On ne s améliore pas dans le domaine de l humain en appliquant des recettes

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1 GESTION DES RISQUES A L'HOPITAL (GRh) et GESTION DES RESSOURCES HUMAINES (GRH) : QUELS LIENS? André Lovinfosse, directeur du département infirmier CHR de la Citadelle, Liège (Belgium) I. Introduction Inscrite au cœur d un programme très riche sur le thème de la gestion des risques, ce risk management à la mode dans nos entreprises hospitalières, cette question : existe-t-il des liens entre la GRh et le GRH?, ce titre, a de quoi étonner! Étonner car comment dissocier la fonction de prévention des risques, des ressources humaines identifiées comme au centre de toutes les préoccupations des managers dans nos organisations modernes? (Bernard Adrien Fontan Anne Lise 1994 La gestion des risques dans l entreprise). Étonner aussi car la gestion des ressources humaines fait partie intégrante des étapes méthodologiques classiques de la gestion préventive des risques! (Christian Sainrapt- Edition Arcanture 1996 Dictionnaire général de l Assurance). Étonner enfin car poser la question de manière bien évidente est déjà attendre une réponse qui ne semble ni évidente, ni simple. Poser la question éventuelle du lien et de la nature de ce lien existant entre deux fonctions distinctes et présentes dans l entreprise mérite à coup sûr que l on s y attarde quelques instants. Alors la question est posée et peut-être peu importe la réponse puisque ici nous sommes bien entre chercheurs, entre professionnels persuadés que si les objectifs peuvent être clairs, les chemins pour y parvenir se construisent avec modestie, avec des variantes et en partage d expériences avec les autres. Je vous propose donc un partage d idées au départ de ce lien supposé entre ces deux logiques organisationnelles (les ressources humaines d une part et la prévention des risques d autre part). On ne s améliore pas dans le domaine de l humain en appliquant des recettes En route, donc! Les développements théoriques seront complétés par des exemples vécus au cours de l histoire du CHR de la Citadelle de Liège et serviront d illustrations pour tenter de mieux comprendre les théories présentées. 1

2 II. Plan du parcours Et comme ce voyage est en soi déjà risqué, je vous suggère d y entrer ensemble : le labyrinthe nous ouvre ses dédales de pièges et surtout sa route vers le centre du carré. D abord envisageons ces deux chemins que j éviterai non par désintérêt mais par choix et puis parcourons ce chemin de travail et de réflexion qui sera ce jour la raison d être des fils d Ariane : a) les chemins que nous n'emprunterons pas ce jour : - les modèles de gestion des risques - les risques professionnels et les responsabilités b) le chemin de découverte proposé pour notre exposé : - l impact des modèles organisationnels en ressources humaines sur la démarche de gestion des risques à l hôpital. III. Les chemins que nous n emprunterons pas 1. Aux côtés d experts en riskologie ; en management des risques dans les entreprises, je n ai nulle intention de m aventurer sur ce chemin très riche certes en découvertes et enseignements. Dans ce domaine aussi, laissez la place et la parole aux experts est simplement du bon sens et du respect pour le public. Personne ne doit se prendre pour un savant simplement parce qu il a acheté un microscope 2. Aux côtés d experts en droit du travail, en législation sociale, en règles relatives au bien-être et à la sécurité au travail, et nonobstant ma qualité de président du CPPT (comité de protection et de prévention du travail), je n ai nulle intention de vous amener sur ce chemin capital pour assurer des relations professionnelles saines et épanouissantes car là aussi, plusieurs exposés brosseront un tableau complet de cet aspect de la gestion des risques professionnels. Il n y a pas de vents favorables pour le bateau qui ne sait pas où il va 2

3 IV. Le chemin à risques de la découverte Si Ariane n avait remis une pelote de laine à Thésée, celui ci continuerait d errer dans les entrailles du labyrinthe Mes fils d Ariane pour cet exposé ont été : - Isabelle Orgogozo, avec Les paradoxes de la communication (Edition d organisation 1988) - Robert Salmon, avec Tous les chemins mènent à l homme (Interéditions 1994) - Michel Crozier, avec Le phénomène bureaucratique (Editions du Seuil 1963) - Geneviève Thomas, avec L éducation du patient, structure, organisation et développement (Editions Kluwer 2003) - Agnès Jacquerye, avec Guide de l évaluation de la qualité des soins (Editions le Centurion 1983) - Michel Crémadez, avec Le management stratégique hospitalier (Interéditions 1992) - Henry Mintzberg, avec Structure et dynamique des organisations (Editions d organisation, 1982) - Philippe Hermel, avec L impératif humain (1988) - Myriam Hubinon, avec Management des unités de soins" (Editions De Boeck université, 1998) - Jean Nizet et François Pichault, avec Comprendre les organisations (Gaëtan Morin éditeur Europe 1995) - Philippe Cabin, avec La communication : état des savoirs (Editions sciences humaines ) - Shimon L. Dolan, Gérald Lamoureux et Eric Gosselin, avec Psychologie du travail et des organisations (Gaëtan Morin éditeur 1996) Et - Jean-Pierre Bayard, avec Symbolique du labyrinthe (Les éditions du huitième jour, 2003). Chaque jour, j éprouve le besoin de partager des idées, des difficultés, des espoirs aussi avec tous ceux qui s impliquent dans une démarche éducative G. Thomas V. Le chemin qui conduit vers le centre du labyrinthe : vers la recherche d une partie de la solution? L hypothèse principale peut être formulée ainsi : la politique de gestion prévisionnelle des risques en milieu hospitalier est influencée par le(s) modèle(s) de gestion des ressources humaines en vigueur dans l établissement. La qualité du programme de gestion des risques est liée de manière directe aux choix stratégiques appliqués à la gestion des hommes et des femmes de l entreprise". Et les hypothèses secondaires peuvent être formulées de cette manière : "des modèles de gestion des ressources humaines et de gestion des risques non en adéquation provoqueront des réactions de résistance, de sabotage, et/ou de trahison (au sens non adhésion au projet ) qui sont des mécanismes sociaux régulateurs pouvant entraîner des effets pervers non désirés sur la productivité, la motivation et l ambiance au sein des équipes de travail ; 3

