INFECTIONS POST OPERATOIRES. N. Bercault, 2011

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1 INFECTIONS POST OPERATOIRES N. Bercault, 2011

2 EPIDEMIOLOGIE

3 Infections hospitalières, France, patients infections 14% Urine PN Inf Respi autres ISO Peau Bacter KT Digestif autre

4 ISO de 04 à 08: - 26% interventions suivis dans 1735 Sc ISO = 1.16% 16% (55% ISO superficiel) i 2% 4% 20% 7% 11% 18% 1% Digestif Gynéco Neuro 0% Ortho Uro Vascul

5 onnées nationales 1999 à % des ISO étaient diagnostiquées après la sortie de l'hôpital

6 éries identifiées hylocoque E Coli Pyocyanique cocci+ BGN Anaérobie autres

7 éries selon la chirurgie 70% Digestif Neurochir Ortho 35% 0%

8 équences des ISO ISO + ISO - DC % DS 11 6 J Surcoût 7500 $ Réadmission 41 7% Environ 50% des ISO seraient évitables Environ 50% des ISO seraient évitables par une antibioprophylaxie adéquate

9 PHYSIO - PATH

10 : 3 groupes cteur erficiel évrose cteur ofond peau tissus SC muscle organe ISO superficielle ISO profonde ISO viscérale

11 s de contamination Contamination ENDOGENE à partir de la propre flore du patient Soit flore de barrière Soit tissus infectés

12 s de contamination Personnel mination EXOGENE partir de µorganismes étrangers au patient ipement (tuyaux, etc) Environnement

13 ents de contamination Contamination pré-opératoire Plaie souillée traumatique Contamination per-opératoire Endogène Exogène : personnel, environnement, matériel Contamination post-opératoire p Drains, pansements

14 Facteurs de risque ASA Altemeier NISS

15 sque infectieux dépend Du patient Malnutrition - obésité âge extrême Diabète, Immunodépression Etat t de choc Antibiothérapie prolongée Hospitalisation pré-op prolongée acteurs locaux écrose tissulaire s étranger - implant nisme (virulence, nb) Des procédures Durée de l'intervention Nb de personnes dans la salle Expérience de l'opérateur

16 Intérêt de quantifier les risques par différents scores Définir la meilleure prophylaxie

17 sification ASA 1 : PATIENT SAIN. 2 à 4 : ATTEINTE SYSTEMIQUE Légère (HTA modérée) Sérieuse (Diabète) Invalidante (angor de repos) 5 : PATIENT MORIBOND. survie > 24hi improbable. bl

18 e infectieux & ASA 10% Incidence des ISO 5% 0% ASA

19 asses de contamination (Altemeier) Propre zone normalement stérile avec une peau intacte. Pas d'ouverture des tractus t Propre-Contaminée Ouverture d un viscère creux + contamination minime ou rupture minime d asepsie Contaminée Ouverture d'un viscère infecté (urines, bile), traumatisme ouvert< 4h. Rupture franche d asepsie

20 e infectieux & type de chirurgie Incidence des ISO Propre Pr.Cont Contaminé Sale

21 patient moribond. e NISS Somme de 3 éléments amination Score ASA Durée d'intervention rgie propre e contaminée 1 ntaminée sale Patient sain atteinte t légère. 1 atteinte sérieuse Ou invalidante < 2 heures 1 > 2 H.

22 e infectieux & NISS Incidence des ISO x17 NISS

23 Diagnostic

24 superficielle ction survenant dans les 30 jours suivant l'intervention affectant la peau ou les tissus sus aponévrotiques Écoulement purulent de l'incision ou du drain + identification bactério

25 profonde tion survenant dans les 30 jours suivant l'intervention ou dans l'année, si implant ou prothèse, ressant les tissus ou espaces sous l'aponévrose. Écoulement purulent dun d un drain sous aponévrotique (valeur de la bactério) 2 signes locaux (<=> symptomatologie des ISO supf) 3 Sd septique aspécifique (<=>à n'importe quelle infection nosocomiale)

26 nostic peut être difficile Signes inconstants apyrexie Signes locaux 0 Recherche bactériologie négative Clinique trompeuse AEG non spécifique Défaillance multi viscérale Insuffisance rénale Trouble de conscience ou agitation

