Maîtriser les files d attente III Mesure, surveillance et gestion des temps d attente : la réalité

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1 Maîtriser les files d attente III Mesure, surveillance et gestion des temps d attente : la réalité Rapport de conférence Préparé par : Renée Torgerson, Ph.D. et Tom McIntosh, Ph.D. Réseaux canadiens de recherche en politiques publiques inc. Les 30 et 31 mars 2006 Ottawa (Ontario)

2 Maîtriser les files d attente III Mesure, surveillance et gestion des temps d attente : la réalité Rapport de conférence Les 30 et 31 mars 2006 Hôtel Château Laurier Ottawa (Ontario) Préparé par : Renée Torgerson, Ph.D. et Tom McIntosh, Ph.D. Réseaux canadiens de recherche en politiques publiques

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4 TABLE DES MATIÈRES Remerciements... iv Membres du Comité de direction... iv Préface... v PREMIÈRE JOURNÉE Introduction... 1 Entrée en matière... 1 Coup d œil sur les provinces... 4 Mesurer ce que l on veut gérer... 9 Analyse de données probantes pour l établissement de points de repère sur les temps d attente L optique du nouveau gouvernement fédéral Innovations régionales dans l amélioration de l accès et la réduction des temps d attente DEUXIÈME JOURNÉE Les technologies de l information au service de l amélioration de l accès Assurer un accès approprié à l imagerie diagnostique Accroître la certitude Tirer des leçons de l expérience internationale relative aux garanties de soins et aux politiques afférentes sur les temps d attente Message du gouvernement du Québec Améliorer la gestion des files d attente par la recherche opérationnelle et la refonte du système Vers un modèle d accès pour les patients fondé sur le service Le rôle des prestateurs27 Perspectives sur l amélioration de la gestion des temps d attente après la décision Chaoulli Résumé thématique Conclusion Appendice I : Liste des participants Appendice II : Ordre du jour de la conférence iii

5 Remerciements Le Comité de direction de la conférence Maîtriser les files d attente III : la mesure, le contrôle et la gestion des temps d attente tient à remercier sincèrement les organismes suivants : Association canadienne des institutions de santé universitaires Association canadienne des soins de santé Association des infirmières et infirmiers du Canada Association médicale canadienne Bell Canada Conseil canadien de la santé Institut canadien d information sur la santé Instituts de recherche en santé du Canada Santé Canada pour le soutien financier qu ils ont accordé à cette conférence nationale sur invitation. Tom McIntosh et Renée Torgerson tiennent à souligner l apport de Patrick Fafard, agrégé de recherche au sein du Réseau de la santé des RCRPP, qui s est chargé de lire diverses ébauches de ce rapport. De plus, nous tenons à remercier certains auteurs d exposés qui nous ont soumis des commentaires sur des ébauches antérieures du rapport. Membres du Comité de direction M me Meena Ballantyne, Santé Canada D r Morris Barer, Institut des services et des politiques de la santé, IRSC M me Kathy Bell, Ministère de la Santé et du Mieux-être du Nouveau-Brunswick M. Glenn Brimacombe, Association canadienne des institutions de santé universitaires M me Tara S. Chauhan, Association médicale canadienne M me Lise Daigle, Ministère de la Santé et du Mieux-être du Nouveau-Brunswick M me Janet Davies, Association des infirmières et infirmiers du Canada M me Denise Desautels, Association canadienne des soins de santé D r Paul Genest, Bell Canada M me Emily Gruenwoldt, Association canadienne des institutions de santé universitaires M me Martha Hall, Santé Canada D r John Hylton, Collège canadien des directeurs de services de santé M me Margaret King, Alberta Health and Wellness M. Chris Parsons, Collège canadien des directeurs de services de santé Ms. Brenda Ryan, Nova Scotia Department of Health M. Marcel Saulnier, Association médicale canadienne D r Sam Shortt, Université Queen s M me Diane Watson, Conseil canadien de la santé M. Greg Webster, Institut canadien d information sur la santé Secrétariat : M me Brenda Trepanier, Association médicale canadienne Le contenu du présent document ne reflète pas nécessairement les opinions des organismes qui ont parrainé la conférence ou celles des membres du Comité de direction. iv

6 Préface Au cours des trois dernières années, la série de conférences sous le thème Maîtriser les files d attente s est employée à réunir des gens partageant une communauté d intérêts et provenant de partout au pays pour examiner les questions de l accessibilité et des temps d attente à partir de tout un éventail de perspectives. Parrainées par un vaste éventail d intervenants nationaux dans le domaine de la santé, ces conférences ont contribué à enrichir nos connaissances concernant cette question, à échanger des observations sur les pratiques exemplaires et à orienter le programme d élaboration des politiques publiques. La conférence de cette année s est déroulée au Château Laurier, à Ottawa, les 30 et 31 mars Environ 150 spécialistes, chefs de file dans le domaine de la prestation des soins de santé et représentants principaux des grands organismes de santé gouvernementaux et non gouvernementaux, ont participé à la rencontre. La conférence poursuivait deux grands objectifs : Le premier objectif était de faire le point sur les activités courantes et de tirer des enseignements des stratégies de gestion des temps d attente mises en place au Canada. Le deuxième objectif était d examiner des enjeux majeurs qui offrent la possibilité de transformer la façon dont l accès aux services de santé est géré au Canada. La conférence fut présidée par Alan Hudson (chef de la Stratégie de réduction des temps d attente et d accès aux soins, Équipe des résultats dans le domaine de la santé, province de l Ontario) et Maura Davies (présidente et chef de la direction de la Saskatoon Health Region). Elle comportait une série de présentations et de discussions en groupe par des spécialistes réputés sur des sujets comme les innovations au niveau provincial et régional en matière de gestion des temps d attente, des points de repère sur les temps d attente fondés sur des données probantes, des stratégies de mesure, les technologies de l information, le rôle des médecins et d autres prestateurs de soins, ainsi que la théorie des files d attente (voir l appendice II). Ce rapport contient un synopsis des présentations et des discussions pendant les deux jours de la conférence. Il est basé sur les exposés faits par les participants et les notes qu ont prises les chercheurs des RCRPP pendant la rencontre. Des versions électroniques des présentations faites lors de la conférence sont accessibles à partir du site Web des RCRPP à l adresse : v