4 un modèle de gestion des risques en harmonie avec le modèle développé pour la gestion des ressources humaines sera de nature à entraîner chaque individu et chaque groupe vers une recherche de qualité et de performance où chacun est convaincu de participer à un jeu "win win" (gagnant-gagnant) et de concourir au succès de l entreprise en accord avec ses valeurs propres. Cependant, après avoir atteint le centre du labyrinthe, il nous faudra transmettre à l extérieur l expérience que l on vient de vivre et l on se rend compte alors que l entrée est encore la seule issue de sortie. Et pour ma part, très modestement : je me lance donc à la recherche de ce lieu éclairé et, gardant à la main la pelote de laine de tous les fils d Ariane cités plus haut et de tous ceux que j ai oublié de mentionner, j avance donc en devinant les prochaines étapes. A. Les modèles de gestion des ressources humaines à l hôpital B. La nature des liens de ces modèles avec la gestion des risques C. L espace (de communication) et le temps (d application) D. Les pistes pour tout de même réussir ou passer son tour! A. Les modèles de gestion des ressources humaines à l'hôpital A.a) Structure organisationnelle des hôpitaux modernes La prévention des risques à l hôpital vise à coup sûr plus de sécurité tant pour le patient-client que pour le travailleur-acteur. La manière dont le travail est réparti et coordonné constitue donc une variable importante pour comprendre les règles du jeu en matière d usage des compétences, des motivations, des disponibilités des personnels qui réalisent au quotidien les missions de base de l entreprise. Pour comprendre l évolution remarquée au sein de nos hôpitaux, il nous faut envisager les aspects du travail liés à la coordination et à la division des activités. L hôpital se caractérise par notamment une base opérationnelle (cf. travaux de H.Mintzberg et de M.Crémadez) à la fois disproportionnée (très grande!) et super diplômée (très qualifiée!). Ajoutons à cela l hypertrophisme des dimensions logistiques (informatique, plateaux techniques), rappelons la ligne hiérarchique brisée (rapports entre administratifs et médecins!) et le sommet stratégique ambigu (politique et social!) et le tableau est complet et la situation complexe! A.b) Structure des pouvoirs et des flux organisationnels à l'hôpital Le sommet stratégique ambigu rend impératif les concertations et les négociations sociales (internes et externes). La ligne hiérarchique brisée rend obligatoire (et d ailleurs souligné dans la loi sur les hôpitaux) les négociations et concertations avec le corps médical. 4

5 L hypertrophisme de la dimension logistique (technique) est la conséquence de cette ligne hiérarchique coupée. Le sommet stratégique et décisionnel développe des atouts de négociation via la technique qu'elle soit de nature informatique, financière ou juridique, et l on assiste à une prise de pouvoir des fonctions à haute technicité ajoutée (et à l émergence de nouveaux chefs puissants dans nos structures hospitalières). Le sous dimensionnement relatif de la technostructure - où nous retrouvons cette fameuse GRH, également créée pour reconstruire un équilibre de pouvoir au sein de la pyramide organisationnelle -, est de nature à rendre plus complexe le partenariat entre la logique administrative (DRH) et les directions dites professionnelles (directions médicale, infirmière et paramédicale). C est dans cette aire de jeu que le combat commence pour savoir qui est le gestionnaire, le manager et le leader de ces ressources humaines qui pèsent tant dans les budgets hospitaliers et qui pèsent tant dans le succès renvoyé par les clients. Classiquement, on peut admettre que nos hôpitaux modernes se partagent des modèles variés qui tiennent compte des objectifs des pouvoirs organisateurs mais aussi des nombreux enjeux de pouvoirs rencontrés dans nos entreprises complexes. A.c) Travail des équipes soignantes qualifiées à l hôpital Dans nos hôpitaux, au vu des éléments critiques de déséquilibre soulignés plus haut, il est capital de trouver une régulation harmonieuse entre la division horizontale des activités (jusqu où va la polyvalence et la flexibilité dans le travail?) et la coordination verticale (jusqu où va l autonomie du travailleur?). Plus la division horizontale est forte (spécialisation des métiers), plus le degré d autonomie sera réclamé (c.à.d. une division verticale faible). Et plus cette tendance à la multicompétence (remplaçant dans les métiers de soignants qualifiés la notion révolue de polyvalence) s accentue, plus la coordination (la centralisation) des processus et des résultats sera difficile voire impossible ou inefficace. Il est donc nécessaire, dans un système où la division technique est importante (comme dans nos hôpitaux), de mettre en place des systèmes de coordination du travail qui devront assurer la cohérence de l ensemble de la structure et la maîtrise des coûts. Je ne m étendrai pas sur les systèmes de centralisation liés à la dimension logistique comme les tableaux de bord de consommation des produits, les budgets, les investissements, les développements informatiques, etc, etc. Je voudrais juste insister sur les mécanismes de coordination ayant trait au travail de soins entre les acteurs de terrain (les soignants: les médecins, infirmiers, paramédicaux, aides,...). 5

