LES EXAMENS RADIOLOGIQUES EN CARDIOLOGIE

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1 Le Soins Infirmiers aux personnes atteintes d affections cardio-vasculaires Mr L HERONDEL LES EXAMENS RADIOLOGIQUES EN CARDIOLOGIE I Exploration radiologique vasculaire par cathétérisme A Aortographie et artériographie des membres inférieurs 1 But Exploration radiologique de l aorte de ses branches et des artères des membres inférieures, par injection d un produit de contraste opaque aux rayons X (l iode) 2 Indication Artérite Ischémie aiguë Bilan d anévrisme Traumatisme 3 Contre indications Rayon X (femme enceinte) Injection d iode : o Terrain allergique o Insuffisance rénale o Anti-diabétiques oraux (biguanides, glucophage) Test coagulations anormaux Examen baryté 4 Préparation du dossier patient Bon de radio Dossier médical complet Dossier radiologique (résultat de doppler) Créatinémie Test de coagulation : TP, TCA NFS Fibrinogène, Plaquettes Vérifier si allergie 5 Préparation du patient Préparation psychologique : expliquer le déroulement de l examen, pour une meilleure coopération et lever son angoisse Expliquer qu il reste hospitalisé une nuit pour surveillance Thé ou café sucré (pas d aliment solide) Vessie et ampoule rectale vides Perfuser pour bien hydrater le patient

2 6 Préparation du bloc opératoire Tonte des différents points de ponction : o Fémoral o Huméral Douche bétadinée Détersion des champs opératoires Blouse ouverte Lit propre Perfusé 7 Patient sous anticoagulant Traitement anti-agrégant (Aspirine, Ticlid) : arrêt 8 jours avant Traitement anticoagulant : o Héparine : arrêt 2 h avant o Calciparine, fraxiparine : ne pas faire l injection avant l examen (parfois relais héparine) o AVK arrêt 5 jours avant, relais calciparine : TP avant examen > 50 % 8 Déroulement de l examen Salle de préparation : o Etude du dossier o Préparation du patient : Perfusion Préparation des champs opératoires Salle d examen : o Patient sous monitoring cardiaque o Tension artérielle et pouls o Mise en place des champs opératoires o Ponction artérielle avec anesthésie locale (uni fémoral ou huméral) o Cathétérisme o Séquence avec injection d iode o Compression du point de ponction o Durée d examen : 1h30 9 Incident Action Ponction difficile voir impossible Cathétérisme impossible Hématome Dissection artériel (point ponction, montée sonde) Hémorragie Allergie à l iode

3 10 Surveillance post examen Point de ponction (hématome) Couleur et chaleur des membres inférieures Pendant 24 h : o Ne pas plier la jambe o Ne pas se lever Nutrition normale Boire abondamment Surveillance de la fonction rénale Pouls, TA, température Douleur abdominale Feuille de surveillance retour patient : o A insérer dans le jaléma o Incident o Le point de ponction o La quantité d iode o Les drogues injectées o Un pré compte rendu B Angioplastie 1 Principe On utilise un cathéter muni d un ballon à son extrémité. Ce ballon est positionné en regard de la sténose et inflaté de façon à écraser la plaque d athérome dans la paroi vasculaire Après dilatation on contrôle par injection pour vérifier la recanalisation artérielle Si dissection, nous posons un stent 2 Déroulement d examen Appréciation de la sténose par une artériographie (pourcentage de la sténose, longueur, choix du ballon) Injection d héparine pendant la procédure Si stent antibiothérapie) 3 Surveillance après angioplastie Idem artériographie Feuille de surveillance : o Prescription médicale (Aspegic, Plavix) o Drogues injectées o Réf et numéro de lot du stent

4 C Thrombolyse in-situ 1 Principe Technique qui permet de mettre en place un fin cathéter au contact du thrombus afin de le dissoudre avec des thrombolytiques (urokinase) Contrôle à 48 heures 2 Contre indication AVC Opération récente Hémorragie 3 Incident Hématome Hémorragie 4 Surveillance après fibrinolyse Retour du patient avec sonde en place et désilet perfusé Hématome Hémorragie Surveillance du patient +++ Test de coagulation afin de dépister une hémorragie débutante Prescription traitement fibrinolyse D Le filtre cave Principe : filtre en forme de parapluie, placé dans la veine cave inférieure en sous rénal qui permet d empêcher les thrombus de migrer dans les artères pulmonaire et d éviter donc une embolie pulmonaire 1 Indications Thrombus flottant en dessous des veines rénales Embolie pulmonaire récidivante Allergie à l héparine 2 Préparation du patient Comme une artériographie Champs opératoires : o Veine fémorale droite o Jugulaire droite Ne pas arrêter les anticoagulants Dossier : Doppler Déroulement d examen Cavographie : ponction veineuse fémorale droite ou jugulaire droite o Veine cave inf. libre o Diamètre o Repérer les veines rénales Mise en place du filtre : elle se fait par l intermédiaire d un cathéter porteur gros calibre (10 F : 4,3 mm) Contrôle radio de la position du filtre en sous rénal : abdomen F + P

