Chikungunya, des douleurs qui persistent. Dr Émilie JAVELLE

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1 Chikungunya, École du Val-de-Grâce des douleurs qui persistent Dr Émilie JAVELLE Service de pathologie infectieuse et tropicale Hôpital d Instruction des Armées Laveran Marseille France emilie.javelle@gmail.com chikungunya.laveran.marseille@gmail.com 1

2 Travail issu de l expérience multidisciplinaire du Service de santé des Armées CHU Félix Guyon, Saint Denis, La Réunion CHU de Fort de France, Martinique Aucun conflit d intérêt déclaré Version du 15/10/2014

3 CHIKUNGUNYA, POUR LA PETITE HISTOIRE Robinson MC. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1955;49:

4 Chikungunya, premières descriptions cliniques 1954, Tanzanie En Makonde : qui marche courbé Fièvre et arthralgies intenses à la phase aiguë, classiquement persistantes pendant plusieurs mois, selon les petites séries de cas rapportées en Afrique du Sud à la fin des années 1970 une infection bénigne Robinson MC. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1955;49:28-32 Fourie & Morrison. S A Med J 1979;56: Brighton et al. S A Med J Kennedy et al. J Rheumatol 1980;7:

5 Épidémie de Chikungunya, Océan Indien, Emergence ECSA Ae. albopictus

6 Chikungunya, Île de la Réunion, Gérardin et al. BMC Infectious Diseases :99 6

7 Asian CHIKV & Ae. aegypti l épidémie débute aux Antilles Nombre de Saint cas Martin Martinique Guadeloupe Saint Barthélemy Guyane Kourou 02/ Semaines de déclaration des cas Cas évocateurs de chikungunya DFA Remerciements Dr Pommier de Santi

8 Diffusion multifocale aux Amériques en octobre 2014 En date du 03/10/ cas suspects cas probables ou confirmés 118 décès

9 Chikungunya, la double maladie Arbovirose Aiguë Épidémique Liée à l expansion du vecteur Médiatique Alphavirose Rhumatologique Chronique «Endémique» Sous-estimée 9

10 CHIKUNGUNYA, L HISTOIRE EN 3 ACTES FACULTATIFS J1 AIGU 90% de formes symptomatiques J21 SUBAIGU 60% à 80% S12 CHRONIQUE 50% à 5%

11 Phase aiguë (J0-J21) : pas de corticoïdes! Aucun bénéfice à moyen terme Rebond des ténosynovites et de la polysynovite avec aggravation à chaque arrêt de la corticothérapie E Javelle, CHU Martinique E Javelle, CHU Martinique 11

12 Phase subaiguë (J21-J90) Amélioration brève ou évolution continue Rechute clinique (82%) et exacerbation à M2-M3 Symptômes rhumatologiques divers Troubles neuro-vasculaires Fatigue et dépression Simon F et coll. Medicine 2007;86: Queyriaux B et col. Lancet Infect Dis 2008;8:

13 Phase subaiguë, persistance de manifestations inflammatoires Atteinte articulaire Polyarticulaire, distale, ±symétrique diverses et associées Arthrite Synovite Arthralgie inflammatoire (nocturne, de repos) Ténosynovite (poignets, doigts, chevilles) Tendinopathie (coiffe des rotateurs, patte d oie, coudes, Atteinte péri-articulaire chevilles, fasciite plantaire) Bursite (épaules, coudes, genoux, chevilles) Enthésite (Achille, rotulienne, épicondylienne) Capsulite (épaule, pieds) Pas de syndrome inflammatoire Pas de virémie Présence d anticorps IgM ± IgG Echographie & radiographie diagnostiques 13

14 Phase subaiguë, arthralgies inflammatoires persistantes F Simon, collection personnelle F Simon, collection personnelle Simon F et coll. Medicine 2007;86:

15 Phase subaiguë, ténosynovites F Simon, collection personnelle F Simon, collection personnelle F Simon, collection personnelle 15

16 Phase subaiguë, ténosynovites E Javelle, CHU Martinique E Javelle, CHU Martinique 16

17 Phase subaiguë, bursites F Simon, collection personnelle Bursite quadricipitale à l échographie E Javelle, CHU Martinique F Simon, collection personnelle Simon F et coll. Medicine 2007;86:

18 Phase subaiguë, signes rhumatismaux associés Arthrite du pouce Carpite Ténosynovite des fléchisseurs F Simon, collection personnelle F Simon, collection personnelle 18