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8 Première journée Introduction Pour la troisième fois en autant d années, un groupe d intervenants de pointe du système de santé, avec l appui du gouvernement fédéral, d organismes de santé nationaux et du secteur privé, ont invité des chercheurs, des scientifiques, des intervenants et des analystes de politiques à une rencontre pour évaluer les progrès réalisés à la grandeur du pays dans le domaine de la mesure et de la gestion des temps d attente. Dans ses observations d ouverture, la coprésidente de la conférence Maura Davies (présidente et chef de la direction de la Saskatoon Health Region) a insisté sur l importance de l événement puisqu il offrait «un milieu neutre» pour la tenue d un dialogue entre des représentants gouvernementaux, des intervenants, des chercheurs, des analystes et des spécialistes, et qu il permettait aux participants de s exprimer librement dans un débat qui est nécessaire pour aborder les multiples dimensions d une question aussi délicate sur le plan politique. Elle a souligné qu il s était produit des événements importants depuis la tenue du dernier symposium Maîtriser les files d attente 1, qui servent de toile de fond importante pour la tenue des discussions actuelles, dont : L élaboration de points de repère pancanadiens sur les temps d attente; Le changement survenu au niveau du gouvernement fédéral et l établissement de priorités en matière de garanties de temps d attente; et Le jugement de la Cour suprême dans l affaire Chaoulli. Entrée en matière La première journée fut consacrée à faire le point sur la question des pratiques exemplaires dans le domaine de la gestion des listes d attente au pays. L entrée en matière fut faite par Brian Postl (président et chef de la direction de la Winnipeg Regional Health Authority et conseiller fédéral sur les temps d attente) qui s est employé à relier le contexte politique actuel à la mesure, au contrôle et à la gestion des temps d attente au pays. Postl a d abord examiné les interdépendances entre les engagements envers la réduction des temps d attente qu ont pris les premiers ministres dans le cadre de l accord de septembre 2004 et les changements et les développements actuels qui se produisent au sein même du système. À titre de conseiller fédéral sur les temps d attente, il a visité de nombreux sites au pays où des innovations au chapitre de la gestion des temps d attente ont pris place et il a consacré pas mal de temps à parler avec des spécialistes, des chercheurs et des représentants gouvernementaux partout au pays en vue d étudier des 1 Voir Tom McIntosh (2005), Maîtriser les files d attente II : la mesure, le contrôle et la gestion des temps d attente (rapport de colloque), Réseaux canadiens de recherche en politiques publiques, Ottawa. [ Maîtriser les files d attente III 1

9 solutions visant à améliorer l accès à des soins de qualité en temps opportun. Il a aussi fait référence aux sondages d opinions qui révèlent que les Canadiens, en majorité, jugent la situation actuelle inacceptable. Postl a décrit les deux phases suivantes en ce qui concerne les activités du Projet canadien sur les temps d attente : Première phase : L établissement de points de repère dans les cinq domaines prioritaires (cancer, cardiologie, remplacement d articulation, restauration de la vue et imagerie diagnostique). Postl a signalé deux enjeux majeurs dont il faudra tenir compte au moment d aller de l avant dans le domaine de la gestion des listes d attente. Premièrement, il faut s assurer que les points de repère pourront être maintenus au fil du temps. Deuxièmement, il a indiqué que le système devra prendre soin d éviter que des ressources soient retirées d autres services afin de respecter les points de repère établis dans les domaines prioritaires. L objectif ultime, selon Post, ce n est pas l établissement de points de repère et d indicateurs (outils et niveaux); c est plutôt la façon dont nous les utilisons pour transformer le système de santé afin qu il réponde le mieux possible aux besoins des Canadiens. Deuxième phase : La deuxième phase a comme point de mire la transformation du système en procédant à des améliorations dans les domaines suivants : Des recherches continues en vue d appuyer l établissement de points de repère et des améliorations opérationnelles; L adoption de pratiques de gestion modernes et d innovations dans les systèmes de santé; L accélération de la mise en place de solutions fondées sur les technologies de l information; Un changement de culture parmi les professionnels de la santé; La mise au point d une capacité en vue de faire face aux périodes de pointe en région; et L éducation du public en vue d appuyer la transformation du système. Postl s est aussi prononcé en faveur d améliorations à apporter à la gestion et de l instauration d autres innovations, y compris l adoption de nouvelles pratiques de gestion, des modèles axés sur le patient qui comprennent une orientation centralisée, l intégration de la théorie des files d attente utilisée dans d autres industries et l élaboration de programmes de formation à l intention des professionnels de la santé qui remplissent des rôles stratégiques. Enfin, la deuxième phase nécessite des changements à apporter aux rôles et aux responsabilités des prestateurs de soins. Ceci comprend des changements dans la culture et les attentes des professionnels de la santé, l optimalisation des normes professionnelles, l élaboration et l application de stratégies de travail en équipe sur le plan de la gestion du système et des approches axées sur la valeur des services. La clé de la réussite dans tout changement est la participation des professionnels. 2 Rapport de conférence Les 30 et 31 mars 2006

