Auscultation intermittente

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1 Auscultation intermittente Indication : Grossesse à faible risque (1, B) OK ad 41 3/7, ou> 41 3/7 < 42 si TRF et LA normaux Peut être utilisée pendant péridurale (Ill, B) < 36 ou 2!: 42 sem. : MFE préféré Technique et fréquence: Auscultation pendant sec après une contraction Fréquence : )> Phase de latence si patiente à l'hôpital : q 1 h )> Phase active du 1"' stade: q min )> Partie active du 2" stade : q 5 min )> Péridurale : q 5 min X 30 min après injection initiale et. après chaque bolus. Pas nécessaire si bolus d'acp Interprétation : Rythme de base Dysrythmie ou non (rapide, lente ou irrégulière) Changements p/r au rythme de base (accélérations, décélération abrupte ou graduelle). Ne sont pas évaluables : variabilité, type de décélérations Conduite si an(< 110, > 160, dysrythmie ou décélérations): Ausculter à nouveau après CU suivante, si persistance : )> Signes vitaux de la mère, examen vaginal )> Réanimation intra-utérine (voir plus loin) )> Monitoring fœtal électronique Monitoring fœtal électronique (MFE) Indications : Grossesse à risque accru de décès, infirmité motrice cérébrale ou encéphalopathie néonatale (Il, A) )> En travail: HTA, DPPNI, RCIU, grossesse multiple, âge gestationnel < 32 sem., ;,; 42 sem., chorioamnionite Autres situations : diabète préexistant ou insulinotraité, saignement antepartum ou en travail, maladie maternelle sévère, trauma ou accident auto, obésité morbide, oligohydramnios, Doppler ombilical an, allo-immunisation, présentation de siège, travail prématuré, présence de méconium, auscultation anormale Utilisation d'ocytocine )> Stimulation (indication mieux démontrée que induction) )> Induction Si condition fœtomaternelle stable, dose ocytocine stable (si applicable) et tracé normal--> peut être cessé ad 30 min pour déambulation, hydrothérapie (Ill, B) AVAC (11-2, A) Utilisation de prostaglandine : 1-2 h après l'insertion Tracé d'admission : Déconseillé en absence de facteurs de risque (1, A) : j péridurale, MFE, et ph cuir chevelu sans amélioration du pronostic. Recommandé si grossesse à risque (Ill, B) Monitoring interne CF )> Indication : si tracé externe inadéquat )> C-1 : prrevia, présentation de face ou inconnue; HIV, herpès et hépatites B et C maternels Contractions )> Indications : travail dysfondionnel, obésité avec incapacité dei palper l'utérus )> C-1 relatives : saignement, chorioamnionite Interprétation du tracé de MFE Fréquence de la ligne de base (arrondir à 5 bpm près) : Normale bpm Tachycardie:> 160 bpm pendant> 10 min )> Causes : hypoxie sévère et prolongée, hyperthermie maternelle, déshydratation, hypert4, infection intraamniotique, médication (13-agoniste), anémie fœtale ou maternelle, cardiopathie fœtale, activité fœtale prolongée, anxiété maternelle (catécholamines) Bradycardie : < 110 bpm pendant > 10 min )> Causes : hypoxie «aiguë» (phénomène réflexe, ex. : hypotension maternelle, compression cordon), médication

