ALVEOLITE ALLERGIQUE EXTRINSEQUE

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1 ALVEOLITE ALLERGIQUE EXTRINSEQUE

2 Auteurs Ali Belgour (*) Cendrine Godet (**) Olivier Delval (*) Romain Vialle (*) Jérôme Hannequin (*) Aurélie Miot (**) Paul Ardilouze (*) Fabrice Staub (*) Jean Pierre Tasu (*) (*) Service de Radiologie, CHU la Milétrie trie,, Poitiers, France (**) Service de Maladies Infectieuses, CHU la Milétrie trie,, Poitiers, France

3 Commençons ons par un cas clinique..

4 Anamnèse (1) Jeune patient de 17 ans, étudiant dans un lycée agricole, exerçant des stages pratiques, avec contacts rapprochés s avec des pigeons. Il présente la même symptomatologie à chaque entame de stage au contact de l él élevage, à quelques heures de décalage d (4 à 6h), une fièvre (39 c), des frissons, une dyspnée e avec toux, rhinite, conjonctivite et arthralgies.

5 Anamnèse (2) Les symptômes persistent mais semblent s estomper les jours suivants. Asymptomatique dès d s l él éviction du contact avec les pigeons (en période p scolaire).

6 TDM thoracique en coupes fines Plage micro en verre nodules dépoli Micronodules centrolobulaires aux limites floues, distribués de manière homogène à l ensemble du parenchyme pulmonaire associés à quelques plages en verre dépoli.

7 Biologie Hyperleucocytose leucocytes/mm3 dont polynucléaires neutrophiles/mm3. Hyper éosinophilie 685/mm3. Léger syndrome inflammatoire avec CRP à 50. Hyper gammaglobulinémie mie. Dosage total des IgE augmenté à 300. Arcs spécifiques des antigènes nes de déjections d et plumes de pigeons positifs.

8 Autres résultatsr Fibroscopie bronchique et LBA en faveur d une alvéolite lymphocytaire (lymphocytes 39%) Spirométrie et transfert du CO dans les limites de la normale. Enzyme de conversion de l angiotensine l <60 Cultures de mycobactéries stériles Sérologie de Chlamydiae psittaci négativen

9 Le diagnostic évoqué est une alvéolite allergique extrinsèque de type poumon d éd éleveur d oiseau. d

10 Pour résumer, r le diagnostic repose sur : 1- Preuve d une d exposition antigénique: nique: interrogatoire + présence de plusieurs arcs spécifiques de plusieurs antigènes. nes. 2- Symptômes respiratoires compatibles: forme aiguë (syndrome pseudo grippal d apparition d semi retardée) e) suivi d une d forme subaiguë (symptomatologie respiratoire peu spécifique avec AEG). 3- Alvéolite lymphocytaire au LBA. 4- Spirométrie et transfert du CO dans la limite de la normale. 5- Imagerie compatible avec les phases aiguë et subaiguë montrant de nombreux micro nodules centrolobulaires flous bilatéraux distribués s de manière homogène à l ensemble du parenchyme pulmonaire associés à des plages en verre dépoli. d

11 Critères res diagnostiques Ces 5 critères res réunis r confirment le diagnostic selon le GERM O P, actualisés à partir de ceux proposés s en 1986 par Terho (1) En l absence l du critère re 5, il est licite d obtenir une confirmation par des tests de provocation respiratoire et/ou histologique.

12 Ce qu il faut faire : TDM de contrôle après s un mois d éd éviction de contact avec les pigeons Il faut en effet confirmer la disparition des lésions l après éviction antigénique. nique.

13 Evolution (1) La forme subaiguë est liée à une exposition antigénique nique intermittente ou chronique, se manifestant par des symptômes respiratoires peu spécifiques (dyspnée, toux, expectoration) s accompagnant volontiers d une d AEG (3,4,5)

14 Evolution (2) Imagerie TDM inspiration expiration Opacités en verre dépoli associées à une dissémination de micro nodules centrolobulaires à contours flous et d hyper clartés en mosaïque correspondant à des zones de trappage dues à des lésions bronchiolaires.

15 Evolution (3) La forme chronique qui correspond à une maladie évoluée e (fibrose interstitielle diffuse ou bronchopneumopathie chronique obstructive)

16 Evolution (4) Opacités réticulaires associées à des signes de rétraction (bronchiolectasies et distorsion architecturale) témoignant d une fibrose.

17 Un peu de sémiologies miologie.. (1) Les micro nodules centrolobulaires: - limites floues - mal définisd - de topographie strictement centrolobulaire - à distance de la plèvre Site d enseignement (imagerie-thoracique.com), imagerie des pneumopathie chroniques infiltrantes diffuses, service de radiologie, hôpital Avicenne

18 Un peu de sémiologies miologie.. (2) Micronodules centrolobulaires à contours flous

19 Un peu de sémiologies miologie.. (3) Les micro-nodules de type lymphatiques ou périp ri- lymphatiques: - contours nets - densité soutenue - péribronchovasculaire, périlobulaire (septas inter- lobulaires et interstitium sous- pleural), centolobulaire Site d enseignement (imagerie-thoracique.com), imagerie des pneumopathie chroniques infiltrantes diffuses, service de radiologie, hôpital Avicenne

