Spécificités d un examen en Cancérologie. Valérie Laurent Service de Radiologie Adultes Hôpitaux de Brabois CHU-Nancy

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1 Spécificités d un examen en Cancérologie Valérie Laurent Service de Radiologie Adultes Hôpitaux de Brabois CHU-Nancy

2 Introduction Place de l imagerie en oncologie Dépistage Détecter Caractériser Bilan initial : exhaustif local et à distance (en cplt autres techniques d imagerie) Bilan d opérabilité, planification chir. Suivi sous traitement Evaluation fin de TTT- Recherche de récidive

3 Introduction Place de l imagerie en oncologie Réunion de concertation multidisciplinaire RadioTh Oncologue s Médecins spécialiste s d organes Imagerie Anapath Chirurgiens Médecins nucléaires Radiologue s Discussion permanente entre les différents acteurs qui va permettre d aboutir à la meilleure stratégie thérapeutique

4 Eléments clés Ce que doit savoir le radiologue au-delà des images Grands schémas thérapeutiques TTT néoadjuvant? Chimio ou RCT Chimio péri opératoire? TTT adjuvant? Chir d emblée (quel que soit le stade) RCT exclusive : cancers canal anal, œsophage Si Métastases à distance : palliatif ou ttt curatif encore envisageable? Contraintes chir Contraintes des Radiothérapeutes Contraintes des oncologues Complémentarité avec autres techniques d imagerie : endoscopique, echoendoscopique, imagerie fonctionnelle Quand doit on faire une biopsie, quand ne doit on absolument pas la faire (fort risque d essaimage sur trajet de ponction)?

5 Eléments clés Méthodes d imagerie radiologique Echographie avec injection produit de contraste Scanner thoraco abdomino pelvien IRM corps entier IRM centrée, examen de seconde intention : T staging Après une échographie Pelvis féminin, Prostate Sein Après un scanner Foie, VB, pancréas Cérébral Tumeurs osseuses et des parties molles Reins Après une endoscopie/examen clinique Tumeurs du rectum, tumeurs du canal anal

6 Eléments clés Données générales et les examens antérieurs Choix des techniques d imagerie adéquates : radiologique et MN, endoscopie et echoendoscopie Optimisation de l acquisition Protocoles d acquisition standardisés selon les référentiels internationaux Compte rendu : comporter les elts clés T, N, M staging Anticiper les difficultés per opératoires ou de radiothérapie CR standardisés ++++ Connaître ses limites : interprétation conjointe avec les autres techniques d imagerie : endoscopiques, echoendoscopiques, médecine nucléaire, cystoscopie, urétéroscopie, biospies Le radiologue DOIT SAVOIR quels sont les elts radiologiques qui sont susceptibles de modifier la stratégie thérapeutique Le radiologue DOIT ETRE PRECIS pour chaque lésion anormale

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8 Femme, 50 ans Dermatopolymyosite d étiologie indéterminée, AEG Cancer du cardia

9 Homme, 58 ans Cancer du moyen rectum, bilan initial

10 Eléments clés Délais des examens par rapport aux décisions de stratégie thérapeutique Décisions doivent être prises avec examens récents Recommencer examens qd chimiothérapie/ttt envisagé(e) si délai entre date du scanner et début de la chimiothérapie (TTT) trop important

11 Eléments clés Préparation des RCP En amont de la RCP Avoir toutes les imageries : Radio/MN.. Avoir toutes les antériorités Relecture des dossiers avant de débuter la RCP Examens suffisants ou non pour établir stratégie thérapeutique? Technique d acquisition optimale Elts clés au choix de la stratégie?

12 Dépistage -De masse : méthode sensible, accessible, efficace, adhésion de la population Dépistage du cancer du sein : imagerie dépistage cancer colo rectal : test immuno -Obligatoire Assurances -Individuel à l initiative du professionnel de santé Cancers hépatiques Cavité buccale Cancers de la peau Cancers du col de l utérus

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14 Imagerie et Dépistage Spécificités Technique d acquisition standardisée CR standardisés Utilisation de logiciels pour l aide à la détection

15 Dépistage cancer du sein Population visée Femmes : 50 à 74 ans (tous les 2 ans) Risque moyen : pas de symptômes apparents, pas de facteur de risque particulier Mammographie Ne sont pas concernées les patientes à risque elévé atcd personnel de cancer du sein, image anormale précédente mammo, néoplasie lobulaire : mammo annuelle Patientes à risque très élevé : atcd familial cancer du sein, mutations génétiques BRCA 1 BRCA 2, ) : mammographie, IRM 2 clichés par sein, face et oblique + ex clinique des seins Spécificités de l examen : lecture Lecture standardisée de l examen Si aucune anomalie n est détectée, la mammographie est relue par un radiologue expert. Utilisation CAD par certains centres experts Double lecture organisée : Radiologues Premiers lecteurs doivent effectuer au moins 500 mamm/an, la moitié dans le cadre du dépistage Les radiologues de la deuxième lecture doivent lire au moins 1500 mammo