19 Phase subaiguë, complications de l inflammation Locales Générales Exacerbation douloureuse des sites préalablement lésés traumatisme, arthrose Arthralgies mécaniques Raideur +++ matinale, avec dérrouillage Oedèmes des mains et pieds avec ou sans arthrite Syndromes canalaires par compression canal carpien, tarsien Douleur neuropathique neuropathie des petites fibres, allodynie Troubles vasculaires syndrome de Raynaud, érythermalgie Asthénie majeure Dyschromie Troubles métaboliques : désequilibre diabète, goutte Exacerbation de maladies chroniques : lupus, PR, psoriasis Troubles de l humeur, de la mémoire 19

20 Phase subaiguë, œdèmes des extrémités E Javelle, CHU Martinique E Javelle, CHU Martinique 20

21 Phase subaiguë, dyschromie cutanée F Simon, collection personnelle E Javelle, CHU Martinique 21

22 Troubles périphériques vasculaires Érythermalgie Syndrome de Raynaud Intolérance au froid De novo et transitoire F Simon, collection personnelle Classiquement bilatéral Associé à cryoglobulinémie mixte F Simon, collection personnelle Simon et al. Medicine, 86 (3), May

23 Phase subaiguë, conséquences générales et psychologiques Fatigue Incapacité totale : 37,2% Importante et très importante : 47,3% Modérée: 15,5% Absente : none. Impact sur l humeur Complètement déprimé : 4,6% Déprimé : 35,5% Moralement affaibli : 47,4% Normal : 12,5%. Queyriaux B et col. Lancet Infect Dis 2008;8: gendarmes à La Réunion. 23

24 Phase subaiguë (J21-J90) : prise en charge Information éclairée sur la maladie Traitement symptomatique - AINS et antalgiques (jusqu à classe 3) - Rechercher la composante neuropathique - Corticothérapie d indication limitée : ténosynovites, Raynaud, polyarthrite invalidante; haut risque de rebond et d effet secondaire après 40 ans - Ne pas opérer les syndromes canalaires : traitement local + - Kinésithérapie: antalgique et thérapeutique ciblée sur l atteinte de chaque site articulaire, drainage des œdèmes, reconditionnement à l effort Accompagnement psychologique Avis spécialisé en rhumatologie : arthrites ou synovites actives (échographie), doute diagnostique, avant corticothérapie Avis MPR si perte d autonomie, rétractions tendineuses, hyperalgie, 24

25 Quel devenir à long terme après un chikungunya? Guérison ou pas? critère subjectif Retour à l état physique antérieur? qualité de vie «guéri»? Crainte des rechutes rémission Associés à la non guérison: Age> 45 ans, sexe féminin Intensité de la phase aiguë: douleurs, sites >6, fièvre, virémie élevée Problèmes articulaires préexistants Comorbidités cardio-vasculaires (HTA) Taux d IgG élevé Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(3):389. Hoarau JJ et coll. J Immunol 2010;184:

26 Chronicisation. A 3 mois : 80 à 93% Données préliminaires prospectives Martinique : 60% A 15 mois : 57% Après 2,5 ans : 47% Jamais nul : 5% de rhumatismes inflammatoires chroniques Moiton, M.P. et al. BEH thématique, 2008; Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(3):389. Soumahoro M.K. et al. Rev Med Interne. 2008; 3371:S1-S55 Marimoutou C et al. ASTMH 59th Annual Meeting, Atlanta, USA,

27 OUTBREAK AREA (number of patients) YEAR % TIME AFTER CHIK ONSET CHRONIC DISORDER REFERENCES Reunion (106) % 17 months Chronic pains (BPI questionary) de Andrade DC et al. BMC Infect Dis 2010 Reunion (88) ,6 18 months Persistent arthralgia (yes/no) Borgherini G et al. Clin Infect Dis 2008 % Reunion (147) % 15 months Joint manifestations (NRS scale) Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis 2009 India Maharashtara (509) India Karnataka Dakshina in Kannada district (203) India Otoor village in Kerala (1396) Indian Ocean and South East Asia (69) Sri Lanka Galagedara-Madige village in Kandy District (513) ,1% 1,6% 0,3% Jan-august 2008 March-July 2007 Jan-Oct % 31% 30% 46,3 % 17% 13% 6% 55% 8,3% 69% 13% Oct % 24% 8% 2,7% Italy (250) ,5 % Japan (15 imported cases) /15 (40%) 12 months 24 months 12 months 1 month 1 month 1 month 10 months 10 months 10 months 10 months 15 months 15 months 2 months 6 months Persistent rheumatic non-specific pain Chronic inflammatory arthritis Rheumatism Swelling Asthenia Joint pain /swelling ACR rheumatoid arthritis criteria Asthenia Neuritis Musculoskeletal pain Chronic rheumatism (naïve to pain before CHIK) Chopra A et al. Epidemiol Infect 2012 Manimunda SP et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2010 Mathew AJ et al. Int J Clin Pract 2011 Persistent arthralgia Taubitz W et al. Clin Infect Dis days 7 months 12 months 36 months Arthritic disability Kularatne SA et al. J Trop Med months Myalgia, asthenia, arthralgia Moro ML et al. J Infect 2012 Persistent arthralgia 1/6 erosive arthritis and tenosynovitis MizunoY et al. JInfect Chemother 2011

