EPU 27 septembre èmes journées d Infertilité d Alsace. Comment interpréter des spermocultures?

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1 EPU 27 septembre èmes journées d Infertilité d Alsace Comment interpréter des spermocultures? Nicolas Lefebvre (infectiologue NHC) Cécile Grèze (biologiste CMCO)

2 Textes et recommandations (1/2) Arrêté du 3 août 2010 modifiant l arrêté du 11 avril 2008 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d assistance médicale à la procréation - IIU : «une spermoculture datant de moins de six mois (afin d éviter tout risque de contamination de la femme)» - FIV : «spermoculture récente» Guide OMS 2010 : aucune recommandation sur délai ou interprétation de la SPC Recommandations pour la pratique clinique décembre CNGOF - La prise en charge du couple infertile «Le groupe de travail recommande de ne pas prescrire de spermoculture en première intention (grade A) sauf signes d appels infectieux.»

3 Textes et recommandations (2/2) Seuils de pathogénicité définis par la Société Française de Microbiologie pour le résultat de la spermoculture dans le cadre d une tentative d AMP. Repris dans une Revue générale «Les bactériospermies en AMP : comment réaliser et interpréter une spermoculture? Qui traiter? Pourquoi? Comment?» (Boitrelle et al., Gynécologie Obstétrique & Fertilité 2012) Contamination Flore polymorphe ( 3 germes ) Germes pathogènes de par leur présence C. trachomatis* N. gonorrhoeae Germes pathogènes au seuil de UFC/mL (et même 10 2 UFC/mL proposé des FIVistes français!) Entérobactéries : E. coli Proteus mirabilis K. pneumoniae M. morganii Au seuil de UFC/mL Corynebacterium seminale/glucuronyticum Streptocoques pyogènes S. aureus Gardnerella vaginalis C. albicans Au seuil de 10 4 UFC/mL M. hominis U. urealyticum * Sensibilité meilleure dans le 1 er jet urinaire que dans le sperme

4 Que faire devant le résultat? La fréquence du résultat «problématique» Résultats des SPC au CMCO PTM des HUS (septembre 2013 janvier 2014) Source : C. Hersant (interne en biologie médicale) 8,6 1,7 0,3 1,1 0,9 % Stériles ou considérés comme "négatifs" (polymicrobiens 10e4 sans BGN) Polymicrobiens sans BGN > 10e4-348 prélèvements (frais et paillettes confondus) BGN > 10e3-6 avec > 10 e 3 UFC/mL Entérobactéries - 1 avec C. seminale/glucuronyticum > 10 e 4 UFC/mL (10 positifs en 4 ans Source : C. Koebel PH au PTM) - 4 avec UU 10e4 UFC/mL - ECBU pas toujours associées (3 faites, une avec BGN) 87,4 C. seminale U. urealyticum 10e4 Strepto souche pure (non pyogène) Moins de 4% des résultats de bactériologie du sperme posent vraiment question

5 Que faire devant le résultat? Une attitude pragmatique Bonnes conditions de prélèvement : Bonne hydratation préalable : 1,5 L à 2L d eau non sucrée 2 jours avant (voire 3 L si flore polymicrobienne ou présence de bactérie isolée déjà retrouvée), 1 L le matin du recueil Eviter les délais d abstinence trop longs (< 8 jours) Hygiène du prélèvement (consignes verbales +++ et écrites - Boucher et al. Fertil Steril éviter le prélèvement ramené au laboratoire) - Uroculture associée CMCO : savon doux à usage unique puis Amukine Résultat «positif» : SPC «positive» n implique pas traitement antibiotique systématique!!! Sperme = fluide biologique bactériostatique Interrogatoire +++ ATCD urogénitaux : infections urogénitales? MST? Diabète? Douleurs pelviennes?... Poids / IMC Habitudes de vie : - Equilibre alimentaire, temps consacré aux repas? (déséquilibre flore intestinale?) - Boissons (soda, cafés sucrés, sirop?), hydratation? - Hygiène? (excessive?) - Profession, position assise prolongée - Fréquence des éjaculations Examens complémentaires DHX Echographie génito-urinaire Contrôle SPG et SPC Education du patient + conseils Consultation spécialisée

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7 Surveillance de la résistance bactérienne Données aux HUS Klebsiella pneumoniae «jusqu à 50% d utilisation inappropriée» en terme d indication, doses, durée, spectre, toxicité Principales prescriptions inappropriées Non indications Bactériuries asymptomatiques, ou sur sonde Prélèvements cutanés positifs Prélèvements pulmonaires positifs (ex. Candida) Liquides de drains? Spermocultures positives? Durées trop prolongées Promotion du «Bon usage des ATB»