16 Dépistage cancer du sein CR standardisés : Masses, calcifications (taille, distribution, morphologie), désorganisations architecturales, autres : densité, gg intramammaire, asymétrie diffuse ou focale, signes associés (rétraction cutanée, mamelonnaire, épaississement cutané, lésions cutanées, adp axillaires) BI RADS : 6 catégories BI RADS 0 : analyse incomplète, clichés suppl BI RADS 1 : ex négatif BI RADS 2 : ex négatif avec une ou lésions B BI RADS 3 : probablement B, à surveiller BI RADS 4 : 1 anomalie suspecte, à biopsier BI RADS 5 : une ou plusieurs lésions hautement suspectes, biopsie et RCP

17 Dépistage cancer du sein 10 ans de dépistage organisé 22 millions de mammographies 2,45 millions de dépistage par mammo par an pour 4,45 millions de femmes invitées (53% de participation) Nbre de cancers du sein : en 2004 à actuellement Taux de détection : 6,8 à 7 cancers du sein pour 1000 femmes dépistées Mortalité par cancer du sein a diminué de 1,5% entre 2005 et 2012 Grâce au dépistage : 100 à 300 DC par cancer du sein pour femmes y participant de manière régulière Source Inca 2015

18 Dépistage cancer colo rectal

19 Dépistage cancer colo rectal Une stratégie adaptée au risque Sujets concernés Fréquence (parmi les CCR) Risque spontané deccr)

20 Dépistage cancer colo rectal Dépistage de masse Population à risque moyen Campagne de dépistage de masse : Haemoccult* Depuis mars 2015 : Test immunologique Détection d hg grâce à l utilisation d Ac antimonoclonaux ou polyclonaux Dépistage individuel : Imagerie Coloscopie virtuelle

21 Dépistage cancer colo rectal Textes officiels Haute Autorité de Santé

22 Haute Autorité de Santé J Radiol 2010

23 Dépistage individuel cancer colo rectal Méthode d exploration colique scanographique: Distension colique au CO2 Préparation colique au préalable(identique à celle d une coloscopie) Offre le meilleur contraste entre lésion tissulaire et le gaz Permet d objectiver de très petites lésions Historique : premières publications :1997 Littérature très abondante : > 2200 publications Caractéristiques techniques d acquisition Préparation colique Distension Interprétation Logiciels d aide au diagnostic Pickhardt et al. Engl J Med 2003 Rockey et al. Lancet 2005 Lee D et al. Appl Health Econ 2010 Kim et al. N Engl J Med 2007 Levin B et al. Ca Cancer J Clin 2008 Halligan S et al. Gastroenterology 2006 Gandon Y et al. J Radiol 2010

24 Dépistage individuel cancer colo rectal b) Réalisation pratique : spécificités Préparation Régime sans résidus, laxatifs Marquage des résidus: ingestion de produit de contraste iodé la veille de l examen Insufflation : Distension : CO2 Acquisition : double Décubitus Procubitus Décubitus latéraux Interprétation Analyse 2D des images : fenêtrage large Analyse 3D : navigation endoluminale (fly through ou étalement) Si lésion : analyse de sa densité Logiciels d aide au diagnostic (CAD) Analyse des lésions extracoliques Pickhardt et al. Engl J Med 2003 Rockey et al. Lancet 2005 Lee D et al. Appl Health Econ 2010 Kim et al. N Engl J Med 2007 Levin B et al. Ca Cancer J Clin 2008 Halligan S et al. Gastroenterology 2006 Gandon Y et al. J Radiol 2010

25 Dépistage individuel cancer colo rectal Coloscopie Virtuelle CR standardisé Classification C-RAD (non reconnue en France) Permet une description normalisée en précisant pour chaque lésion : le segment colique concerné, en ajoutant une précision sur le versant si la lésion est dans un angle, la forme de la lésion : sessile pédiculée, plane sans ou avec dépression de sa surface, irrégulière, sténosante, le plus grand diamètre de la tête du polype (sans tenir compte d un potentiel pédicule), en précisant le mode de visualisation 2D ou 3D utilisé. le type de densité de la lésion (Lésions de moins de 6 mm peuvent être négligées) Zalis et al. Radiology 2005

26 Dépistage individuel cancer colo rectal Coloscopie Virtuelle Zalis et al. Radiology 2005

27 Dépistage individuel cancer colo rectal Coloscopie Virtuelle Performances diagnostiques Limite : expérience de l opérateur Expérience française (STIC) : lecture de 50 cas mininum pour chaque lecteur avant de commencer l étude Résultats : grandes disparités de résultats entre centres liées à l expérience des opérateurs radiologues très expérimentés performances similaires à celles de la CO pour les lésions de plus de 8 mm (90%) Solution : CAD Heresbach Gut

