Le dilemme d'une réponse immunitaire efficace

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1 Le dilemme d'une réponse immunitaire efficace Pathogène Réponse spécifique - Adaptée - Mémoire Complément Macrophages NK Lymphocytes B Lymphocytes T 1) Distinguer "le soi" du "non soi" 2) Réarrangements aléatoires de gènes codant pour les récepteurs

2 Objectifs d'une réponse immunitaire efficace Pas de danger Danger Obtenir une réponse adaptée (et sa régulation) Éviter une activation inappropriée Assurer le retour à l'homéostasie Maladies autoimmunes Hypersensibilités

3 Maladies auto-immunes (MAI) définition C'est la rupture des mécanismes de tolérance du système immunitaire visà-vis de constituants de l'organisme (auto-antigènes) Plusieurs caractéristiques communes aux MAI: Évolution chronique, par poussées. Sans relation avec un agent pathogène ou toxique (même si certaines sont révélées au décours d'une infection ou d'une prise médicamenteuse). Les médicaments actuels ne peuvent, au mieux, que contrôler les poussées. Il est rare qu'ils apportent la guérison. Les maladies auto-immunes constituent la troisième cause de morbidité dans les pays développés, avec une prévalence de 6 à 7 % dans la population générale (augmente avec la population vieillissante).

4 Réponse immune inadaptée Système immunitaire Facteurs génétiques HLA Facteurs génétiques - HLA II (HLA DR) - HLA III (Complément, TNF...) -... MAI Facteurs environnementaux Facteurs d'environnement - Virus / rétrovirus - UV - Poussières minérales - Produits chimiques - Médicaments -...

5 Perturbation des mécanismes de de sélection des lymphocytes Perturbation des mécanismes d apoptose MAI & Système immunitaire Anomalie de de la la régulation du du système immunitaire Réseau des cytokines Réseau idiotypique Anomalies de de l Antigène (Ag) Présentation anormale Ag mimé Ag modifié

6 Non Spécifiques d organe Polyarthrite rhumatoïde Lupus érythémateux disséminé Maladie de Gougerot Sjögren Sclérodermie Dermato-polymyosite Syndrome des anti-phospholipides Vascularites... Sylvain Spécifiques d organe Diabète Thyroïdite Cytopénies Myasthénie Anémie de Biermer... 2 grands types de MAI Maladies auto-immunes

7 Diagnostic des maladies auto-immunes Clinique Imagerie Histologie Biologie

8 Rechercher des marqueurs biologiques de maladies auto-immunes : dans quel but? Maladies auto-immunes spécifiques d organe : Identifier l'origine auto-immune des troubles organiques (Diabète, thyroïdites, anémies,...) Identifier les sujets à risque (exemple : Diabète dans la fratrie) Maladies auto-immunes non spécifiques d organe: Identifier l'origine auto-immune des troubles organiques (insuffisance hépatocellulaire, insuffisance rénale, ) Identifier la maladie auto-immune (spécificité des Ac) Valeur pronostique (Ac anti-adn natif et lupus) Diagnostic délicat

9 Problématique des maladies auto-immunes Diagnostic Pronostic Évolution VL VH Traitement Biologie Biologie CL Biologie CH Biologie

10 Savoir prescrire à bon escient : 2 situations 1) La clinique est fortement évocatrice Le diagnostic est confirmé Prescrire les marqueurs utiles à la surveillance évolution (poussées, rémission), pronostic Rarement les Ac qui ont servi au diagnostic Exploration du Complément plasmatique Évaluation du syndrome inflammatoire Fonction d'un organe cible Économie Sélectionner les marqueurs à forte valeur diagnostique (confirmer le diagnostic, mais éviter une enquête trop large)

11 2) Les données cliniques ne permettent pas d'orienter le diagnostic : Exemple : connectivite (maladie de système, maladie auto immune non spécifique d'organe) 1) La clinique Femme jeune est fortement évocatrice Économie Sélectionner Altération de les l'état marqueurs général à forte valeur diagnostique (confirmer Fébricule diagnostic, mais éviter une enquête trop large) Poly-arthralgies de type inflammatoire Le diagnostic est confirmé Syndrome de Raynaud Prescrire les marqueurs utiles à la surveillance évolution (poussées, rémission), Syndrome pronostic inflammatoire (VS, CRP...) Auto-anticorps Rarement anti-nucléaires les Ac qui + Électrophorèse des protéines sériques ont servi au diagnostic Facteurs rhumatoïdes Étude du Complément Exploration du Complément Recherche plasmatique d'une cryoglobulinémie Évaluation du syndrome inflammatoire Fonction d'un organe cible En 1 ère intention : Savoir prescrire à bon escient : 2 situations

