31 octobre 2012 RENCONTRE REGIONALE MAIA

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1 31 octobre 2012 RENCONTRE REGIONALE MAIA

2 Sommaire Introduction Déploiement des MAIA en Ile-de-France Présentation du dispositif MAIA Retour d expérience : témoignages de pilotes MAIA Retour sur quelques points essentiels Avancés constatées et conclusion 3

3 1 2 3 Déploiement des MAIA en Ile-de-France Sandrine COURTOIS Référente régionale Alzheimer Responsable du département «Organisation de l offre pour personnes âgées» Mouloud YAHMI Chargé de mission Alzheimer et appels à projets Département «Organisation de l offre pour personnes âgées» 3

4 Le déploiement des MAIA en Ile-de-France La phase d expérimentation: Expérimentations menées entre 2009 et 2011 par l équipe projet nationale MAIA : 17 projets retenus au niveau national, dont 3 en IDF Reconduction à la fin de l expérimentation de 15 MAIA au niveau national dont 2 en Ile-de-France Première vague de généralisation en MAIA en 2011 au niveau national Lancement du 1 er appel à candidatures en février 2011 : autorisation de 3 MAIA en Ile-de-France Deuxième vague de généralisation en MAIA prévues en 2012 au niveau national Lancement du 2 ème appel à candidatures en février 2012 : autorisation de 14 MAIA en Ile-de-France Répartition des 19 MAIA Franciliennes à ce jour : Au moins une MAIA par département Répartition des MAIA d Ile-de-France Dpt Paris Seine-et-Marne Yvelines Essonne Hauts-de-Seine Seine-Saint-Denis Val-de-Marne Val-d'Oise Nombre MAIA Objectif Couverture totale de la région francilienne

5 Le déploiement des MAIA en Ile-de-France Les principales caractéristiques - Les différents types de porteurs des MAIA comparaison IDF avec France Porteurs = Structures uniquement à but non lucratif Données France Equipe projet CNSA AAP 2012

6 Le déploiement des MAIA en Ile-de-France Les principales caractéristiques -Les pilotes MAIA : qui sont-ils? Profil initial du pilote Social (dont psychologue) Administratif 23,5% 47% Médical / paramédical 29% dont 3 infirmiers dont 2 docteurs Précédent employeur Social Administration Médico-social 23,5% 23,5% dont 3 en EHPAD 41% dont 2 en SSIAD dont 2 en CLIC Sanitaire / ambulatoire 12 % Statistiques effectuées sur 17 CV de pilotes

7 Le déploiement des MAIA en Ile-de-France Les principales caractéristiques Les territoires couverts par les MAIA franciliennes - Les personnes âgées de 75 ans et plus par territoire MAIA (entre et PA, moyenne de ) Source : INSEE, recensement de la population Nombre de PA de plus de 75 ans Nombre de MAIA entre et entre et plus de Découpages des zones d intervention des MAIA : quelle articulation des territoires MAIA avec les territoires des autres dispositifs (CLIC, réseaux, autres)? 26% 5 MAIA 16% 3 MAIA 26% 5 MAIA 32% 6 MAIA 1 aire MAIA = 1 aire CLIC 1 aire MAIA = plusieurs aires CLIC 1 aire MAIA = 1 réseau de santé autre

10 Plan national Alzheimer Mesure 4 Seine-et-Marne (77) MAIA Association Abej Abej Coquerel Coquerel MAIA Centre 77 Aide 77 Aide et Soins et Soins à domicile à domicile MAIA RGS77 Document sans valeur juridique 2012 DOSMS-ARS Ile-de-France tous droits réservés

16 Plan national Alzheimer Mesure 4 Val-d Oise (95) Conseil Général du Val du d'oise Val d'o Association Gérontologique Vallée de Vallée Montmorency de Montmorency Document sans valeur juridique 2012 DOSMS-ARS Ile-de-France tous droits réservés

17 2 3 Présentation du dispositif MAIA Catherine PERISSET Equipe projet nationale MAIA Caisse Nationale de Solidarité pour l Autonomie 3