28 Dépistage cancer pulmonaire Pas d étude en France en cours à ce jour Etude NSLT(National Lung Screening Trial) : réduction 20% de mortalité, pas de preuve à grande échelle

29 Dépistage cancer pulmonaire Technique standardisée Coupes fines Pas d injection Basse dose Interprétation : utilisation CAD Détection nodules : MIP Analyse volumétrie ++++ et temps de doublement Remerciements Pr MP Revel, Paris

30 Dépistage cancer pulmonaire On ne peut pas se passer du CAD pour la détection Zhao et al. Eur Radiol. 2012;22: Remerciements Pr MP Revel, Paris

31 Volumétrie à 3 mois VARIATION DE DIAMETRE: 1 mm Fluctuation? Vraie croissance? INTÉRÊT du CAD Détection précoce (à 3 mois) d une croissance de type tumoral malin (TDD < 400j) Parce qu on analyse le volume, pas le diamètre Remerciements Pr MP Revel, Paris

32 Volumétrie à 3 mois INTÉRÊT du CAD VPN pour la malignité : 98% ( REVEL, et al. Am J Roentgenol 2006;187:135-42) Remerciements Pr MP Revel, Paris

33 Dépistage CHC Dépistage individuel sur initiative du professionnel de santé Recommandations internationales (J Hepatol 2012) Echographie Hépatique tous les 6 mois Au moindre doute : IRM pour caractérisation d un nodule et détection +++ Guide du Bon usage des examens d imagerie médicale

34 Dépistage CHC Nodule sur cirrhose Journal of Hepatology 2012 vol. 56 j Deux méthodes d imagerie validées pour le diagnostic de CHC : -Scanner avec injection -IRM avec injection Hypervascularisation phase artérielle Lavage à la phase portale

35 Dépistage CHC Surveillance nodules Attention par rapport au premier examen, pas par rapport au précédent Attention : même technique d imagerie, même imageur Particularités du nodule sur cirrhose Pas de CAD Pas de mesure de volume automatisée actuellement Pas de temps de doublement du nodule

36 Dépistage CHC Surveillance Avec même technique d imagerie Juin 2009 Novembre 2009 Décembre 2010 Contrôle par rapport à l examen initial /pas par rapport à l examen précédent

37 Dépistage CHC : CR standardisé Radiographics 2012

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40 Détection Echographie : examen de première intention Accessible Peu couteux Opérateur dépendant Patient dépendant Recours à d autres techniques d imagerie Intérêts : Lésions superficielles Organes pleins abdominaux Pelvis

41 Caractérisation, bilan d extension local et à distance TDM : T : Tumeur (extension organes de voisinage) N : statut ganglionnaire M : métastases à distance IRM centrée : résolution en contraste > TDM Foie Crâne Petites lésions pancréatiques ou biliaires Tumeurs des parties molles Moelle osseuse Rectum Pelvis

42 Caractérisation, bilan d extension local et à distance TDM TAP + IRM Caractérisation tissulaire : IRM > TDM Bilans locaux Séquences spécifiques pour optimiser cette caractérisation tissulaire Séquence de diffusion Séquence de perfusion Spectroscopie

43 Caractérisation, bilan d extension local et à distance IRM corps entier Moelle osseuse > TDM TAP Place par rapport au PET CT??

44 Choix des méthodes d imagerie Référentiels Guide du bon usage des examens d imagerie médicale Thésaurus National de Cancérologie Digestive.. Réseaux de Cancérologie régionaux : Oncolor : référentiels disponibles sur internet Recommandations de Pratique Clinique (RPC) HAS, Inca

45 Dédié et Optimisé Doit permettre de répondre à tous les questions nécessaire à la mise en place de la stratégie thérapeutique Examen relu en RCP Comparaison +++, protocoles identiques

46 Tumeur Extension à distance Gites ganglionnaires présumés atteints Extension locale Bilan d opérabilité Planification chirurgicale

47 Scanner thoraco abdomino pelvien Technique Thorax indispensable : temps tardif MIP systématique Utilisation CAD : détection nodules, calcul volume, comparaison volume et TDD qd examens ultérieurs Optimisation exploration abdomino pelvienne depend du contexte Protocoles d acquisition différents 1- Caractérisation, bilan d extension et bilan d opérabilité Protocoles d acquisition spécifiques Tube digestif foie, pancréas, voies biliaires Reins, vessie, surrénales

48 Scanner thoraco abdomino pelvien 2-Recherche de lésions secondaires et ganglionnaires Seins Prostate Testicules Mélanome Tumeurs du canal anal Ovaires, endomètre Protocole : superposable pour toutes ces recherches de localisations secondaires, rien particulier sauf pour exploration hépatique dans le cadre des MH des mélanomes Acquisition à 80 s que AP Thorax tardif

49 Scanner thoraco abdomino pelvien Doit répondre Caractérisation, Localisation,Bilan d extension local et à distance Bilan de résécabilité Bilan d opérabilité Protocole adapté à la demande clinique Critères de qualité respectés : relecture en RCP par un groupe d experts MPR indispensables et systématiques

