Allergie aux produits de contraste iodés radiologiques

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1 Allergie aux produits de contraste iodés radiologiques 28 février 2013 Denis Comte Chef de clinique Service d immunologie et allergie CHUV

2 Introduction 75 millions d examens radiologiques avec injections de produits de contraste iodés chaque année dans le monde Utilisés dans le cadre de procédures diagnostiques (tomodensitométrie, angiographie, urographie, ERCP) et thérapeutiques (angioplastie percutanée) La majorité des réactions indésirables apparaît lors d injection intraveineuse des produits de contraste

3 Types de réactions Réaction indésirables aux PC Toxicité Hypersensibilité Sans rapport direct avec l injection de PC Effet pharmacologique Type immédiat Type non-immédiat Atteinte d organe < 1 heure > 1 h (jusqu à 10 j) Symptômes aspécifiques Néphrotoxitcité Hyperthyroïdie Neurotoxicté Réaction vagale Adapté de Brockow et al. Allergy 2005: 60: 150-8

4 Types de réactions Réactions d hypersensibilité Hypersensibilité de type immédiat < 1 heure; 70% des cas dans les 5 minutes après l injection Prurit, urticaire Allergie Angioedème Manifestations les plus fréquentes pour les PCI Adapté de : Ulrich R. Mueller Insect Sting Allergy: Clinical Picture, Diagnosis and Treatment Anaphylaxie Gustav Fischer Stuttgart, New York, 1990

5 Types de réactions Réactions d hypersensibilité Hypersensibilité de type non-immédiat > 1 heure (jusqu à 10 jours après l injection) Manifestations Rash maculo-papulaire (50% des cas) Urticaire, angioedème DRESS SDRIFE (symmetrical drug-related intertriginous and flexural exanthema) Erythème polymorphe Stevens-Johnson syndrome Toxic epidermal necrolysis (TEN) Erythème pigmenté fixe Vasculite

6 Types de réactions Vasculite cutanée 48 heures post-coronarographie (iodixanol, Visipaque ) Vasculite cutanée Quelques heures post-coronarographie (iodixanol, Visipaque )

7 Types de réactions Rash maculo-papulaire 7 jours après application de iomeprol Urticaire des membres inférieurs 24h post CT-injecté (iohexol, Accupaque )

8 Physiopathologie Structure des PCI Les PCI sont des solutions concentrées de dérivés de benzène trio-iodé Les PCI sont caractérisés par leur: Osmolalité hyper-osmolaire > 1400 mosm/kg hypo-osmolaire mosom/kg iso-osmolaire (isotonique par rapport au serum) 290 mosm/kg Charge ionique (ionique nonionique) Structure moléculaire (monomère dimère)

9 Physiopathologie Réaction immédiate modérée % sévère % Monomère ionique Hyper-osmolaire 1400 mosm/kg Dimère ionique Hypo-osmolaire 600 mosm/kg Ioxaglate Réaction immédiate modérée % sévère % Monomère nonionique Hypo-osmolaire mosm/kg Iohexol (Accupaque ), iomeprol (Iomeron ) Dimère nonionique Iso-osmolaire ~290 m0sm/kg Iodixanol (Visipaque ) Toxicology 2005; 209:

10 Physiopathologie Epidémiologie Réactions de type immédiat modérées: Produits de contraste nonioniques: 0.7-3,1% des procédures sévères Globalement: % des procédures Produits de contraste nonionique: % des procédures décès Globalement: 1-3/ procédures Réactions de type retardé Fréquence très variable d une étude à l autre Exanthème bénin: 1-3% des procédures Brockow and Ring. Chem Immunol Allergy. 2010;95:157-69

11 Physiopathologie Facteurs de risque Seul facteur de risque clairement établi: Antécédent de réaction allergique (immédiate et non immédiate) sur produit de contraste Un antécédent de réaction immédiate n est pas un facteur de risque pour développer une réaction non immédiate et vice-versa Asthme Augmentation du risque de réaction allergique de type immédiat d un facteur 4-5x pour tout type de réaction En cas d asthme traité et équilibré, pas d augmentation du risque par rapport à la population générale Katayama et al. Radiology Feb;178(2):363-7 Beetmann et al. Radiology Jun;203(3):611-20

12 Physiopathologie Mythe de l allergie à l iode Allergie aux produits de contraste iodé Allergie aux crustacées Allergie à l iode