18 Plan National Alzheimer mesure 4 : les MAIA ARS Ile de France 31 octobre 2012 C Perisset, équipe projet nationale 18

19 Pourquoi les MAIA dans le Plan National Alzheimer? «L enjeu est de mettre fin au désarroi des familles qui ne savent à qui s adresser et qui sont perdues dans de nombreux dispositifs mal articulés et cloisonnés.» 19

20 Plan national Alzheimer Parcours personnalisé DIAGNOSTIQUER PRENDRE EN CHARGE A domicile Réhabilitation à domicile Médecin Généraliste Accompagnement et répit Malade Aidant Annonce Accompagnement Médecin Spécialiste Neurologue Consultation Mémoire Centre Jeune MAIA Orienter Simplifier Evaluer Hors domicile : structures adaptées Hôpital Maison de retraite RECHERCHER POUR GUERIR, PRENDRE SOIN ET AMELIORER LA QUALITE DE VIE 20

21 DGS, DGOS, DSS,DGCS, SG, CNSA. CNAM, CNAV, MSA, RSI, ARS, Conseil général, CCAS Médecine de ville Services Aide à domicile Milieux hospitaliers Réseaux CLIC Services des CG CLIC, EMS, MDPH Ressources médicales et paramédicales Pharmacie, SSIAD, HAD, secteur psy, AS Services sociaux CCAS, AS Habitat, tutelles PRESTATAIRES Ambulanciers, prothésistes, services de soins infirmières à domicile (SSIAD), Associations de services à domicile POPULATION 21

22 La fragmentation des territoires et des schémas met à l épreuve le processus MAIA Territoire de santé communes Territoire de l HAD cantons Territoires des libéraux intercommunalité Territoire des réseaux de santé Territoire des CLIC(s), Territoire des EMS APA, Des services sociaux MAIA département région inter-région nation Les schémas; les planificateurs SROSM, PRS, Filières gériatrique, schémas gérontologique 22

23 : expérimentations Objectif : rendre la généralisation adaptée aux besoins locaux 17 territoires contrastés (puis 15 après novembre 2010) Des A/R continus entre équipe projet nationale (EPN), pilotes des sites et l ensemble de leurs partenaires. Des projets collaboratifs en appui sur l existant Un méthodologie commune Une EPN garante du déploiement d un même processus adapté à chacun des territoires Experts chercheurs : évaluation de la démarche d intégration et des facteurs d influence 23

24 MAIA et perte d autonomie MAIA initiée dans le Plan national Alzheimer en 2009 : une maladie qui touche toutes les dimensions de la «santé» (OMS) où les réponses fragmentées sont sensibles L impact de la maladie comme modèle pour une ambitieuse réorganisation des services Une forte impulsion (plan présidentiel) et EPN (lettre de mission interministérielle) En 2011, généralisation des MAIA, inscription dans la Loi, cahier des charges validé par décret Extension de la population cible : personnes âgées en perte d autonomie 24

25 MAIA : enjeux et objectifs Faciliter l accès aux services d aides et de soins Permettre d avoir une réponse complète quelque soit le lieu où l on s adresse Rendre le système lisible Articuler les ressources du territoire Prendre en compte la fragmentation Organiser la coresponsabilité des acteurs 25

26 Les MAIA Dispositifs d intégration des services de soins et d aides Visent à créer un partenariat co-responsable sur un territoire donné dans une approche populationnelle Contribuent au développement de parcours coordonnés et simplifiés Transforment en profondeur l organisation des ressources du territoire par la mise en en place de mécanismes de régulation de la fragmentation et d outils partagés Un processus qui permet d acquérir le label MAIA (label à postériori) 26

27 Hôpital aigu Ressources Alz Réseaux Bénévoles SSR Inf Libéraux Association malades Med Libéraux Label MAIA Aides à dom Accueil de Jour Services sociaux CLICs Prof de santé libéraux MDPH SSIAD HAD Mairies 27