6 A.d) Mécanismes de coordination à l hôpital Les mécanismes de coordination rencontrés à l hôpital sont au nombre de trois : A.d.1) l ajustement mutuel : les acteurs coordonnent le travail par de la communication informelle, par expertise, sans contrôle direct de la hiérarchie. Exemple : un chirurgien, un anesthésiste et un infirmier instrumentiste en salle d opération. Expérience vécue au sein du département infirmier du CHR de la Citadelle En 1988, suite à une restructuration interne, des unités de gestion sont créées avec redistribution du pouvoir sur l activité soignante (et donc sur le personnel et sur les pratiques). Le département infirmier du CHR de la Citadelle publie un document "politique des soins" qui reprécise pour chacun les limites dans la décentralisation des décisions en matière de gestion des ressources humaines (recrutement, formation, évaluation, mobilité, promotion, ). De même, les fonctions de chaque échelon hiérarchique sont précisées en s appuyant sur la législation en vigueur, sur les expériences des hôpitaux voisins et sur l obligation de centraliser certains éléments stratégiques pour pouvoir les contrôler (cadre normatif du personnel de soins, budgets formations par exemple). = renforcement du rapport vertical (via la technostructure) en matière de ressources humaines et des supervisions directes hiérarchiques. A.d.2) la standardisation des procédés : les chefs directs veillent à l'application des règles édictées au sein de la technostructure. On peut standardiser : - les tâches (monographies, profils de tâches) - les résultats obtenus par le travail des professionnels (mesure des écarts entre le résultat et les normes établies par les experts. Expérience vécue au sein du département infirmier du CHR de la Citadelle En 1992, le département infirmier du CHR de la Citadelle présente en conseil de direction un document intitulé philosophie des soins qui trace le cadre" valoriel" et organisationnel de l activité infirmière. A cette même époque, le MPPO (management participatif par objectifs) est rendu obligatoire pour toutes les unités de soins (cf. soins cadres- n 47 août 2003 Edition Masson). Cette standardisation des objectifs et des résultats permet de clarifier et de hiérarchiser les objectifs et les projets formulés dans un contexte hospitalier où les ressources humaines (et plus particulièrement infirmières) sont d une étonnante rareté! Dès 1994, pour accompagner ce MPPO, est mis en route le PEQSI (programme d évaluation de la qualité des soins infirmiers) qui balise plusieurs champs d activités de la fonction infirmière et fournit donc aux responsables hiérarchiques des tableaux de bord "qualité" qui serviront de base à la construction des projets et des objectifs prioritaires (cf. article publié en 1993 in L hôpital Belge n 4 pp31 36 et sur le net infirmiers/peqsi). = renforcement de la technostructure par le biais des processus et des résultats 6

7 A.d.3) la standardisation des qualifications : dans ce modèle, ce qui est déterminant dans la répartition des activités, ce sont les formations (certifiées par des organismes extérieurs) et entretenues ou complétées en interne (formations continuées). Ces formations (ces titres et qualifications acquises) confèrent un grand degré d autonomie, une large part d initiative aux acteurs de terrain. La formation permanente prend dans ce schéma une place stratégique nouvelle et peut également servir comme élément de coordination et d intégration de l activité (budget, choix des modules, valeurs,...). Expérience vécue au sein du département infirmier du CHR de la Citadelle En 1998, le service formation permanente du département infirmier et paramédical est formalisé. Aux côtés de la fonction d infirmière chargée de la formation permanente et de la (future) fonction d ICAN (infirmière chargée de l accompagnement des nouveaux infirmiers), une fonction administrative est identifiée et le service formation infirmière se voit attribué des tâches de coaching des nouvelles fonctions, des tâches de gestion de la bibliothèque infirmière informatisée, des tâches d accompagnement et tutorat des nouveaux infirmiers, des tâches de recherche, etc, etc. Un relevé permanent des compétences professionnelles (qualifications, modules complémentaires, expertises cliniques, ) complètent les tableaux de bord du département. = renforcement de l'axe "valoriel" des représentations mentales, de l'éthique lié à la profession infirmière en pleine évolution. Ces trois mécanismes de coordination de l activité infirmière au sein des unités sont complémentaires et justifient chacun le renforcement de l axe vertical vers la technostructure. En effet, l ajustement mutuel renforcé par le souci (légitime) d autonomie attendu des agents de terrain (médecins, infirmiers, paramédicaux) et l évolution constatée ces dernières années vers une spécialisation et une responsabilisation professionnelle de plus en plus forte, incitent les cadres et dirigeants de l entreprise (direction et middle management) à proposer des outils, des méthodes de supervision, d anticipation, de vision stratégique, de soutien individuel ou collectif. La standardisation des procédés, des résultats et des qualifications va inévitablement dans ce sens. B. La nature des liens GRH avec la gestion des risques à l hôpital La gestion des risques à l hôpital peut se situer dans la même sphère que les programmes d assurance qualité, les contrôles des normes de bonne pratique professionnelle (évidence based medecine n est-il pas!) dans un but de cohérence et de redistribution des ressources mais aussi dans un but de pouvoir (pouvoir être informé, pouvoir contrôler, pouvoir prévoir). Il s agit donc clairement d un processus de standardisation des procédés (il faut appliquer la procédure validée) et des résultats (le risque non prévenu devenant une erreur ou une faute, ou par chance, un incident!). La validation de ces référentiels et le contrôle des écarts s inscrivent dans une démarche volontariste où, ceux que Mintzberg nomme les idéologistes de la technostructure, déterminent un morceau de la culture organisationnelle. 7