2 («caïnes»):cardiopathie fœtale (bloc). compression de la tête fœtale Variabilité de la ligne de base : évaluer sur 1 min contenant au moins 2 cycles de variabilité (N = 2-4 cycles) Terminologie (éviter«bonne» ou«diminuée»): }>Absente: indétectàble ( +(l.ad Il) }> Minime : s 5 bpm { +vac.{ b ) }> Modérée : 6-25 bpm (+n~.d 6) }> Marquée : > 25 bpm La variabilité est toujours épisodique, en raison du sommeil fœtal (S 5 durée niax 40 min) Causes de diminution s 5 bpm : hypoxie, sédation maternelle (narcotiques, sédatifs), prématurité, bêtaméthasone, 13- bloqueurs Si doute. moniteur interne peut être plus précis Rarement indicateur d'hypoxie en l'absence de décélérations mrmmm11111 Tracé sinusoïdal : }> Rare. Toujours anormal }> Perte de la variabilité à court terme avec variabilité à long terme sinusoïdale, durée> 10 min, amplitude 5-15 bpm battements/min, fréquence 3 à 5 cycles/min }>Causes: anémie chronique fœtale sévère,.hypoxie et acidose (de façon occasionnelle) }> Attention de ne pas le confondre avec le tracé pseudosinusoïdal, plus irrégulier, où la variabilité à court terme ( «beat-to-beat») est conservée. Décrit avec narcotiques, succion du bébé Accélérations : r rapide du CF (surs 30 s) de 15 bpm X 15 s (< 2 min). Si< 32 sem., 10 bpm X 10 s Associées au bien-être fœtal Confirme presque toujours que le fœtus n'est pas en acidose Accélérations prolongées : 2: 2 min et < 10 min!lill!!.. ;w ~.e A B ac JCC - - c D

3 Décélérations : Première question à se poser: sont-elles uniformes (précoces, tardives et parfois variables) ou non uniformes (variables)?: i )> Uniformes (à gauche) : régulières, ;ans à-coups )> Non uniformes (à droite) : brusques, précipitées - - E4p:Mdtlmo IYU Décélérations précoces : )> Peufréquentes, bénignes )> Description : uniformes, peu amples, graduelles (sur ~-30 s), début correspond au début de la contraction, nadir correspond au pic de la contraction )> Cause : compression de la tête (plus marqué en présence de dystocie, chez la primipare, après. la rupture des ' Décélérations variables : )> Fréquent++ )> De~cription : non uniformes; forme, durée et profondeur vanables; ralentissement rapide sur < 30 s; amplitude ~ 15 battements et durée~ 15 set< 2 min; souvent accompagnées d'accélérations pré et postdécélération ( «épaules» )' )> Cause : compression du cordon m~lrinïilll 1 ' BM'lil~l~lll 18 1'1 Décélérations tardives : )> Plus rares, mais à ne pas manquer! )> Description: uniformes, graduelles (sur~ 30 s), peu marquées (10-30 battements/min), début après le début de la contraction, nadir de la décélération après le pic de la contraction )> Cause implique un degré d'hypoxie : insuffisance placentaire, hyperstimulation, hypota maternelle )>Variable non compliquée : Accélération initiale, décélération et retour rapide à la ligne de base. Non associée à conséquence défavorable )> Variable compliquée (nouvelle terminologie) : Nadir< 70 bi)m, durée > 60 s t variabilité (ligne de base ou décélération) Décélération biphasique Accélération secondaire prolongée > 20 bpm et > 20 s ( surcompensation) Retour lent à la ligne de base Continuation de la ligne de base à une fréquence plus basse qu'avant la décélération