28 L intégration des services d aides et de soins en France : Un modèle organisationnel national en 6 axes qui prend en compte les diversités locales 3 mécanismes : 1. la concertation: ensemble des décideurs et ensemble des responsables de service pour mise en cohérence des réponses d aides et de soins 2. un guichet intégré : à tout endroit du territoire, la demande de soin et d aide d une personne ou de son aidant est prise en compte dans toutes ses dimensions quelque soit la porte d entrée dans le système d aides et de soins 3. gestionnaires de cas : entièrement dédiés à la coordination pour les personnes dont la complexité de la situation met en jeu la fluidité du parcours 28

29 L intégration des services d aides et de soins en France : Un modèle organisationnel national en 6 axes qui prend en compte les diversités locales 3 Outils : 4. Un outil standardisé tenant compte de la multi dimensionnalité des problématiques d une situation 1. Au niveau du guichet intégré : un formulaire d analyse des situations 2. Les gestionnaires de cas : un outil d évaluation multidimensionnelle standardisé des situations complexes (GEVAA en cours de finalisation) 5. Un plan de services individualisé (PSI), outil de planification des interventions pour les gestionnaires de cas reconnu par l ensemble des acteurs 6. Un système d information partagé par tous les partenaires 29

30 Concertation : au-delà de la coordination la co responsabilité «concertation stratégique» : une politique partagée sur un territoire pertinent Décideurs et financeurs : ARS, CG, caisses de retraite, UDCCAS, URPS, représentants des usagers etc. «concertation tactique» connaissance partagée des besoins et du service rendu Responsables et directeurs des établissements et services sanitaires, sociaux et médico-sociaux, professionnels libéraux niveau de représentation décisionnel un Pilote de projet fait le lien 30

31 Guichet intégré Constats de départ Il existe sur un territoire plusieurs lieux d accueil, d information et d orientation, plusieurs équipes de coordination sur un territoire La fragmentation entraine un défaut de régulation dans l articulation de l offre Pour chaque personne accueillie, l analyse de la situation et l orientation sont impactées par : les modalités d analyse de la situation la connaissance des ressources du territoire 31

32 Dans un guichet intégré Fluidité des parcours : langage commun Concerne l ensemble des services sociaux, médicosociaux et sanitaires participant à l orientation de la population sur le territoire Quels outils partagés l orientation prend en compte l ensemble des ressources du territoire : annuaire partagé les services sont articulés sur le territoire : qui fait quoi? l analyse de la situation est multidimensionnelle : formulaire commun les données sont partagées : identification des besoins non couverts, doublons, ruptures de continuité Chacun des services s inscrit dans un continuum de réponses aux besoins des personnes 32

33 Médecins Professionnels libéraux Plateforme de répit Équipe hospitalière SSIAD Services hospitaliers Services privés Réseau géronto Accueil, information Ex : CLIC..CCAS..MDPH etc Équipe APA Services publics Associations Gestionnaire de cas Expertise/Coordination Service social de coordination Services Sociaux et Médicosociaux MAIA / cahier des charges et guichet intégré 11 33

34 Mise en œuvre du guichet intégré Freins Leviers méconnaissance du champ social, médico-social ou sanitaire. changement de pratiques professionnelles parfois vécue comme une surcharge et une contrainte nécessite d identifier l importance de la fonction d accueil clarification des missions des différentes offres de services meilleure appréhension de l offre et de ses singularités Harmonisation des pratiques (extra et intra) Nécessité de formation: besoin partagé qui induit une dynamique relayée en concertation tactique Cette co-construction constitue un axe fort dans l installation du dispositif intégré. 34

35 Les personnes suivies en gestion de cas Les situations complexes qui mêlent plusieurs problématiques parmi santé, familiale, sociale, économique, environnementale Avec plusieurs professionnels qui interviennent et des interventions à articuler.. ou pas d intervention possible et/ou des ruptures de parcours Il est nécessaire de prendre le temps et du temps Environ 5% de la population 35