8 Concrètement, ces analystes sont reconnus dans l entreprise pour rendre un diagnostic, soit comme expert individuel (infirmier en hygiène hospitalière, infirmière référente en plaies, en diabétologie, ), soit comme membre d un comité d experts (comité d hygiène, comité qualité des soins, comité escarres, ). Tout le problème consistera pour ces comités d intégration ou ces individus de liaison à faire aboutir leur tentative d homogénéisation des valeurs des référentiels véhiculées face aux autres logiques institutionnelles (administrative, financière, syndicale, corporatiste,...). C. L'espace (de communication) et le temps (d'application) C.a) L'espace Face à ce programme de gestion des risques et en fonction des types de management des ressources humaines mis en place, les réactions des acteurs de la base opérationnelle pourront être de trois types : adhésion au projet (accepte l alliance entre les analyses de la technostructure et le sommet stratégique) ; non reconnaissance de l idéologie et de la pertinence du projet (soit revendique une autonomie accrue et non normée et/ou sous contrôle, soit refuse tout processus hiérarchique) ; expression d un autre type de valeurs (conteste le droit d être contrôlé, réfute la méthode employée). Quelles que soient les réactions, il est capital d en tenir compte et de revoir le sens du message en identifiant clairement qui est d accord avec le programme, qui reste indifférent et qui est contre (et pourquoi!). = enjeux de pouvoirs, soutiens politiques, Les interactions nombreuses (les liens!) entre la mise en route d un programme normatif (comme l est un programme de gestion des risques!) sont d autant plus évidents que nous nous trouvons dans la même sphère d enjeu au niveau organisationnel : au sein de la technostructure. Dans cette technostructure sous dimensionnée se côtoient beaucoup de spécialistes de la gestion des ressources humaines (les directions opérationnelles de type médical et infirmier, les directions hôtelières et les nouveaux venus, les DRH). Ces directions se retrouvent assez peu présentes au sein de la sphère logistique et dès lors se sont spécialisées en management des équipes. Elles se sont quelque peu réparti un territoire où les métiers de médecins (relevant de l art de guérir), d infirmiers (relevant de l art de soigner), de pharmaciens, de paramédicaux, d assistants sociaux, sont régis par des standards professionnels et des associations de pairs. Elles ont apporté une logique administrative (bureaucratique) aux côtés de la logique professionnelle (adhocratique). La législation hospitalière encourage d ailleurs les modèles professionnels intégrés à l activité hospitalière. 8

9 Il est important de rendre à la technostructure sa dimension d équilibre et lui faire jouer pleinement sa mission de relais entre les unités de soins et le sommet stratégique. Le directeur infirmier et le DRH ont un travail à faire ensemble, sans confondre les rôles et les responsabilités de chacun. La communication avec ces groupes qualifiés doit alors être adaptée et la gestion des ces groupes confiée à des pairs formés à la fois aux métiers de soignant et aux techniques de direction hospitalière. L intégration doit être alors une priorité entre les directions et faire partie de la stratégie déployée par le directeur général. Ce genre d organisation de travail qui privilégie le modèle "intégration par les qualifications" (modèle professionnel conventionnaliste) doit être toutefois accompagnée pour survivre dans une organisation hospitalière moderne. Le type d accompagnement choisi en matière de GRH institutionnel influencera de manière incontestable la perception que pourront avoir les acteurs de la base opérationnelle face à des éléments d "accompagnement" comme le management par objectifs, le programme qualité et/ou le programme de prévention des risques. Quelques exemples! Il est certes quelque peu malaisé de trop simplifier les réactions humaines (individuelles ou de groupe) mais pour me faire comprendre, je vous demanderai d imaginer : la mise en route d un programme de gestion des risques dans un modèle de GRH de type objectivant avec des règlements, des négociations avec les organisations syndicales, les conventions collectives de travail, les promotions et les nominations selon un protocole d accord, les salaires barémisés, l ancienneté et le règlement strict du temps de travail, et la mise en route d un programme de gestion des risques dans un modèle de GRH individualisant avec des incitations au travail interpersonnelles, un temps de travail souple, des salaires variables, Les approches seront à coup sûr très différentes, les partenaires impliqués seront certes aussi différents et les ressentis des agents de terrain vis-à-vis de la démarche de standardisation seront, eux aussi, de nature fort différents. Et les résultats attendus par la démarche s en ressentiront également! Et le temps! Avant de lancer la démarche participative par objectifs (MPPO) au sein du département infirmier du CHR de la Citadelle, a été lancée une analyse de la situation des modes de gestion, d organisation et d animation dans les unités de soins en L outil utilisé est celui développé par Bernard Montreil dans son ouvrage les outils des cercles et de l amélioration de la qualité (Edition d organisation 1985). Cette analyse trouve ici sa place pour illustrer qu en plus de bien apprécier les enjeux de pouvoir(s) et les modes de communication autorisés dans le modèle de GRH retenu dans l organisation hospitalière qui souhaite implanter quelque standard de normes (qualité, sécurité,...), il faut également tenir compte d un facteur d opportunité : le temps. 9

