Quelques concepts nouveaux en psychothérapie. Jacques Corraze, Professeur des universités, Toulouse

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1 Quelques concepts nouveaux en psychothérapie Jacques Corraze, Professeur des universités, Toulouse Puisqu il va être question ici de psychothérapies essayons de préciser ce qu on entend par là. Le caractère commun de ces pratiques est qu il s agit d utiliser des moyens ou techniques psychologiques, dans le cadre d une relation définie dans le temps et dans l espace, où l un des participants a une formation qui le rend apte à aider le second à résoudre des problèmes d ordre émotionnel, relationnel et comportemental pour finalement augmenter son adaptation et la qualité de sa vie. Les capacités d un psychothérapeute doivent occuper deux domaines : technique et relationnel. A ce jour, il existe environ cinq cent pratiques qui revendiquent ce titre mais beaucoup n ont pas démontré leur efficacité ou n ont pas résisté à la critique. Pour qui souhaite saisir la vérité ou des preuves d efficacité, on a cherché à combler la faille entre le scientifique et le praticien et à accorder les deux. Le cadre historique Trois repères dans l histoire de la psychologie clinique et des psychothérapies. 1) 1949 : Conférence de Boulder (Colorado). Les psychologues cliniciens réunis souhaitent fonder une psychologie clinique et une pratique scientifiques. Le problème des psychothérapies est qu elles doivent être un art (renvoyant aux qualités du thérapeute) et une science appliquée. 2) 1954 : Livre de P.E. Meehl Clinical versus statistical prediction: A theoretical analysis and a review of the evidence. Minneapolis University of Minneapolis Press. L expérience clinique du praticien doit se confronter aux statistiques Les travaux montrent que les prises de décisions faites à partir des statistiques sont soit supérieures, soit égales à celles de la clinique. Plus de 130 travaux postérieurs devaient confirmer cette conclusion. De façon concrète, il vaut mieux que le clinicien ne se contente pas de son intuition mais qu il s appuie sur des tests validés. On a prouvé de façon réitérée que les tests projectifs comme le dessin du bonhomme ou le Rorschach étaient dépourvus de valeur. Les analyses de Amos Tversky et Daniel Kahneman (1982), au cours du dernier tiers du siècle dernier, devaient modifier totalement notre compréhension des actions rationnelles. Les concepts d analyse heuristique et de biais cognitifs sont au centre de ces travaux. Il ne s agit pas de jugements fondés sur des motivations irrationnelles mais sur des démarches déterminés par des biais cognitifs. 3) Travaux de L American Psychological Association (APA) sur la valeur des psychothérapies. Trois groupes de réflexion se sont succédés sur onze ans. a) En 1995 sur la valeur des techniques et leur validation (Empirically Supported Techniques - EST) (Chambless & Ollendick, 2001). 1

2 b) En 2002 sur la valeur de la relation (Empiricaly supported relations - ESR) (Norcross, 2002). c) En 2006 sur l association de EST et ERT (Castonguay & Beutler, 2005). Il faudrait ajouter les publications usant de la méta-analyse des données. Un nouveau paradigme On parvient à détacher ce qui marche en psychothérapie de ce qui ne marche pas. Ce qui marche c est un ensemble de variables indépendantes qui augmentent les chances d atteindre la variable dépendante, c'est-à-dire le résultat souhaité de l entreprise psychothérapique. Plus précisément «la véritable question de l efficacité est de savoir si les problèmes du consultant ont évolué dans le sens désiré sans engendrer de nouveaux problèmes» (Paul, 2007). C est l analyse de ses facteurs, de ces variables indépendantes qui en définitive nous montre qu on a changé de paradigme. L importance relative des variables indépendantes dans la variance du résultat donne les pourcentages suivants : les techniques : 15% ; la confiance du sujet (effet placebo) : 15% ; les facteurs relationnels : 30% ; les facteurs extérieurs : 40%. Par facteurs extérieurs il faut entendre les variables de la vie susceptibles d effets positifs : événements divers matériels ou non, supports sociaux, aide extérieure, évolution spontanée, réactions personnelles, etc. Les facteurs relationnels au sens large finalement comptent pour 45% (15+30) et correspondent aux attitudes suivantes où la prééminence appartient à l alliance thérapeutique et à la personnalité du thérapeute : a) La focalisation sur le présent. Le principe de la régression fixation qui s appuie sur une mémoire dont la fidélité et la nature ont été remises en question. «L individu ordinaire qui entre en psychothérapie s attend à parler de son enfance, à blâmer ses parents pour ses problèmes d aujourd hui mais ce n est plus vrai du tout». Ou encore, «Les ruminations obsessionnelles sur les événements du passé peuvent piéger les sujets dans un cycle d auto défaite dont ils n arrivent pas à s extraire et qui peut en fait retarder la guérison» (Norcross, 2002). b) La chaleur affective qui correspond à l empathie, ce qui exclut l impassibilité, le défaut d engagement émotionnel et personnel. c) La collaboration ou alliance thérapeutique. Il s agit de l accord sur les buts à atteindre et les moyens d y parvenir. Il est reconnu qu il s agit du fondement même de l activité psychothérapique. A l occasion le thérapeute saura se montrer directif ou non selon les circonstances. Les résultats Une relation d influence Les psychothérapies sont de l ordre de la relation d influence réciproque (ce qui n est pas étonnant pour un système de communication). 2