36 La gestion de cas La GC s insère dans un dispositif intégré Il ne suffit pas d offrir séquentiellement de bons services pour combler l ensemble des besoins même si ces services pris isolément sont performants La complexité des besoins de ces personnes a pour effet de rendre le travail de chacun des professionnels impliqués interdépendant les uns des autres. Cela exige de développer un dispositif dédié à la coordination de ces interdépendances Chaque professionnel continue son action mais chacun poursuit un objectif plus général partagé et inscrit dans le maintien à domicile Le gestionnaire de cas s assure de la continuité du parcours et identifie les freins : lien avec le Pilote 36

37 La gestion de cas Des professionnels formés (DIU) de profils variés (AS, ergo, psycho, IDE ) Au service du territoire Partenaires du médecin traitant Professionnels dédiés à la coordination Coordination intensive de longue durée «case load» = 40 dossiers Articulation nécessaire avec les autres professionnels «coordinateurs» Impact dans un système intégré 37

38 Le pilote En France, la complexité du système a nécessité la mise en place d un Pilote Fait le lien avec l ensemble des acteurs du territoire Réalise un diagnostic précis des ressources du territoire Vient en appui à la concertation stratégique Réunit et anime la concertation tactique Impulse les travaux du guichet intégré Anime l activité des gestionnaires de cas Il est légitimé par les acteurs stratégiques et tactiques Il pilote un projet collaboratif de territoire 38

39 Expérimentation MAIA : constats Confirme la très grande diversité dans l offre de service de soins et d aides sur le territoire français Deux points de fragmentation principaux entravent la réponse aux usagers : sanitaire/médico-social ambulatoire /hospitalo-institutionnel De nombreux partenariats ne sont pas systématisés et sont incomplets L incohérence des territorialités est facteur entravant Le parcours des personnes est conditionné par la porte d entrée dans le système 39

40 Les enseignements de l expérimentation Un territoire infra départemental pour répondre à la proximité Importance d un partenariat fort sanitaire et médicosocial Nécessité d un engagement politique et institutionnel A terme, le mode expérimental impacte négativement l engagement des partenaires Le lien étroit entre les structures de coordination existantes renforce légitimité et efficacité de chacune 40

41 Premiers éléments d impact Simplification de parcours Indice de simplification de parcours qui baisse en moyenne de 3,24 à 1,3 Amélioration de l accessibilité des personnes aux services qu elles requièrent Réduction des redondances Dans 13/17 sites, des passerelles sont crées en GC et équipes APA pour éviter les doublons d évaluation Pertinence des prises en charge Des éléments encourageants pour les personnes suivies en gestion de cas sur le taux d hospitalisation sur la baisse du taux de neuroleptiques en particulier pour les personnes Alzheimer. La gestion de cas nouvelle pratique professionnelle identifiée par les personnes suivies en gestion de cas (PRISMA) Amélioration de la dynamique locale (études INPES) 41

42 La généralisation des MAIA Cadre juridique des dispositifs MAIA Cadre légal : article L CASF Réglementaire : Décret n du 29 septembre 2011 approuvant le cahier des charges des MAIA Cahier des charges national publié au BO n 2011/10 du 15 novembre sites en 2012 d autres en 2013 EPN : appui et référence ARS : responsabilité du déploiement 42

43 Parallèlement à la généralisation, les travaux encore en cours Standardisation de l outil GEVA-A Système d information partagé Label MAIA Renforcement du cadre juridique soutenant les échanges d informations 43

44 En conclusion MAIA parties du PNA mais s enclenche un mouvement plus large de réponse à la population âgée La continuité est l affaire de tous : changement structurant du système de santé Comment mettre en place des process, des outils, des pratiques partagés? Rôle essentiel du Pilote : diagnostic, impulsion et mise en lien Rôle majeur de la gouvernance : ARS et concertation stratégique Co-responsabilité tactique EPN en appui et suivi Vision politique cohérente et maintien de l impulsion dans la durée au niveau national 44