50 Scanner et tube digestif en oncologie Caractériser, bilan d extension local,à distance Distension indispensable Excepté pour oesophage Scanner Haute résolution spatiale 64 x 0,625 (40 mm) Images isotropiques Reconstructions multiplanaires + Distension Bénéfices : Analyse endoluminale,murale et extraluminale

51 Scanner et tube digestif en oncologie Cancer gastrique Objectifs principaux : Tumeur : taille, topographie Adénopathies Extension locale Atteinte organes de voisinage : T4 Maladie Métastatique :foie, péritoine, ascite

52 Scanner et tube digestif en oncologie Cancer gastrique

53 Scanner et tube digestif en oncologie Cancer gastrique

54 Scanner et tube digestif en oncologie Cancer gastrique Extension locale Points clés Extension au dela de la paroi gastrique Adénopathies Chen et al. Radiology 2007 Kumano et al. Radiology 2005

55 Scanner et tube digestif en oncologie Cancer gastrique Nx Renseignements insuffisants pour classer les ganglions lymphatiques régionaux N0 Pas de signe d'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux [1] N1 Envahissement de 1 à 2 ganglions lymphatiques régionaux N2 Envahissement de 3 à 6 ganglions lymphatiques régionaux N3 Envahissement de 7 ou plus ganglions lymphatiques régionaux N3a : envahissement de 7 à 15 ganglions lymphatiques régionaux N3b : envahissement de 16 ou plus ganglions lymphatiques régionaux L'envahissement des autres ganglions lymphatiques intra-abdominaux tels que rétropancréatiques, mésentériques et para-aortiques, est classé comme métastases à distance.

56 Scanner et tube digestif en oncologie Cancer gastrique Carcinomatose péritonéale Extension à distance

57 Scanner et tube digestif en oncologie Cancer gastrique Diagnostic différentiel : GIST, lymphome, linite Lymphome Linite GIST

58 Scanner et tube digestif en oncologie Cancer gastrique Scanner : limites Extension dans la paroi : le scanner NE peut PAS prétendre faire un staging local Tis,T1,T2,T3 Extension paroi : Echoendoscopie ++++ Imagerie : doit être refaite à chaque étape de la prise en charge Bilan initial Si chimio néoadjuvante : fin de la chimio, avant chir Après chir (mieux si marquage d éventuels résidus

59 Scanner et tube digestif en oncologie Tumeurs de l intestin grêle Tumeurs Malignes de l intestin grêle fréquence peu élevée Entéroscanner : indispensable : distension des anses grêles avec de l eau Maglinte et al. Radiology 2007 Sailer et al. Cancer Imaging 2007 Ramachandran et al. Clin Radiol 2007 Engin et al. JCAT 2008

60 Scanner et tube digestif en oncologie Tumeurs de l intestin grêle Aspects techniques Mise en place sonde naso jéjunale Distension avec 2l d eau Antipéristaltiques Acquisition après injection de produit de contraste I.V 0,625 x 64 : phase artérielle, et phase portale

61 Scanner et tube digestif en oncologie Tumeurs de l intestin grêle Objectifs Topographie lésion Jéjunum, iléon Développement Extension extramurale Foie et métastases péritonéales Caractérisation ++++ Tumeurs stromales Tumeurs endocrines Adenocarcinome Lymphome Métastase TTT chir.d emblé e TTTmédical Adénocarcinome? GIST

62 Scanner et tube digestif en oncologie Tumeurs de l intestin grêle Maladie Coeliaque : lymphome T?

63 Scanner et tube digestif en oncologie Cancers coliques

64 Scanner et tube digestif en oncologie Tumeurs coliques Tumeurs coliques connues et diagnostiquées par la coloscopie (sigmoïde, colon gauche et transverse) Réaliser un scanner thoraco abdomino pelvien Tumeurs coliques avec sténose infranchissable en coloscopie Patients symptomatiques troubles digestifs (pop.> 50 ans) Anémie par déperdition Troubles digestifs atypiques Bilan de diarrhées Altération état général Métastases hépatiques

65 Scanner et tube digestif en oncologie Tumeurs coliques Sténose sigmoïdienne infranchissable en coloscopie optique

66 Scanner et tube digestif en oncologie Tumeurs coliques Pilleul F et al., Gastroenterol Clin Biol 2006 Ridereau-Zins C et al., Abdom Imaging 2009 Sensibilité : 98.6% VPN : 99.1%

67 Etape 1 : mise en évidence syndrome tumoral

68 Etape 1 : mise en évidence syndrome tumoral

69 Etape 2 : Localisation Discordance fréquente entre localisations endoscopiques et scanographiques Attention notamment pour les localisations gauches : changement geste opératoire