8 Infections uro-génitales Nosologie Vessie Symptomes cliniques Bactéries Traitement ATB Cystite + BG- + Bactériurie asymtomatique - BG- + Voies génitales Uréthrite + Gono., C. trachomatis + Epididymite + BG-, Strepto, Gono, C. trachomatis + Orchite + Viral, BG-, Strepto + Prostate Autre Prostatite aiguë bactérienne + BG-, CG+ + Prostatite chronique bactérienne + BG-, CG+ + Syndrome pelvien douloureux chronique / (Prostatite chronique) +?? - Type inflammatoire - Type non-inflammatoire Prostatite inflammatoire asymptomatique -?? Contamination Colonisation - + -

9 Problématique de la spermoculture positive en AMP Retentissement morphologique et fonctionnel sur le spz : - numération, mobilité, morphologie ; aptitude migratoire (Diemer, Andrologia 2003) et fécondante altérées par la bactériospermie et la leucospermie ; phénomènes inflammatoires du tractus génital E. coli : mobilité, vitalité d autant plus que sperme oligospermique, phénomènes apoptotiques (Auroux Int J Androl 1991; Villegas, Apoptosis 2005), déstabilisation de la membrane lipidique du spz (Fraczek, Fertil Steril 2014) Mycoplasmes : numération, mobilité, morphologie (Moretti, J. Assist Reprod Genet, 2010) Améliorer pour éviter la médicalisation de la procréation! EGU +/- consultation urologique spécialisée - Altération fonction du germe, quantité, atteinte des glandes annexes, oligospermie préalable ou pas (Sanocka, J. Reprod Immunol 2004)

10 Problématique de la spermoculture positive en AMP IIU : Risque de contamination de la femme Risque de diminution des chances de grossesse / altération paramètres spermatiques (très rares études reprise dans Boitrelle et al.) Culture embryonnaire : Risque de contamination du milieu de culture et de non évolution embryonnaire Utilisation de milieu +/- supplémentés en ATB à faible concentration (ex : Global LifeGlobal avec gentamicine concentration non spécifiée)

11 Contamination du milieu de culture avérée FIV classique Cas non exceptionnels de contamination de milieu de culture [30 % avec origine spermatique (Kastrop, HR, 2007)] Mails sur BLEFCOLISTE juin + AMP vigilance infos mai 2014 (lettre d information pour les professionnels de santé ABM) Couple X : ex CHU de Lyon - J1 : pousse microbienne avec 2 ovocytes lysés et un non fécondé. - Bactério : 10 e 5 E. coli et 10 e 5 E. faecalis, ds sperme migré utilisé pour l insémination; recueil ovocytaire hors de cause : résultat négatif pour le puits ayant servi au lavage des cumulus avant insémination - Absence de fécondation et pousse bactérienne : mise en cause aisée Couple T : ex CHU de Strasbourg - PO 03/13 : embryons tous lysés à J2 avec pousse microbienne dans les boîtes -> Identification de Pseudomonas aeruginosa - Mme traitée qq j avant la PO par Monuril pour une infection urinaire (germe non identifié); SPC + ECBU nég 4 j après la PO - Absence de fécondation et pousse bactérienne : mise en cause aisée, source??? -> investigations avec l EOH, prélèvements d eau, d air : RAS - Nouvelle SPC 05/13 : 10 e 4 P. aeruginosa!! Non vu!!! Tentative stoppée en juillet 2013, nouvelle SPC retrouve même germe -> Oflocet + AINS 3 sem - Par précaution, constitution de paillettes de spz pour tentative ultérieure avec paillettes (TE 1 embryon, reste 3 congelés)

12 Contamination du milieu de culture suspectée - ICSI Contamination du milieu de culture rarissime : injection de spz dans une pipette à partir d un échantillon de préparation redilué. Taille bactérie (2 µm/0,5µm) << spz Pratique brestoise : SPC systématique jour tentative mise en évidence ponctuelle d une relation SPC + et mauvaise qualité et/ou blocage embryonnaire précoce (data non publiées) FIV et ICSI Couple M : ex CHU de Strasbourg - SPC antérieures négatives. 1 ATCD d ICSI avec maturité faible 5/15 ovo et 3 zygotes, pas d embryon évolutif. - ICSI faite. Aucun signe de culture bactérienne à J1 ou J2 dans les boîtes de culture (milieu Global avec Gentamicine). Paucifécondation : 1 zygote / 5 mii (8 total). 1 embryon, bloqué à J2. Pas de TE. - SPC faite jour de PO sur signe d'appel d'infection potentielle = leucospermie. Pas de paill (OATS, devait autoconserver). Résultat > E. coli souche pure. Genta S. - Pauci fécondation et mauvaise évolution embryonnaire, sperme contaminé : mise en cause probable mais les puits de culture n ont pas été testé. - Contrôle SPC 09/14 : négatif + autoconservation en cours au CECOS.

13 Patient asymptomatique SPC positive isolée Cas clinique Couple P. - SPC avec rares leucocytes ; 10 e3 Proteus mirabilis et 10 e3 E. coli ; associée à ECBU négative. Pas de signe clinique. - OATS avec EGU et examen clinique strictement normaux. - 2 SPC antérieures toutes négatives - 6 semaines Oflocet en ville Commentaires?