10 Postl a terminé son exposé en soulignant qu il y a d autres considérations importantes qu il faut aborder dans le contexte de discussions portant sur les temps d attente, dont : L établissement de priorités d accès aux services de santé pour les enfants; La planification d urgence pour faire face aux périodes de pointe; Répondre aux besoins en ressources humaines de la santé; S intéresser aux «maladies négligées» qui sont éclipsées par l attention accordée aux cinq domaines prioritaires; Intégrer une analyse comparative entre les sexes à la question de l accessibilité; et Reconnaître les listes de priorités des provinces, leur besoins et leurs processus d établissement de priorités. Discussion La période de questions et de réponses qui a suivi l exposé de Postl a porté surtout sur les préoccupations et les enjeux suivants : La nécessité d instituer des mécanismes de financement de rechange qui permettraient de faciliter l intégration des médecins à un cadre d action axé sur les services. L interaction entre l accessibilité et les soins de santé intégrés. Par exemple, des préoccupations furent exprimées concernant le recours à des médicaments et à des services de plus en plus coûteux pour traiter le cancer et la nécessité d assurer la prestation de soins de santé intégrés. On pourrait tenir compte de ces préoccupations en procédant à la mise au point de résultats fondés sur des données probantes et en faisant appel à un processus politique qui intégrerait les conseils d une diversité d intervenants. L élaboration d un discours portant des garanties de soins sans posséder de cibles précises ou de points de repère. Cette situation fut comparée à l installation d un toit sur une maison avant d avoir construit les murs. Postl a souligné que les garanties de soins sont issues des discussions portant sur la gestion des temps d attente et qu il s agit d un concept qui n est pas susceptible de tomber dans l oubli. Par conséquent, il importe de mieux comprendre et de bien gérer les garanties de soins. La disponibilité de ressources financières pour appuyer la gestion des listes d attente fut aussi une préoccupation soulevée par les participants. Par exemple, bien que des sommes soient nécessaires au départ, des économies seront par la suite réalisées grâce aux progrès enregistrés au chapitre de l efficience. Toutefois, des ressources financières seront nécessaires pour faire face aux besoins croissants de rendre des comptes au sujet des volumes et des temps d attente, notamment parce qu on demandera aux régions d être plus spécifiques et de soumettre un plus grand nombre d indicateurs de rendement fondés sur des données probantes. Maîtriser les files d attente III 3

11 Coup d œil sur les provinces Le reste de la matinée de la première journée fut consacré à l examen des progrès accomplis partout au pays dans le domaine de la gestion des temps d attente dans les provinces. Cinq provinces ont présenté des rapports dans le cadre du symposium de cette année. Terre-Neuve et Labrador Janice Sanger (coordonnatrice des temps d attente au ministère de la santé et des services communautaires de Terre-Neuve et du Labrador) a présenté un survol des activités au cours de la dernière année à Terre-Neuve et au Labrador en décrivant quatre grands jalons : Premier jalon : En avril 2005, quatre nouvelles régies régionales de soins de santé intégrés (RIHA) devinrent des entités juridiques. Sanger a souligné qu il n y avait pas auparavant de mécanismes en place pour contrôler et gérer les listes d attente, mais qu il y avait maintenant un engagement ferme de la part des divers intervenants, y compris les gestionnaires et les PDG des RIHA, d en faire une priorité. Deuxième jalon : Entre mai et juin 2005, une évaluation de la situation générale dans la province fut entreprise afin de déterminer l orientation future des activités de gestion des listes d attente. Troisième jalon : En septembre 2005, une méthodologie fut mise au point, y compris des grilles de présentation des données et des essais pilotes des outils. Même s il s agissait surtout d un processus de collecte manuel, plusieurs dossiers firent l objet de vérification. Parmi les facteurs de succès ont figuré la participation des patients, un engagement de la part des médecins et des régions, ainsi que la mise au point de solutions locales. Par exemple, la RIHA de l Est a mis au point un système de registre centralisé des listes d attente en chirurgie. Quatrième jalon : En décembre 2005, le ministre et le sous-ministre de la santé ont rencontré les PDG des RIHA, les présidents médicaux et d autres cadres supérieurs pour discuter des défis communs que posent la collecte de données et les engagements. De plus, le ministre a fait rapport à la population concernant les progrès réalisés au chapitre des points de repère et il continuera de présenter des rapports à la population sur une base trimestrielle. En conclusion, Sanger a souligné qu il existait un besoin de procéder à des investissements considérables dans l infrastructure des technologies de l information pour mesurer, surveiller et gérer les listes d attente de façon efficace. À long terme, la province étendra sa stratégie afin de mettre au point des mesures de temps d attente dans d autres domaines, dont les services d orthophonie, de physiothérapie et de santé mentale, par exemple. 4 Rapport de conférence Les 30 et 31 mars 2006