13 Physiopathologie Réaction de type immédiat Mécanisme mal compris et sujet à controverse Mécanismes postulés: Activation directe des mastocytes par une action des PCI au niveau des membranes cellulaires, attribué à leur omsolalité ou à un effet chimique des molécules Activation de la cascade de la coagulation, de la bradykinines et/ou du complément Effet sur les plaquettes stimulant la libération de sérotonine Inhibition d enzymes telles que les cholinestérases Mécanisme médié par les IgE

14 tests cutanés réaction de type immédiat réaction de type non-immédiat Intradermoréactions (IDR) Prick tests Patch tests

15 tests cutanés - antécédent de réaction de type immédiat Brockow et al. Allergy Feb;64(2):234-41

16 tests cutanés - antécédent de réaction de type immédiat Xenetix Accupaque Iomeron Visipaque Brockow et al. Allergy Feb;64(2):234-41

17 tests cutanés - antécédent de réaction de type immédiat Réaction de type immédiat Tests cutanés positifs: 32 / 122 soit 26% Prick-test: 4 / 122 soit Intradermoreaction (IDR): 30 / 121 soit 26% Groupes contrôles Patients exposés sans réaction allergique : 0/11 Patients non exposés: 3/71 spécificité 96% Brock ow et al. Allergy Feb;64(2):234-41

18 tests cutanés - antécédent de réaction de type immédiat Importance du délai entre la survenue de la réaction et la réalisation des TC Entre 2-6 mois après la réaction Test positif: 14/28 (50%) < 2 mois et > 6 mois: Test positif: 17/92 (18%) Brockow et al. Allergy Feb;64(2):234-41

19 tests cutanés - antécédent de réaction de type immédiat Cross-réactivité Evaluée chez 11 patients Cross-réactivité 5 patients/11 Produit testé (TC) TC positif Produit responsable de la réaction Brockow et al. Allergy Feb;64(2):234-41

20 tests cutanés - antécédent de réaction de type immédiat 1 étude sur 38 patients avec allergie de type immédiat Délai entre réaction et tests non rapporté PCI incriminé connu pour chaque cas Tests cutanés réalisés chez 26/38 patients Positif chez 73% (n=19) des patients Cross-réactivité: tests avec autres PCI négatifs dans 93% des cas Utilisation de PCI non dilués pour les IDR Absence de groupe contrôle exposé non allergique/non exposé Dewachter et al. Eur J Radiol Mar;77(3):

21 tests cutanés - antécédent de réaction de type immédiat Valeur prédictive négative des tests cutanés en cas de réaction de type immédiat 159 patients évalués en allergologie pour allergie de type immédiat aux PCI recontactés par téléphone 29 patients réexposés à des PCI pour lesquels les TC sont négatifs

22 tests cutanés - antécédent de réaction de type immédiat 2 réactions légères après réexposition VPN 96.6 Caimini et al. Clin Exp Allergy May;40(5):805-10

23 tests cutanés - antécédent de réaction de type immédiat Spécificité élevée (96%) des tests cutanés en cas de réaction de type immédiat (n=82) Sensibilité variable entre les différentes études Trcka et al: IDR+ chez 4% des patients (n=96) Brockow et al: IDR+ chez 26% des patients (n=122) Dewachter et al: IDR+ chez 73% des patients (n=38) Les tests cutanés devraient être réalisés dans l année (idéalement entre 2 et 6 mois) suivant la réaction de type immédiat Réaction croisées fréquentes: importance de réaliser des tests avec un panel large de PCI. En cas de nouvel examen, utiliser des produits de contraste pour lesquels les tests sont négatifs. Dilution des PCI pour les IDR: 1/10 et non-dilué Valeur prédictive négative des tests cutanés semble élevée mais très peu d études Des tests cutanés négatifs aident probablement à limiter le nombre de réactions et celles-ci sont généralement peu sévères Trcka et al. AJR Am J Roentgenol Mar;190(3): Brock ow et al. Allergy Feb;64(2): Dewachter et al. Eur J Radiol Mar;77(3): Caimini et al. Clin Exp Allergy May;40(5):805-10

24 tests cutanés - antécédent de réaction de type non-immédiat Torres et al. Allergy Jul;67(7):

25 tests cutanés - antécédent de réaction de type non-immédiat 161 patients avec réaction de type retardé exanthème maculo-papulaire urticaire de type non-immédiat Exclusion: patients avec réaction cutanée sévère (Stevens-Johnson, AGEP, DRESS ) 34 patients avec tests cutané par IDR positifs en lecture retardée Test de provocation Single blind placebo controlled Réalisé chez les patients avec un test cutané négatif Injection iv des produits à différentes concentrations J0: 5, 10, 15 ml à 1 heure d intervalle J7: 20, 30, 50 ml à 1 heure d intervalle Torres et al. Allergy Jul;67(7):