3 L influence s appuie sur trois principes (le trépied d Aristote) : la crédibilité, la persuasion, l émotion. Cette influence doit s exercer tout au long de la relation thérapeutique. a) La crédibilité. Il s agit de la présentation du thérapeute, de son affirmation, qui tient son rôle (communications non verbales, effet halo, rituel de rencontre). Il doit faire en sorte que le sujet le perçoive au travers de ses communications comme d abord chaleureux. Il s agit d une chaleur non possessive qui renvoie au sujet qu il est reconnu en tant que tel et sans condition préalable (c est le regard positif). Il faut aussi que le thérapeute soit perçu comme sécurisant et compétent. b) La persuasion. C est une explication rationnelle. Elle s inscrit dans l alliance thérapeutique qui est l accord entre les participants sur les buts à atteindre, sur les moyens d y parvenir et sur la collaboration indispensable Elle est présente dans les moyens de définir le trouble et d amener le problème à la conscience (différence entre la consultation spontanée et la consultation conseillée). Elle doit également réduire les doutes, les critiques et les oppositions. Il s agit d un authentique dialogue. c) L émotion. C est celle que le thérapeute doit susciter pour que les affects du sujet le motivent Cette émotion se traduit par l implication du thérapeute, par son engagement sans dissimulation ou artifice, dans la transparence : c est la congruence. C est la même authenticité qu il convient d induire chez le sujet. Le sujet On peut le définir par ses attentes et ses émotions qui exigent des procédures de sécurisation. Le sujet sait qu il va être au centre de la relation, qu il va être question de lui. La première des attentes c est d être compris, donc écouté et finalement aidé. La qualité de l écoute se confond avec la qualité du dialogue. Il est porteur d émotions. L appréhension peut aller jusqu à l inquiétude, voire l anxiété d anticipation. La détresse peut dominer le tableau si la souffrance est présente depuis quelque temps. La honte est un sentiment complexe, une émotion auto-centrée où la personne ressent une humiliation pour une anomalie qui ne correspond pas à l image qu elle souhaite donner. Il arrive que la honte se trouve associée à la stigmatisation. On convient que les manifestations non verbales de honte sont autant d expression de soumission servant à susciter le pardon, la réintégration sociale. Mais cette émotion est tellement pénible qu elle peut engendrer très vite des réactions destinées à l éliminer. Le déni de la réalité responsable est le mécanisme le plus fréquent (minimisation du trouble, refus du diagnostic, mise en question des résultats ou de la capacité du thérapeute). Une autre réaction qui court-circuite l émotion est l agression directe susceptible de déclencher la culpabilité du sujet mais aussi celle du thérapeute qui peut penser avoir failli. Ces réactions négatives vont se renforcer l une l autre et enfermer les protagonistes dans un «piège affectif». Le sujet va devoir accepter de perdre ou de partager le contrôle sur soi dans sa dépendance au thérapeute. Cette opération peut s avérer difficile et déclencher 3