4 Tachycardie ou bradycardie associée Décélérations prolongées : ~ Durée> 2 min et< 10 min ~ Cause : tout mécanisme causant une hypoxie fœtale subite ou un phénomène réflexe (compression du cordon persistante, hypertonie utérine, hypota mati1-nelle, descente fœtale rapide). ~ Anormal selon : durée et profondeur, diminution de la variabilité, réponse fœtale entre les épisodes, fréquence et récurrence Conduite à tenir Tracé atypique ou anormal : Réanimation intra-utérine (voir plus bas) Déterminer la cause Stimùlation cuir chevelu ou ph cuir chevelu (voir plus bas) Évaluer l'image globale (en fonction de l'âge gest., les réserves du fœtus, le stade du travail) Tracé atypique Continuer la surveillance étroite Envisager accouchement si oersistance Tracé anormal Accouchement rapide sauf si: ~ ph<:: 7,25 ~ L'accouchement est imminent Réanimation intra-utérine Tracé atypique ou anonnal Paramètre Tracé atypique (avant Tracé anormal (avant non rassurant) non rassurant) < 100 bpm bpm Ligne de > 160 bpm > 80 min > 160 bpm X min base Ligne de base î progressive erratique s 5 bpm > 80 min Variabilité S 5 bpm x min <:: 25 bpm > 10 min Tracé sinusoïdal Variables <:: 3 variables non compliquées compliquées répétitives répétitives Décélérations Tardives Tardives > 50% des occasionnelles cu Décélération prolongée Décélération unique 2-3 min prolongée 3-10 min Leur présence ne modifie pas la. classification, Accélérations les autres critères étant(jrépondérants Oxygène à 100% (éviter usage prolongé au 2" stade, associé à! ph sanguin du cordon lors de grossesses N) Décubitus latéral gauche ou droit Bolus de soluté Oxytocine :! ou cesser et recommencer à dose inférieure Examen vaginal : évaluer progression, diagnostiquer procidence du cordon (si oui, Trendelenburg et maintenir pression vers le haut sur la tête) et stimuler le cuir chevelu (pour évaluer si accélération du CF, ce n'est pas thérapeutique) Considérer l'amnioinfusion : ~ Indications : Décélérations variables plus oligohydramnios (! fréquence et la durée des décélérations,! taux de césarienne pour tracé non rassurant, î APGAR) Liquide amniotique méconial (! décélérations variables,! taux de césarienne pour tracé atypique/anormal,! syndrome d'aspiration méconiale,! encéphalopathie hypo~ique et! admission soins intensifs) ~Technique: Infusion intra-amniotique de salin 0,9% avec cathéter à pression intra-utérine à double lumière 500 ml en 30 min, puis 100 mllh (max 200 mllh)

5 Peser les piqués pour évaluer lè volume expulsé (1 ml = 1 g). Cesser l'infusion si aucun volume expulsé après instillation de > 600 ml ou t de la pression intra-utérine..;; > 25 mm de Hg ~ ~ Contre-indications : a.ccouchement indiqué rapidement (l'amélioration peut prendre min), malprésentation, grossesse multiple, placenta prrevia, chorioamnionite, malformation majeure et malformation utérine. La présence d'une cicatrice utérine n'est pas une C-1. Réduire anxiété maternelle (! catécholamines) Modifier technique de respiration ou de poussées Autres: Tocolyse: tracé atypique ou anormal avec hypertonie utérine ~ Nitrolingual 2 bouffées S/L ou nitro 50 à 200 ~g IV q 3-5 min Décélérations postpéridurale (7,9-12,5%): ~ Décélérations prolongées, tachycardie, t variabilité ou décélérations tardives ~ Consécutives à une insuffisance placentaire relative (mauvaise perfusion placentaire car redistribution du flot sanguin chez la mère) ~ Prévention : administration préalable de 500 à ml de Lactate Ringer ~Si mesures de base inefficaces avec. hypotension maternelle : éphédrine 2,5-10 mg IV ou lm Stimulation et ph du cuir chevelu Stimulation du cuir chevelu recommandée si tracé atypique/anormal (11-8) ~Caresser le cuir chevelu 15 sec pendant examen vaginal, en dehors d'une décéh3ration (risque de réaction vagale) ~ Si positif (accélération produite), le ph est> 7,20 ~ Sinon; faire ph (Il, 8). ~ Si ph non disponible, considérer l'accouchement selon la situation clinique (Ill, 8) PH recommandé si tracé atypique/anormal et> 34 sem., et accouchement non imminent ou stimulation du cuir chevelu ne provoque pas d'accelération (Ill, C) )> C-1 : hémophilie familiale, suspicion ihrombophilie fœtale, présentation face, chorioamnionite, HIV, herpès ou hépatite maternelle Ph Action >7,25 Répéter si persistance de l'anomalie Répéter dans les 30 min ou accoucher si! 7,2.1 à 7,24 rapide depuis le dernier prélèvement < 7,20 Accouchement indiqué ~ocumentation après accouchement Faire ph artère et veine ombilicales pour différentier les ph «artériels» faits dans la veine (2!5%). Si un seul possible, faire ph artériel (Ill, 8) Si impossible de le (aire STAT, clamper un segment de cordon ("' 20 cm). Le ph est stable ad 60 min. Si ph artériel difficile à faire sur cordon, le faire sur le placenta (les artères passent au-dessus des veines) Attendre que le cordon cesse de battre ("' 2-3 min), lorsque le bébé est vigoureux, ne modifie pàs le ph, et présenterait des avantages : )>Prématuré (délai s): t hémorragie intraventriculaire, anémie et besoin de transfusion )>À terme (délai ad 180 s): t réserves de Fe ad 6 mois Si GARE ou indication d'accouchement rapide, un gaz complet, artériel et veineux (incluant pc02 et P02), est fortement recommandé (1 : insuffisant) )> Permet de différentier une acidose respiratoire (rapidement réversible et peu à risque de séquelles) d'une acidose métabolique