12 Île-du-Prince-Édouard Anne Whalen (directrice des soins infirmiers au Queen Elizabeth Hospital de Charlottetown) a présenté une mise à jour sur les travaux actuels que l on poursuit dans la province sur la mesure et la gestion de l accessibilité. Ces initiatives se déroulent dans le contexte du processus de restructuration récent dans la province. Les responsables ont fait face à certains défis, dont la nécessité d améliorer leur infrastructure des technologies de l information; donc, les données ont dû être collectées à partir d examens manuels des dossiers. Dans ce contexte, Whalen a souligné que la province s employait à apporter des améliorations à ses technologies de l information, y compris la mise en place d un système de renseignements cliniques et de sites Web. On procède à l élaboration d indicateurs mesurables, par exemple, sur les résultats obtenus par les patients. La gestion de l accès dans la province est en voie d être améliorée grâce à la collaboration de groupes de travail multidisciplinaires au sein des quatre domaines prioritaires de la santé, la mise au point de plans pluriannuels et la mise sur pied de centres d excellence. Des options sont à l étude en vue d atteindre les cibles établies, par exemple, en intégrant la théorie des files d attente à la gestion des listes d attente et en lui apportant des améliorations. La mise en œuvre intégrale de leurs plans concernant la gestion des listes d attente est toutefois fonction de l aménagement d installations et de l intégration de politiques efficaces de gestion du changement. On s emploie aussi à s assurer que le processus n aura pas d impact négatif sur d autres services. Elle a aussi souligné que la réussite est aussi fonction d un processus inclusif (même s il s agit d une stratégie qui absorbe plus de temps), d une attitude réaliste et de l obtention d un financement durable. Nouvelle-Écosse Michael Dunbar (directeur de la recherche orthopédique au QE II Health Sciences Centre, à Halifax en Nouvelle-Écosse, et président élu du Comité des normes nationales de l Association canadienne d orthopédie) a discuté du recours à une campagne-éclair (ou blitz) d une durée de deux semaines par la Capital Health de la Nouvelle-Écosse en vue de réduire les retards accumulés dans le système et les listes d attente. Pendant cette campagne, l équipe orthopédique fut en mesure de réaliser 122 remplacements de genou et de hanche au cours de cette période de deux semaines, soit un taux de quatre cas par jour. Le taux habituel est d environ 100 remplacements par mois. Ce fut aussi une nouvelle positive pour les patients en attente de chirurgie. La stratégie pour le blitz comportait les éléments suivants : La formation d une équipe qui comprenait les services d une diversité de gens, dont des gestionnaires de lits, des gestionnaires d équipement médical, des administrateurs et des professionnels de la santé; Un appui au projet de la part des professionnels de la santé; Maîtriser les files d attente III 5

13 Une planification préalable, par ex., établir une date pour l inévitable désorganisation des services; L utilisation d un regroupement différent des cas et d une modélisation par ordinateur pour augmenter l efficience et le nombre de patients traités; Obtenir la collaboration des unités de gestion des temps d utilisation des salles d opération; La volonté de servir du personnel requis par ex., un nombre additionnel d infirmières pour les salles d opération, d anesthésistes et de physiothérapeutes; Des processus de financement de rechange; et Demander à des hôpitaux satellites de fournir des services pour la traumatologie à l échelle locale. Les défis ont trait aux exigences imposées au système (par ex., les chirurgiens) et sur la viabilité de campagnes éclairs. Dunbar a soutenu que des campagnes éclairs sont utiles pour éliminer des retards accumulés mais qu elles ne sont pas une panacée et qu elles ne réussiront peut-être qu à remanier des listes d attente excessives. Discussion Une question fut soulevée concernant les besoins en soins de longue durée dans le contexte d une campagne-éclair de chirurgie orthopédique, telle que décrite par Dunbar. Ce dernier a souligné qu avec le vieillissement de la population, il importe d identifier d autres modèles de soins (par ex., soins primaires). Pour augmenter la capacité (par ex., espace physique), qui est insuffisante, il sera peut-être nécessaire de se tourner vers des partenaires privés. On a ensuite interrogé Dunbar sur la question de la réalisation d économies d échelle en lui demandant si la campagne-éclair avait permis d atteindre un coût par cas moins élevé. Dunbar a souligné qu il n est pas possible de calculer les coûts par cas en Nouvelle- Écosse, compte tenu du système d information actuellement utilisé dans la province; mais il existe des modèles de calcul des coûts par cas dans d autres provinces, que l on pourrait considérer. Enfin, on a demandé aux membres du panel de donner leur opinion sur l utilisation de cliniques autonomes pour réduire les temps d attente. Tous les panelistes ont indiqué que cette possibilité n avait pas été écartée. Dunbar a indiqué qu il fallait d abord qu un changement de paradigme se produise, ce qui permettrait de discuter la question de l utilisation de cliniques autonomes à une date ultérieure. Ontario Rachel Solomon (gestionnaire de projet, Accès aux services et Stratégie de réduction des temps d attente, ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l Ontario) a donné un aperçu de la stratégie ontarienne de réduction des temps d attente. Elle a aussi décrit des recommandations du comité d experts sur l analyse et l amélioration du processus chirurgical (Expert Panel on Surgical Process Analysis and Improvement SPAI) 6 Rapport de conférence Les 30 et 31 mars 2006

14 concernant l amélioration de l efficience péri-opératoire. Dans ses commentaires, elle a aussi fait allusion à un système d information pour les hôpitaux de l Ontario sur le séquençage des patients pour le jour de l intervention chirurgicale, et la détermination du début des temps d attente, des annulations et des délais dans les hôpitaux ontariens. Solomon a ensuite donné un aperçu d importantes initiatives d amélioration du processus chirurgical, qui se situent à diverses étapes de leur développement et de leur mise en application en Ontario. Parmi celles-ci figurent les suivantes : 1) Équipes d encadrement de l amélioration péri-opératoire : Cette initiative met en cause la création d équipes d encadrement multidisciplinaires qui possèdent de l expérience sur le plan de la gestion efficace des ressources péri-opératoires. À ce jour, ces équipes ont aidé à identifier des possibilités d amélioration de l efficience dans les processus péri-opératoires. 2) Programme d établissement de cibles en matière d efficience chirurgicale : Ce programme vise à évaluer la performance des hôpitaux par rapport à celle de leurs homologues, à identifier les domaines susceptibles d amélioration et à déterminer les problèmes du système (par ex., productivité et efficience). 3) Projets d innovation et d éducation : Ces projets jettent les fondements au sein de divers hôpitaux en vue de réduire les temps d attente en passant en revue, en évaluant et en mettant à l essai de nouvelles façons d améliorer les processus péri-opératoires. Ces innovations ont contribué à améliorer l accès dans le réseau des hôpitaux ontariens. 4) Nouveaux modèles de prestation de services : Solomon a commenté l établissement d un Centre d excellence au Holland Orthopaedic and Arthritic Institute, qui intègre des pratiques exemplaires en matière de gestion de l orientation des patients et d utilisation et d intégration des ressources humaines, et le cas du Kensington Eye Institute, qui offrira l option de placer les patients dans le premier espace disponible au sein du programme au lieu de les référer à un chirurgien précis. 5) Efficience de l IRM : Un financement supplémentaire pour la gestion des temps d attente est lié au fonctionnement des appareils d IRM à un minimum de 80 pour cent du taux d efficience recommandé par le comité d experts. Ce dernier identifiera des possibilités d amélioration pour les hôpitaux qui sont incapables d atteindre le taux recommandé. Solomon a aussi souligné que le gouvernement de l Ontario a organisé un événement d une durée de deux jours en avril 2006, qui fut consacré à vanter les mérites des innovations réalisées dans les soins de santé. Plus de 600 mémoires furent soumis et la conférence a pu compter sur la présence de 150 kiosques, l affichage de 190 posters et le déploiement de 35 panneaux interactifs. Maîtriser les files d attente III 7