10 Il y a, dit Bernard Monteil, trois grands types de situation rencontrés dans la vie des entreprises : la crise (15 % du temps) le rythme de croisière (70 %) le changement, l invention (15 %) nous constatons que l introduction d un programme concocté par les analystes de la technostructure (avec l accord du sommet stratégique), n a réellement des chances de succès que si les valeurs véhiculées par ce programme sont en accord avec les éléments organisationnels existants entre la base opérationnelle (les équipes de soins) et la technostructure (les analystes, les cadres experts). Le meilleur moment pour l introduction d un Programme de standardisation des résultats reste la période de changement, d invention. Expérience vécue au CHR de la Citadelle En 1988, le CHR de la Citadelle traversait une crise politique et économique sérieuse et les pouvoirs dans l entreprise ont changé de mains... et de style : le CHR passait du statut d hôpital du CPAS au statut d intercommunale publique. Le gestionnaire, le directeur général et les directions médicale et infirmière sont changés. L accent est mis sur le redressement financier et sur le renforcement positif de l image de marque (pour les patients, les médecins de famille et les professionnels). En 1998, un programme prudent de DPO (direction par objectifs) et de suivi de quelques tableaux de bord résultats est mis en route aux côtés du document politique des soins. En 1992, le MPPO peut être mis en route (le changement est attendu) et il faut patienter encore quelques années ( ) pour lancer de manière systématique le PEQSI (programme de développement de la qualité des soins) dans toutes les unités de soins du CHR. En 1999, en vitesse de croisière, à la demande des membres du CPQ (comité de pilotage qualité), un outil de CONTROLE de la sécurité des soins est vendu aux infirmiers en chef pour leur permettre de renforcer quelque peu les points de contrôle, après cette phase où le développement et l initiative avaient été (et sont toujours!) privilégiés. Et actuellement, les demandes de tableaux de bord sont nombreuses dans le chef des cadres infirmiers (tableaux ressources humaines, activités de soins, charge de travail,...). D. Pistes pour réussir ou pour passer son tour a) Contexte Depuis les années 70, d abord sous l égide du Ministre Jean-Luc Dehaene, puis du Ministre Philippe Busquin, les hôpitaux, eu égard aux priorités politiques et financières du secteur des soins de santé et plus particulièrement des hôpitaux aigus, les structures hospitalières ont évolué considérablement dans leurs systèmes d organisation interne. 10

11 Du fait de la nécessité de renforcer les contrôles externes (budget de la santé oblige!), les hôpitaux qui fonctionnaient surtout sur le modèle de la configuration professionnelle ont évolué vers un modèle hybride associant la logique bureaucratique de type instrument (cf. travaux de Nizet et Pichault). Les outils classiques du pouvoir, c est-à-dire l affectation des ressources (recrutement, mobilité) et les gestions de conflits (arbitrages), deviennent des enjeux importants dans les stratégies hospitalières des années La structuration du département infirmier date de cette époque (1987, 1990, 1991, 1994 et 1996,...), les fonctions de direction, d infirmiers du cadre intermédiaire, les missions et responsabilités sont précisées dans les textes de loi. De là, des possibles et fréquentes sources de conflits et/ou de partenariat entre ces différents acteurs présents au sein de cette étroite technostructure. De là, les nécessaires définitions de fonctions, de rôle(s) confié(s) par le gestionnaire et le directeur général à tous les acteurs flirtant avec le sommet stratégique. b) Exemple d'organisation hospitalière Pour encore mieux comprendre les liens et surtout les natures des liens entre la gestion des risques et la gestion des ressources humaines, après avoir situé clairement les zones d appartenance des ces deux modes de standardisation des procédés et des résultats, il nous faut à présent illustrer les modèles avec des mots et des références adaptées à nos mondes hospitaliers. Par avance, veuillez accepter mes doubles excuses : d abord pour un excès de simplification (mais clarté oblige sûrement!) et ensuite, peut-être pour avoir négligé un aspect de la législation spécifique à votre pays (le Grand-duché du Luxembourg). Analyse de l hôpital au regard de la théorie ci-avant décrite. Les modèles sont largement inspirés des travaux repris dans les fils d Ariane mais qui donc s aventurerait dans ce genre de labyrinthe sans tenir bien serré la pelote de laine! L hôpital = configuration professionnelle L organisation fait appel à des personnels de terrain qualifiés (très qualifiés) à la fois par obligation légale (loi sur les hôpitaux, agrément des services) et par nécessité de compétences (métiers spécialisés, technologie médicale,...). Les activités des professionnels sont (obligatoirement/légalement) sous contrôle de la hiérarchie professionnelle (intégrée à la structure décisionnelle de l hôpital). Les activités des professionnels sont coordonnées par la standardisation des qualifications (loi sur les hôpitaux, formation permanente des infirmiers, agrément, programmes de soins, ). Cette standardisation est à la fois externe (instituts de formation) et interne (infirmière chargée de la formation). 11