28 A partir du 4 ème mois Toujours le polymorphisme clinique MAIS Deux cadres à distinguer 28

29 Arthralgies chroniques - M6 757 gendarmes, Ile de la Réunion, 2006 Cou Epaules 54,1 % 46,2 % 6 mois après le début 672 réponses M: 95%, âge moyen: 40 ans 126 CHIK+ 28,0 % 14,1 % Dos Hanches Coudes Poignets Mains 31,3 % 71,0 % 82,1 % 86% arthralgies chroniques distales+++ 51,3 % Genoux 70,9 % Chevilles 29,6 % Talons 68,7 % Pieds Simon F, données personnelles 29

30 Arthralgies chroniques M6 (2) Parfois inflammatoires Douleur & raideur matinale Améliorées à la mobilisation (32%) Profile of chronic pain Evolution mécanique relapses 65 % continue 27 % Fluctuations continue, then relapsing 4 % «Rechutes» +++ Déclenchées par le froid continue with increase due to relapses 4 % Non provoquée à la pression ni à la surpression articulaire Simon F, données personnelles 30

31 Enraidissement articulaire M6 Epaules 88,5 % 95,5 % Dos Coudes 88,2 % Poignets 85,1 % 40,0 % Hanches Mains 80,8 % 83,9 % Genoux 65,1% Chevilles 76,9 % Pieds Simon F, données personnelles 31

32 Œdèmes des extrémités E. Javelle, CHU Martinique 32

33 Symptômes articulaires périphériques chroniques M30 Raideur art CHIK+ Douleur art CHIK+ 662 gendarmes, Île de la Réunion ans de suivi 404 réponses M: 95%, moy: 43 ans. Œdème art CHIK+ Raideur art CHIK- Douleur art CHIK- Œdème art CHIK- 297 CHIK- 101 CHIK+ 47% guéris, 37% non guéris, 16% «sait pas» Marimoutou C et al. ASTMH 59th Annual Meeting, Atlanta, USA,

34 Atteinte axiale chronique M30 Raideur axiale CHIK+ rachialgie CHIK+ Raideur axiale CHIK- Rachialgie CHIK- Marimoutou C et al. ASTMH 59th Annual Meeting, Atlanta, USA,

35 Atteintes musculo-tendineuses chroniques Ténosynovites chroniques Syndromes canalaires Grosses articulations : épaules & genoux Capsulites, bursites, tendinopathies coiffe des rotateurs, patte d oie Ruptures & calcifications tendineuses Ruptures spontanées ou induites par traitements Simon F et coll. Medicine 2007;86:

36 F Simon, collection personnelle F Simon, collection personnelle 36

37 Phase chronique TMS, discordance clinique/biologie Radiographies et échographies diagnostiques des articulations Peu de variations de l hémogramme, la CRP, la VS Rares facteurs rhumatoïdes Bilan métabolique Cryoglobulinémie mixte modérée? Longue persistance des IgM anti-chikv? Simon F et coll. Medicine 2007;86:

38 Impact chronique sur l humeur M30 Fatigue CHIK+ Dépression CHIK+ Fatigue CHIK- Dépression CHIK- Marimoutou C et al. Medicine 2012 ;91(4):

39 Consommation médicale M30 # consultation/patient 6 5, ,1 4,0 4,0 Non-healed CHIK+ Healed CHIK+ CHIK- 3 2,8 2, General practionner Functional reeducation 0,6 0,3 0,2 0,02 0,02 0,03 0,1 0,1 0,1 0,1 0,2 0,1 Specialist Acupuncture Surgery Emergency Marimoutou C et al. Medicine 2012 ;91(4):212-9

