Ville de Mézidon Vallée D Auge

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1 NOM EXACT DE L ASSOCIATION en toutes lettres (en cas de changement récent, indiquer aussi l ancien titre et joindre l extrait de publication au Journal Officiel) : OBJET (précisé dans les statuts) : ADRESSE DU SIEGE SOCIAL : Code Postal :.. Commune :. ADRESSE POSTALE (si différente du siège social) : Code Postal :.. Commune :. TEL :. FAX : . Pour tout renseignement vous pouvez vous adresser : Mairie de Mézidon Vallée d Auge Service des sports et de la vie associative Hôtel de ville Château du Breuil Mézidon-Canon Mézidon Vallée d Auge Tel : DATE DE RETOUR IMPERATIF DU DOSSIER AVANT LE VENDREDI 26 OCTOBRE 2018 Rappel : Tout dossier incomplet ou remis hors délai ne sera pas pris en compte 1

2 FICHE 1 : RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE BUREAU DE L ASSOCIATION* PRESIDENT *Si changement par rapport à l année 2018 Mr Mme Melle NOM Prénom... ADRESSE Code postal... Commune... Tél. fixe : Tél Portable : Fax : Etes-vous élu(e) : Si oui, fonction et lieu :... SECRETAIRE Mr Mme Melle NOM Prénom... ADRESSE Code postal... Commune... Tél. fixe : Tél Portable : Fax : Etes-vous élu(e) : Si oui, fonction et lieu :... TRESORIER Mr Mme Melle NOM Prénom... ADRESSE Code postal... Commune... Tél. fixe : Tél Portable : Fax : Etes-vous élu(e) : Si oui, fonction et lieu :... 2

3 FICHE 2 : FONCTIONNEMENT DE L ASSOCIATION 1 NOMBRE D ADHERENTS Habitant MVA Habitant hors MVA TOTAL Homme Femme -18 ans +18 ans -18 ans +18 ans TOTAL 2 MOYENS HUMAINS DE L'ASSOCIATION NOMBRE DE BENEVOLES ACTIFS :... 3 AFFILIATION Etes-vous une fédération départementale? OUI NON Etes-vous affilié à une fédération? OUI NON Si oui laquelle ou lesquelles?... 4 MOYENS MATERIELS DE L ASSOCIATION Disposez-vous d un local? Si oui lequel : L association est propriétaire L association est locataire... Montant du loyer... Les locaux sont mis à disposition Par qui?... 3

4 MONTANT SUBVENTION 2019 DEMANDE Merci de coller ci-dessous un relevé d identité bancaire : ENGAGEMENT DE L'ASSOCIATION Je soussigné, certifie exacts les renseignements consignés dans la présente demande. A... Le... Cachet de l'association Le(a) Président(e) 4

5 MODELE DE PIECE COMPTABLE ANNEXE 1 DEPENSES MONTANT EN EUROS RECETTES MONTANT EN EUROS 60 - Achats 70 - Ventes de produits finis, Achats d'études et de prestations de services prestations de services Achats non stockés de matières et Marchandises fournitures (alimentation Prestations de services Fournitures non stockables (eau, énergie) Produits des activités annexes Fournitures administratives Fournitures d'entretien et de petit 74 - Subventions d'exploitation équipement Etat (à détailler) Autres fournitures DDASS Politique de la Ville 61 - Services extérieurs Emploi et solidarité Sous traitance générale Jeunesse et Sport Locations mobilières et immobilières Autre : Entretien et réparation Région Assurances Département (à détailler) Documentation Divers Formations Commune(s) 62 - Autres services extérieurs Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publications Déplacements, missions et réceptions Organismes sociaux (à détailler) Frais postaux et télécommunication Services bancaires Divers Fonds européens 63 - Impôts et taxes CNASEA (emplois aidés) Impôts et taxes sur rémunérations Autres (précisez) Autre impôts et taxes 64 - Charges de personnel Rémunération du personnel 75 - Autres produits de gestion Charges sociales courante Autres charges de personnel Cotisations Autres 65 - Autres charges de gestion courante 76 - Produits financiers 67 - Charges exceptionnelles 77 - Produits exceptionnels Sur opérations de gestion 68 - Dotation aux amortissements, Sur exercices antérieurs provisions et engagements 78 - Reprise sur amortissements et provisions TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS 86 - Emploi des contributions volontaires en nature 87 - Contributions volontaires en nature Secours en nature Bénévolat Mise à disposition gratuite des biens et prestations Prestations en nature Personnes bénévoles Dons en nature TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS Merci de préciser : Excédent : OU Perte de l exercice : Fonds de réserve, compte courant, Livret ou plan de l association : 5

6 MODELE DE BILAN D ACTIVITES ANNEXE 2 A utiliser si l association ne dispose pas de documents propres Description des activités ou projets Durée Lieu de réalisation Nombre approximatif de personnes touchées Souhaitez-vous reconduire cette action? 6

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