12 Le marché est à la fois stable et complexe (les prévisions de parts de marché sont identifiables mais le marché reste en pleine évolution technologique et tissé d une part importante de relations interpersonnelles : médecins de famille, spécialistes, réseaux d hôpitaux, associations et programmes de soins de référence). Le but et les missions de l hôpital sont définis dans la loi même si les pouvoirs publics imposent de plus en plus aux gestionnaires de renforcer les aspects économiques de l entreprise hospitalière. Le pouvoir est réparti entre deux grandes logiques dominantes : la logique professionnelle amenée par le corps médical et la logique administrative confiée au directeur général (loi sur les hôpitaux). Le département infirmier renforcé dans la loi sur les hôpitaux de 1990 se détache du pouvoir médical (même si des liens organisationnels et fonctionnels restent nécessaires et encouragés). La pharmacie en tant qu unité de production et d influence s affirmera également ces dernières années et se détache quelque peu de la sphère médicale stricte. Les professionnels ont des compétences spécialisées et travaillent de manière assez autonome, en fonction de leurs qualifications (de base ou acquises). Tous ces éléments classent donc la structure hospitalière dans la configuration professionnelle dominante, mais L hôpital = configuration bureaucratique L organisation fait appel à des personnels de terrain qualifiés (très qualifiés) et l allocation des ressources, outre une base normative légale, est soumise à l analyse des techniciens de la logistique (financiers, juridiques,...) et soumise à l approbation des décideurs (DG et CA). Les activités des professionnels sont sous contrôle de la hiérarchie professionnelle sauf en ce qui concerne les éléments statutaires (négociés), l application des règlements, les conflits de type contractuels. Les standards professionnels (les procédures, les protocoles, les plans de soins de référence, ) limitent le champ d action et l initiative des professionnels. Les activités des professionnels sont coordonnées par la standardisation des qualifications mais sont également sous contrainte budgétaire là où interviennent les financiers et les GRH. Le marché est à la fois stable et complexe même si les pouvoirs politiques et la direction générale, soumis à des contraintes externes de plus en plus fortes, ont tendance à modifier régulièrement les stratégies et les ressources internes. Le but et les missions de l hôpital sont définis dans la loi même si les pouvoirs publics imposent de plus en plus aux gestionnaires de renforcer les aspects économiques de l entreprise hospitalière. Tous ces éléments classent donc la structure hospitalière dans la configuration professionnelle dominante mais marquent le renforcement de la structure bureaucratique de type instrument (tableaux de bord, audits de contrôle, référentiels,...). 12

13 En conclusion, l hôpital est une structure à configuration professionnelle dominante qui évolue vers un renforcement de la configuration bureaucratique de type instrument. Le danger de ce changement réside dans la perte ressentie des professionnels vis-à-vis de leur autonomie (de leurs responsabilités). Leur non implication (ou leur résistance) sera alors nocive et toxique pour l entreprise. Le renforcement de la sphère technostructure (c.à.d. de contrôle, de normalisation) si elle est inévitable pour garantir l efficience du travail (c.à.d. la meilleure utilisation possible au meilleur coût possible) ne peut être appliquée qu en adaptant le modèle aux spécificités du monde complexe et si particulier qu est l hôpital aigu au XXIme siècle. Modèle inspiré du fonctionnement et de l histoire du département infirmier et paramédical du CHR de la Citadelle de Liège = glissement d un modèle professionnel vers un modèle mixte professionnel/bureaucratique et glissement d une logique bi-plan (médecins/administratifs) vers une logique en 3 D (médecins/administratifs/soignants). C est ici que je voudrais rappeler un des préalables de cet exposé : nous sommes des chercheurs et loin de moi, l idée d apporter LA solution, je reste dans la proposition faite de partager avec vous. Au vu des éléments théoriques avancés plus haut et des caractéristiques particulières de nos structures de soins, l histoire (non encore achevée!) que nous vivons au CHR m apparaît comme un éclairage intéressant, dans notre métier qui reste un métier de terrain et d activités humaines. Depuis plus de 10 ans, avec l arrivée des financiers (contrôle des moyens et des ressources), puis avec l arrivée des informaticiens (contrôle des circuits d informations, structuration des pouvoirs et amélioration de la vision) et enfin celle des juristes (contrôle des relations humaines tant internes qu externes), la logique professionnelle a dû s adapter en permanence pour à la fois rester loyale à la mission de base (soins aux patients) et à la règle du métier (procédures, qualifications,...). La position claire dans l organigramme où le directeur infirmier dépend en ligne directe du directeur général et a comme collègues tous les autres directeurs (y compris la direction médicale, ressources humaines ou financière) rend évidemment le jeu des pouvoirs plus clair. Des mécanismes d intégration des fonctions ont été rendus indispensables (comités légaux et les autres, plaintes, hygiène, nutrition, matériel, antibiothérapie, hémovigilance, pharmacie, horaires informatisés, médicaments, ). Des comités de coordination sont également créés autour du DG (comité de direction, de coordination,...). Cette évolution est rendue nécessaire par le système de financement des hôpitaux en Belgique, qui, avec le système des enveloppes fermées et des activités justifiées ont entraîné les gestionnaires vers une centralisation des résultats, qui permet alors une priorisation des projets et une meilleure répartition des ressources (ainsi qu un meilleur contrôle!). Mais, comme nous l avons vu plus haut, il faut que cette évolution ne soit pas ressentie comme un moyen de "raboter" la zone d autonomie, l espace d initiative si précieux dans nos métiers de soins. 13

