La Pubalgie Traitement Médical

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1 La Pubalgie Traitement Médical Jean-Philippe HAGER Yann FOURNIER Centre Orthopédique Santy, LYON FIFA medical center of excellence DIU - LYON 15/03/13

2 Historique Jaeger 1984 Brunet 1983 Boeda 1982 Rochcongar 1981 Durey 1976 Bankov 1960 Spinelli 1932

3 DEFINITION 2 CONCEPTIONS : Pubalgie = sd de surcharge loco régionale des éléments ostéo-musculo-aponévrotiques du carrefour pubien, avec 3 formes cliniques Pubalgie = pathologie du canal inguinal (syndrome orificiel) Difficulté de séparation au moins sur le plan fonctionnel pour les enquêtes épidémiologiques

4 PUBALGIE = Tendinopathie d'insertion des adducteurs Symphysite pubienne Pathologie d'insertion de la sangle abdominale sur l arcade crurale (pariétale ou canalaire) Formes associées

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6 PUBALGIE Patho. Viscérales (hernie inguinale) Patho. Urologique et rénale Coxopathies Symphysite inflammatoire ou infectieuse Ostéochondrose douleurs rachidiennes Fracture de fatigue du bassin Ostéonécrose post-traumatique

7 Physiopathologie Déséquilibre sagittal Déséquilibre rotatoire

8 Physiopathologie de la Pubalgie Rôle de l antéversion Influence de l antéversion du bassin sur les contraintes de la symphyse pubienne Rochcongar P. Médecine du Sport 1981 Augmentation de l antéversion = accroissement ++ des forces de contrainte SP

9 Physiopathologie de la Pubalgie Déséquilibre Musculaire Coronal plane hip muscle activation in football code athletes with chronic adductor groin strain injury during standing hip flexion Morrissey et al. Man Ther 2012 Université de Londres Etude EMG, Football Déficit Moyen Fessier Bilatéral

10 Physiopathologie de la Pubalgie Déséquilibre Musculaire Hip adductor muscle strength is reduced preceding and during the onset of groin pain in elite junior Australian football players Crow et al. J Sci Med Sport, 2010 Shool of sports and exercises sciences, Australie Etude dynanométrique, Football Australien Déficit force des adducteurs de hanche

11 Physiopathologie de la Pubalgie Déséquilibre Musculaire Resting thickness of transversus abdominis is decreased in athletes with longstanding adduction-related groin pain Jansen et al. Man Ther 2010 The effect of experimental groin pain on abdominal muscle thickness Jansen et al. Clin J Pain 2012 Université de Utrecht, The Netherlands Mesure US des muscles abdominaux Relation entre épaisseur des muscles transverses et obliques et pubalgie chronique ou expérimentale

12 Physiopathologie de la Pubalgie Relation avec la hanche Effect of hip angle on anterior hip joint force during gait Lewis et al. Gait posture 2010 College of health & rehabilitation sciences Boston, USA Etude anatomique par modélisation L hyperextension de hanche à la marche augmente les conflits antérieurs de hanche et les pubalgies

13 Physiopathologie de la Pubalgie Relation avec la hanche Hip flexibility and strength measures: reliability and association with athletic groin pain Malliaras et al. Br J Sports Med 2009 Brunel University, Uxbridge, UK Football et Football Australien Relation entre mobilité de hanche et pubalgie

14 Physiopathologie de la Pubalgie Relation avec la hanche Groin pain and hip range of motion is different in Indigenous compared to non-indigenous young Australian football players Taylor et al. J Sci Med Sport 2011 La Trobe University, Australia Football australien Joueurs «indigènes» : moins de rotation de hanche et plus de coxopathies et pubalgie

15 Physiopathologie de la Pubalgie Relation avec la hanche INDISCUTABLE Mais : Attention à la terminologie Etudes expérimentales cliniques Conflit de hanche / pubalgie?

