crête tibiale (cicatrice : ras)

19 Bilan

20 Douleurs sur PTG Evolution II aire ( 4 ans ) Sans épanchement Ponction négative Fixation cimentée Cas n n 1: Evolis (2003) Intolérance aux bijoux fantaisies Patch cutanés positifs au chrome Descellement scintigraphique

21 Reprise chirurgicale Aucune tenue Aucun débris de ciment sur les pièces

22 Reprise chirurgicale Histologie: RAS Bactériologie: RAS 1 an va TB (0-110 ) Prothèse anodisée e cimentée

23 Prothèse non cimentée Douleur permanente Examen clinique RAS Cas 2 Scintigraphie positive tibia et fémur Intolérance aux bijoux Patchs positifs nickel Pas de défects osseux à l ablation

24 Cas n n 2 Histologie: RAS Bactériologie: RAS 1 an va TB (0-120 )

25 Prothèse fémorale (Nex Gen) Non cimentée Cas n n 3 Douleur permanente depuis 2002 Lésions eczématiformes Scintigraphie positive fémur Patchs positifs nickel Ostéolyse condyle externe/ablation

26 Cas n n 3: RésultatR Histologie: RAS Bactériologie: RAS 2 ans va TB ( ) Genou controlatéral ral prévu en Titane

27 Discussion

28 Benson,BMJ BMJ,, 1975 Allergie: historique 71 PTH Evaluation de le sensibilité en post-opératoire par Patch test Recul moyen de 5 ans Nombre COUPLE ALLERGIES (%) 39 Métal-Métal (Mac Kee-Farrar) 28 % 32 Métal-PE (Charnley) 2,6 % Rapporte 2 descellements, sur MOM, chez 2 patients présentant une hypersensibilité au chrome

29 Evans, JBJS Br,, PTH MOM évaluées par Patch-test Evoque la corrélation entre descellement aseptique et sensibilisation Sans descellement Avec descellement Allergie: historique Nombre de patients Pourcentage d allergie 24 0 (0%) 14 9 (64%)

30 Allergie: HYPERSENSIBILITE Hypersensibilité retardée e de type IV (Ingham) Au métal, décrite depuis le milieu des années 60 1ère description par Laugier, en 1966, d une allergie au Nickel Puis Chrome, Cobalt, etc Sur les couples MOM de 1 ère génération (McKee- Farrar) L hypersensibilité est habituellement la conséquence de l usure, et de la corrosion, qui concernent tout métal Liden, Academic press,, 1995 medicine,, 2000 Ingham E, J. Engineering in Willert, Osteology, 2000 Hallab, JBJS Am, 2001

31 HYPERSENSIBILITE Corrosion du métalm Ostéolyse? Réaction d hypersensibil ité Cytokines : Il-2 et IFNγ Particules métalliques tissulaires Lymphocytes, IgE, IgA, IgG Complexe Protéine-Métal Allergisant

32 PTH MOM: Taux sériques s Co nmol/l ,20 (1,5 µg/l) pre-op 3 months 6 months 9 months 12 months P. Mertl,, Amiens, France

33 PTG: Taux sériques s Co et Cr 3,28µg/l 4,28µg/l 0,92µg/l 0,98µg/l

34 Comparaison: Cobalt sériques Co:Post :Post-op. op. Co:1 year Co: : 3 years Co: : 5 years Brudner (50) 0,6µg/l 1µg/l 0,7µg/l PTH 28mm Skippor (14) 2,29µg/l Gleyzes (41) 1,5µg/l LFH Durom (23) 1,47µg/l PTG Luetzner 3,28µg/l P. Mertl,, Amiens

35 Allergie: incidence Sensibilité au métal Population généraleg 10% Patients avec prothèses stables 25% Patients avec prothèses déscelléeses 60% Hallab N. et al.: Metal sensitivity in patients with orthopaedic implants. J Bone Joint Surg-Am Am,, 2001

36 Allergie: incidence Chrome Cobalt Nickel Population généraleg 0,2% 1,8% 1,3% Sensibilisation / implants 2,7% 3,8% 3,8% Désensibilisation / implants 3,8% 2% 2,1% Swiontkowski Marc F and al.: Cutaneous Metal Sensitivity in Patients With Orthopaedic Injuries Journal of Orthopaedic Trauma, 2001

37 Les données du problème Patients porteurs de prothèse Patients ayant une allergie cutanée au nickel (10%) Patients ayant perdu leur allergie cutanée au Ni (2%) Patients ayant acquis une allergie au Ni (4%) Patients ayant une allergie identifiée pré op au Ni (?)

38 Les données du problème Patients porteurs de prothèse DOULEURS INEXPLIQUEES et/ou DESCELLEMENT Patients ayant acquis une allergie au Ni (4%) Patients ayant une allergie cutanée au nickel (10%) Patients ayant perdu leur allergie cutanée au Ni (2%) Patients ayant une allergie identifiée pré op au Ni (?)

39 En pré-opératoire: Take Home Message 1 Dépistage des patients à risque Interrogatoire: Fiche GECO (patient et chirurgien) Si manifestations cutanées prouvées: PTH: tige et cotyle titane, couple Al/Al PTG: tests épicutanés Si PTG avec tests positifs: Discussion: PTG standard: risque précoce PTG revêtue: risque usure < 10 ans

40 En post-opératoire: Take Home Message 2 Devant une prothèse douloureuse Sans malposition ni descellement radiologique Questionnaire douleur neuropathique négatif Si bilan inflammatoire et ponction négatifs Interrogatoire: Fiche GECO (patient et chirurgien) Tests épicutanés Si tests positifs: Changement implant