40 Symptômes articulaires (%) : persistance & diminution Gendarmes Réunion 2006, suivi à 6 ans, 81 CHIK+ vs 171 CHIK- >1fois/mois Aucun rhumatisme destructeur CHIK- CHIK+ CHIK+ Douleur Raideur Gonflement Marimoutou et al. Chikungunya 2013 Congress, Lankawi, Malaysia

41 Symptômes extra-articulaires (%) : majoration Gendarmes Réunion 2006, suivi à 6 ans, 81 CHIK+ vs 171 CHIK- >1fois/mois CHIK- CHIK+ CHIK+ Asthénie Céphalées Dépression Marimoutou et al. Chikungunya 2013 Congress, Lankawi, Malaysia

42 Qualité de vie : Gendarmes Réunion 2006, suivi à 6 ans, 81 CHIK+ vs 171 CHIK- PF 100 MH RP CHIKV RE 20 0 BP CHIKV SF GH Marimoutou et al. Chikungunya 2013 Congress, Lankawi, Malaysia VT

43 Profil rhumatismal évolutif postchikungunya Ribera A et coll., Med Trop 2012 Mar;72 Spec:83-5.

44 «Rhumatismes» post-chik, expérience des rhumatologues de Saint-Denis, Réunion, % de femmes Âge médian : 51 ans DRP = douleurs rhumatismales post- CHIK TMS = troubles musculo-squelettiques = absence de polyarthrite RIC = rhumatismes inflammatoires chroniques = critères rhumatologiques E. Javelle et al. ISHEID, Marseille, 2014

45 «Rhumatismes» post-chik, expérience des rhumatologues de Saint-Denis, Réunion, (2) Polyarthrites rhumatoïdes pchik Spondylarthropathies pchik 2 ans Polyarthrites indifférenciées pchik Troubles musculo-squelettiques pchik Délai médian de la première consultation rhumatologique : 15 mois pour les TMS versus 38,5 mois pour les RIC de novo; p<10-5 Mois E. Javelle et al. ISHEID, Marseille, 2014

46 Synthèse de l expérience réunionnaise CHIK induction et décompensation rhumatismale TMS = les plus fréquents Polyarthralgie distale œdémateuse Loco-régionaux Syndrome canalaire, atteinte péri-articulaires (bourses, capsule, tendons, enthèses), arthropathie dégénérative (arthrose) ou oligo-inflammatoire Polyalgie non spécifique Patraquerie post-chik alibi? Dépression? E Javelle, CHU Martinique E. Javelle et al. ISHEID, Marseille, 2014

47 Rhumatismes inflammatoires chroniques post-chikungunya Continuum de l infection aiguë vers le rhumatisme chronique Polyarthrite rhumatoïde, la plus fréquente Critères EULAR/ACR, HAS 2014 ±anti CCP positifs Evolution destructrice possible Pseudo-rhumatisme psoriasique ±psoriasis Périostites Synovites : atteintes des IPD Enthésopathie multiple : talon Critères spondylarthropathie HAS 2014 Evolution destructrice possible Polyarthrite inclassée Pas de critère pour les rhumatismes précédents, pas d évolution destructrice Bouquillard E, Combe F, Joint Bone Spine 2009; 76: ; Malvy D et coll., BMC Infect Dis 2009;9:200 ; E Javelle et al. Chikungunya 2013 congress, Langkawi, Malaysia

48 F Simon, collection personnelle Patient de 45 ans Polyarthrite rhumatoïde post-chikungunya (1ère consultation spécialisée à 2 ans d évolution) Amélioration sous méthotrexate F Simon, collection personnelle

49 Les mots de ce patient «J'ai souffert énormément sur le plan moral et professionnel» souffrances C'est uniquement en 2008 ( ) que je me suis senti reconnu perte d estime de soi «Inutile de vous dire la perte de temps, pendant ce temps-là, je n'étais pas présent au magasin, et la perte d'argent car étant travailleur indépendant toutes les visites et médicaments étaient pour mon compte» perte d argent et passage au statut de salarié «Outre les divers problèmes rencontrés, il y a aussi celui du 100%... Après plusieurs mois de démarches et paperasses, la Sécurité Sociale me l'a accepté. Au bout d'un an, plus rien, on m'avait supprimé le 100%. Il a fallu environ 6 mois environ pour que le système se redéclenche, et bien sûr pendant ce laps de temps, j'ai du régler mes médicaments à raison d'une injection par semaine et d'une prise de sang par mois.» poids supplémentaire des difficultés administratives 49