16 Physiopathologie de la Pubalgie Rôle de l OIE???????? Quel déficit de l OIE favorise la pubalgie Ex Clinique: intérêt diagnostique et préventif

17 EPIDEMIOLOGIE

18 Pas d étude globale sur l incidence et la prévalence dans l ensemble des sports Football Dvorak-2000, Ekstrand-2001, Martinez-2003, Paus Pathologie pubo-abdominale = 5 à 7% Rugby Gibbs 1993 Littérature Étude prospective sur 3 ans dans un club australien, 57 joueurs par saison Hanche-pelvis-aine = 11% des lésions

19 Rugby professionnel français Enquête Vidalin 47 cas pour un effectif de 390 joueurs sur une saison ( ) 12% de l ensemble des blessures Répartition des formes : Paroi : 18 Adducteurs : 21 Symphyse : 8

20 Rugby professionnel français Enquète HAGER Questionnaire médecin de club pro Ensemble de la carrière Pubalgie? Items : âge, nb d années de jeu (club et haut niveau), poste, type d atteinte (SF), mode de début 84 questionnaires pour 3 clubs

21 Résultats 29,7% des joueurs déclarent avoir souffert au niveau inguinal et/ou des adducteurs Pas d influence Durée de la carrière Niveau Âge

22 Influence du poste? effectif atteints 5 0 1ère ligne 2ème ligne 3ème ligne charnière lignes arrières

23 DIAGNOSTIC

24 Activités "à risque" Shoot Sports d'appui Sprint

25 Facteurs favorisants Infection négligée (dentaire) Erreur diététique Défaut d'hydratation Biologique (hyperuricémie) Hygiène sportive (échauffement, entraînement, chaussage)

26 Facteurs déclenchants Aiguë : trauma précis Chronique Appui Shoot mvt mal contrôlé Surentraînement quantité entraînement Entraînement inadapté

27 Diagnostic : Interrogatoire Facteurs favorisants Facteurs déclenchants Type de douleur date et mode d'apparition récidive localisation impulsion Diagnostics différentiels?

28 Diagnostic = Inspection Morphotype Déséquilibre Voussure de la paroi abdominale

29 Diagnostic = examen clinique

30 Testing des adducteurs Palpation Etirement Contraction

31 Testing de la symphyse pubienne Palpation Impaction Cisaillement

32 Testing de la paroi abdominale Palpation Contraction contrariée

33 Testing des orifices inguinaux Couché Debout Impulsion

34 Tendinopathies des adducteurs Symphysite Pubienne Diagnostics différentiels IMAGERIE Tendinopathies de la sangle abdominale Morphotypes à risque Lésions des OIE

35 C.A.T. Eliminer et traiter les diagnostics Bilan biologique, dentaire Bilan diététique Bilan ostéo-articulaire manip : rachis,si AINS per os 15 jours REPOS SPORTIF 45 JOURS

36 Arthropathie pubienne Repos sportif douleur, Rx, +/- scinti osseuse Kiné : étirements, travail postural Infiltrations (contrôle scopique)?

37 Tendinopathie des adducteurs Physiothérapie Kiné : étirements, excentrique AIS Infiltration +/-, PRP, OC Chirurgie : ténotomie des adducteurs

38 Pubalgie abdomino-pariétale Physiothérapie Kiné : étirements, travail postural, gainage AIS Si échec > 6 mois : Xie - Shouldice - Nesovic - Coelioscopie?