45 Merci pour votre attention 45

46 1 4 Retour d expérience : témoignages de pilotes MAIA 6 Claire ASTIER Pilote MAIA Paris Est - 20 ème Bao Hoa DANG Pilote MAIA 93 réseau Equip Age

47 5 Retour sur quelques points essentiels 3

48 La coresponsabilité Le rôle des «décideurs» L ARS Garant du respect du cahier des charges Participation à la légitimité du pilote Soutient le pilote dans la mobilisation des tables Appuie le travail du pilote dans un projet collaboratif y compris au niveau stratégique (ex : construction du guichet intégré) Tient compte du dispositif MAIA : planification schémas du PRS, impact sur l activité des structures sur lesquelles elle exerce sa compétence Les CG et autres décideurs Participation à la table stratégique et aux prises de décision Validation des outils élaborés à la table tactique (annuaire, formulaires ) Contribution au travail collectif, afin que les services sous la responsabilité des différents décideurs travaillent aux articulations des dispositifs et réduisent les ruptures entre services Inscription dans un continuum de prise en charge de la personne en perte d autonomie

49 La relation pilote - porteur Le Porteur Promoteur d un projet collaboratif qui prend en compte l ensemble des partenaires locaux Reçoit les financements Vient en appui au pilote Comme responsable d une structure, il participe à la construction d outils et processus communs qu il diffuse en interne Le Pilote Légitimité conférée par : la connaissance du territoire (diagnostic organisationnel et projet collaboratif) la concertation (définition du périmètre et lettre de mission) Mise en œuvre d un projet de territoire Organisation des groupes de travail et impulsion des travaux du guichet intégré Validation des outils en table de concertation Suivi des décisions Conduite du changement : processus lent, à terme tous les partenaires chargés de l information et de l orientation y participent

50 5 6 Avancés constatées et conclusion 3

51 Les avancées constatées Les indicateurs d impact des MAIA ou de la GC, travail de l EPN avec les expérimentations Indicateurs d impact mobilisé sur Travail sur les parcours Taux de prescription NL Travail sur les hospitalisations Exemple retenu : simplification de parcours des personnes Principe: les personnes "en désarroi" sont souvent obligées d'avoir de nombreux contacts avec le système avant de parvenir à une réponse qui correspond à leur(s) besoin(s). Indice de simplification construit à partir d une enquête transversale en deux temps Période : T1 novembre 2009 (très tôt dans le processus),t2 novembre 2010

52 AVANT LES MAIA SSR Ressources Alzh. Réseaux Bénévoles Association malades 3,24 contacts préalables Services sociaux Hôpital aigu Med Libéraux HAD Aides à dom Prof de santé libéraux Accueil de Jour CLICs SSIAD Mairies MDPH 52

53 Dans une MAIA Hôpital aigu Ressources Alz Réseaux SSR. A. I. A. M 1,3 contacts Bénévoles Association malades Inf Libéraux préalables Med Libéraux Aides à dom Accueil de Jour Gestionnaire de cas Services sociaux Prof de santé libéraux CLICs SSIAD HAD MDPH 53

54 Evolution de l indice de simplification de parcours 4,5 4 3,5-1,94 nb minimum de contact sur les 17 sites nb moyen de contacts préalables nb maximum de contact sur les 17 sites 3 2,5 2 1,5 1 0,

55 Simplifier les parcours des personnes en situation de perte d autonomie En conclusion de l enquête L indice de simplification de parcours qui mesure le nombre d organismes contactés par la personne ou ses aidants avant d arriver à l un des partenaires MAIA a diminué sensiblement. La création d une MAIA fait baisser le nombre d organismes contactés avant de voir traiter sa demande (en moyenne de 3,24 à 1,3), ce qui témoigne d une amélioration de l accessibilité des personnes aux services qu elles requièrent et donc d une simplification du parcours et des démarches pour les personnes âgées et de leur proche

56 Conclusion Pour conclure : Dynamique territoriale Intégration des acteurs Prend du temps : travail collectif, permet d identifier les freins et les ruptures Permet ensuite de travailler sur la simplification du parcours