26 tests cutanés - antécédent de réaction de type non-immédiat 78 (48.3%) patients avec hypersensibilité aux produits de contraste confirmée confirmée par TC: 34/78 (43.6%) confirmée par DPT: 44/78 (56.4%) DPT: drug provocation test Patients avec un test cutané positif pour le PCI auquel il a été exposé - Un test négatif pour un autre produit ne garantit pas la tolérance! - DPT positif dans 32% (11/34) Torres et al. Allergy Jul;67(7):

27 tests cutanés - antécédent de réaction de type non-immédiat Les tests cutanés ne sont pas suffisamment sensibles pour confirmer une allergie de type non-immédiat aux produits de contraste Torres et al. Allergy Jul;67(7): Brockow et al. Allergy Feb;64(2): La valeur prédictive négative des tests cutanés est insuffisante pour exclure une réaction de type non-immédiat croisée entre 2 PCI Torres et al. Allergy Jul;67(7): Réaction croisée la plus fréquemment mise en évidence: iodixanol ( Visipaque ) et iohexol (Accupaque ) Torres et al. Allergy Jul;67(7): Hasdenteufel. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: Brock ow et al. Allergy Feb;64(2):234-41

28 Test de provocation Au vu des données actuelles de la littérature Contre-indiqué en cas d antécédent réaction de type immédiat (anaphylaxie sévère décrite déjà avec des doses ml) A réaliser en cas de réaction de type non-immédiat avec un PCI pour lequel les TC par IDR sont négatifs (non évalué en cas de TC positif) Protocole applicable en routine clinique A réaliser en cas de nécessité d un examen radiologique injecté 3 temps T1: (2 à 7 jours avant l examen) 1/10 de la dose totale nécessaire pour l examen T2: (1 à 2 jours après T1) 50% de la dose totale nécessaire pour l examen T3: Dose totale lors de l examen radiologique Vernassiere et al. Contact Dermatitis Jun;50(6):359-66

29 Prévention Prémédication habituellement recommandée pour les réaction de type immédiat Association de prednisone et d antihistaminiques (anti-h1 parfois avec anti-h2) Différents schémas dans la littérature Protocole recommandé: - prednisone 50 mg po 13h, 7h et 1h avant l examen - clémastine 2mg iv (ou autre anti-histaminique iv/po) 1h avant l examen Efficacité de la prémédication La corticothérapie et les antihistaminiques semblent diminuer l incidence de réactions sévères Aucune prémédication ne permet d empêcher définitivement (jusqu à 10% selon 1 étude) la survenue de réactions (parfois sévères) Etudes rétrospectives, méta-analyse. Absence d étude prospective contrôlée Kim SH et al. Eur J Radiol Nov;80(2):363-7 Tramèr MR. BMJ Sep 30;333(7570):675

30 Prévention Stratification du risque Antécédent de réaction de type immédiat à un PCI Antécédent de réaction allergique non liée à PCI Asthme sous traitement contrôlé Réaction immédiate de stade I-II Réaction immédiate de stade III-IV Pas de prémédication Prémédication Utiliser un autre PCI isoosmolaire, si possible pour lequel les TC sont négatifs Autre type d examen sans PCI En l absence d alternative: Prémédication Utiliser un autre PCI iso-osmolaire, si possible pour lequel les TC sont négatifs Présence d un médecin apte à effectuer une réanimation sur place Adapté de Berner et al. Rev Med Suisse 2009; 5:

31 Prévention Stratification du risque Antécédent de réaction de type nonimmédiat à un PCI Antécédent de réaction de type non-immédiat non sévère (RCM ) Antécédent de réaction de type non-immédiat sévère (SJS, TEN, DRESS ) Utiliser un autre PCI isoosmolaire TC et DPT avant l examen Eviction absolue des PCI (plusieurs descriptions de récidive de réaction malgré prémédication) Pas d effet établi de la prémédication TC: tests cutanés DPT: drug provocation test Brockow et al. Chem Immunol Allergy. 2012;97: Romano et al. Radiology Nov;225(2):466-70

32 Take home message En cas d antécédent de réactions de type immédiat: Indication à la réalisation d un bilan cutané Prémédication En cas d antécédent de réaction de type non-immédiat sévère (Stevens-Johnson, TEN, DRESS) Eviction des produits de contraste iodés En cas d antécédent de réaction de type non-immédiat peu sévère (rash macupolopapuleux, urticaire de type retardée) Le bilan cutané ne permet pas de recommander un PCI qui ne va pas occasionner de réaction au vu de la faible VPN Eventuellement réalisation de tests cutanés en combinaison avec une provocation