39 TRAITEMENT CHIRURGICAL H. Vidalin 2004 : travail de synthèse CONCLUSIONS Shouldice et Nesovic = technique de référence chez le rugbyman de haut niveau Cœlioscopie = moins fiable

40 PODOLOGIE? Effet valgisant = tdpathie des adducteurs correction inégalité de longueur des MI: à partir de quelle inégalité? quelle correction: combien, talonnette? CONFIRMATION SCIENTIFIQUE NÉCESSAIRE

41 OSTEOPATHIE? Ostéo-articulaire: Sacro-Iliaques, mobilisation, techniques manuelles, DIM (dtic diférentiel) Viscérale: bases scientifiques et évaluation des résultats? Autres: empirisme++ (TR)

42 DIETETIQUE? Alimentation sportive adaptée: enquète alimentaire, bilan biologique Régime «Platini»: non sens physiologique

43 ETUDE FFR/LNR Trois séries : A : 59 dossiers hospitaliers ( tous sports ) (BB) B : 84 questionnaires sur 3 clubs pro. 48 questionnaires sur les équipes de France des -21ans et des -19 ans C : 38 rugbymen traités pour pubalgie (JPH) Evaluation des traitements médicaux: Bons: reprise du sport au même niveau Moyens: reprise à un niveau inférieur Mauvais: arrêt du sport ou chirurgie

44 ETUDE FFR/LNR Add. Symph Abdo F. Ass. Totaux % Bon ,29 Insuffisant ,94 Mauvais (2) ,76 Totaux % 11,38 4,87 30,08 53,66

45 ETUDE FFR/LNR Réussites Echecs 13/14 T. Add. 0/14 5/6 Symph. 0/6 51,35 % Abdo. 32,43 % 71,21 % L. Ass. 24,24 % CONCLUSIONS B. BRUNET: Informer pour des soins précoces et efficaces Imposer le repos Suivi étroit de l évolution Besoins de progresser sur les lésions inguinales Détection des sujets à risque 68, 29 % Global 22,76 %

46 MORPHOTYPES: Hypothèse physiopathologique Déséquilibre Déséquilibre sagittal rotatoire

47 ETUDE CLINIQUE 36 rugbymen de niveau national et international Groupe témoin: 30 joueurs asymptomatiques volontaires de niveau similaire

48 ETUDE CLINIQUE Critères radiologiques simples et reproductibles dans les plans frontal et sagital: inégalité de longueur des MI symphysite pubienne incidence,version pelvienne,pente sacrée Logiciel informatique

49 PARAMETRES PELVIENS Equilibre sagittal Duval-Beaupère & al, Mangione & al, Roussouly & al. I = P + V Paramètres pelviens

50 Quantifier l'antéversion P I V

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53 RESULTATS SP ILMI Nbre IP VP PS % % référence 51,91 11,99 39,92 NC NC témoin 30 54,8 11,8 42, pubalgie 36 58,83 14,3 44, chronique 25 62,84 16,48 46, aigu 11 49,72 9,36 39,

54 RESULTATS PUBALGIES CHRONIQUES PUBALGIES AIGUES anteversion symphysite pubienne inégalité longueur MI antéversion symphysite pubienne inégalité longueur MI

55 DISCUSSION Faible nombre de cas inclus Validation statistique Mise en évidence de critères radiologiques liés à la pubalgie: IP,PS,VP,symphysite pubienne et inégalité de longueur des MI confirmation de l hypothèse physiopathologique

56 DISCUSSION PATIENTS OPERES: Pas de modification des paramètres pelviens. Mécanismes lésionnels traumatiques. CRO hernies occultes lésions traumatiques de l OIE

57 PUBALGIE CHRONIQUE PUBALGIE AIGUE anteversion: capacité de rétroversion Kiné+++ bon résultats du ttt (f) inégalité de longueur MI correction? lésions traumatiques imagerie: echo, IRM ttt (f): résultats aléatoires Xie= échec du ttt (f) plus de 6 mois?

58 CONCLUSIONS Mise en évidence de paramètres radiologiques objectifs liés à la pubalgie du rugbyman: incidence pelvienne, pente sacrée et version pelvienne inégalité de longueur des MI symphysites pubiennes

59 CONCLUSIONS PREVENTION = BILAN RADIOLOGIQUE caractéristiques pelviennes morphotype rachidien REEDUCATION ET TRAVAIL POSTURAL ADAPTE

60 Merci de votre attention