5 4 Incident Accident Ponction difficile (jugulaire) Rupture d une veine Hématome Migration d un embol Mauvaise position du filtre Migration du filtre dans l oreillette 5 Surveillance après examen Point de ponction (patient sous anticoagulant) Ne pas plier la jambe pendant quelques heures Faire boire Prévoir une radio de l abdomen F + P dans les 48 heures pour vérifier que le filtre ne s est pas déplacé E Coronarographie 1 Principe Exploration radiographique des artères coronaires par injection d un PDC opaque aux rayons X (iode). Elle se fait par cathétérisme sélectif des ostiums des coronaires Recherche de sténose ou occlusion en vue d une angioplastie ou traitement chirurgicale (pontage) ou traitement médical 2 Indications Angor instable Angor d effort sévère Epreuve d effort positive Infarctus du myocarde en phase aigue En cas de reprise de douleurs post pontage ou post angioplastie Bilan préopératoire des patients valvulaires de plus de 40 ans Post infarctus 3 Contre-indications Patient refusant l examen Patient présentant un tableau hémorragique (ulcère gastrique, rectorragie) Femme enceinte Insuffisance rénale sévère

6 4 Préparation du patient Consentement éclairé de l examen signé par le patient Patient à jeun Demande d examen Terrain allergique (prémédication) Insuffisance rénale (protocole de réhydratation) Femme enceinte Carte de groupe sanguin Résultat biologique (NFS, plaquettes, ionogramme, créatinémie, coagulation) Dossier complet (poids, taille, temps, TA, pulsation, traitement en cours, ECG, radio PS) Prise d Aspégic et de Plavix en vue d une dilatation avec stent Patient perfusé Préparation des champs opératoires : o Fémoral o Radial Test Allen ponction radiale 5 Déroulement de l examen Préparation des différentes drogues Vérification et préparation du matériel de réanimation Patient perfusé ECG en continu Mise en place des champs opératoires Ponction artérielle (radiale ou fémorale) Cathétérisme Prise des pressions en continu Séquence avec injection d iode Angioplastie si nécessaire Compression du point de ponction 6 Complications Réaction allergique Complication infectieuse point de ponction ou infections généralisées (fièvres >39, hémoculture positive) Complications liées à la ponction artérielle : o Ecchymose o Hématome o Dissection de l artère ponctionnée o Fistule artério-veineuse Dissection artérielle (montée de cathéter) Thrombose artérielle périphérique (migration d embole) Signe de déficit neurologique définitif ou passagers par migration d un embole cérébral 7 Complications cardiaque Trouble du rythme (fibrillation auriculaire) Hémopéricarde par perforation cardiaque Bradycardie (choc vagal) Spasme coronaire induit par le cathéter Dissection des ostiums Infarctus du myocarde par injection d un thrombus

7 8 Travail d équipe Le cardiologue assisté de l infirmière de cardiologie, et du manipulateur radio sont présents pour intervenir le plus rapidement possible et répondre à toutes ces complications Préparation des drogues Geste de réanimation (ventilation, massage, déchocage) 9 Surveillance après examen Pré-compte rendu Surveillance point de ponction : o Couleur chaleur du membre o Hématome Trouble neurologique Hydratation Monitoring cardiaque Pouls et Tension artérielle, température Allergie F Ventriculographie gauche Exploration radiographique du ventricule gauche par injection d iode, produit opaque aux rayons X Elle se fait souvent en fin de coronarographie On met en place dans le ventricule gauche une sonde dite queue de cochons Injection d iode 30cc/débit 12cc/s (bouffée de chaleur) Prise en charge avant, pendant et après identique à la coronarographie Résultat : o Etude morphologique (rapport anatomique) o Etude de la contraction ventriculaire (FE) o Etude de la cinétique cardiaque (akinésie, hypokinésie) o Etude des volumes : pathologie valvulaire (insuffisance mitrale) o Cardiomyopathie G Cathéter droit 1 Principe Cathétérisme de l oreillette droite, du ventricule droite, de l AP, capillaire en vue de prendre les pressions 2 Indication Pathologie valvulaire (rétrécissement de valves cardiaques) Ponction veineuse : veine fémorale, humérale Surveillance point de ponction Examen couplé avec la coronarographie et la ventriculographie