15 Saskatchewan Ben Chan (chef de la direction du Saskatchewan Health Quality Council) a donné un aperçu des divers projets pilotes qui sont en voie d élaboration ou de mise en œuvre à diverses étapes dans la province en vue d améliorer l accès aux soins primaires et aux traitements spécialisés : 1) Saskatoon Community Clinic : Ce projet pilote permet d améliorer l accès aux soins primaires : En mettant au point des cibles de réussite (par ex., troisième prochain rendez-vous disponible et satisfaction du patient) et de bonnes mesures de la demande et de l offre pour atteindre ces cibles; En procédant à un rééquilibrage entre l offre et la demande, notamment en vue de réduire les retards accumulés (par ex., à l aide de campagnes-éclairs) et de favoriser une meilleure utilisation des ressources disponibles et des blocs de temps; et En réorganisant la demande à l aide d une diversité de mécanismes (consultations par téléphone, meilleure utilisation des autres prestateurs de soins ou avoir recours à des visites en groupe au lieu de visites individuelles). 2) The Saskatchewan Chronic Disease Management Collaborative : Cette initiative fut lancée en novembre 2005, non seulement en vue de réduire les temps d attente pour les soins mais aussi pour intégrer et diffuser des pratiques exemplaires concernant les techniques de gestion des coronaropathies et du diabète dans la province (par ex., des cliniques d information sur le diabète). 3) The Health Quality Council Cancer Care Project : Ce projet est fondé sur la détermination des possibilités d améliorer le débit des patientes atteintes du cancer du sein à l intérieur du système en réorganisant la demande pour des soins choisis, en améliorant l établissement du calendrier d accès, etc. Un rapport sur l évolution du projet est prévu en juin ) Emergency Department (ED) Patient Flow Project : Ce projet a pour but de réduire le temps d attente moyen dans les salles d urgence, de normaliser les processus et de réduire la variabilité des temps d attente et des temps de traitement de haut niveau. Finalement, des mises à jour concernant plusieurs initiatives du ministère de la Santé de la Saskatchewan furent présentées, y compris la réalisation d initiatives prévues dans le plan d action portant sur les services chirurgicaux et la réduction du nombre des «longues attentes» en Une autre initiative est celle de la stratégie d imagerie diagnostique pluriannuelle, qui comprend la mise au point d un réseau d imagerie diagnostique en Saskatchewan. 8 Rapport de conférence Les 30 et 31 mars 2006

16 Les grands messages qui se dégagent de la situation en Saskatchewan, c est que des changements sont en voie de se produire dans une diversité de contextes de la santé et que des changements dans le système nécessitent sa refonte. Chan a insisté sur le fait que ces changements nécessitent des communications, des liens, de la formation, une infrastructure des technologies de l information et des compétences techniques. De plus, l efficacité des changements est fonction de partenariats. Discussion La première question fut adressée à Solomon et elle avait pour but de déterminer si les changements apportés aux mécanismes d orientation des patients faisaient partie de la stratégie d ensemble en Ontario. Elle a répondu en faisant remarquer que la clinique d ophtalmologie de Kensington s employait à inciter toutes les personnes chargées de l orientation des patients à s impliquer davantage dans ce changement. L Ontario étudie aussi des mécanismes visant à modifier les pratiques d orientation, notamment en menant une campagne de publicité axée sur les médecins de premier recours, qui fournissent des données sur les temps d attente et les pratiques d orientation des patients. Les participants ont aussi soulevé la question des garanties de soins : qu est-ce que les responsables provinciaux pensent de cette question et, plus précisément, la considèrent-ils comme une soupape de sûreté ou comme un engagement juridique? L un des participants a souligné que la collectivité des avocats attend dans les coulisses et considère cette question comme une possibilité majeure à exploiter. Solomon a fait remarquer que la question des garanties de soins avait fait l objet de discussions mais que l Ontario n a pas pris position officiellement sur cette question. Chan a indiqué qu il y avait peut-être un rôle pour les garanties de soins mais que, pour parvenir à apporter des changements au système, il fallait d abord y consacrer beaucoup de temps et d énergie, et qu il fallait que ce travail se rattache à un processus bien conçu et qu il soit doté d une infrastructure et de moyens de financement appropriés. Par exemple, la Saskatchewan a accordé une haute priorité à l établissement de cibles pour le cancer; toutefois, il y a encore des variations, attribuables en partie à la diversité des types de cancer. Ce dont nous avons besoin, a-t-il dit, ce sont des indicateurs fondés sur des données probantes. Mesurer ce que l on veut gérer Le reste de la matinée fur consacré à des discussions concernant la disponibilité et la qualité des données. Pour débuter, Glenda Yeates (présidente et chef de la direction de l Institut canadien d information sur la santé ICIS) a donné un aperçu du contenu du rapport Temps d attente et soins de santé au Canada, que l ICIS a rendu public en mars Yeates a soutenu que, même s il y avait eu beaucoup d activité autour de l élaboration de données, il restait des défis à relever dans le domaine de leur comparabilité. Maîtriser les files d attente III 9