6 Paralysie cérébrale 4 critères essentiels pour l'associer avec l'asphyxie intrapartum ~ Acidose métabolique sur gaz artériel à la naissance (ph < 7 et déficit base ~ 12 mmoi/l). ~ Encéphalopathie néonatale précoce (si né ~ 34 sem.) ~ Type quadriplégie spastique ou dyskinésique ~ Exclusion autre cause Références Liston R, Sawchuck D, Youg D. Fetal Health Surveillance: Antepartum and lntrapartum Consensus Guideline. Directives cliniqùe de la $0GC n 197, JOGC, sept 2007 Liston R et Crane,J Surveillance du bien-être fœtal durant le travail Directives cliniques de la SOGC, avril 2002, n 112 Images empruntées de Klavan M, Laver AT, Boscola, MA. Clinical concepts of fetal heart rate monitoring. Hewlett Packard Company. 1977

7 Adapté des lignes directrices de la SOGC, septembre 2007 Pierre Gagné 2009 CoVVADIs - Interprétation du Monitorage Foetal Électronique Continu (MFÉC) Tracé Normal (anciennement "rassurant") Tracé Atypique (anciennement "non-rassurant") Tracé Anormal (anciennement "non-rassurant") Valeur de base bpm - Bradycardie bpm - Tachycardie >160 (durée 30 à 80 min) - Valeur de base qui augmente - Bradycardie < 100 bpm - Tachycardie >160 (durée > 80min) - Valeur de base erratique Variabilité - 6 à 25 bpm Sinusoïdal Décélérations - : - Aucune - Variables non-compliquées - Décélérations précoces - Variables non- ) - Décélérations tardives occasionnelles - Décélération prolongée > 2 min (mais < 3 min) - CF 70 bpm durant > 60 sec. - Perte de variabilité dans la décélération - Décélération biphasique - Surcompensation: CF 20 bpm x 20 sec. ap la décélération - Retour lent à la valeur de base - Abaissement de la valeur de base après la décélération - Tachycardie ou bradycardie de la valeur de base Décélérations tardives sur > 50% des contractions Décélération prolongée > 3min. mais < 10 min. Accélérations Accélérations spontanées - À Terme: CF >15 bpm pour > 15 sec. - < 32 sem: CF >10 bpm pour > 10 sec Accélérations avec stimulation du cuir chevelu Absence d'accélération avec stimulation du cuir chevelu Habituellement absentes Conduite On peut interrompre le MFÉC pour des périodes allant ad 30 min. si la condition foeto-maternelle est stable et que l'infusion d'ocytocine demeure inchangée. Évaluation supplémentaire requise surtout si plusieurs critères combinés. Révision du contexte clinique, préparation pour l'accouchement.