8 II Exploration radiologique vasculaire au scanner A Rappel Emission de rayons X (femme enceinte) Injection d iode : o Allergie o Créatinémie : 120 cc d iode o Anti-diabétiques oraux o Poids du patient Information patient : o Large anneau o Sensation de chaleur (injection d iode) B Indication Recherche d embolie pulmonaire : artères pulmonaires (angiographie pulmonaire) Bilan d anévrisme de l aorte Recherche de dissection aortique C Déroulement d examen Repérage de la région à étudier Injection d iode : o Bonne voie veineuse 120cc/3 à cc Coupe axiale de 3.2 mm tous les 1.5 mm Reconstructions coronale et saggitale D Incident Réaction allergique Extravasation du produit de contraste E Surveillance après examen Injection d iode : o Allergie o Point d injection Hydratation +++ Surveillance de la fonction rénale III Exploration radiologique vasculaire en IRM A Rappel Technique non invasive (champ magnétique) Tunnel étroit (clautrophobe) Bruyant (boule quiès) Durée d examen : 1 h Information patient +++ : o Enlever tout objet métallique o Système d appel à la main

9 B Contre indication Champ magnétique Femme enceinte inf à 3 mois : o Pace-maker o Clip vasculaire o Corps étrangers intra-oculaires Réaction allergique : injection gadolénium C Indication Bilan des troncs supra aortiques Sténose artères rénales Dissection aorte D Déroulement d examen Repérage de la région à étudier Injection IV de Gadolénium Coupe dans différents plans de l espace IV Exploration radiologique vasculaire échographie Définition : Technique qui permet d obtenir une image en utilisant des ultrasons Aucune préparation Non invasif En ambulatoire A Echo-doppler des vaisseaux Indication : o Examen de première intention dans les bilans vasculaires (phlébites) o Suivi des patients (traitement, angioplastie, stent) o Information morphologique (image anatomique des structures vasculaires) o Information hémodynamique des vaisseaux sonde en forme de crayon) La couleur permet de différencier les différents flux (veine, artère) B Echographie cardiaque transthoracique Cinétique cardiaque (trouble du rythme) Les différentes valves Cavités cardiaques Aspect du myocarde Indications : o Pathologie valvulaire o Péricardite o Cardiomyopathie

10 C Echographie cardiaque trans-oesophagienne Capteur ultrasonore de très petite taille placé sous un endoscope et placé dans l œsophage de façon à faire une écho trans-oesophagienne (œsophage accolé au cœur) Image de très bonne qualité Etude du cœur et de l aorte et surtout des petites structures cardiaques 1 Indication Recherche de caillot intracardiaque Anomalie de continence des valves cardiaques (infection) Anomalie du fonctionnement d une prothèse cardiaque Anomalie de la paroi (caillot,déchirure,dissection) de l aorte thoracique, et des gros vaisseaux partant du cœur Endocardite 2 Contre indication Antécédent irradiation du thorax Antécédent de maladie de l œsophage 3 Préparation du patient A jeun 6 heures avant l examen Si sous traitement les prendre avec une petite quantité d eau Explication de l examen (tuyau dans la gorge) Evaluer l anxiété du patient prémédication Dossier 4 Déroulement d examen Enlever prothèse dentaire Perfusion (médicament pour relaxer la patient) Anesthésie laryngée (spray) Passage de la sonde Echographie Durée d examen 1 h sonde 10 à 15 mn dans l oesophage 5 Incident Accident Troubles digestifs Palpitation Perforation digestive 6 Surveillance après examen Douleurs arrière-gorge pendant quelques heures Rester à jeun 1 h après l examen : l anesthésie laryngée peut entraîner une fausse route Surveillance quelques heures si prémédication