17 Selon Yeates, les temps d attente des patients sont souvent répartis en une série de délais depuis le début jusqu à la fin du processus, et ils comprennent des délais pour obtenir des soins de routine, voir un spécialiste, subir des tests, attendre les résultats, subir une intervention chirurgicale et recevoir le suivi approprié après les soins aigus. Il y a des variations des temps d attente, qui sont fonction du type de soins nécessaires, de la liste sur laquelle le patient est inscrit, de l urgence du cas et de facteurs spéciaux reliés aux patients individuels ou à leurs conditions physiques. Plus précisément, Yeates répartit les périodes d attente en trois catégories : 1) Les délais aux points d accès : ce premier volet comprend les périodes d attente «en première ligne» pour l accès aux soins suivants : Soins de routine : Plus de la moitié des Canadiens (56 pour cent) se sont présentés pour obtenir des soins de routine en Parmi ceux-ci, un patient sur six a déclaré avoir eu des difficultés à obtenir de tels soins. Soins par des spécialistes : Yeates a indiqué qu environ 41 pour cent des Canadiens avaient dû attendre de 1 à 3 mois pour obtenir des soins par des spécialistes pour une nouvelle maladie ou une nouvelle condition physique; lorsqu on le compare à d autres pays, le Canada est surpassé seulement par le Royaume-Uni en ce qui concerne la proportion des patients qui ont attendu plus de quatre semaines pour voir un spécialiste. Services de diagnostic non urgents : Environ 75 pour cent des patients ont attendu 2 mois ou moins pour avoir accès à des services d imagerie diagnostique non urgents. Toutefois, même s il y a eu une augmentation du nombre de tests d imagerie diagnostique qui sont effectués, 10 pour cent des patients ont attendu de 3 à 4 mois et même davantage pour avoir accès à des tests non urgents d IRM, de tomographie par ordinateur et d angiographie. Yeates a souligné que de nombreuses attentes sont d une durée variable. Par exemple, les délais d attente pour les patients qui se présentent à la salle d urgence ou qui sont déjà hospitalisés sont généralement plus courts que ceux des malades externes. 2) Attentes pour des chirurgies non urgentes : Environ 75 pour cent des Canadiens qui ont subi une intervention chirurgicale non urgente pendant les deux dernières années ont déclaré que leur période d attente avait été de 3 mois ou moins, tandis que 10 pour cent ont fait état d une attente d une durée de 5 à 6 mois ou plus. Des comparaisons internationales indiquent que le Canada affiche l une des plus faibles proportions de patients qui subissent une intervention chirurgicale non urgente en moins d un mois. Yeates a souligné qu il y a eu une hausse du nombre des chirurgies, notamment dans le domaine de l angioplastie, de sorte que des efforts plus intenses sont déployés pour augmenter la capacité d offrir des services, en particulier dans les cinq domaines prioritaires. 3) Attentes pour des interventions particulières : Yeates a fait le point sur les attentes concernant des interventions précises, y compris la chirurgie de la cataracte, la radiothérapie, l angioplastie et le remplacement d articulation. Elle a souligné qu au départ, la collecte de données et les comparaisons dans ces domaines étaient de nature 10 Rapport de conférence Les 30 et 31 mars 2006

18 limitée, à cause des variations au chapitre des définitions et des pratiques de collecte de données. Il est difficile aussi d expliquer pleinement les variations dans les observations disponibles. Yeates a souligné qu il nous faut obtenir plus de données, notamment en ce qui concerne l accès aux services «de première ligne», et qu il faut y apporter des améliorations pour assurer leur comparabilité. Elle a terminé son exposé en insistant sur le fait qu il faut élargir la portée de la collecte de données afin d inclure d autres domaines de services majeurs. Claudia Sanmartin (analyste principale, Groupe de l analyse et des mesures de la santé à Statistique Canada, et professeure adjointe auxiliaire au Department of Community Health Science, Université de Calgary) a fait une présentation des résultats de l Enquête sur l accès aux services de santé de 2005 (EASS) et des interrelations entre les temps d attente, le fardeau de l attente et les mesures des résultats. Voici les principales composantes de son exposé. Temps d attente : L Enquête sur l accès aux services de santé (EASS), qui a été intégrée à l Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes, a comblé des lacunes au chapitre des données sur les temps d attente et de l incidence de ces délais sur les patients. En particulier, elle contient des données sur certains services spécialisés (par ex., des visites aux spécialistes pour de nouvelles maladies ou conditions physiques, des soins non urgents et des tests diagnostiques). Il existe des besoins de données dans plusieurs domaines, dont : des interventions particulières au niveau provincial qui sont comparables dans le temps et l espace; des données sur d «autres» temps d attente (par ex., pour des soins primaires ou l attente entre une consultation avec un généraliste et une consultation avec un spécialiste); et l acceptabilité des attentes. Fardeau de l attente : Parmi les 12 à 19 pour cent des patients qui ont déclaré avoir attendu pour une visite chez un spécialiste, pour une chirurgie non urgente et pour des tests diagnostiques, plusieurs ont fait état de sentiments d inquiétude, de stress et de souffrance par suite de la période d attente. D autres données sur la santé pourraient être recueillies en ce qui a trait à la qualité de vie, le nombre d années de vie perdues, la jouissance de la santé, etc. Pour illustrer cette question, Sanmartin a parlé des formes de fardeau qui se rattachent au cancer en utilisant des mesures comme les années de vie perdues et la morbidité. Résultats des soins : Sanmartin a souligné qu il nous faut disposer de mesures des résultats pour la santé de la population et d indicateurs de la satisfaction des patients qui soient comparables dans le temps et dans l espace, ainsi que de mesures sur le caractère approprié des soins. En bref, Sanmartin a souligné que, même si des progrès ont été réalisés au chapitre de l élaboration de données comparables au Canada, la prochaine étape consiste à mettre au point des données semblables pour des interventions particulières. Elle a aussi indiqué Maîtriser les files d attente III 11