27 nostic différentiel Fièvre post-op op : thrombophlébite, fièvre post-transfusion, autre infection nosocomiale (urines, cathéter) Défaillance d'organe Respiratoire =>EP Tbl cs => Sd sevrage OH ou médicamenteux I.rénale => toxicité médicamenteuse

28 ratique Ré intervention? Ablation de matériel? Dg évident Imagerie TDM IRM Scinti

29 PREVENTION

30 mesures de prévention réduire la contamination du site chirurgical minimiser les facteurs locaux prédisposants améliorer les défenses de l hôte (antibiotiques) Equilibrer une "tare"

31 esures pré opératoire MESURES GENERALES Limiter le temps d'hospitalisation pré opératoire Reporter l'intervention si patient infecté ou si terrain déséquilibré LE PATIENT Douche et shampoing pré op Nettoyage + antisepsie de la zone d'incision dincision

32 he antiseptique? Webster J, Cochrane data base, 2006 Lavage tout t le corps Vs zone opératoire 1043 opérés 5% 3% 0% ISO Complet électif Douche pré op. savon 14% Vs 7% Antiseptique

33 r la dépilation 406 opérés Séropian, Am J Surg % ISO 4% 0% dépilation 0 Rasage rasage 24h

34 r le rasage de la zone opératoire Le rasage de la zone op. augmente le risque d'iso de 1.1 à 2.4% 3% Le jour même veillance N Sud Est % La veille

35 esures au bloc Lavage chirurgical des mains de l'opérateur Habillage Salle d'op préparée Matériel stérilisé (usage unique +++) Changement champs et gants selon tps opératoires ECRIRE LES PROCEDURES

36 ge des mains (1) limination Savon Savon actérienne simple antiseptique SHA lore transitoire 90% 99.9% 9% % 999% lore résidente 0 50% 99% ouillure + + 0

37 ge des mains (2) Réduction de la contamination bactérienne - 83% - 58%

38 2 paires de gants? 863 patients de neurochirurgie Étude du risque de méningite 16% ISO 8% 0%

39 ire l'aéro-contamination mbre maximal de particules autorisés / m 3 d'air µ 5µ Bloc classique Flux laminaire

40 NTIBIOPROPHYLAXIE

41 t? Inhiber la croissance des bactéries dès leur pénétration dans l'organisme diminuer l'inoculum bactérien Élimination des µorganismes restants par les défenses naturelles du patient Diminution des ISO Diminution des ISO mais pas les autres infections nosocomiales

42 nution des ISO 50% ABT Pr + ABT Pr- 25% 0%

43 ATIONS Si le risque d'iso > 5% chir. Propre contaminé (Classe II) Si risque rare, mais ISO gravissime chir. propre (Classe I) classes III et IV relèvent d'une antibiothérapie curative

44 on timing Présence de l'abth sur le site avant la contamination [ ] tissulaire max au moment de l'incision lincision H-2 Incision H0 H+3 Classen, NEMJ, 92 06% 0.6% ISO 3.8% 06% 0.6% 14% 1.4% 33% 3.3%

45 0% ne dose aintenir des [ ] efficaces jusqu'à la fin de l'intervention => réinjections toutes les 2 ½ vie de l'antibiotique taux d'abt en fin d'intervention chez 186 patients 30% ISO 15%

46 0% ioprophylaxie courte 943 chirurgie colo-rectale: ABP randomisée 1 Dose unique à H-1, 2 Trois doses à H-1, H+8, H+16 8% ABP 1 ABP 2 4%

47 Donc Classe I et II d'altemeier 30 mn avant l'incision Posologie doublée éinjection si l'intervention > 2h (dose "nle") Pas d'antibioprophylaxie post op

48 iser l'émergence de Résistantes Bactériennes Spectre étroit => Définir les cibles Ne pas utiliser des ABT à usage curatif ds le service => Dans la mesure du possible Ne pas utiliser des ABT sélectionnant => Notamment pas les quinolones Sauf.

49 Pas de dépistage systématique sauf ntamination nasale de Staphylocoque? % de portage nasal dans la population Casewell, 1986 Il existe de + en + de SARM en ville Scanvic 2001 entité à 90% entre les souches de portages et d'iso Weinstein, i NEJM 1959 Pas de diminution des Inf noso globalement Diminution des ISO à SA?? Kalmeijer, CID, Perl, NEJM 2002

50 5% ication des protocoles 18 hôpitaux 474 opérés (chirurgies propres ou propre-contaminées) ABP inadéquate 59% 0%