50 E. Javelle, collection personnelle E. Javelle, collection personnelle Patient de 42 ans Polyarthrite rhumatoïde post-chikungunya Échec du méthotrexate et de multiples biothérapies E. Javelle, collection personnelle

51 Phase chronique (> J90) : prise en charge générale Bilan à J : rhumatisme inflammatoire chronique? - État clinique, avec score d activité clinique (RAPID3, DAS28) - Échographie articulaire : pour distinguer arthrite (épanchement intra-articulaire), synovite (hyperémie au doppler) et œdème des tissus mous (infiltration, dilatation vasculaire sous cutanée) - Biologie : NF, CRP, VS, uricémie, calcémie, vitamine D, transminases, créatinine, CPK, FR, AC anti-ccp, ACAN, sérologie CHIK. - Radiographies mains et poignets, pieds face et ¾, sacro-iliaques - Imagerie de référence pour articulations douloureuses +/- autres examens (EMG, IRM ) - Bilan d ostéoporose si FdR (sexe, âge, corticothérapie) 51

52 Phase chronique (> J90) : échographie M3 post-chik Patiente de 67 ans Antécédent d arthrose mineure articulaire E Javelle, CHU Martinique Ténosynovite des extenseurs de la main Synovite des métacarpophalangiennes E Javelle, CHU Martinique E Javelle, CHU Martinique 52

53 Formes chroniques : démarche «pas-àpas» 1 ère étape : imputabilité du CHIK? Élimination des diagnostics différentiels Arthropathie chronique préexistante Autre cause d arthropathie Confirmation biologique de l infection CHIK Tableau compatible avec les données de la littérature 2 ème étape : catégorisation clinique et paraclinique 3 ème étape : traitement adapté 4 ème étape : suivi multidisciplinaire (outils MDHQ, RAPID 3)

54 Formes chroniques : algorithme d orientation Articulations lésées dégénérescence (ab)articulaire Anxiodépression Décompensation Femmes > 45 ans Décompensation Goutte Rhumatisme inflammatoire chronique (RIC) préexistant Polyarthralgie distale œdémateuse Antalgiques & anti-inflammatoires (AINS, corticoïdes) MTX précoce, biothérapies; ALD 30, invalidité Équilibre métabolique (vit D); évaluation DN4; rhumatologue, kinésithérapeute, psychologue E Javelle, Thèse, mai

55 Phase chronique (> J90) : prise en charge des troubles musculosquelettiques Traitement symptomatique adapté au tableau clinique Absence de signes cliniques ou biologiques inflammatoires Prise en charge focale précoce indispensable pour éviter pérennisation Enjeu mécanique : antalgie + kinésithérapie +/- soins locaux +/- avis MPR ou rhumatologique Polyarthralgie œdémateuse : AINS, corticothérapie courte en deuxième intention, rééducation (cryothérapie, TENS, bains écossais, orthèses) Polyalgies non spécifiques Éliminer autres causes d algies diffuses (myopathie aux statines) Définir le cadre nosologique Antidépresseur? CS douleur? 55

56 Phase chronique (> J90) : prise en charge des formes inflammatoires Affirmer, classifier et évaluer le rhumatisme inflammatoire chronique Critères PR (polysynovite, anticcp) ou spondylarthropathie PEC spécialisée précoce pour mise en ALD & traitement de fond Éliminer goutte polyarticulaire et autres polyarthrites chroniques (hépatites chroniques, dysthyroïdie ) Polyarthrite non déformante ne remplissant pas les critères de rhumatisme inflammatoire chronique : antalgiques et AINS voire corticothérapie à faibles doses avis rhumatologique pour éligibilité au traitement de fond : méthotrexate, hydroxychloroquine (place à déterminer) Traitement symptomatique et rééducation 56

57 Synthèse : à chaque stade, sa prise en charge Aigu J0-J21 Subaigu J90 Chronique Au delà de 3 mois Médecin traitant Diagnostic clinique ( dengue ) Hôpital si atypie, gravité, FdR Antalgie Repos Suivi Médecin traitant kinésithérapeute Diagnostic Cadre nosologique (mécanique vs inflammatoire) Antalgie Anti-inflammatoires Corticothérapie (indications limitées) Repos Kinésithérapie Suivi Équipe multidisciplinaire médecin traitant, kinésithérapeute rhumatologue, MPR, algologue, psychologue Bilan biologique Imagerie de référence Cadre nosologique précis +++ (mécanique vs inflammatoire; critères de rhumatisme ou pas?) Traitement ciblé sur avis spécialisé Suivi +++