19 qu il importe de se doter de mesures du fardeau causé par les délais et de mesures des résultats qui sont essentielles pour évaluer ce que nous faisons et ce que nous pourrions faire pour mieux gérer les services de santé en général. Discussion La séance de discussion a porté sur les progrès réalisés par l ICIS et Statistique Canada en vue de combler certaines lacunes au niveau des données. L un des participants a fait valoir l importance critique que revêt la mesure des résultats en soulignant qu il «existe une possibilité d améliorer la qualité des soins si l on procède à la mesure des résultats». Un autre participant a insisté sur la nécessité de comprendre aussi la signification des taux d annulation. Par exemple, un patient peut être jugé apte à subir une chirurgie au moment où il est inscrit sur la liste, mais il est possible que la maladie ait progressé de façon significative pendant l attente du traitement. Il s ensuit que les listes d attente doivent être mises à jour régulièrement pour qu elles puissent offrir des données fiables sur les temps d attente. Un participant s est ensuite dit préoccupé par l attention qui s est concentrée jusqu ici sur des améliorations à apporter à la gestion de l offre sans parler de la gestion de la demande. Ce dernier a souligné, par exemple, que tout patient atteint d arthrite rhumatoïde qui a besoin de soins représente un échec de l ensemble du système de soins de santé. De plus, les taux d obésité chez les enfants au Canada auront d importantes incidences sur la demande de services. Yeates est intervenue pour indiquer que ces relations étaient actuellement à l étude. Il importe de mettre l accent sur le domaine de la chirurgie, a-t-elle dit, mais il faudra s intéresser aussi à d autres secteurs. Les participants à la conférence ont soulevé d autres préoccupations. L un d entre eux a souligné qu il fallait se pencher sur la question des temps d attente des enfants pour avoir accès aux services, notamment en ce qui concerne les temps d attente en chirurgie. Un autre a fait remarquer que les temps d attente des gens avant d être orientés dans le système sont souvent négligés et que, traditionnellement, le calcul des temps d attente débute au moment où la personne est effectivement orientée, même si les deux événements ne sont pas indépendants entre eux. Yeates a indiqué que le temps d attente s étale sur un continuum et qu il faut améliorer la qualité des données afin de pouvoir mieux comprendre en quoi consistent les enjeux et les préoccupations qui entourent les attentes «en première ligne». Sanmartin a fait remarquer que ceci met en cause non seulement les pratiques en matière d orientation des patients mais aussi le caractère approprié de voir un spécialiste. Ce qui est en cause, c est la façon dont les patients pourraient gérer leurs propres conditions physiques. Elle a ajouté que l Ontario procédait à des consultations autour de la question de savoir quand faire appel à des services de soins. 12 Rapport de conférence Les 30 et 31 mars 2006

20 Analyse de données probantes pour l établissement de points de repère sur les temps d attente La première séance de l après-midi fut consacrée à la mise au point de points de repère sur les temps d attente pour les thérapies de remplacement d articulation, la chirurgie de la cataracte et la radiothérapie. Tom Noseworthy (directeur, Centre for Health and Policy Studies, professeur, gestion et politique de la santé, et directeur, Department of Community Health Sciences, Université de Calgary) et Claudia Sanmartin (voir ses coordonnées plus haut) ont ouvert la session en donnant un aperçu des travaux du Projet de l Ouest canadien sur les listes d attente (WCWL) et son apport à l élaboration d un système de pointage fiable et valable des critères de priorité pour le remplacement de la hanche et du genou et la chirurgie de la cataracte. Ils ont décrit la méthodologie utilisée par le Projet des WCWL, y compris l intégration des commentaires reçus des cliniciens, des patients et du grand public, en vue de déterminer des niveaux maximums acceptables de temps d attente, qui tiennent compte des points de vue de ces divers groupes. Ils ont indiqué de quelle façon les apports provenant de ces groupes furent intégrés par les membres d un comité des temps d attente du Projet des WCWL, ainsi que la multitude des considérations qu ils ont dû prendre en compte, dont l utilisation d une seule valeur par rapport à un ensemble de valeurs pour arriver finalement à un niveau maximum acceptable des temps d attente fondé sur des données probantes. Noseworthy et Sanmartin ont analysé la démarche suivie par l équipe des WCWL pour établir des points de repère fondés sur des données probantes et déterminer ainsi des temps d attente acceptables pour la thérapie du remplacement d articulation et la restauration de la vue. Parmi leurs principales constatations figurent les suivantes : Il y a lieu de croire qu une détérioration dans l état fonctionnel se produit chez les patients dont l attente dépasse les 6 mois pour une thérapie du remplacement d articulation; De très longs délais (par ex., plus de 12 mois) pour une thérapie du remplacement d articulation sont associés à de piètres résultats postopératoires; Un piètre état fonctionnel préopératoire est associé à un piètre résultat postopératoire pour une thérapie du remplacement d articulation; Une attente de 6 à 12 mois pour une chirurgie de restauration de la vue est associée à des dégradations au chapitre du maximum d acuité visuelle corrigée. Cette situation a une incidence sur l autonomie du patient, notamment lorsque la conduite d un véhicule est essentielle. Il y a aussi des risques accrus d accidents d automobile; Il y a une réduction considérable des taux de chute et des risques de fracture lorsque la chirurgie correctrice est réalisée dans un court délai. L équipe des WCWL a terminé ses travaux au printemps de Toutefois, Noseworthy et Sanmartin ont soutenu qu il faudra entreprendre d autres travaux pour mettre au point des données de temps d attente fiables et valables, y compris l établissement de priorités selon le degré d urgence, le niveau maximum acceptable des temps d attente selon le degré d urgence et l établissement de normes pour le caractère approprié des soins. Il Maîtriser les files d attente III 13