70 Etape 3 :Nombre de lésions

71 Etape 4 : staging local Tumeur primitive (T) Tis T1 T2 T3 T4 Carcinome in situ : tumeur intra-épithéliale ou envahissant la lamina propria (intra-muqueuse) sans extension à la sous-muqueuse à travers la muscularis mucosae La tumeur envahit la sous-muqueuse sans la dépasser La tumeur envahit la musculeuse sans la dépasser La tumeur envahit, à travers la musculeuse, la sous-séreuse (sans atteinte du revêtement mésothélial) et le tissu péricolique non péritonéalisé ou le tissu périrectal La tumeur perfore le péritoine viscéral et/ou envahit les organes de voisinage Ganglions régionaux* (N) [*Si les ganglions lymphatiques examinés sont négatifs, mais que le nombre habituellement réséqué n'est pas atteint, classer pn0] N0 N1 N2 Nx Pas d'adénopathie régionale métastatique 1 à 3 adénopathies régionales métastatiques 4 ou plus adénopathies régionales métastatiques Les adénopathies régionales ne peuvent être évaluées Rien Nombre minimum de ganglions examinés : 12 Métastases (M) M0 M1 Mx Absence de métastase Métastases à distance (l atteinte des ganglions iliaques externes ou iliaques communs est considérée comme M1) Statut métastatique inconnu

72 Pour chaque site anatomique, les ganglions lymphatiques régionaux sont les suivants :. Caecum Côlon ascendant Angle droit Côlon transverse Angle gauche Côlon descendant Sigmoïde iléocoliques, coliques droits iléocoliques, coliques droits, coliques moyens coliques droits, coliques moyens coliques droits, coliques moyens, coliques gauches, mésentériques inférieurs coliques moyens, coliques gauches, mésentériques inférieurs coliques gauches, mésentériques inférieurs sigmoïdiens, coliques gauches, rectales supérieures (hémorroïdales), mésentériques inférieures, rectosigmoïdiennes. Les métastases dans des ganglions autres que ceux cités ci-dessus sont classées comme des métastases à distance.

73 Scanner et Adénocarcinome pancréatique Protocole spécifique Coupes fines Temps artériel Phase portale Phase post équilibre tardif Objectifs Localisation obstacle Cartographie vasculaire précise Opérable/border line/ non résécable Bilan de résécabilité

74 Scanner et Adénocarcinome pancréatique Envahissement artériel

75 Scanner et Adénocarcinome pancréatique Staging local : atteinte veineuse Envahissement veineux Sténose > 50%

76 Scanner et Adénocarcinome pancréatique Pas d extension à distance Localement Pas d envahissement veineux Pas d envahissement artériel AMS AH / Tronc Coeliaque Pas de Contre indication (Carcinologique) à l éxérèse

77 Scanner et Adénocarcinome pancréatique Faisabilité +++ Contraintes vasculaires Art Hépatique droite? Art gastro duodénale de gros calibre, laissant suspecter un ligt arqué? Ne sont pas des CI Mais peuvent «compliquer» le geste chirurgical

78 Naissance artère à partir du bord droit de l AMS Ligament arqué

79 Scanner et lésions tumorales rénales Protocole d acquisition spécifique Acquisition sans injection (mesure de densités) Capitale pour la caractérisation Après injection Phase précoce corticale Phase parenchymateuse Phase excrétoire Voie d abord chir -Technique : coelio, Robot?

80 Scanner et lésions tumorales rénales

81 Scanner et lésions tumorales rénales

82 Scanner et Lésions surrénaliennes Protocole d acquisition spécifique Caractérisation ++++ Protocole Sans injection : mesure de densités Phase précoce à 60s Phase tardive à 15 min, analyse du wash out Sans inj Précoce Tardif 4 UH 54 UH 23 UH Wash Out > 50 % lésion bénigne adénomateuse

83 Objectif unique : recherche de lésions secondaires à distance car tumeur caractérisée et bilan d extension faits par d autres techniques Exploration étage cérébral en plus : tumeurs pulmonaires Protocole d acquisition standard sauf pour MH des mélanomes

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85 IRM corps entier IRM examens centrés : haute résolution en contraste et caractérisation tissulaire : 3 objectifs différents : 1-Staging local (pas de caractérisation) : tumeurs accessibles, biopsies déjà faites 2-Caractérisation et staging local (T et N) 3-Détection qd autres techniques négatives mais forte suspicion clinique, caractérisation et bilan d extension local

86 IRM corps entier Technique Dépend de l indication Mélanome : jusqu à mi tibia Autres : pelvis Maladies hématologiques Moelle osseuse ++++ Sagittales Techniques de perfusion

87 IRM corps entier Avantages de cette technique Absence d irradiation Deux atouts majeurs Séquences morphologiques : Excellente caractérisation tissula : Analyse multicontraste Lésion anormale (quel que soit l organe exploré) Etude de son signal sur les acquisitions pondérées T2 acquisitions pondérées T1 avant injection acquisitions pondérées T1 après injection Nouvelles séquences fontionnelles : imagerie de diffusion, perfusion, spectroscopie