14 Il faut donc prendre le temps d informer, d expliquer, de valider ensemble, en un mot d obtenir non pas nécessairement le consensus total (chacun ses rôles!) mais une adhésion à l instrument de contrôle (imaginé par les idéologues proches du sommet!) et à convaincre de la pertinence des outils pour chacun et pour la qualité finale des soins. Expérience vécue au sein du département infirmier du CHR de la Citadelle C est l exemple de la mise en route du PEQSI. La phase de validation de la démarche et des outils construits par des groupes experts transhiérarchiques et validés en comité de pilotage et en comité d accompagnement, cette étape de démarrage a duré 3 ans. Trois années au cours desquelles, il a fallu expliquer, convaincre les futurs évalués de l éthique de la démarche, de l intérêt pour le département de se doter d un audit interne validé et de la pertinence des informations recueillies. Durant cette phase, nous nous sommes fait aider par des experts extérieurs, qui ont apporté leur crédit à l aventure. Et les nombreuses (et intéressantes) discussions en comité de pilotage à propos de l article 1 de la Charte Qualité - signée par tous les cadres infirmiers du département (près de 100 signatures!) le PEQSI est un instrument de mesure de la performance des équipes de soins et en aucun cas des performances individuelles, ces débats ont été le signe d un nécessaire partage de valeurs avant toute mise en route. En 1999, le comité de pilotage est saisi d une demande de la part de quelques-uns de ses membres : l élaboration d un nouvel outil pour mesurer la sécurité des soins. Le QASS était né (quick audit en sécurité des soins) ou plus exactement était né prématuré, car le CPQ a rejeté en bloc le premier projet d outil de contrôle car non en adéquation avec les valeurs et la méthode de développement du PEQSI et de nature à porter ombrage au PEQSI à présent accepté par tous les professionnels de soins. Ce n est qu après discussions et finalement un compromis qui fait du QASS un outil EQSI et PEQSI, confié aux infirmier(e)s en chef comme outil de management de leur unité de soins. Le CPQ et l infirmière référente qualité ne jouent alors plus qu un second rôle de soutien de la démarche et de contrôle global (voir l exposé de la journée CIPIQ-S du 1er décembre 2001 intitulé Du contrôle au développement ). Et en 2002, le CPQ, toujours fidèle à ses principes (et à sa réputation!), rejette le projet gestion des incidents tel que présenté par un infirmier du cadre intermédiaire et demande avant application généralisée un mini test dans deux unités de soins volontaires car la démarche proposée présente un danger certain d entraîner les professionnels dans un processus de délation, organisée certes pour la bonne cause, mais cependant, non souhaitable dans le contexte actuel de développement de la qualité des soins au CHR. Le CPQ s est donc prononcé non favorable au vu des informations actuelles et son avis a été suivi par le colloque infirmier (regroupant la direction et le cadre intermédiaire). 14