14 Patient asymptomatique Prélèvements qui restent positifs Contamination? Infection? Colonisation? Patient Spermoculture Bactéries Patient A Patient B Patient C Patient D N 1 E. coli N 2 Haemophilus parainfluenzae N 3 Polymicrobien sans BGN N 4 et 5 Polymicrobien N 1 et 2 E. coli N 3 Morganella morganii sp. morg N 4 et 5 Polymicrobien N 1 et 2 E. coli N 3 Klebsiella oxytoca N 4 Polymicrobien N 5 Pseudomonas aeruginosa N 1 et 2 E. coli N 3 Polymicrobien sans BGN N 4 et 5 Polymicrobien Blaser. Nature 2013

15 Patient asymptomatique Perturbation majeure paramètres spermatiques / SPC négative Cas clinique Couple J. M. 44 ans, peintre en bâtiment : - Akinétospermie sur 2 SPG - SPC négative, pas de leucos - Aucun signe clinique, mais kyste épididyme G à la palpation 01/06/12 - Traitement de 6 semaines par Oflocet + 3 semaines par AINS juin juillet Réalisation de paillettes d autoconservation - Echec FIV n 1 (TE 1 + Cg 3 blasto), utilisation sperme frais de bonne qualité (hyperplasie endométriale opérée chez sa femme de 31 ans) Date 03/03/11 14/05/12 27/07/12 Volume (ml) 1,5 1,7 3,7 Viscosité N N N ph 7,5 7,2 6,9 Numération (M/mL) 5,02 9, Mobilité d = 100% d = 100% a+b = 49% Vitalité (%) Formes typiques (%) 2 (21% angulés, 29% enroulés) 8 (26% angulés, 14% enroulés) 26 Cellules rondes 0,02 0 0,7 (pas de leuco) Bactériologie SPC et ECBU : - SPC - SPC -

16 Patient symptomatique Cas clinique Couple B. M. 38 ans, ingénieur : - Prostatite aiguë en Prise en charge urologique pour prostatite chronique symptomatique (dysurie, pollakiurie, douleurs pelviennes) - SPC itératives avec E. coli, divers TT ATB donnés en ville (Bactrim, Tavanic 3 mois, Oflocet ) - Consult CMCO : Infertilité primaire de 2 ans en 2010 pas de retentissement sur SPG - Echec de plusieurs IIU (et plusieurs arrêts pour réponse explosive) Fin 2011, apparition d un trouble de l'éjaculation (anéjaculation) suite à prise Urorec (silodisine) pour hypertrophie bénigne de la prostate, réversible en qq jours après arrêt du TT. - Apparition E. coli BLSE, impasse pour la prise en charge en FIV. - Conseil infectiologie NHC : TT 21 jours ertapénème (SC) en août 2012!!! - Résultat : constitution de paillettes stériles avec SPC 24/08/12 (en vue de FIV) mais grossesse spontanée! Date 26/04/12 21/05/12 24/08/12 Volume (ml) 3,5 3,8 4,4 Viscosité N N N ph 7,2 7,2 7,2 Numération (M/mL) Mobilité a+b = 37% a+b = 39% a+b = 40% Vitalité (%) Formes typiques (%) Cellules rondes Non effectué (essais d autoconservation au CECOS) 3,6 (0 leucos) 9,4 (0 leucos) Bactériologie SPC + SPC + malgré gradient 6 couches 9 (1,5M leuco) SPC -

17 Patient symptomatique Cas clinique Couple D. M. 30 ans, policier : - PMA en cours - Terrain: hypospadia opéré dans l enfance, présence de 2 kystes épididymaires, varicocèle - Douleurs pelviennes (testiculaires, érection, éjaculation, scrotum, anales ) depuis quelques mois. Syndrome dépressif. - Spermocultures multiples + (diverses bactéries) - TTT antibiotiques multiples: lévofloxacine, bactrim, amoxicilline, ofloxacine - Proposition infectiologue: stop ATB - Consultation «douleur» avec avis psychiatrique (2h): somatisation au niveau pelvien en raison des ATCD - Evolution: favorable! 11 paillettes CECOS «propres» utilisables en ICSI (après réalisation de gradient de densité 6 couches)

18 Stratégie proposée devant une SPC positive sans signes cliniques Contrôle avec conditions d hygiène +++ et hyperhydratation Efficace le plus souvent (colonisation ou germes sphère anale infection) Si contamination polymicrobienne persistance : utilisation possible d un gradient de densité 6 couches pour éliminer les germes (inefficace sur les BGN ou les mycoplasmes) + autoconservation de paillettes Jusqu à maintenant : si persistance germe considéré comme pouvant contaminer les puits de culture en FIV et entraîner une perte de chance pour le couple : consultation uro + EGU +/- TT ATB / AINS Proposition : Flush d ATB?