58 CHIKUNGUNYA, L HISTOIRE N EST PAS FINIE Le «CHIK» Le choc Le chèque Gauzere BA & Aubry P, Path Exot Ed. 2006

59 Chikungunya, Île de la Réunion, Incidence hebdomadaire de nouveaux cas nouveaux cas Vision arbovirose : épidémie 59

60 Chikungunya Réunion, impact réel à long terme Soins Incapacités Impact financier Cas symptomatiques cumulés Vision alphavirose : endémie

61 L émergence pandémique du chikungunya, un double défi Arbovirose Contrôler l épidémie & Éviter d autres émergences Aedes + cas virémiques Alphavirose Gérer les cas jusqu à guérison Phase aiguë Phase chronique ++

62 Hôpital d instruction des armées LAVERAN (patients civils et militaires) Service de pathologie infectieuse et tropicale Pr Fabrice SIMON (chef de service) Dr Philippe KRAEMER, Dr Hélène SAVINI, Dr Émilie JAVELLE Secrétariat : Salle de soins : Internes : Service d accueil des urgences Centre de vaccinations internationales et conseils aux voyageurs (sur RV, du lundi au vendredi)

63 Critères des rhumatismes Rhumatismes inflammatoires chroniques Polyarthrite rhumatoïde (PR) Spondylarthropathie (SA) Polyarthrite indifférenciée (PI) Au moins 1 synovite articulaire inexpliquée + score 6/10 Au moins 1 critère majeur + 1 critère mineur > 4 arthrites + symptômes 6 semaines + absence d autre diagnostic alternatif A. Atteinte articulaire* Critères majeurs 1 grosse articulation grosses articulations petites articulations (± atteinte des grosses articulations) petites articulations (± atteinte des grosses articulations) 3 >10 articulations (au moins une petite articulation)** 5 B. Sérologie (tester au moins un)*** FR négatifs et anti-ccp négatifs 0 FR faiblement positifs ou anti-ccp faiblement positifs 2 FR fortement positifs ou anti-ccp fortement positifs 3 C. Biologie inflammatoire (tester au moins un)**** CRP normale et VS normale 0 CRP anormale ou VS anormale 1 D. Durée des symptômes <6 semaines 0 6 semaines 1 1) Lombo-dorsalgie inflammatoire = 4/5 critères Début avant l âge de 40 ans Début insidieux Persistance pendant plus de 3 mois Associée à une raideur matinale Améliorée par l exercice 2) Synovite asymétrique ou prédominante aux membres inférieurs Chaleur articulaire Epanchement intra-articulaire Réduction des amplitudes articulaires actives et passives Dactylite («doigt saucisse») Arthrite : au moins 1 critère inflammatoire Synovite Articulation rouge et/ou chaude Douleur d horaire inflammatoire: majorée au repos, la nuit / cédant à l effort. Dérouillage matinal > 30 minutes Absence de critères pour PR ou SA et élimination des autres causes de polyarthrite : microcristalline, maladie auto-immune ou inflammatoire chronique (sarcoidose ), dysthyroidie, hépatite virale chronique *Le diagnostic de synovite est clinique mais peut être confirmé par imagerie (échographie). IPD, premières articulations CMC et MTP sont exclues. Les articulations sont classées selon leur nombre et leur topographie en considérant la plus haute catégorie possible. «Grosses articulations» regroupent épaules, coudes, hanches, genoux, chevilles. «Petites articulations» renvoient à MCP, IPP, deuxième à cinquième MTP, IP du pouce et poignets. ** Dans cette catégorie, il faut au moins une petite articulation touchée; les autres peuvent être toute combinaison de grosses et petites articulations ou autre site articulaire non listé ici (temporomandibulaire, acromioclaviculaire, sternocalviculaire ). *** Négatif si valeur normale du laboratoire ; faiblement positif si 3 fois la norme ; fortement positif > 3 fois la norme. Si FR uniquement rendus positif or négatif, un résultat positif est considéré faiblement positif. ****Normal/anormal selon les valeurs normales du laboratoire. Critères mineurs Psoriasis Maladie de Crohn Urétrite, cervicite, ou diarrhée dans le mois précédent Fessalgie à bascule Enthésite Sacro-iliite selon les critères d imagerie Antécédents familiaux de SA NB: distinguer épanchement intra-articulaire inflammatoire (associé à des signes d arthrite) et épanchement synovial mécanique ou gonflement périarticulaire. Données E. Javelle