HÔPITAUX CIVILS DE COLMAR

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1 HÔPITAUX CIVILS DE COLMAR PROJET D ÉTABLISSEMENT TOME 4 AUTRES PROJETS PROJET Qualité - Gestion des Risques Novembre 2014

2 SOMMAIRE ORIENTATION! PROPOSER DES SOINS ET DES PRESTATIONS DE QUALITÉ... 5 Objectif 1 : Améliorer le confort et les conditions de prise en charge des usagers, dans le respect de l intimité, de la confidentialité et de la dignité... 5 Objectif 2 : Améliorer les parcours patients... 5 Objectif 3 : Assurer un suivi de la démarche de certification en progressant sur les sujets faisant l objet de réserves et de recommandations... 6 Objectif 4 : Consolider un environnement de travail valorisant pour le personnel. 6 Objectif 5 : Coordonner les énergies par la mise en œuvre d un pilotage opérationnel de la qualité et de la gestion des risques... 6 ORIENTATION " FAIRE PROGRESSER LA CULTURE DE L ÉVALUATION AFIN D AMÉLIORER LA QUALITÉ ET LA SÉCURITÉ DE LA PRISE EN CHARGE... 7 Objectif 6 : Apprécier la satisfaction des patients... 7 Objectif 7 : Faire progresser la culture de la gestion des risques... 7 Objectif 8 : Accentuer la culture de l évaluation... 7 HCC PE / Projet Qualité Gestion des Risques 2/7

3 Projet d établissement qualité gestion des risques Le Positionnement Partie intégrante du projet d établissement (tome 4 autres projets), le projet qualité gestion des risques répond au besoin des professionnels des HCC d identifier les valeurs et les priorités qui les conduisent à agir dans le domaine de la qualité et des risques. Ce volet du projet d établissement correspond à la politique qualité gestion des risques des HCC. Il s articule avec les autres tomes du Projet d établissement, pour l atteinte des objectifs énoncés. Les HCC se doivent d offrir des soins de qualité à la population. De par leur rôle d hôpital de Référence, les HCC ont un rôle pivot dans le déploiement sur le Territoire de santé 3, de la politique qualité gestion des risques dans les orientations du Projet Régional de Santé (PRS), du Schéma Régional d Organisation des Soins (SROS) et du Contrat Pluriannuel d'objectifs et de Moyens (CPOM). Ce projet s inscrit dans le prolongement du Projet d établissement Le projet d établissement qualité gestion des risques a pour objet de définir les enjeux et les priorités dans le domaine de la qualité et de la gestion des risques. Il est le fil d Ariane de notre communauté hospitalière, afin qu elle se mobilise pour répondre aux besoins de nos usagers. Projet d établissement qualité gestion des risques Les acteurs Aujourd hui, tous les professionnels se sentent concernés par l amélioration de la qualité et de la sécurité des patients, que ce soit dans les secteurs cliniques, médico-techniques, techniques, logistiques et administratifs. Chacune de ces énergies doit être encouragée et accompagnée pour rendre probants ces efforts, en obtenant des gains réels pour les patients et les usagers des Hôpitaux Civils de Colmar. La politique de gestion globale et coordonnée de la qualité et des risques aux HCC a posé les bases de la Gouvernance. Ses principes seront réaffirmés dans la nouvelle politique : # Conformément à la réglementation, le Directeur décide, conjointement avec le Président de la Commission Médicale d'établissement (CME), après concertation avec le Directoire, de la politique d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que des conditions d'accueil et de prise en charge des usagers. HCC PE / Projet Qualité Gestion des Risques 3/7

4 # La CME contribue à l'élaboration de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d'accueil et de prise en charge des usagers. # La Commission des Relations avec les Usagers, et de la Qualité de la prise en charge contribue par ces avis et propositions à l amélioration de la politique d accueil en de prise en charge des patients et de leurs proches. # La coordination est confiée, aux HCC, au Comité de coordination de la qualité et des risques (CCQR). # Le Pôle de Gestion Communication et Qualité est force de proposition et assure un suivi logistique et opérationnel des démarches qualité gestion des risques. Projet d établissement qualité gestion des risques Les valeurs Ce projet qualité gestion des risques repose sur les valeurs suivantes : # Le respect de la charte de la personne hospitalisée : le respect des droits et des devoirs des patients et de leurs proches # Le droit à l information du patient pour l expression de son libre consentement et au respect de sa volonté, # Le droit d accès aux soins : la qualité et la continuité des soins, # Des soins répondant aux critères d efficience : des soins dispensés conformes aux données actuelles de la science, l accès aux technologies actuelles de diagnostic et de soins, dans des délais compatibles avec leur état de santé, dans le respect du bon usage des deniers publics. HCC PE / Projet Qualité Gestion des Risques 4/7

