Réunion inter régionale de DES de rhumatologie Bordeaux

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1 Réunion inter régionale de DES de rhumatologie Bordeaux Le 22/03/2013 Charlotte Mabille

2 Sommaire Cas clinique: Mme D 38 ans. Parvovirus et atteintes articulaires Comment différencier une primo infection à parvovirus B19 d un lupus érythémateux disséminé? Conclusion

3 Mme D, 38 ans Aucun antécédent, Patiente à un mois du post partum Consulte aux urgences le 11/04/12 pour Éruption cutanée et hyperthermie Examen clinique: purpura thrombopénique Biologie: Hémoglobine normale Thrombopénie /mm3, Leucopénie 2900/mm3, Lymphopénie 930/mm3. Prise en charge: ambulatoire

4 Mme D, 38 ans Consultation aux Urgences Purpan: Manifestations articulaires Examen clinique: Arthralgies poignets, chevilles, genoux Biologie: Anémie 10.9g/l, Leucocytes 4,2 G/L, Lymphopénie 1,2G/L, Cytolyse hépatique 1.5N. Prise en charge: Ambulatoire

5 Mme D, 38 ans Hospitalisation en médecine interne (05/12): Aggravation des arthralgies. Examen clinique: Apyrétique Arthralgies: poignets, chevilles, genoux, Ténosynovite fléchisseurs des doigts Arthrite IPP Polyadénomégalies infra centimétriques Photosensibilité Biologie: Hb 10.5 g/dl normocytaire, plaquettes et leucocytes normaux, créatinine 60 µmol/l, Cytolyse hépatique 1.5N (TGP>TGO) pas de cholestase, bilirubine normale CRP 8mg/l (N<5), VS 41 mm à la première heure

6 Mme D, 38 ans Biologie suite: HIV-, HVC -, HBV immunité protectrice, CMV -, EBV Immunité ancienne, Rubéole négative, oreillons immunité ancienne, rougeole -, Sérologie parvovirus B19 IG M +, PCR parvovirus B19: en attente. ACAN 1/5000, Ac anti RNP + (1.6), anti DNA (>300 U), anti mitochondrie, anti muscle lisse, anti LKM -. Complément non consommé Anti coagulant circulant, anti cardiolipide, anti b2gp1-. Echographie abdominale: normale Diagnostique retenu: lupus érythémateux disséminé arthro cutanée. Prise en charge: Cortancyl 40mg /j+ Plaquenil 2 cp par jour

7 Mme D, 38 ans Résultats de la PCR parvovirus B19 = 5,9 log de charge virale Consultation en 07/2012: peu symptomatique, début de la décroissance de la corticothérapie Consultation en 12/2012: (7 mois du début des symptômes) Examen clinique: asymptomatique. Biologie: NFS normale, Persistance cytolyse hépatique à 2N, ACAN négatif, anti DNA négatif Charge virale parvovirus B19 (2.73 log).

8 Mme D, 38 ans Prise en charge: Arrêt corticothérapie après décroissance progressive Arrêt du Plaquenil pour Douleur abdominale et besoin impérieux Ponction biopsie hépatique: Hépatite lobulaire non spécifique Compatible avec une origine virale, Pas d aspect d hépatite auto immune.

9 Enjeu dans notre cas. Différencier une infection à parvovirus B19 d un LED? Prise en charge différente La corticothérapie peut Pérenniser l infection à parvovirus B19

10 Infection à parvovirus B19 Plus fréquente chez l enfant Incubation de 6 à 18 jours Hiver et début du printemps Deux phases: Phase virémique: Tableau pseudo grippal Phase de réponse anticorps: Rash initialement sur les joues Puis rash maculo-papulaire Sur le tronc et les extrémités Arthralgie +/- arthrite.

11 Atteintes articulaires Atteinte articulaire: 8% des cas chez l enfant 60% des cas chez l adulte Sexe ratio: 2/3 femmes Complexe immuns intra articulaire Chez enfant: Atteinte préférentiellement Des genoux (82%) Des chevilles.

12 Chez adulte: Polyarticulaire, bilatérale, symétrique Petites articulations: Mains (MCP, IPP), poignets Arthrite dans 60% des cas. Pas d érosion radiologique. Spontanément résolutif En deux à trois semaines Persistance atteinte articulaire Si prédispositions génétiques (HLA DRB et HLA B49). Traitement: AINS.

13 Parvovirus et LED Relations possibles: Infection parvovirus B19 pourrait exacerber ou induire un LED (improbable). Infection parvovirus B 19 peut simuler un LED.

14 Similitudes Clinique: Surtout les femmes Arthralgie Rash Photosensibilité Fièvre Asthénie Adénopathies Splénomégalie Biologique: Vs augmentée Cytopénies (A,T,L) Complément consommé ACAN Anti DNA Anti RNP, Anti Sm FR Anti phospholipide

15 Différences Rarement observé dans l infection à PV B19: Fièvre prolongée Aphtes Pleurésie, péricardite Atteinte rénale Atteinte neurologique Anémie hémolytique

16 Différences Jamais observé dans l infection PV B19 Lésion discoïde Alopécie Syndrome Raynaud Immunité très élevée, Pendant une longue période

17 Pour en revenir à Mme D Dans notre cas, nous retenons le diagnostique d infection à parvovirus B19 car: Disparition complète de la symptomatologie Négativation en 6 mois des auto anticorps Biopsie hépatique.

18 L atteinte hépatique dans l infection à parvovirus B19 Très rare, rapportée seulement dans quelques cases report Hépatite aigue et hépatite chronique Hépatite chronique: Secondaire à une infection virale persistante, (foie = réservoir viral?) Corticothérapie, facteur favorisant?

19 Conclusion Difficile de différencier un LED d une infection à parvovirus b19 car de nombreux signes cliniques et biologiques sont communs aux deux affections. Toujours penser à une infection à parvovirus B19 devant un tableau évocateur de lupus érythémateux disséminé.

20 Merci de votre attention.