12 Savoir interpréter les résultats! En fonction du contexte clinique +++ Dans tous les cas! Âge (> 60 ans) Traitement éventuel Maladie associée (dysglobulinémie) Marqueur précoce/ tardif? La clé du succès = le dialogue clinico-biologique Performances des tests utilisés (sensibilité, spécificité) Interférences? FR : faux positifs (interférences avec ELISA) Cryoglobuline : faux négatifs

13 Quelle stratégie pour le biologiste? 1) On "connaît" le diagnostic et la cible antigénique Test ELISA (exemple : maladie auto immune spécifique d'organe) ENZ ENZ Microplaque Dépôt de protéines purifiées ENZ ENZ Ac sériques A B C D E F G H Réaction colorée Dot Ag fixés Ag purifiés ou recombinants (procaryotes)

14 Problèmes de l'elisa Large éventail diagnostique Fiabilité ++ Reproductibilité ++ Quantification +++ Sensibilité +++ Spécificité (interférences) Équipement ++ Durée - Coût +++ (volume d'activité) Phénomènes très dépendants du paramètre et du fournisseur de réactifs

15 Quelle stratégie pour le biologiste? 2) On ne connaît pas le diagnostic et/ou la cible antigénique (exemple : maladie auto immune non spécifique d'organe) Hématologie : NFS, VS TP/ TCA Immunologiques : FR Ac anti-nucléaires (ANA) Les tests utiles au diagnostic : ne sont pas tous immunologiques! En fonction des signes d'appel (fonction rénale, ) Exploration du complément CH50 C3c, C4 Cryoglobuline

16 Mise en évidence des auto-anticorps en pratique courante : une stratégie hiérarchisée Connectivites IFI Débrouillage Ouchterlony Pré-orientation ELISA Ouchterlony Confirmation ELISA/ DOT Western blot

17 Mise en évidence des auto-anticorps en pratique courante : une stratégie hiérarchisée Connectivites IFI Débrouillage Ouchterlony Pré-orientation ELISA Ouchterlony Confirmation ELISA/ DOT Western blot

18 Immunofluorescence indirecte Rappel technique FITC Ac sériques Aspects de la fluorescence (nucléaire, cytoplasmique...) Titres +++ (1/80 > 1/1000 ème)

19 Fluorescence nucléaire sur cellules HEp2 Ac anti-adn natif Ac anti-rnp Ac anti-ssa Ac anti-centromères

20 Fluorescence nucléaire sur cellules HEp2 Ac anti-scl70 Ac anti-nucléoles Ac anti-jo1 Ac anti-mitochondries Ac anti-actine

21 Ouchterlony Identification des Ac anti-ena Méthodes ELISA/ DOT Western blot A B C D E F G H Dépôt de protéines purifiées Migration électrophorétique des protéines Ag natifs (conformationnels) Ag recombinants (procaryotes) Ag dénaturés (séquentiels)

22 Recherche des Ac anti-nucléaires Méthodes : intérêts et limites IFI (HEp2) ELISA Ouchterlony WBlot Large éventail diagnostique +++ (30 spécificités) + (10 spécificités) - (10) + (30) Fiabilité Reproductibilité Quantification Sensibilité / (Spécificité) Équipement Durée Coût (-) (++) (+++) ( )

23 Conclusion Le diagnostic de maladie auto-immune = Ensemble de symptômes cliniques et biologiques Dialogue clinico-biologique Les tests biologiques simples ont souvent une grande valeur d'orientation (NF, TCA, Coombs, ) Les tests biologiques en vue du diagnostic des maladies auto-immunes ont des limites qu'il faut bien connaître : Mise en œuvre Interprétation délicate Un résultat biologique extrait du contexte clinique n'a pas de signification Interpréter les résultats Préciser les méthodes utilisées (éventuellement leurs limites) Associer un commentaire