88 IRM corps entier, les particularités Exploration multicontraste Exploration de chaque palier avec différentes pondérations Séquences morphologiques Pondération T2 Pondération T1 après injection (3D) Pondération T2 Pondération T1

89 IRM corps entier, les particularités Plans d exploration Dépendent de l indication clinique Plan frontal temps d acquisition de chaque séquence plus rapide Plan sagittal recherche infiltration ostéo médullaire lymphomes Plan axial : étude dynamique sur le parenchyme hépatique pour optimiser la caractérisation d une lésion anormale (doute diagnostique entre lésion bénigne et métastase) Possible de combiner plans de coupes différents

90 Pondération T2 Pondération T1

91 Exploration multicontraste Séquences morphologiques Séquences «fonctionnelles» Bénéfices Sensibilité +++ détection Peu spécifique Acquisitions plan axial Pondération T2 Pondération T1 Imagerie de diffusion

92 IRM corps entier, les limites Résolution spatiale < à celle de la TDM Temps d aquisition dépendent des performances de l imageur Plan d acquisition coronal : interprétation délicate notamment en cancérologie pour les lésions costales, sous cutanées, hépatiques. Critères de comparaison de taille pour le suivi se fait dans le plan axial Limites zones d exploration Bras ne sont pas dans le champ d exploration Creux sous claviculaires non analysables Artéfacts cinétiques (=flou) : cœur, poumon Présence d une prothèse articulaire (prothèse de génou, hanche)

93 IRM corps entier, les indications Technique en pleine expansion Premiers résultats dans la littérature prometteurs, analysés souvent en comparaison «gold standard» TEP TDM au 18 FDG Etudes incluent des tumeurs primitives très variées effectifs faibles Population cible Femmes enceintes Population pédiatrique Sujets jeunes porteurs d une pathologie «chronique» soumis à de multiples controles d imagerie

94 IRM corps entier, les indications Oncologie : statut ganglionnaire et métastatique IRM plus sensible que scintigraphie osseuse et scanner pour les localisations osseuses, cérébrales et hépatiques IRM CE performances équivalentes que la TEP TDM Statut ganglionnaire : TEP TDM > IRM CE Performances diagn améliorées grâce à la réalisation de la séquence de diffusion Lymphomes Suivi thérapeutique : enjeu majeur séquences imagerie fonctionnelle Lésions tumorales : PET TDM négatif

95 Whole Body MRI in Oncologic Imaging Parameters DWI Echo planar Imaging 9-10 steps (head to toe) Coil : body, phased array (abdomen, thorax) Axial plane Slice thickness : 7 mm / 0 mm FOV : 36 cm TR : 6300 ms TE min Nex : 6 Matrix : 80 x 128 Acquisition time : 2 min 30 by step Total acquisition time for DW : 25 min Antoch 2003 Schmidt 2005 STIR GE T1 after contrast After video invert DWI Schmidt 2007 Pfannenberg 2006

96 Whole Body MRI in Oncologic Imaging

97 Whole Body MRI in Oncologic Imaging

98 IRM : examens centrés Staging local (T staging) précis Tumeurs rectales Tumeurs du canal anal Tumeurs du col de l utérus Caractérisation lésion Staging local (T), et N Tumeurs gynécologiques : ovaires, endomètre, sein Prostate Détection qd autres techniques négatives Ex pancréas ictère mécanique et scanner négatif Ex : seins (lobulaire infiltrant)contexte familial mutation gène BRCA 1 ou 2

99 IRM et adénocarcinome pancréas RC : recherche lésion pancréas céphalique de petite taille avec dilatation VBP et VBIH en TDM Protocole IRM Cholangio Diffusion 3D EG T1 après injection coupes fines Apnée correcte

100 IRM et adénocarcinome pancréas Cholangiocarcinome

101 IRM : examens centrés Objectif unique : staging local (pas de caractérisation) Tumeurs accessibles et anapath disponibles Ex : Tumeurs rectales, tumeurs du canal anal Implication stratégie thérapeutique Ex tumeurs rectales TTT néoadjuvant ou non, chimiothérapie d induction Type de chir : RA, AAP Protocole de réalisation Standardisé ++++ FSE T2, 3 plans sans fat sat Ax FSE T2 perpendiculaire à la tumeur D EG T1 haute résolution (voxel submillimétrique)

102 IRM et Tumeurs rectales Spécificités prise en charge Scanner thoraco abdomino pelvien : indispensable IRM centrée : Bilan d extension local Objectifs Stade T et N Localisation tumorale Pôle inférieur lésion Hauteur de la lésion Distance tumeur/fascia recti Extension tumorale dans la graisse mésorectale ADP : localisation Prise en charge du cancer du bas rectum Suivi après radiochimiothérapie : dowstaging