4 une opposition qualifiée de réactance. Le sujet peut chercher à garder le pouvoir ou à le récupérer. Le thérapeute a) Dans ses jugements le thérapeute doit surveiller les effets de ses analyses heuristiques et de ses biais cognitifs. Les jugements heuristiques sont des jugements rapides qui, s ils n ont pas la valeur d hypothèses provisoires, peuvent déterminer des erreurs. Ils sont eux-mêmes l expression de biais cognitifs. Donnons quelques exemples de biais. Le biais de confirmation consiste à choisir les faits qui vont dans le sens de sa conviction et d ignorer ou de minimiser les autres. Une de ses formes est le biais d autoconfirmation où les porteurs d image positive ou négative ne tiennent compte que des faits qui les confortent. L heuristique représentative consiste à subordonner les rapports de causalité à des rapports de similitude. L émotion pouvant susciter une difficulté d élocution, un trouble du langage parlé sera attribué à l émotion. L heuristique de disponibilité fait que le diagnostic qu on sera tenté de faire spontanément sera celui que l on fait le plus souvent et le plus facilement. b) L empathie est reconnue comme la qualité essentielle. Il convient de différencier : 1. la sympathie, manifestation spontanée, comme a) affiliation et b) réaction affective (compassion ou satisfaction) ; 2. La contagion affective ; 3. L empathie, processus construit, avec a) sa dimension cognitive ou appréhension de l état mental d autrui (théorie de l esprit), b) sa dimension affective, appréhension par l imagination reproductrice des émotions d autrui, c) le contrôle exercé sur ses propres réactions affectives afin d éviter la détresse personnelle ; 4. L action altruiste. c) Les réactions du thérapeute. Elles sont qualifiées de feed-back, c'est-à-dire de renvoi sur les actions du sujet attendues par la thérapeutique. Elles sont de nature verbale et non verbale. Elles peuvent suivre les résultats obtenus par les techniques spécifiques. Elles sont alors des jugements de réalités et des jugements de valeur appréciant les résultats par rapport au but. Il convient de renforcer positivement le sujet et singulièrement quand on constate une insuffisance des progrès. Ces réactions peuvent aussi porter sur la nature de la relation elle-même. C est ce qui se produit si l on se trouve en face de la rupture de l alliance. Au cours de la pratique le sujet peut ne plus être d accord sur les buts, les moyens. Il appartient au thérapeute de rétablir cette alliance. Il convient de prêter attention à toute manifestation de tension, souvent les sujets n osant pas exprimer leur sentiment à l égard du thérapeute d) L auto révélation (self-disclosure) du thérapeute. Il faut en user avec modération une fois la relation bien établie. Elle consiste à révéler au sujet, à titre d exemple, une expérience personnelle. 4

5 En conclusion, la qualité de la relation détermine l avenir de la thérapie. En quelques séances il importe de la mettre en place, impérativement avant de conduire la technique spécifique. Références bibliographiques Castonguay, L. G., & Beutler, L. E. (Eds) (2005). Principles of therapeutic change that work. New York: Oxford University Press. Chambless, D. L., & Ollendick, T. H. (2001). Empirically supported psychological interventions: Controversies and evidence. Annual Review of Psychology, 52, Norcross, J. C. (Ed.). (2002). Psychotherapy relationships that work. New York: Oxford University Press. Tversky, A., & Kahneman, D. (Eds.) (1982). Judgment under uncertainty: heuristic and biases. New York: Cambridge University Press. Paul, G. L. (2007). Psychotherapy outcome can be studied scientifically. In S. O. Lilienfeld & W. T. O'Donohue (Eds.), The great ideas of clinical science: 17 principles that every mental health professional should understand (pp ). New York: Routledge. Les incontournables Lilienfeld, S. O., & O Donohue, W. T. (Eds.) (2007). The Great ideas of clinical science. New York: Routledge. Lilienfeld, S. O., Lynn, S. J., Rusciuo, J., & Beyerstein, B. L. (2010). 50 Great myths of popular psychology. Chichester: Wiley-Blackwell. Pour un complément Lilienfeld, S. O., Lynn, S. J., & Lohr, J. M. (2003). Science and pseudoscience in clinical psychology. New York: The Guilford Press. Bibliographie spécialisée Baron-Cohen, S. (2011). The science of evil. New York: Basic Books. Cialdini, R. B. (2001). Influence. Needham Heights, MA: Allyn & Bacon. Decety, J., & Ickes, W. (2011). The social neuroscience of empathy. Cambridge, MA: Bradford Book. Farber, B. A. (2006). Self-Disclosure in psychotherapy. New York: The Guilford Press. Gilbert, P., & Andrews, B. (1998). Shame. New York: Oxford University Press. Gilovich, T., Griffin, D., & Kahneman, D. (2002). Heuristics and biases. The psychology of intuitive judgment. New York: Cambridge University Press. Halpeern, J. (2001). From detached concern to empathy. New York: Oxford University Press. Hargie, O., & Dickson D. (2006). Skilled interpersonal communication. New York: Routledge. Northouse, L. L., & Northouse, P. G. (1998). Health communication. Stamford, CT: Appleton & Lange. Philipot, P., Feldman, R. S., & Coats, E. J. (2003). Nonverbal behavior in clinical settings. New York: Oxford University Press. Sander, D., & Scherer, K. R. (Eds.) (2009). The oxford companion to emotion and the affective sciences. New York: Oxford University Press. 5