11 V Exploration radiologique vasculaire en médecine nucléaire A Généralités La médecine nucléaire étudie les fonctions et les métabolismes en utilisant des molécules marquées (Radiopharmaceutique) émettrices de photons gamma La détection de la radioactivité se fait à l aide d une gamma caméra La mesure de la radioactivité traduit la fonction ou le métabolisme 1 Scintigraphie pulmonaire recherche d embolie pulmonaire 1-1) Etude de la perfusion pulmonaire But : mesure la répartition du débit sanguin pulmonaire fonctionnel a) Préparation du patient Aucune préparation du patient Informer le patient Une radio pulmonaire < à 24 h Informer si shunt cardiaque D et G b) Déroulement d examen Injection en IV de particules d albumine marquées au technétium (Tc 99 m) dont le diamètre est environ de 50 µm. Blocage mécanique à l entrée de réseau capillaire Le patient est allongé Le patient passe devant la gamma caméra (ant, post, profil D, profil G) La radioactivité détectée représente le débit de perfusion régional. Les zones pulmonaires mal ou non perfusées seront peu radioactives c) Indicent Accident Réaction allergique rare à l albumine humaine. C est un produit dérivé du sang o Information du patient o Traçabilité 40 ans d) Après examen En cas d allaitement celui -ci devra être interrompu environ 12 h Limiter le contact pendant 36 h avec les enfants Faire boire et faire uriner le patient le plus souvent (irradiation vésicale) Précaution avec les déchets (gants obligatoires, carton à déchets) e) Résultats Cet examen permet de visualiser les déficits perfusionnels Interruption anatomique de la circulation artérielle pulmonaire Obstacle IA, compression artérielle Détournement de particule shunt au niveau cardiaque ou pulmonaire Si examen normal on élimine EP Si examen positif faire scintigraphie de ventilation

12 1-2) Etude de la ventilation pulmonaire But : mesurer la répartition du débit de ventilation alvéolaire pulmonaire Couplée à l étude de la perfusion Si la perfusion est bonne la ventilation n est pas nécessaire (Pour la recherche d embolie pulmonaire) Déroulement d examen : o Patient allongé sur le lit d examen la tête placée sous l entonnoir d aspiration o La caméra en face postérieure o Inspiration d un gaz radio actif : Xénon 133 gazeux (Xe 133), rayonnement gamma o Etude de la ventilation (gamma caméra) 2 Scintigraphie cardiaque 2-1) Scintigraphie myocardique Etude du fonctionnement cardiaque. C est à dire la contractilité du myocarde des ventricules et la qualité de la perfusion du myocarde Injection IV d un produit radio actif. Chlorure de thallium Tl 201 Fixation du produit dans le muscle cardiaque L image obtenue permet de visualiser le rayonnement émis par le muscle a) Déroulement d examen Scintigraphie avec épreuve d effort Scintigraphie de redistribution Epreuve d effort : o Vérification du matériel d urgence (drogues, défribillateur) o Pose d une perfusion, ECG o Le patient pédale 6 mn sous contrôle médical avec ECG, TA, Pouls o En fonction de l age le patient doit atteindre une fréquence cardiaque o Injection de 3 mci Thallium 201 au maximum de l effort o Phase de récupération 3 à 6 mn pour éviter tout problème cardiaque o Si épreuve d effort impossible injection de la persantine IV pour remplacer l épreuve d effort b) Préparation avant examen En ambulatoire Arrêt des bêta bloquant Arrêt des excitants (café, thé, chocolat, coca, banane) Le poids et l age du patient Expliquer l examen (faiblement radio actif) Dossier c) Indications Contrôle à 6 mois (ou douleur thoracique) après pontage ou angioplastie Contrôle pour savoir si le traitement médical est efficace Contrôler la viabilité du muscle myocarde pour décider l angioplastie

13 d) Contre indications Femme enceinte Asthmatique pour les épreuves d effort o Gamma camera Le patient est placé sur le ventre devant la gamma caméra pour limiter la respiration (20 mn) L appareil tourne de 180 autour du patient (Tomoscintigraphie) Traitement des images 2-2) Scintigraphie myocardique de redistribution Si la scintigraphie après l épreuve d effort est positive, le patient revient 4 heures après Injection 1 mci Thallium Repos d 1 heure Scintigraphie au repos du muscle myocarde 2-3) Scintigraphie de la fonction ventriculaire gauche Scintigraphie aux globules rouges marqués au technétium dans le but de calculer la FE du ventricule gauche a) Déroulement d examen 1 ère injection de pyrophosphate d étain de façon à pouvoir marquer les globules rouges technétium à 30 mn plus tard injection du pertechnétate Tc radio actif 20 à 25 Mci 70 kg Acquisition des images, 10 mn après, patient en D D, gamma caméra sur le coté G, bras en hauteur (le plus grand axe du cœur) L acquisition dure 10 mn, addition des images synchronisée avec ECG Calcul de la FE b) Indications Contre indications Indication : en oncologie surveillance de la toxicité des produits de chimiothérapie sur le muscle myocarde Contre indication : personne en arythmie c) Surveillance après examen En cas d allaitement celui -ci devra être interrompu environ 12 h Limiter le contact pendant 36 h avec les enfants Faire boire et faire uriner le patient le plus souvent (irradiation vésicale) Précaution avec les déchets (gants obligatoires, carton à déchets) Si problème pendant l épreuve d effort : hospitalisation Fatigue après épreuve d effort