Fiche d inscription médicale

Transcription

1 Page : 1/8 Nom et Prénom du futur résident : Date de naissance : Nom du médecin Traitant : Adresse CP Ville : Téléphone Contact mail : Médicaux Si différent Nom du médecin : Spécialité : Adresse CP Ville : Téléphone Contact mail : Antécédents Chirurgicaux DOSSIER D ADMISSION en EHPAD/EHPA «La Résidence du Launay» A remplir par le Médecin Allergie connues (médicamenteuses ou alimentaire) : Addiction : Tabac Alcool Drogues Autres Vaccinations Antitétanique Date : Antipneumococciques Date : Antigrippal Autres Préciser :

2 Page : 2/8 Traitement actuel détaillé Traitement Habituel Matin Midi 16h Soir Coucher Prescriptions anticipées matin midi 16h00 soir coucher Une pathologie pertinente à retenir : Affection cardiovasculaires Affections neuro psychiatriques Insuffisance cardiaque Coronaropathie Hypertension artérielle Trouble du rythme Phlébites Embolie, thrombose artérielle amputation Artériopathies chroniques Hypertension orthostatique Malaises, vertiges, PdC, chutes Accidents vasculaires cérébraux comitialité focale et généralisée Syndrome Parkinsonien Syndrome confusionnel aigu Trouble chronique du comportement Etat dépressif Etat anxieux Psychose, délires, hallucinations Syndrome démentiel Pathologies Actives (Base : Guide PATHOS) Affections broncho pulmonaires Broncho pleuro pneumopathies Insuffisance respiratoire Embolies pulmonaires Pathologies infectieuses Syndromes infectieux généraux Syndromes infectieux locaux Syndromes urinaires basses Affections dermatologiques Escarres autres liaisons cutanées

3 Page : 3/8 Affection ostéo articulaires Pathologie de la hanche Pathologie de l épaule Pathologie vertébro discale autres pathologies osseuses Pathologies articulaires, polyarthrite Affections gastro entérologiques Syndromes digestifs hauts Syndromes abdominaux Affection hépatique, biliaire, pancréatique Dénutrition Date : Nom, signature et cachet du Médecin : Affections endocriniennes Diabète Dysthyroïdie Troubles de l hydratation Affections uro néphrologiques Rétention urinaire Insuffisance rénale Incontinence Autres domaines Anémie Etat cancéreux Hémopathie malignes Syndromes inflammatoires ou fièvre inexpliquée Pathologies oculaires évolutives Etat grabataire Etat terminal Autres pathologies : Nom et Prénom du futur résident : Date de naissance : DOSSIER D ADMISSION en EHPAD/EHPA «La Résidence du Launay» A remplir par le Médecin

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5 Page : 5/8 Poids (indispensable) : Taille : Troubles visuels Troubles auditifs Troubles Masticatoires Alimentation à stimuler Hydratation à stimuler Type d alimentation Régime particulier Communication verbales Comportement et état psychique Troubles du sommeil Stéréotypies motrices ; gestes Trouble de la répétés compréhension Cris Fugues Hallucinations Déambulation/ errance Idées délirantes Impulsivité/ instabilité Troubles de l identité d humeur Agitation, agressivité Dépression Passivité Anxiété Douleurs Euphorie/ exaltation de l humeur Commentaires : Evaluation fonctionnelle : autres éléments Normale Diabète Aisée Lever Déplacement Incontinence Urinaire Fécale Matériel médical Seul Seul Mixée Hyposodé Difficile Occasionnelle Occasionnelle Lit médical Lunettes Appareillage Appareil dentaire Haut Bas Hachée Hyper protéiné Impossible Besoins et aides à prévoir avec de l aide Avec lève malade avec canne Avec déambulateur Nocturne Nocturne Matelas anti escarre Total Total Autre : Autres : Préciser : En fauteuil roulant Estimation globale de la durée des soins : Evaluation des soins techniques infirmiers :

6 Page : 6/8 Nature des soins Pansements Appareillage divers Soins d ulcères Taille en cm² : PACEMAKER Soins d escarres Taille en cm² : Chambre implantable Pansements divers Taille en cm² : Prothèse (toute nature) Préciser : Sonde : Stomies : Injections diverses Lunette à oxygène Urétérostomie IM/ SC Sonde de trachéotomie Gastrostomie Perfusion IV S/C Evaluation des soins de Kinésithérapie Nature : Fréquence des séances : Vie sociale Religion : Pratiquant : Loisirs et centres d intérêts Jeux (sociétés, cartes, dominos ) Multimédias Spectacles Couture Danses Rencontres individuelles Sorties Sorties à la carte (courses, marchés...) Conférences TV, radio Activités manuelles Visites, familles, amis Exercices, sport, gym Musique, peinture Chant, Chorale Intérêt pour les soins du corps Activités intergénérationnelles Intérêt pour les animaux Activités spirituelles Tricot Capacités à s investir dans la vie de l établissement Jardinage (Conseil de la vie social, association, ) Autres : Lecture Capacité à sortir seul oui non Capacité à gérer son courrier oui non Capacité à gérer son argent oui non

7 Page : 7/8 Identification de la personne qui a rempli ce volet : Nom : Prénom : Lien avec le futur résident : Adresse : CP : Ville : Téléphone : Contact Mail : Date et signature :

8 Page : 8/8 Rédaction Relecture Validation Approbation Nom & Prénom Fonction ou Instance Qualiticienne Qualiticienne OZBOLT Carine Directrice OZBOLT Carine Directrice Date 21/07/2014 Visa