20 Un peu de sémiologies miologie.. (4) Micro nodules périlymphatiques, denses, aux contours nets, présents dans la région sous-pleurale Il s agissait d une sarcoïdose

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22 Un peu de sémiologies miologie.. (5) Le verre dépoli: d - densité anormalement élevée du parenchyme pulmonaire - sans effacement des contours des vaisseaux pulmonaires et des parois bronchiques - contenant des vaisseaux de calibre normal artériole et bronchiole aux contours nets et de calibre normal

23 Diagnostic différentiel radiologique des lésions l élémentaires (1) Micro-nodules présents sous-pleuraux absents péri-lobulaire distribution aléatoire atoire aspect d arbre d micro-nodules en bourgeon centrolobulaires purs - Sarcoïdose - Miliaire carcinomateuse - Bronchiolites - Pneumopathie - Lymphangite - Miliaire infectieuse inflammatoires d hypersensibilitd hypersensibilité carcinomateuse - Miliaire histoplasmique ou infectieuses - Tuberculose - Silicose - Hystiocytose X - Lymphome - Sarcoïdose - Vascularites (Churg et Strauss.) (6)

24 Micronodules centrolobulaires associés à des condensations pulmonaires bilatérales non systématisées Il s agissait d une angéite de Churg et Strauss

25 Diagnostic différentiel radiologique des lésions l élémentaires (2) Verre dépolid Principales pathologies aiguës Principales pathologies chroniques verre dépoli d diffus épaississement septal - Pneumopathie hypersensibilité (cf) - Œdème pulmonaire épaississement périp ri- bronchovasculaire - Fibrose pulmonaire épanchement pleural (verre dépoli d bilatéral et symétrique) verre dépoli d verre dépoli - Alvéolites aiguës s infectieuses condensation lobulaire - Sarcoïdose nodules et micro- nodules à distribution (pneumocystis,, mycoplasme, chlamydia) nodules centrolobulaires périlymphatiqe péri- épaississement péri p BV hilaire et régions r moyennes et zones de condensation supérieures - Hémorragie pulmonaire (6) alvéolaire et/ou verre dépoli d bilatéral - Pneumopathie verre dépoli d zones de condensation confluentes bilatérales périphériquesriques

26 Diagnostic différentiel dans ce cas(1) Les principaux diagnostics différentiels ont été écartés: - L organic dust toxic syndrome (2) ou «poumon de fermier atypique» devant des symptômes respiratoires fébriles, f habituellement dès s la première exposition aux particules organiques, non associés à des anticorps spécifiques, ni à une alvéolite lymphocytaire mais à polynucléaires neutrophiles.

27 Diagnostic différentiel dans ce cas(2) Une sarcoïdose devant la symptomatologie, l aspect l scannographique et l alvl alvéolite lymphocytaire qui devrait montrer un rapport CD4/CD8 élevé (abaissé chez le patient) et une élévation du taux d enzyme d de conversion de l angiotensine l (ici < 60).

28 Diagnostic différentiel dans ce Une BOOP (Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia) devant la symptomatologie respiratoire fébrilef cas(3)

29 Diagnostic différentiel dans ce cas(4) Une connectivite à expression pulmonaire: - Ac anti-nucl nucléaires négatifsn - Ac anti-dna natif négatifsn - Ac anti-ect négatifsn - Ac anti-histones négatifsn

30 Diagnostic différentiel dans ce cas(5) Certaines maladies infectieuses: - Cultures de mycobactéries stériles. - Sérologies de Chlamydiae psittaci négatives.

31 Conclusion Le diagnostic d alvd alvéolite allergique extrinsèque repose sur un faisceau d arguments d clinico-paracliniques paracliniques. Il est important pour le radiologue et le clinicien de connaitre le diagnostic radio-clinique afin de la distinguer des autres diagnostics différentiels en orientant la conduite à tenir, et éviter les désagrd sagréments d un d traitement par corticoïdes (effets secondaires). Le traitement principal est l él éviction antigénique. nique. La poursuite de l exposition l aux antigènes nes peut conduire à une évolution vers une insuffisance respiratoire chronique. Il s agit s d une d maladie professionnelle figurant dans les tableaux 45 et 47 du régime r agricole, et 66 du régime r générale.

32 Références 1- Terho EO. Diagnosis criteria for farmer s lung disease.. AM J Ind Med 1986;10: Von Essen S, Robbins RA, Thompson AB, Rennard SI. Organic dust toxic syndrome: an acute febrile reaction to organic dust exposure distinct from hypersensitivity pneumonotis.. Journal of toxicology- Clinical toxicology 1990;10(4): Respiratory health hazards in agriculture. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:S1-S76. S Cormier Y and Laviolette M. Alvéeolite allergique extrinsèque. Encycl Med Chir. Elsevier. Paris: 1996; 6039 E Molina C. Molina C, editors. Immunopathologie bronchopulmonaire. Paris: Masson;1984;Alvéolites olites allergiques.p Inspiré du site d enseignement (imagerie-thoracique.com), imagerie des pneumopathie chroniques infiltrantes diffuses, service de radiologie, hôpital Avicenne.