15 Conclusions L expérience montre constamment ces liens, ces interactions avec les ressources humaines et le management choisi par le département (MPPO, développement, travail sur les compétences et les plans de progression) en opposition avec d autres types de management (tout aussi louables mais non choisis au CHR!) comme le contrôle direct, les audits surprises et les tableaux de rentabilité (performances). Lorsque ces types de standardisation sont souhaités (par exemple le QASS), le danger d une inadéquation entre la culture enseignée précédemment et le nouveau modèle est grand. Le risque de perte de confiance (et donc de sabotage, de trahison ou de non implication) est largement présent et de nature à tuer toute initiative des professionnels. Ce qui, à court terme, est une réelle menace pour tous les professionnels, pour la qualité et la sécurité des soins, et pour l entreprise entière. La gestion des risques, c est peut-être aussi de prévoir TOUS les risques, même celui lié à une introduction trop rapide ou mal préparée du programme GRh? Est-ce à dire que dès qu un modèle est introduit, il refuse toute évolution future ou tout nouveau modèle? Certes non, cependant, il convient, à la lumière de l expérience vécue chez nous avec le MPPO, le PEQSI, le QASS et demain, avec la gestion des incidents et accidents d être prudent avec ces nouveaux outils qui bousculent le fragile équilibre des forces en présence dans ce labyrinthe complexe des relations humaines. D être prudent, c est à dire de bien mesurer qui gagne quoi dans cette affaire et aussi qui perdrait quoi! C est à ce prix que la réussite sera acquise et la cohérence reconnue par tous! Alors quelle est la recette du succès? Le modèle professionnel qui confie aux professionnels et à la ligne hiérarchique le soin de veiller à la continuité, à la qualité et à l intégration des soins à l hôpital permet dans une progression intelligente de confier aussi les missions de développement et de contrôle à ces mêmes professionnels (directions et cadres experts). Il faudra juste que les gestionnaires et la direction générale soient convaincus du bien fondé à moyen et long termes de cette décision. Il faudra juste que les responsables (les directeurs médicaux et infirmiers) s ouvrent à la logique administrative (bureaucratique) et acceptent de travailler en partenariat avec les autres responsables (juridiques, financiers, hôteliers, techniques, administratifs,...). Alors, on pourra imaginer que les professionnels ne se sentent plus dépossédés, attaqués ou hypercontrôlés dans l exercice de leur art. Tout instrument de développement, de contrôle, de régulation ne sera mis en application que dans le strict respect des règles et des valeurs établies dans le département et/ou dans l institution. 15

16 Alors, cette recette? Laissez-moi vous rappeler la maxime de mon introduction on ne s améliore pas dans le domaine de l humain en appliquant des recettes Alors, juste quelques conseils! La réputation d un hôpital magnétique (comme le nomme les Anglo-saxons) tient à un ensemble de facteurs parfois très difficiles à cerner et encore plus à pondérer. Cependant, à chaque enquête, à chaque écrit sur le sujet, la "qualité" des ressources humaines, (l ambiance, le respect, la possibilité de s épanouir, la reconnaissance, l autonomie,...) revient comme élément déterminant. Le CHR de la Citadelle recrute chaque année entre 95 et 120 infirmiers (dont plus de 75 % des gradués et des spécialités) et cela sans (trop!) de difficultés car les unités de soins ont déjà exercé leur pouvoir magnétique sur les futur(e)s recrues. Je reste persuadé que si au fil de ces dernières années les outils de contrôle (de standardisation par les procédures et les résultats) se sont légitimement renforcés, la gestion des ces outils par des mains professionnelles (aidés d experts internes ou externes si nécessaire) est le gage d une crédibilité, d un respect de l éthique des métiers qui évitera ce qui, pour moi, représente le principal danger dans la mise en route d un tel programme de gestion des risques : la démotivation, la non adhésion ou le rejet de tous ces professionnels experts qui font, par leur compétence maîtrisée, leur zone d initiative autocontrôlée, la charpente de la qualité des soins et du succès de l hôpital auprès des clients-patientsbénéficiaires. A nous, directions infirmières et cadres experts de remplir notre mission de support et de relais et de proposer aux soignants des outils dignes de la beauté de leur métier et conformes aux règles institutionnelles en vigueur. Il me reste enfin avant de passer à l'épilogue d emprunter un autre chemin dans le labyrinthe, celui de l existant car la gestion des risques est déjà bien présente dans nos services avec le contrôle des infections nosocomiales, des escarres, des erreurs et des accidents (AR du 14/08/87). Alors, la mise en route d un programme n est-elle qu une centralisation des données de contrôle vers un autre acteur de la technostructure ou du sommet stratégique? Si c est le cas, il faut le dire et bien clair! 16

17 Epilogue Le chemin parcouru ensemble ce jour nous a amenés d abord à faire des choix. Nous avons choisi de ne pas prendre certains chemins et d en privilégier d autres : c est aussi cela prendre des risques, c est aussi cela le rôle qui est le nôtre. Le chemin choisi nous a conduit à mieux comprendre les configurations théoriques et les règles du jeu en vigueur dans nos structures hospitalières modernes. Les modèles croisés nous ont apporté quelque éclairage sur les acteurs, les méthodes et les outils employés pour gérer les ressources humaines et s assurer de la qualité et de l efficacité du travail. Chacun de ces modèles de management véhicule des valeurs humanistes et éthiques qui ne sont pas toujours clairement énoncées mais sont à chaque fois ressenties par les travailleurs. Le risque est grand de se tromper et alors, de mettre en route un programme qui sera rejeté ou saboté parce que non en adéquation avec les configurations en ressources humaines en vigueur dans l entreprise. A la lumière d exemples vécus, nous avons pu dégager des pistes de réussite comme notamment l implication des dirigeants professionnels dans les démarches de standardisation des procédés ou des résultats. Les enjeux sont donc importants et doivent être communiqués à tous les acteurs sous peine de voir tout l édifice s écrouler et les espaces de dialogue et de confiance à reconstruire avec patience. C est en misant sur ces ressources humaines que l entreprise de demain saura affronter les défis qui l attendront demain Michel Crozier Alors misons sur l homme, c est prendre peu de risques pour l avenir! Merci pour votre experte attention La fin ne peut jamais être invoquée comme une explication du processus Grégory Bateson La cérémonie de Naven * * * 17