5 Projet d établissement qualité gestion des risques Les orientations et les objectifs Le projet qualité gestion des risques s articule autour de 2 orientations, elles-mêmes déclinées en objectifs. ORIENTATION! ORIENTATION " Proposer des soins et des prestations de qualité Faire progresser la culture de l évaluation afin d améliorer la qualité et la sécurité de la prise en charge!!!!! ORIENTATION! PROPOSER DES SOINS ET DES PRESTATIONS DE QUALITÉ Objectif 1 : Améliorer le confort et les conditions de prise en charge des usagers, dans le respect de l intimité, de la confidentialité et de la dignité # Mieux organiser l accueil des patients # Garantir une prise en charge adaptée aux populations aux besoins spécifiques : personnes âgées dépendantes, enfants, personnes en situation de handicap # Améliorer les prestations hôtelières Objectif 2 : Améliorer les parcours patients # Rendre les patients acteurs de leur prise en charge : Dispenser une information accessible et loyale aux patients, recueillir leurs consentements, respecter leurs choix, notamment celui de refuser les soins # Améliorer la prise en charge en urgences : Limiter les temps d attente, assurer la meilleure orientation dès l accueil, favoriser les circuits courts quand cela est possible, faciliter les flux, organiser la sortie, assurer le cas échéant l hospitalisation dans le service adapté # Améliorer la coordination du parcours de prise en charge Améliorer la programmation des hospitalisations notamment par l organisation d unités de chirurgie ambulatoire et d hôpitaux de semaine, faciliter la transmission de l information (exemple : information ville/hôpital, délai des comptes-rendus, cahier de traçabilité et de sécurité au bloc opératoire, ), faciliter l accès aux plateaux techniques dans des délais compatibles avec la prise en charge HCC PE / Projet Qualité Gestion des Risques 5/7

6 # Mieux préparer la sortie Poursuivre le travail engagé dans le cadre du projet ANAP - Programme national «Gestion des lits» # Renforcer les dispositifs visant à développer l éducation thérapeutique Confirmer les compétences de l établissement dans ce domaine en organisant l unité transversale pour l éducation du patient (UTEP) pour le Haut-Rhin Objectif 3 : Assurer un suivi de la démarche de certification en progressant sur les sujets faisant l objet de réserves et de recommandations # Garantir l identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge # Sécuriser de la prise en charge médicamenteuse du patient # Améliorer la gestion du dossier patient et notamment l accès du patient à son dossier # Prendre en compte et traiter les conclusions du processus de Certification V2014 Objectif 4 : Consolider un environnement de travail valorisant pour le personnel # Développer les compétences des personnels pour leur permettre d assurer leurs missions Développer la formation par simulation, poursuivre la mise en place du Développement Professionnel Continu (DPC) # Valoriser les initiatives des pôles par des retours d expérience au plan institutionnel # Maintenir la qualité de vie au travail Objectif 5 : Coordonner les énergies par la mise en œuvre d un pilotage opérationnel de la qualité et de la gestion des risques # Pérenniser le travail réalisé par les commissions thématiques engagées dans le management de la qualité et des risques (CLIN, COMEDIMS, CSTH, CLUD, CLAN, 3C, Commission des antibiotiques ) # Renforcer le rôle de coordination du CCQR et de son bureau de l évaluation # Soutenir le travail réalisé par les cellules qualité des pôles, par une aide méthodologique du Pôle de Gestion Communication et Qualité # Mettre à disposition des professionnels des outils de gestion documentaire efficaces HCC PE / Projet Qualité Gestion des Risques 6/7

7 ORIENTATION " FAIRE PROGRESSER LA CULTURE DE L ÉVALUATION AFIN D AMÉLIORER LA QUALITÉ ET LA SÉCURITÉ DE LA PRISE EN CHARGE Objectif 6 : Apprécier la satisfaction des patients # Poursuivre les démarches d évaluation de la satisfaction des patients # Mettre en lien le système institutionnel de traitement des plaintes et des réclamations, celui des évènements indésirables et toute autre source d information pour optimiser la recherche de solutions Objectif 7 : Faire progresser la culture de la gestion des risques # Encourager la déclaration des évènements indésirables # Accompagner et pérenniser les démarches des Comités de retour d expérience (CREX), au plus près de la prise en charge des patients # Poursuivre la démarche d indentification des risques a priori # Actualiser le document unique d évaluation des risques professionnels Objectif 8 : Accentuer la culture de l évaluation # Poursuivre l évaluation interne par les audits et l évaluation des pratiques professionnelles (EPP) # Garantir le suivi des indicateurs, notamment des indicateurs pour l amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (IPAQSS) et indicateurs du Contrat de Bon Usage des médicaments et des produits et des prestations (CBU), pour améliorer la qualité et la sécurité de la prise en charge # Évaluer la qualité des soins par la méthode du Patient Traceur # Développer les réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP), les revues de morbimortalité # Évaluer la pertinence des soins HCC PE / Projet Qualité Gestion des Risques 7/7

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