21 nous faut aussi mieux comprendre l écart entre l offre et la demande en faisant appel à des modèles de simulation. William Mackillop (professeur et directeur du Department of Community Health and Epidemiology à l Université Queen's et directeur de la Division of Cancer Care and Epidemiology au Queen's Cancer Research Institute) a présenté un exposé sur la mise au point de normes d accès à la radiothérapie. Ses objectifs étaient les suivants : Faire rapport sur les progrès en cours concernant l établissement de points de repère fondés sur des données probantes pour la radiothérapie; Démontrer que les temps d attente à eux seuls sont une mesure non satisfaisante pour déterminer l accès aux soins; et Rappeler aux participants qu il faut prendre des mesures correctives efficaces car, autrement, les exercices de mesure et de contrôle seront inutiles. MacKillop a débuté sa présentation en décrivant l utilisation et l efficacité de la radiothérapie pour le traitement du cancer, pour des cancers localisés ou pour soulager les symptômes dans le cas des patients en phase terminale. Il a donné un aperçu de l approche méthodologique complexe employée par son équipe, qui comprend le recours à l opinion d experts, une analyse des points de repère existants, des modèles radiobiologiques (fondés sur le lien entre le volume de la tumeur et le risque de récurrence, et sur le taux de croissance observé de la tumeur), les observations directes portant sur les liens entre les temps d attente et la récurrence dans des milieux cliniques et selon les opinions des patients. Les risques associés aux délais en matière de radiothérapie sont décrits de façon exhaustive dans l ouvrage de Mackillop et collaborateurs 2. Mackillop a insisté sur le fait que les temps d attente ne représentent qu un aspect de l accès aux soins et qu ils possèdent des limites en tant que mesure de l accessibilité à la radiothérapie parce qu ils mettent un accent indu sur des problèmes liés à l offre (c.-à-d., la disponibilité), en négligeant les problèmes liés à la demande (c.-à-d., sensibilisation, accessibilité spatiale, caractère abordable et installations). De plus, les indicateurs d accès à la radiothérapie comprennent les temps d attente et les taux d utilisation. Ce dernier élément permet de mieux cerner les problèmes liés à la demande, notamment en ce qui concerne l accessibilité spatiale et la sensibilisation à l égard des services. Il faut donc considérer les deux ensembles d indicateurs. William Hodge (professeur agrégé d ophtalmologie, Institut de l œil de l Université d Ottawa) a présenté une revue exhaustive de la situation des temps d attente pour le traitement de la cataracte préparée par l Institut de l œil de l Université d Ottawa et le Centre d étude systématique Thomas C. Chalmers. L équipe de recherche a examiné la question des temps d attente actifs et passifs à l échelle nationale et internationale, et ils ont étudié dans quelle mesure ils sont associés à des résultats précis (par ex., acuité 2 W. Mackillop, Z. Chen, R. Pearcey, W. King, W. Kerba, S. Shortt, D. Feldman-Stewart, M. Brouwers, M. Brundage et A. Coldman (2006), Setting Standards for Access to Radiotherapy. [cprn.org] 14 Rapport de conférence Les 30 et 31 mars 2006

22 visuelle, indices de qualité de vie et de vision, événements indésirables, satisfaction des patients à l égard des délais et attitudes des médecins de famille à l égard des délais). Hodge et ses collaborateurs ont constaté qu il y avait peu de différences dans la façon dont les délais d attente passifs (ou les temps d attente mesurés pour la restauration de la vue) sont mesurés. Ils ont constaté que seulement deux pays disposaient de mesures de temps d attente actifs (ou celles qui sont mises en place par suite d une politique relative aux temps d attente actifs) : la Suède (où elles furent abandonnées subséquemment) et le Royaume-Uni (où elles sont en suspens). Hodge a ensuite décrit deux études qui laissent entendre qu il y a un lien entre les temps d attente et les mesures des résultats. Il y aussi de nombreuses variables qui influent sur le résultat des temps d attente, comme des difficultés de fonctionnement ou l incapacité de travailler. Discussion L un des participants a souligné qu il y a relativement peu de données sur l efficacité des traitements de radiothérapie pour différents types de cancer et il a indiqué que l utilisation de la radiothérapie pourrait être réduite si on procédait à une analyse critique du nombre de traitement requis. Mackillop a répliqué en affirmant que la façon dont la radiothérapie est prescrite a un impact, mais que les lignes directrices concernant la radiothérapie ne revêtent pas un caractère normatif; donc, le caractère approprié de l utilisation est très important. L optique du nouveau gouvernement fédéral L honorable Tony Clement, ministre fédéral de la Santé, a décrit plusieurs priorités du gouvernement fédéral en ce qui concerne les temps d attente : Une garantie de temps d attente pour les patients, qui découle de l élaboration des points de repère dans les cinq domaines prioritaires déjà convenus. Des changements à apporter au système sur la base des quatre pierres angulaires du renouveau des soins de santé, qui comprennent les éléments suivants : o Recherche : Ceci comprend l élaboration de points de repère communs fondés sur des données probantes et d indicateurs fondés sur des données cliniques, et des progrès dans la prévention, qui a des effets positifs sur les temps d attente; o Technologie : Ceci comprend des systèmes de gestion de l information (par ex., le partage de l imagerie numérique dans l espace et les initiatives de télésanté); o Collaboration fédérale-provinciale-territoriale qui met l accent non seulement sur les similitudes mais aussi sur le respect des différences. Il existe un besoin d identifier et de partager des pratiques exemplaires à la grandeur du pays; et o Ressources humaines en santé : Un effectif suffisant de médecins, de personnel infirmier et d autres prestateurs de soins de santé est essentiel, Maîtriser les files d attente III 15