103 IRM et Tumeurs rectales Localisation 1-Par rapport à la circonférence Siège sur la circonférence 2-Distance entre le pôle inférieur et le bord sup du puborectal. Haut rectum (>7cm du bord sup du puborectal) Moyen rectum (2-7 cm) Bas rectum (< 2 cm) Dimensions en mm: hauteur, largeur, antéro-postérieur ou épaisseur moyenne pour les lésions circonférentielles. Projection du bord sup de la tumeur par rapport au rachis Suspicion de tumeur mucineuse

104 IRM et tumeurs du canal anal Lésion T2

105 IRM et tumeurs du col de l utérus Ax t2 sans fat sat

106 Sag t2 sans fat sat Urétéro-hydronéphrose Envahissement vésical Envahissement myométral

107 IRM et examens centrés Objectif double : Caractérisation lésionnelle bilan d extension local Prostate,Sein, Ovaires, Tumeurs cérébrales Implication thérapeutique Stratégie thérapeutique Guidage des biopsies (si elles sont possibles) Imagerie multiparamétrique Séquences morphologiques Imagerie fonctionnelle : Diffusion et perfusion Spectroscopie Caractérisation tissulaire +++++

108 Ex d imagerie multiparamétrique Imagerie multiparamétrique, associant: Des acquisitions anatomiques Pondérées en T2 Prostate Des séquences d IRM fonctionnelles: Perfusion (DCE-MRI), Diffusion (DWI) Spectroscopie (1H MR- MRSI).

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110 IRM et prostate Bilan d extension locorégional Extension extracapsulaire: irrégularité épaississement Prise de contraste Infiltration de la graisse péricapsulaire Comblement de l angle rectoprostatique. infiltration des vésicules séminales : Hyposignal T2 Prise de contraste et chute ADC Envahissement ganglionnaire : Adénomégalie ( T2 coronal ou sag) Séquence 3d LAVA coronal tardive

111 IRM et examens centrés Objectif double Détection et caractérisation lésionnelle Limite : mouvements respiratoires et cardiaques Foie, VB, Pancréas Protocole : Séquences morphologiques FSE T2 Imagerie de diffusion In Phase, Out of Phase 3D EG T1 dynamique après injection IV Imagerie fonctionnelle : limitée en raison des artéfacts liés aux mouvements respiratoires Foie et MH CCR : diffusion

112 IRM et exploration hépatique métastases hépatiques de cancers colo rectaux 3D gadolinium-enhancement LAVA T1 (3D GRE) FSE T2 Séquence de diffusion indispensable Fusion DWI FSE T2 Virtual PET MRI

113 IRM et exploration hépatique Prise en charge des métastases hépatiques des métastases hépatiques des tumeurs endocrines Détection IRM > CT > US Résécabilité

114 IRM et exploration hépatique Détection et caractérisation lésion sur cirrhose Nodule dysplasique, CHC Détection : échographie (patients à risque) Caractérisation nodule ou détection lésions supplémentaires IRM > CT > Echographie Sémiologie typique suivant les critères de Barcelone Prise de contraste phase artérielle, lavage à la phase portale : IRM

115 IRM et exploration hépatique Détection et caractérisation lésion sur cirrhose

116 IRM et exploration hépatique Optimisation détection et caractérisation Utilisation de produits de contraste hépatospécifiques Gadobénate diméglumine Gd-BOPTA (Multihance) -0,1 mmol/kg IV 2 à 2,5ml/s : acquisition dynamique -Captation par les hépatocytes sains : hypersignal T1 1h30 après injection du parenchyme sain, lésions anormales en hyposignal T1 cernées par un liseré en hypersignal -Gd-EOB-DTPA (Primovist), Eovist (Pas l AMM en France)

117 IRM et exploration hépatique Optimisation détection et caractérisation Utilisation de produits de contraste hépatospécifiques

118 IRM et exploration hépatique Optimisation détection et caractérisation Utilisation de produits de contraste hépatospécifiques

119 IRM et exploration hépatique Optimisation détection et caractérisation Utilisation de produits de contraste hépatospécifiques

120 Au-delà de la détection, caractérisation, stade Planification chirurgicale Fusion mulmodalité : TDM injecté triple acquisition/cholangio IRM Indications : Interventions chir. hépato biliaires Carcinome hépato cellulaire/ MH des CCR/ Cholangiocarcinome IRCAD-Pr Luc Soler,PhD Endo et al. Surgery Sasaki 2007 et al. The Am J of Surgery

121 IRCAD-Pr Luc Soler,PhD Préparation avant le bloc Fusion des différents volumes TDM et IRM Les images sont au bloc

122 IRM au bloc opératoire Bloc opératoire hybride

123 IRM au bloc opératoire Bloc opératoire hybride Planification pré opératoire Thérapeutique sous contrôle de l image Contrôle de l efficacité du traitement par l image

124 Compte rendus Etapes de l interprétation 1-Anamnèse et contexte Connaître les antécédents Récupérer les imageries antérieures +++ Contexte clinique, biologique Essayer de faire des CR transversaux CR en oncologie : doit intégrer les données apportées par chaque technique d imagerie Un CR unique de synthèse pour toutes les techniques, avant RCP Pas d interprétation directe durant la RCP

125 Compte rendu Base du compte rendu 2-Décrire lésion anormale Mesures Analyse sémiologique Caractéristiques tissulaires 3-Bilan d extension local, ganglionnaire et à distance T, N et M staging Bilan de résécabilité Signaler variantes anatomiques par ex, état parenchyme sous jacent (poumons, foie etc ) Précis et exhaustif, pas d approximation Qd limites de la technique, proposer alternative : autre technique d imagerie ou biopsie si lésion accessible

126 Compte rendu Connaître les classifications pour la lésion, stade important à donner et leur impact sur la stratégie thérapeutique TTT néo adjuvant fonction stade +++ Rectum, estomac, pancréas,oesophage Duodénum, grêle, Colon, pas de traitement néoadjuvant Comprendre l impact de notre staging sur la stratégie

127 Compte rendu Spécificités statut ganglionnaire : Attention certains sites ganglionnaires atteints font passer le patient en stade métastatique Tumeur primitive (T) Tis T1 Carcinome in situ : tumeur intra-épithéliale ou envahissant la lamina propria (intramuqueuse) sans extension à la sous-muqueuse à travers la muscularis mucosae La tumeur envahit la sous-muqueuse sans la dépasser Ex Cancer du colon T2 T3 T4 La tumeur envahit la musculeuse sans la dépasser La tumeur envahit, à travers la musculeuse, la sous-séreuse (sans atteinte du revêtement mésothélial) et le tissu péricolique non péritonéalisé ou le tissu périrectal La tumeur perfore le péritoine viscéral et/ou envahit les organes de voisinage Ganglions régionaux* (N) [*Si les ganglions lymphatiques examinés sont négatifs, mais que le nombre habituellement réséqué n'est pas atteint, classer pn0] N0 N1 N2 Nx Pas d'adénopathie régionale métastatique 1 à 3 adénopathies régionales métastatiques 4 ou plus adénopathies régionales métastatiques Les adénopathies régionales ne peuvent être évaluées Rien Nombre minimum de ganglions examinés : 12 Métastases (M) M0 M1 Mx Absence de métastase Métastases à distance (l atteinte des ganglions iliaques externes ou iliaques communs est considérée comme M1) Statut métastatique inconnu

128 Compte rendu Limites statut ganglionnaire : caractérisation N (statut ganglionnaire) Ce qui est admis : mesure Petit axe mesuré (> 15 mm) considéré comme path. < 10 mm considéré comme absence de malignité MAIS ADP > 2 cms peuvent être inflammatoires GG < 10 mm de petit axe : peuvent exister des micrométastases

129 Compte rendu Ex Cancer du rectum Bellin MF, Roy C, Kinkel K et al. Lymph nodes metastases. Safety and effectiveness of MR Imaging with ultrasmall superparamagnetic iron oxide particles-initial Clinical Experience.Radiology 1998, 207 : Bellin MF, Beigelman C, Precetti-Morel S et al. Iron Oxyde enhanced MR lymphography : initial experience. Eur J radiol 2000; 34 : Bipat S, Glas A, Slors et al. Radiology 2004; 232 : Rectal Cancer : Local Staging and Assessment of Lymph Node Involvement with endoluminal US, CT and MT Imaging A Meta-Analysis Koh et al. Diagnostic accuracy of Nodal Enhancement pattern of Rectal Cancer at MRI Enhanced With Ultrasmall Superparamagnetic Iron Oxide : Findings in Pathologically Matched mesorectal Lymph Nodes.AJR 2010 Al-Sukhni et al. Méta analyse, Annals of Surgical Oncology études inclues Conclusion : lymph nodes assessment is poor on MRI

130

131 Avenir : produits de contraste spécifiques en IRM

132 CR normalisé (site de la SFR/Fédération d Imagerie en Cancérologie) Ex : cancer bronchique

133 CR normalisé : cancer vessie

134 CR normalisé : cancer col de l utérus

135 Compte rendus Ce qu il ne faut plus écrire CR : lésion d allure tumorale du pancréas céphalique Adénocarcinome du pancréas céphalique de 2 cms responsable dilatation VBP et CPP (implication thérapeutique : à priori ttt chir.) Pas de localisation secondaire (implication thérapeutique : chir reste envisageable) Pas d extension vasculaire ni veineuse (lésion résécable d emblée) Adénopathies le long de l artère hépatique (adp partent ds curage) Pas de variante anatomique vasculaire (pas de difficulté per op supp)

136 Compte rendus Ce qu il ne faut plus écrire CR : Lésions d allure maligne disséminées Stratégie thérapeutique -ChimioT -Chir en deux temps Nettoyage foie G : RF ou tumorectomies Embolisation portale droite -Chir :hépatectomie droite